HIPOTIROIDISMO:PARTICULARIDADES SEMIOLOGICAS y TERAPEUTICAS

P. BoudesLa Revue de Geriatrie. 13: (9) 447 - 50 Noviembre1988

El hipotiroidismo del anciano presta particularidades tanto semiológicas comoterapeúticas. La meta de este trabajo es llamar la atención del médico práctico sobre ciertastrampas clínicas y paraclínicas y sobre la pruriencia particular que debe ponerse en larealización del tratamiento sustitutivo indispensable. Solo será revisado aquí el hipotiroidismoprimario.

FRECUENCIALa incidencia del hipotiroidismo aumenta con la edad y es más frecuente en la

mujer. A título de ejemplo, en los estudios autópsicos de la mujer, 45% de las glándulasexaminadas presentan lesiones de tiroiditis en los sujCLOsde más de 60 años, mientras queesta frecuencia no es más que de 22% antes de los 4Uaños.

El hipotiroidismo forma parte, alIado del cáncer anaplásico de la tiroides y de lasproducciones ectópicas de paratohormona, de las endocrinopatías en las cuales un fuertecontingente de sujetos atacados son mayores de 60 años. Sin embargo, es difícil avanzar cifrasprecisas. Después de los 65 años éstas pueden variar de 0.8% a 11%, puede ser que a causa dela dificultad del diagnóstico clínico. En un estudio sistemático como aquel de Framingham laprevalencia del hipotiroidismo primario, puesta en evidencia por una elevación franca de laTSH plasmática (por encima de 10 micro Vml)es de 4.4% (5.9% en las muj0res y 2.3% en loshombres) y entre esta población, 39% presentó una T4 baja. Cifras comprobables sonencontradas en otras poblaciones por los mismos autores. Hecho importante, 1/3solamente deestos hipotiroidismos acusaron una semiología clínica clásica. Retendremos globalmente lacifra de 2% de hipotiroidismos francos en la población anciana.

CLINICALos síntomas y los signos de la afección enel anciano no son habitualmente diferentes

de los que se producen en el adulto, el contexto puede, sin embargo, por sí solo, ser fuente deerror. A veces el cuadro será desconcertante y otras veces hará evocar el hipotiroidismo desdeel principio.

CUADRO CLASICO

Ciertos síntomas son mucho mejor tolerados por el anciano: laxitud, intolerancia alfrío,piel seca, constipación; yel hipotiroidismo cuando llegaa descubrirse es a menudo severo.Así el coma mixedematoso, situación ~xcepcional antes de los 50 años, posee un pico defrecuencia máxima en el curso de la sétima década. Este término último de mixedema notratado es habitualmente precipitado por una exposición al frío, los sedativos, el alcohol o unainfección. Sin embargo, la mayor parte de los sujetos no tratados sucumben a una caquexiamixedematosa. Esta condición será, con su complicación letal, la causa de la disminusiónbrusca de la prevalencia de la presencia de anticuerpos antiriroideos séricos en las mujeres ensu sétima yoctava década. A la inversa, las sutilidades del hipotiroidismo que comienza, hacen

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que se confundacon el envejecimiento normal. Una forma moderada de hipotiroidismo puedeser agravada por una enfermedad sistémica grave; habrá que pensar en esta posibilidad si elestado del enfermo se agrava a pesar de un tratamiento correcto. Esto, asociado a la frecuenciano despreciable de la afección, ha conducido a proponer el despistaje sistemático delhipotiroidismo en el anciano, con la ayuda de la medida de la TSH plasmática. Pero laevaluación y las complicaciones propias del hipotiroidismo frustro (TSH elevado, y T4normal) del sujeto, quedarán a determinar.

