6645522 protocolo de sepsis 21

7/31/2019 6645522 Protocolo de Sepsis 21

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PROTOCOLO MANEJO DE SEPSIS

DEFINICIONES

Fiebre :Cualquier temperatura > 37.80C Febrcula :Temperatura entre 37 y 37.70C Bacteremia :Presencia de bacterias viables en el torrente sanguneo, confirmado por cultivo:

puede ser transitoria. Infeccin : Presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, en el que

usualmente, pero no necesariamente, se produce una respuesta inflamatoria por parte del husped Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica: Nombre dado al patrn clnico de inflamacin

aguda. Puede ser inducido por infeccin, quemaduras, pancreatitis, hemorragia severa, shockcardiognico, injuria de reperfusin isqumica. Se caracteriza por 2 o ms de los siguientes:

a. Temperatura >38C < 36Cb. Frecuencia cardiaca >90 / minutoc. Frecuencia respiratoria >20 / minuto

PaCO2 < 32 mmHgd. Leucocitos >12,000 /mm3,

< 4,000 /mm3 > 10% neutrfilos inmaduros (abastonados)

Sepsis : Activacin del sistema de inflamacin es inducida por infeccin por bacterias, hongos, virus o parsitos. Se caracteriza por:

a. Foco definido de infeccinb. Manifestaciones del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

(SRIS). Sepsis Severa : Cuando se asocia cuadro de disfuncin orgnica o estado de hipoperfusin o

hipotensin arterial. La hipoperfusin se caracteriza por: alteracin del estado del sensorio, oliguria,acidosis lctica.

Shock Sptico : Hipotensin arterial secundaria a sepsis pese a un adecuado reemplazo defluidos y asociada a hipoperfusin tisular (presin arterial sistlica < 90 mmHg o una disminucinmayor o igual de 40 mmHg del basal). Pueden estar los pacientes con la presin arterial normal porsoporte inotrpico o con vasopresores en el momento en que son detectadas las anomalas en laperfusin tisular.

Shock Sptico Refractario: Shock que dura ms de una hora y que no responde a la adecuadaadministracin de fluidos o a la intervencin farmacolgica.

Disfuncin rganos: Alteracin de rganos o sistemas, clnica o analtica, que no requiere terapiade soporte o reemplazo; pero s monitoreo estricto.

Falla Orgnica : Alteracin severa de la funcin de rganos o sistemas que requierereemplazo especfico, para mantener la homeostasis y la vida.

Sndrome de Disfuncin y Falla Orgnica Multisistmica: Alteracin de la funcin de dos o msrganos o sistemas en un paciente agudamente enfermo, en una forma tal que la homeostasis no

puede ser mantenida sin una intervencin teraputica.

FORMULAS IMPORTANTES


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CaO2 = SatO2.Hb.1,34 ml + PaO2.O,OO3 = 20 cc/dl

CvO2 = SvtO2.Hb.1,34 ml + PvO2.O,OO3 = 15 cc/dl

VO2 = (CaO2 CvO2) IC. 10 = 115 a 180 ml/min/m2

DO2 = CaO2. IC .10 = 450 a 600 ml/min/m2

Extraccin de oxigeno = CaO2 CvO2 = 25% a 30%CaO2

FISIOPATOLOGIA

La frecuente asociacin de MODS, SIRS, ARDS y otros procesos inflamatorios sugieren que hayuna causa comn al proceso fisiopatolgico que son caractersticos en (SIRS + INFECCION)Sepsis.