ASPECTOS PARTICULARESManifestaciones cardiovasculares:

Un terciode los hipotiroideos ancianos, son hipertensos. Su presión arterial se normalizará conel tratamiento sustitutivo solo.Es inútil insistir aquí, sobre la frecuencia de la angina de pecho,mientras que el infarto del miocardio sería más raro. El clásico corazón mixedematoso, puedeser reemplazado por una hipertrofia septal asimétrica. Los derrames son clásicos. Se puedeencontrar derrames pleurales o peritoniales sin dermme pericárdico asociado. Un sindromenefrótico es posible. Estos derrames pueden ser constatados en formas moderadas de laenfermedad o interesar el escroto o los espacios sub aracnoideos.

MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS:Estas son variadas; agitación psicomotriz, forma psicótica con un cuadro de psicosis

alucinatoria crónica o de paranoia, debiéndose emplear el término de locum mixedematosa.Así mismo, el hipotiroidismo del anciano es una causa clásica de demensia curable. Ladificultad esencial consiste en diferenciar el hipotiroidismo del sindrome depresivo.MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS:

Miopatíacon hipertrofia muscular ypseudomiotonía (sindrome deHofman) o a vecesforma atrófica. Sindrome cerebeloso estático o estato kinéLico.

MANIFEST ACIONES REUMA TOLOGICAS:

Rubor articular, artralgia, artritis gotosa y pseudo-gotosa, parestesia y acropareste-sias por sindrome del canal carpiano. Frente a estas manifestaciones, la serología reumatoideserá a interpretar en función de la edad.

OTRAS MANIFESTACIONES:Ileo paralítico. Enfermedad auto inmune asociada (en caso de etiología auto inmune

del mixedema), anemia perniciosa, vitíligo, sindrome seco oculo-salibar, lupus diseminado,artritis reumatoide, hepatitis crónica activa.

Citaremos para terminar los trastornos del sueño. El hipotiroidismo puede, en efecto,producir ápnea del sueño de origen obstructivo o central o aún ser la causa de una hipoventi-lación alveolar primaria. La edad es en sí misma uno de los factores de riesgo de estasafecciones. Las anomalías resultantes de estos trastornos del suefio, son las siguientes:somnolencias diurnas, disminución de funciones cognitivas, hipertensión arterial, poliglobu-lia e insuficiencia cardiopulmonar.

La multiplicidad de estas manifestaciones y a veces su vanalidad, conducirán almédico práctico a considerar fácilmente el diagnóstico de hipotiroidismo en el anciano, conla finalidad de ordenar los exámenes complementarios decisivos. Los trastornos encontrados

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no serán relacionados al hipotiroidismo si no cuando sean reversibles con el tratamientosustitutivo.

El examen clínico seráa menudo engañoso (cifosis dorsal, dificultad en la deglusión,tiroides atrófica). Además una glándula clínicamente normal puede ser anormal al examenhistológico.

PARACLINICA

SIGNOS NO ESPECIFICOS.-Hiponatremia por secresión excesiva de hormona antidiurética de origen central.

Hiperuricemia sobre todo en el hombre que nos pone sobre la pista de una gota frente acomplicaciones de tipo reumatológico. Elevación de las enzinas musculares, CPK de origenMM en caso de miopatía, pero igualmente ASAT y LDH.

Las manifestaciones hematológicas son raras, pero éstas también serán corregidaspor la tiroxina:

Anemia, generalmente modesta, hipo-normo o macrocític3. S~ puede tratar de unadisminución de la producción de eritropoyetina, pero la enfermedad de Bicrmer está frecuen-temente asociada (la frecuencia de anticuerpos-anticélula parietal está multiplicada por 3 enlos casos de hipotiroidismo primitivo, en relación a la población general), pero ciertasmacrocitosis regresionan con el tratamiento sustitutivo solo.

Coagulopatía con disminusión del factor VIIIc imitando la enfermedad dc Wille-brandt.

SIGNOS ESPECIFICOS.

El envejecimiento tiene poca influencia sobre la función tiroidea, ésto a pesar deciertas modificaciones anatómicas de la glándula: disminusión del tamaño de los folículos,aumento del tejido interfolicular, disminución del coloide en el seno del folículo (reflejandola cantidad de hormona almacenada), en fin, tendencia a la atrofia del epitelio glandular. Noexiste variación significativa con la edad de la concentración plasmática de la T4 total y libre,de la T31ibre y de la rTI, en efecto, la secresión global tiroidea está disminuída paralelamenteal aclaramiento de la T4.

Podría existir una disminusión ligera de la T3 en el hombre después de los 60 añosy en la mujer después de los 80 años, sin embargo, el valor,de TI debe interpretarse en funcióndel contexto patológico (sindrome de TI baja) y del contexto nutritivo, pues la desnutrición,tan frecuente en esta edad, pudiera causar también un sindrome de T3 baja.

No existe variación de la TSH plasmática de base, con la edad. Habrá que eliminaruna elevación transitoria de la TSH en pacientes portadores de una cnfermedad grave quepuede no tener relación con una insuficiencia tiroidea o al contrario una baja transitoria sobreeste terreno en un sujeto portador de un hipotiroidismo primario. así mismo, una falsaelevación pudiera existir con el dosaje radio inmunológico, para el reconocimiento de losantígenos microbianos en la época de ciertas vacunaciones.

La respuesta de la tiroides del anciano a la TSH exógena permanece intacta; por el

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contrario; podría existir una alteración de la respuesta de la ante-hip6fisis al TRH en el hombreanciano, pero no en la mujer.

En aquello que concierne a los anticuerpos antititoideos, (antimicrosomales yantitiroglobulina) su ausencia no invalida, el origen auto inmune del hipotiroidismo. Ladestrucción completa de la glándula, podría acompañarse de un paro de la producción deanticuerpos. Seftalaremos que la presencia de estos anticuerpos a tasas significativas en lapoblación general, corresponde a una frecuencia del 10%con una predominancia en la mujer,en la época de la 6a década.

Citaremos, en fin, la disminusión de ciertas proteinas portadoras, albúmina, TBG(tiroxina ligada a las globulinas), con la edad.

En Patología, el hipotiroidismo primitivo se manifiesta biológicamente por laasociación de elevación de la TSH plamática y la baja de la T4, la elevación aislada de la TSHcorresponde a formas frustras (dejando constancia, sin embargo, que por definición 2.5% delos sujetos normales tienen un valor de TSH plasmáticajusto por arriba del límite superior dela normal definida por dos pruebas tipo por arriba de la media). La medida de anticuerpos yparticularmente los antimicrosomales (mejor correlacionados con la infiltración linfoidea delaglándula) noconstituye masque un marcador de lareacción auto inmunedel organismo, perono realiza una buena prueba de despistaje de la insuficiencia tiroidea inicial, Este rol es de laTSH plasmática.

La asociación de TSH normal o baja y de T4 baja orientaría sea hacia un origenhipotálamo-hipofisario, sea hacia un sindrome de T3 baja. En fin, contrariamente a la mujerjoven la prolactina es lo más a menudo normal en el mixedema de la menopausia.

ETIOLOGIAS .No nos interesaremos sino en las insuficiencias de origen tiroideo que representan,

sean espontáneas o yatrógenas, 95% de los hipotiroidismos del anciano. Las causas másfrecuentes están representadas por las enfermedades autoinmunes de la tiroides.

LA TIROIDITIS DE HASHIMOTOO TIROIDITIS AUTOINMUNE BOCIOGENA

La afección predomina en la mujer, con una frecuencia máxima entre los 30 y los 60años, pero puede, así mismo, encontrárselo en el anciano. Cuando ésta tiroiditis se complicade hipotiroidismo, el diagnóstico se basa en la asociación de insuficiencia tiroidea primitivay una fuerte elevación de los antic~erpos antitiroideos.

La forma fibrosa de esta afección es rara pero sería patrimonio del anciano. Elhipotiroidismo es más frecuente, la predominancia femenina más débil, el bocio moderadomuy duro, abollado o asimétrico puede impresionar como un cáncer; sin embargo, si lainvestigación de anticuerpos puede ser positiva en caso de cáncer, éste se acompaña raramentede hipotiroidismo.