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Se sabe de mediadores inflamatorios que intervienen en la respuesta inflamatoria como factorde necrosis tumoral, interleuquina 1, interfern gamma, y el oxido ntrico.Disfuncin celular en sepsis es el pronstico final de un proceso de mltiples estmulos conmecanismos que incluyen isquemia celular, disrupcin del metabolismo celular por los efectosde mediadores inflamatorios y radicales libres, activacin de cascadas y protenas de faseaguda que puede llevar a muerte celular por apoptosis. En la fase temprana del shockmecanismos compensatorios son activados en busca de restaurar la funcin y flujo de cada

rgano, cuando estos mecanismos compensatorios comienzan a fallar dao en la membranacelular y reduccin en la disponibilidad de energa ocurre resultando en muerte celular. Una vezalcanzado este estado el shock puede llegar a ser irreversible.(8-13)


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Recientes trabajos han clarificado el mecanismo por el cual se produce la VasodilatacinVascular Perifrica, siendo tres los mecanismos postulados:-Activacin de los canales ATP-sensibles a potasio-Incremento en la sntesis de Oxido Ntrico-Deficiencia de Vasopresina.(16-18)

NEJM 2001

INTRODUCCION AL TRATAMIENTO

El shock sptico se caracteriza por tener un GC normal o bajo con una Presin cua baja y conuna resistencia vascular sistmica disminuida, que ante la reposicin de lquidos el GC seincrementa hasta obtenerse un estado conocido como hiperdinmico con bajas resistencias.(8)Es por esto, que el tratamiento se orientar a mejorar la resistencia vascular, por ende el

medicamento de eleccin es la noradrenalina por tener una accin alfa preponderantemente, sinembargo no es una droga que est al alcance en nuestro medio, algo sencillamente increble. Elmedicamento a seguir en consideracin es la dopamina en dosis que se referir en manejo, deno conseguirse las metas teraputicas, se sigue con adrenalina. El siguiente medicamento esla dobutamina que se caracteriza por ser bsicamente inotrpico y que se le adiciona en lateraputica cuando hay falla ventricular izquierda o cuando se quiere mejorar la entrega deoxgeno, tal como lo propugnan literatura reciente.Sin embargo, es bueno referir un nuevo medicamento que cumple las caractersticas de laDobutamina con menos efectos adversos, este es el Levosimendan que es un inodilatador, sin


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embargo todava no tiene indicacin reconocida en shock sptico asociado a falla ventricularizquierda.De acuerdo a las formulas importantes dadas el manejo no solo requiere mejorar la presinarterial con una PAM > 65 y por lo tanto el GC, si no tambin el de conseguir una oxigenacinadecuada medido a travs de una SatO2 >95, asi como tener un transportador eficiente y esto seconsigue con una Hb mayor de 8 en pacientes jvenes y de 10 en ancianos.(7-8)

NIVEL DE ATENCIN

Hospital Nivel III y IVServicio de Terapia o Cuidados Intensivos

CRITERIOS DIAGNSTICOS

CRITERIOS DE DISFUNCIN O FALLA ORGNICA (DEITCH E. A. 1993)(10)

RGANOO SISTEMA DISFUNCIN FALLA ORGNICA

PULMONARHipoxia que requiera ventilacinnecesaria al menos por 2 a 5 das

SDRA progresivo, necesitndosePEEP > 10 cc H2O o FiO2 >50 %

HEPTICOBilirrubina > 3 mg/dl o cifras detransaminasas superiores al doble del

valor normal

Ictericia clnica franca

RENAL Diuresis < 500 ml / da, o creatinina >3mg/ dl

Necesidad de procedimiento dialtico

INTESTINAL leo con intolerancia a la alimentacinoral > 5 das

lceras de estrs que requierentransfusin.Colecistitis aguda acalculosa

HEMATOLGICOTP o TTP > 25 % del basal, oPlaquetas < 80,000/ mm3

C.I.D.

S.N.C. Alteracin mental Coma progresivo

CARDIOVASCULAR Disminucin de fraccin de eyeccin:aumento de la permeabilidad capilar.

Respuesta hipodinmica, pese asoporte inotrpico.

CRITERIOS PARA DEFINIR FALLA MULTISISTMICA (KNAUSS)(1-11-12)

Sepsis

a. Severa Criterios de sepsis Disfuncin de un sistema orgnico Shock sptico Injuria pulmonar o ARDS Coagulopata de consumo (CID) Insuficiencia renal aguda, etc

b. IrreversibleSepsis severa sin respuesta a tratamiento antibitico y sin posibilidades de una

intervencin quirrgicaFalla Cardiovascular

a. Severa IC < 2.0 l/min/m2 Fibrilacin ventricular reversible Asistolia

b. Irreversible Shock cardiognico Fibrilacin ventricular Asstole que no responden a tratamiento


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Falla Respiratoria

a. Severa(ARDS) todo lo siguiente PaO2 / FiO2 < 150 Puntaje Murray > 2.5 PCPW < 18 mmHg Infiltrados alveolares difusos bilaterales

Ninguna otra causa que lo explique como: Neumona que compromete > 1 lbulo Fstula broncopleural Embolismo pulmonar

b. IrreversibleImposibilidad de mantener una oxigenacin ventilacin adecuadas

PaO2 < 40 mmHg con FiO2 = 1.0 > 2h Acidosis respiratoria con pH < 7.1 Uso al mximo del ventilador mecnico

Falla del Sistema Nervioso Central

a. Severa Escala de Coma de Glasgow < 8 por ms de 3 das

b. Irreversible Estudio de FSC con ausencia de flujo Otros criterios de muerte cerebral: Escala Pittsburg

Falla del Sistema Hematolgico

a. SeveraEvidencia de sangrado micro vascular y uno de lo siguiente:

Fibringeno < 100 mg/dl TP y TTP > 1.5 veces el control Plaquetas < 60,000/ul

b. Irreversible Sangrado micro vascular no corregible con ciruga e Hipotensin no reversible con productos sanguneos

Hemorragia

a. Severa Shock con PAS < 80 mmHg por ms de 2h PA mantenida con

vasopresores Necesidad de transfusiones sanguneas Exclusin otras causas de hipotensin

b. IrreversibleSangrado quirrgico incontrolable ocasionado por un defecto no micro vascular

Falla Heptica

a. Severa todo lo siguiente Bilirrubina > 5 mg/dl Albmina < 2.2 gr/dl TP y TTP > 1.5 veces el control

b. IrreversibleCriterios de severa con encefalopata heptica y/o s. Hepatorrenal sin respuestaa tratamiento

Falla Renal

a. Severa Severa: creatinina > 5 mg/dl

b. irreversible: falla renal con


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CRITERIOS DIAGNSTICOSDE INFECCINEN PACIENTES CRTICOS (CDC 1998)

Criterio de Neumona

Cultivo cuantitativo de aspirados traqueal > 105 UFC/ml (diferencia colonizacin de

infeccin) Muestra distal protegida por broncofibroscopa o lavado broncoalveolar (BAL) con

presencia de mas de 2% de clulas conteniendo bacterias en la coloracin Gram Presencia de pus en la porcin distal del rbol bronquial con broncofibroscopa

Criterio de Infeccin Urinaria

Cultivo cuantitativo con > 105 UFC/ml

Criterios de Sospecha de Infeccin Relacionada a Catter

Bacteremia o fungemia en pacientes con bajo riesgo de sepsis, inmunocompetente y sinenfermedad subyacente

Otra fuente de infeccin no identificable Equipo intravascular colocado en el momento de inicio de la fiebre Presencia de purulencia o inflamacin en el sitio de insercin o a lo largo del tnel Inicio sbito asociado a shock fulminante Mltiples cultivos de sangre conteniendo organismos que generalmente son

considerados contaminantes, como Estafilococo (especialmente coagulasa negativo),Corynebacterium jeikeium, Bacillus sp., Cndida, o Malassezia sp. Reportados enmltiples cultivos de sangre.

Definicin de Diarrea

2 o ms deposiciones por da que rellenan el contenedor en el que estn colocados.

Criterios de Sospecha de Infeccin por Clostridium difficile

Fiebre y diarrea (pacientes post operados desarrollan cuadro de leo y megacolontxico

Exposicin a agentes inductores (cefalosporinas, ampicilina, clindamicina) SRIS no explicada (reaccin leucemoide) Colitis pseudomembranosa por endoscopa Evidencia de colitis demostrada por TAC, endoscopa o examen de leucocitos en

heces positivo

MANEJO

OBJETIVOSDEL TRATAMIENTO

- Tratamiento mdico y quirrgico del foco de infeccin.- Soporte del rgano disfuncionante.