LA TIROIDES ATROFICA.Es el origen de la mayor parte de los mixedemas idiopáticos del adulto, en particular

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las formas de aparición tardía posunenopáusica. Si se le compara con el bocio, las dosafecciones tienen los mismos caracteres.

LASCAUSASYATROGENAS

Son múltiples y de frecuencia no despreciable. Su diagnóstico es de dificultadvariable: IRA-terapia, tiroidectomía, irradiación cervical. En este último caso, no habrá queconsiderar como esencial una hipe colesterolemia en los ateromatosos, atribuir trastornos derepolarización a la insuficiencia coronaria o al medicamente; estapatología se encuentra sobretodo en el anciano, donde la indicación de un tratamiento por amiodarona se presenta amenudo; el bocio es poco frecuente, pero la elevación lo más a menudo será espontáneamentefavorable.

TRATAMIENTO.El tratamiento sustitutivo será particularmente prudente a causa de la repercusión

cardíaca del hipotiroidismo (insuficiencias cardíaca y coronaria) y de la frecuencia deafecciones de este órgano en el muy anciano.

En los casos actuales se empezará el tratamiento por 25 micrq-gr. de L-Tiroxina (losextractos tiroideos deberán ser evitados por el hecho de la presencia del T3 que puede ser malsoportada en un cardiópata).

Esta dosis diaria no será modificada antes de una semana, al menos, para llegar a ladosis de 50 micro gr.

Los increm,entos se harán de 25 micro gr. por cada período de 2 a 6 semanas, hastallegar a la dosis de 125 a 150 micro-gr. por día, generalmente suficiente para esta edad. A vecesdosis de 75 a 125 micro gr. pueden ser suficientes, debido al hecho de un tumover más lentode las hormonas. Cada incremento no será posible hasta después de verificar una toleranciaclínica y electrocardiográfica excelente en la dosis precedente. Se podrá utilizar la prueba dela TRH o la medida de la TSH ultrasensible para verificar que la dosis fijada no es excesiva.

En el caso particular del hipotiroidismo mayor (coma), el tratamiento será efectuadoen una sala de cuidados intensivos. Se trata de una urgencia médica que será tratada por mediode tiroxina parenteral (sin olvidar medidas útiles, tales como el calentamiento frente a unahipotermia). Se practicará un bolo IV a lo largo de un minuto de 250 a 400 micra-gr. que serárenovado en ausencia de una respuesta adecuada después de 12 horas.

La dosis propuesta a continuaciónen caso de mejoría es una débil dósis demantenimiento. En caso de hipotermia o de hiponatremia, una corticoterapia será comenzada(150 rng. de hidrocortisona por día).

La función cardíaca será sobrevigilada por medio de la presión capilar pulmonar y eldébito cardíaco con la ayuda de una sonda de Swan-Ganz y la medida de las enzimas cardíacas(CPK-MB). La gasometría será utilizada para prevenir el riesgo de la acidosis láctica.CONCLUSION .

Por su frecuencia y sus aspectos, a veces engaftosos, el hipotiroidismo del ancianodebe ser conocido y fácilmente evocado por el médico práctico. Ciertas particularidades en la

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interpretación de las pruebas biológicas pueden igualmente ser fuente de errores. La necesidadde tratamiento sustitutivo no se discute, en vista de su eficacia espectacular. Sin embargo, laopoterapia no podrá ser sino prudente, progresiva, y controlada con el mayor cuidado.RESUMEN

Este artículo analiza la semiología clínica del hipotiroidismo del anciano que, alIadode la expresión clásica de la afección tiene numerosos aspectos engañosos. Son igualmente de

señalar: las particularidades del metabolismo de las honnonas tiroideas en el muy anciano ysus consecuencias sobre la interpretación de las pruebas biológicas tiroideas; así como laaptitud terapeútica a adoptar, caracterizada por la prudencia en la realización de la opoterapiasustitutiva.

Una nueva era en laIndustriaFarmacéutica Nacional

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