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES

Estudio Inicial

a. Laboratorio bsico Hemoglobina Hemograma


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Plaquetas, perfil de coagulacin Bioqumica completa: glucosa, creatinina, rea, lactato Examen de orina Gases en sangre arterial

b. Electrocardiogramac. Radiografa de traxd. Cultivos

De sangre (por 2 inmediato y otros 2 dentro de las primeras 24 horas) De rganos potencialmente causantes (orina, secreciones)

Identificacin del Sitio de Infeccin

Dirigir los estudios diagnsticos al sitio probable de infeccin, especialmente en casos deduda; bsqueda de foco oculto:

Radiografa de abdomen simple Evaluacin ginecolgica (ecografa) Ecografa y/o TAC en trax y abdomen Otros: gammagrafa, ecocardiografa, resonancia magntica nuclear, lavado

peritoneal, laparotoma exploratoria.

Determinacin de Infeccin como Causa de SRIS

Puncin de zonas con pus Coloracin Gram de lquidos o secreciones normalmente estriles

MEDIDAS GENERALES

Estabilizacin Inmediata (Resucitacin)

A = Va AreaIntubacin

B = RespiracinVentilacin mecnica

C = CirculacinVas endovenosas; fluidos, inotrpicos y vasopresores

Iniciar Monitoreo No Invasivo

Electrocardiogrfico : ritmo y frecuencia cardiaca Presin arterial Oximetra de pulso Balance hdrico Estado de conciencia

Examen Fsico Completo

Descartar Otras Causas de Hipotensin e Hipoperfusin

Monitoreo Invasivo para Pacientes en Shock

Cateterismo venoso central Cateterismo arterial Cateterismo de arteria pulmonar (Swan-Ganz), s shock refractario a resucitacin

inicial con fluidos y Dopamina o paciente con antecedente de enfermedad cardiaca Diuresis horaria Tonometra intragstrica (evala flujo sanguneo esplcnico


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TERAPIA ESPECFICA

Antibioticoterapia Emprica

En pacientes con sepsis severa o en shock:Principios: Se inicia inmediatamente despus de tomar de cultivos Se deben usar antibiticos de amplio espectro en asociacin

La asociacin de frmacos debe buscar potenciacin y/o sinergia Se deben usar antibiticos bactericidas Se debe cubrir la flora microbiana tpica del servicio, segn patrones de resistencia La va de eleccin en todos los casos es la endovenosa La duracin usual del tratamiento es de 7 a 21 das; vara segn la respuesta clnica y

del patgeno responsable El pasaje al tratamiento oral se realiza cuando el paciente se encuentre estable, luego

de por lo menos 3 das sin fiebre y no existan contraindicaciones de esta va. Una vez iniciada la terapia emprica, debe ser reevaluada de acuerdo a la respuesta

clnica y a los resultados de microbiologa. Los pacientes que no responden a tratamiento inicial luego de 3 das de terapia

emprica, debe replantease el esquema antibitico.

Situaciones Especficas

Eleccin de la cobertura antibitica, basado en el foco primario

1. Intraabdominal: Va biliar: PAP, PIB, C3 o C4 Hgado: MTZ o CLD o CAF + AMG o AZT o FQ o C3 o C4 o PIB Colon, leon: igual al anterior Pelvis, ginecolgico: igual al anterior Sospecha de enterococo: AMP + MTZ o AMG Sospecha de organismo no resistente: PIB + AMG Sospecha de organismo resistente mltiple: CP o PIB + AMG

2. Gnito urinario: Tracto urinario: PIB o C3 o C4 o PAP o AMG Instrumentacin urolgica: PIB o FQ o AMG o AZT

3. Intravascular: Catter endovenoso: C4 o GP + AMG o AZT o FQ Dispositivos endovenosos: CLD

4. Pulmonar Neumona extrahospitalaria : C2 o C3 Neumona extrahospitalaria aspirativa : PIB o PNC o CLD o MTZ o CAF Neumona extrahospitalaria en inmunocomprometido: C2 o C3 o PIB + FQ +

macrlido Neumona intrahospitalaria : C3 o C4 + AMG o FQ Neumona adquirida en UCI, asociada a intubacin de va area: C4 o PAP +

AMG + GP Neumona intrahospitalaria aspirativa : C + MTZ o CLD

5. Tejidos blandos Celulitis o absceso cutneo: C1 o PIB Fasciitis necrotizante: PIB + AMG + CLD o CP

Eleccin de la cobertura antibitica, basado en el patgeno probable:1. Sospecha de sepsis por Pseudomona aeruginosa:

Cualquier foco: C-AP o PAP + AMG o FQ Alternativa emprica en UCI: CP + AMG-AP

2. Sospecha de sepsis por Anaerobios: MTZ o CLD


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RESUCITACIN HEMODINMICA(7)

Metas Mejorar la perfusin de rganos y los ndices de oxigenacin tisular Llevar a presin arterial media > 60 a 65 mmHg Mantener el ndice cardiaco normal alto Revertir la acidosis lctica Mantener gasto urinario > 0.75 ml/k/hora Llevar el pH intragstrico > 7.35

Fluidoterapia(14)

Metas Llevar a POAP 15 a 18 mmHg

Cristaloides (Solucin salina o Lactato Ringer)

De eleccin por costos

Coloides (Albmina, Hetastarch, Dextran)

Indicacin: Hipoalbuminemia < 2.0 gr/dl

Difcil acceso por severa hipotensinPlasma Fresco Congelado

Indicacin Reemplazo de volumen en evidencia de coagulopata y sangrado asociado Evitar su uso en SDRA Monitoreo estricto de ruidos pulmonares, pulso venoso yugular, nuevo S3, deterioro

de oxigenacin.

Inotrpicos (protocolo)(2-3-6-7-17)

(Dopamina, Dobutamina)Metas Mejorar el ndice cardiaco cuando ha fallado la resucitacin con volumen a pesar de

adecuada precarga ventricular izquierdaVasopresores

(Adrenalina, Noradrenalina, Fenilefrina)Indicacin: Usar slo cuando el flujo sanguneo a los rganos nobles ha sido incrementado

(volumen) Paciente ingresa con presin arterial media muy baja Persistente presin arterial media baja (< 60-65 mmHg) luego de compensar la

precarga ventricular izquierda (POAP> 15 mmHg)Metas: Restaurar adecuada circulacinMecanismo de accin: Efecto inotrpico Aumento del flujo sanguneo coronario (incremento de presin artica diastlica)

VENTILACIN MECNICA

En injuria pulmonar aguda o SDRA(4)


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CORRECCIN DE FACTORES DE COAGULACIN

Vitamina K

Indicaciones: Pacientes con alteracin del tiempo de protrombina, especialmente si son mal

nutridos, ancianos, alcohlicos.

Plaquetas

Indicacin: Recuento < 20,000 / mm3

Hemorragia asociada a trombocitopenia Si se planea procedimiento invasivo con < 50,000 / mm3

Plasma Fresco Congelado

Indicacin: CID asociado a deplecin de factores de coagulacin

cido Epsilon Aminocaproico

Indicacin: Se reserva para casos de CID que no responden a reposicin de otros factores Se administra asociado a heparina a dosis baja

CORTICOIDES(5)

Se administra Dexametasona empricamente (no interfiere los resultados de estudios)Indicacin Cuando se presenta o sospecha insuficiencia suprarrenal

BICARBONATO DE SODIO

Uso en infusin continua para evitar cada sbita del pH intracelular.Indicacin Uso emprico con pH < 7.2 a 7.25 que no responda a medidas de incremento de

aporte de oxgeno

PROFILAXIS DE LCERAS DE ESTRSSe usa bloqueadores H2 o SucralfatoIndicacin: Sepsis severa (shock) Ventilacin mecnica

PROTECCIN Y SOPORTE RENAL

Prevencin Elegir y corregir drogas para prevenir toxicidad o injuria renal Administracin de fluidos corregidos segn el balance hdrico; se debe limitar y evitar

la sobrecarga de fluidos, especialmente en pacientes con disfuncin renal y oligricos. El uso de Dopamina a dosis renal no esta indicado (no mejora el flujo sanguneo

renal, no obvia la necesidad de dilisis, no mejora la sobrevida)Insuficiencia Renal Aguda

Manejo Resucitacin agresiva (con monitoreo invasivo) Terapia de reemplazo renal intensivo temprano

Hemodilisis intermitente Terapia de reemplazo renal continuo (control ms exacto del volumen y menos

inestabilidad hemodinmica)


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NUTRICIN

Indicacin Se debe indicar de manera temprana; una vez que se haya estabilizado

hemodinmicamente, an con uso de inotrpicos. En caso de retencin gstrica se indicar una sonda enteral, colocada por

fluoroscopa, insuflacin gstrica o usando un magneto En caso de intolerancia intestinal, se indicar soporte parenteral nutricional.

FRMACOS

Drogas Adrenrgicas Especificas Usadas en el Manejo de la Sepsis (2-3-6-7-17)

Dopamina

Efecto Aumenta POAP por disminucin de capacitancia venosa Mejora contractilidad de ventrculo derecho Aumenta aporte de oxgeno, pero no mejora oxigenacin tisular Reduce Phi por disminucin flujo sanguneo mucoso

Dosis dependiente

Dosis: < 5 ug/k/min : estimula receptores dopaminrgicos en rin, mesenterio,

coronario (vasodilatacin). Aumenta la tasa de filtracin glomerular, flujo sanguneorenal y excrecin de sodio.

5 a 10 ug/k/min : efecto b-adrenrgico. Incrementa contractilidad miocrdica yfrecuencia cardiaca

> 10 ug/k/min : efecto a-adrenrgico. Efecto vasoconstrictor arterial

Norepinefrina

Efecto a-adrenrgico potente y menos b-adrenrgico Aumenta presin arterial con poco cambio en FC o del IC. No altera la POAP. No altera la funcin orgnicaDosis 0.3 a 1.5 ug/k/min

Dobutamina

IndicacinEn sepsis severa: pacientes con adecuado o aumentado presin de llenado y presinarterial con bajo ndice cardiaco.No es droga hipertensoraEfecto Incrementa ndice cardiaco en 25 a 50% Aumenta la frecuencia cardiaca Disminuye la POAPDosis La dosis oscila entre 3 a 20 ug/kg/min, es bsicamente inotrpico por su efecto B1,

pero vasodilatador por su efecto B2, idealmente es utilizado en pacientes que tengaasociado una cardiopata coronaria con falla ventricular izquierda o se requieramejorar la entrega de oxigeno.


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Fenilefrina

IndicacinAumenta la presin arterial en pacientes con taquiarritmia que limiten el uso de otrosvasopresores con efecto inotrpicoEfecto Agonista a1-adrenrgico. Eleva PA sin cambios en FC.

Puede disminuir ndice cardiaco.Dosis 0.5 a 8 ug/k/min

Epinefrina

IndicacinPacientes con PA baja a pesar de adecuada expansin de volumen y uso de otrosagentes vasopresoresUso limitado a falla de otras medidas, debido a su efecto sobre flujo esplcnico ypropensin a incrementar concentracin de lactatoAccin Aumenta PA media por incremento del volumen de eyeccin Aumenta el aporte y consumo de oxgeno Disminuye el flujo sanguneo esplcnicoDosis La dosis usual oscila entre 5 ug y 15 ug/min, usualmente se le utiliza cuando se ha

llegado ha 20 ug/kg/min de dopamina. Impredecible

FORMULA PRACTICA

Ugtas = (ugr/kg) . 0.06Concentracin

EJEMPLO 2 amp de dopamina en 100cc de mezcla total con CLNA 0.9% equivale a 400mg/100cc iguala 4 de concentracin.

ESTA FORMULA PERMITE CALCULAR RAPIDAMENTE VELOCIDAD DE INFUSIN ASI COMO SABER DOSIS

ADMINISTRADA ENFUNCINDEVELOCIDADDEINFUSINYCONCENTRACIN


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ANEXOS

ANEXO 1: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE SEPSIS

Hipertermia:

Drogas y toxinas (cocana, salicilatos) Tormenta tiroidea Sndrome neurolptico maligno

Injuria hipotalmica (trauma, ictus) Injuria de calor ambiental

DOMS

Pancreatitis aguda Trauma mltiple Vasculitis sistmica Golpe de calor Drogas y toxinas

Causas no infecciosas de hipotensin y acidosis

Isquemia miocrdica aguda

Taponamiento pericrdico Embolismo pulmonar masivo Perdida aguda de sangre Deshidratacin severa Envenenamiento o sobredosis Insuficiencia suprarrenal Anafilaxia Cetoacidosis diabtica

ANEXO 2: FLUIDOTERAPIA (14)

Dficit de fluidos existe en Shock sptico y es usual que durante la resucitacin inicial se requierahasta 10 litros de cristaloides y 4 litros de coloides.

Con Lnea venosa central

Reto de Fluidos CLNA 0,9%

PVC Volumen< 8 200 cc en 10 minutos8 a 14 100 cc en 10 minutos> 14 50 cc en 10 minutos


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La respuesta del corazn debe ser controlada con la modificacin de la PVCPVC < 2 continuar los retosPVC entre 3 y 5 observar PVC mayor de 5 iniciar drogas

Con Cateter Swan-Ganz

Reto de FluidosPCWP Volumen< 12 200 cc en 10 minutos12 a 16 100 cc en 10 minutos> 16 50 cc en 10 minutos

La respuesta debe ser controlada con la modificacin de la PCWPPCWP < 3 continuar los retosPCWP entre 3 y 7 observar PCWP mayor de 7 iniciar drogas

Hay que tener en cuenta que el uso de cateter Swan-Ganz y el monitoreo hemodinmico nospermite tener una idea real de lo que el paciente requiere bien mejorando volemia, bien

mejorando gasto cardiaco, bien mejorando resistencia vascular, pero de acuerdo a nuestrarealidad generalmente el manejo es con catter venoso central a pesar de sus limitaciones porser su medida no fidedigna .Sin embargo su validez esta en la tendencia que va mostrarsegn la cantidad de lquidos que administramos. Ejemplo: puede estar la PVC en 20 y lacua en 14.Con PVC probablemente descartaramos seguir dando fluidos, con cua todava tenemostecho para ms retos.

ANEXO 3 ABREVIATURAS USADAS EN ANTIBIOTICOTERAPIA

PAP Penicilina antipseudomonaPIB Bencilpenicilinas

C CefalosporinasAMP AmpicilinaAMG AminoglicosidosAZT AzitromicinaGP GlicopeptidosC-AP Cefalosporinas antipseudomonaCAF CloramfenicolCLD ClindamicinaCP CiprofloxacinoFQ Fluoroquinolonas

AMG-AP Aminoglicosidos antipseudomonasMTZ Metronidazol

NOTA FINAL: En estos momentos se estn produciendo profundos cambios en muchosaspectos de la medicina actual, las definiciones y consensos de hoy son bibliografa demaana. Lo expuesto aqu es parte de una revisin susceptible de ser modificable, por lo quesolo representa una gua.


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- Donald W . The pathogenesis of vasodilatory shock.N Eng J Med, 2001;vol 345:588-95.

- Rackow EC. Fluid resuscitation in shock. A comparison of cardiorespiratory effects ofalbumin, hetastarch and saline solutions in patients with hypovolemic shock.Crit Care

Med 1983;11:839-850.

- Meier Hellman A and col .Treating patients with severe sepsis.N Eng J Med, 1999;vol340:207-14.

- Jean Louis Vincent..Hemodynamic support in septic shock Intens Care Med 2001;27: 80-92.


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