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Características Del Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Paleta Humeral En Niños.Lima 1997 – 2001. Bermúdez García., Alejandro Josué.

TESIS UNMSM

Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.

4. DISCUSIÓN DE RESULTADOS

La fractura en la paleta humeral, es una de la patologías óseas más frecuentes en

la infancia. Algunos autores se refieren a ellas como 65% de las fracturas en el

miembro superior (1), incluso Cheng (2) nos habla de 30% del total de las fracturas

en el grupo de 0 a 7 años. En el Perú, Sidia (38) nos comenta que es la fractura en

niños más frecuente de necesidad quirúrgica dentro el HCPNP, situación

confirmada por el Dr. Fernández en el HEP (comunicació n personal).

Entre los años 1997 y 2001 se encontraron 186 pacientes operados en 2 centros

hospitalarios, el Hospital Central de la Policía Nacional del Perú (HCPNP) y el

Hospital de Emergencias Pediátricas (HEP), dependencia del Ministerio de Salud

del Perú, con 69 y 117 casos respectivamente.

Se encuentra un predominio de hombres (80%), dato que coinciden con otras

observaciones como las de Basagoitia(23), Venero (42) y Delgado(43),

probablemente por las características de crianza de nuestra población en la cual el

niño tiende a realizar actividades más bruscas que las mujeres, por lo que tiene

mayor riesgo de sufrir accidentes.

La edad promedio encontrada fue de 6.95 años, muy similar a la que refiere

Cheng (2), Basgoitia (23) , Venero (42) y Delgado (43); no existiendo diferencias

significativas entre ambos hospitales.

Al evaluar el lado afectado, se pudo observar que 58.2% de las lesiones fueron

en el lado izquierdo y 41.8% en el derecho, no existiendo diferencia significativa

entre estas, esto coincide con os datos obtenidos por otros autores (23, 38, 42, 43) y

podría explicarse por existir una mayor tendencia a ser diestros y que el lado no


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dominante se utilice como defensa frente a una situación de peligro tal como lo

indica venero (42).

Según el trazo de fractura encontramos que la fractura supracondílea ocupa el

primer lugar 68.9%, seguida por la epicondílea con 26.3% y las epitrocleares con

3.87%, estas frecuencias coinciden con las halladas en otras latitudes por Hanlon

(1), Roockwood (11), Cheng (2) y otros (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10); aquí también no

existe diferencia significativa entre ambos hospitales estudiados.

El mecanismo de fractura esta en relación con el trazo, por lo tanto las fracturas

supracondíleas , con el brazo en extensión ocupan el primer lugar (94% de las

fracturas supracondíleas), y solo 6 % en flexión similar a otros autores (1, 2, 3, 4, 5,

23, 42,); las lesiones en varo son 26.3% y en valgo 3.97%, relacionándose con la

fractura de epicóndilo y epitroclea respectivamente, y al igual que el caso anterior

similares a la literatura mundial (1, 2, 3, 4, 8, 9, 11).

Mecanismo de fractura más frecuente.

En lo que corresponde a las fracturas expuestas encontramos 8 casos que

equivalen al 6.2% del total, 6 de ellos del tipo I , 1 caso del tipo II y solo uno del


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tipo 3, estos 2 últimos relacionados a accidentes de transito (atropello) y con otras

lesiones sistémicas de importancia.

Fractura expuesta de codo en el niño.

Dentro de los hallazgos interesantes que encontramos estuvieron, las

características del tiempo pre hospitalario, definido como el que transcurre desde el

accidente hasta el ingreso al hospital; pudimos observar un promedio de 3.06 días

con rangos de 1 a 15 días. En el HCPNP, el promedio es de 1.6 días, esto se puede

explicar por dos motivos, el primero es el tipo de población que se maneja, la cual

es de mayor nivel cultural que la población promedio, motivo por el cual al

percatarse de una lesión en los niños, los llevan rápidamente a ser atendidos en un

establecimiento de salud; y en segundo lugar, la atención en el HCPNP es

absolutamente gratuita hasta la recuperación del individuo causa por la cual el

factor económico de la familia en ese momento no interfiere mayormente. Caso

contrario es el que sucede en el HEP, donde el tiempo pre hospitalario es 3.6 días,

siendo el rango entre 1 y 15 días, aquí hay que destacar que 47.8% de los pacientes

llegan después de 3 días de sucedido el accidente, esto se puede explicar por los

mismos dos motivos que en el caso anterior, el primero el factor educacional, ya


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que gran parte de la población que se atiende en este centro es de nivel cultural bajo

y al mismo tiempo tienen las costumbres antiguas muy enraizadas por tal motivo

son fácilmente influenciables por los falsos médicos naturistas, empíricos o

“hueseros” que plantean de inicio un tratamiento y que luego, al ver la familia que

este no tiene resultados favorables, recurren a un centro hospitalario, es llamativo

encontrar que 41.8% del total de pacientes que ha sufrido este tipo de lesiones

recurra en primer lugar a un empírico o “huesero” antes de requerir atención

médica. El segundo factor de importancia es el económico, al no contar con medios

económicos para cubrir los gastos que implica el tratamiento los padres al inicio

esperan que el problema se “solucione solo”, pero al no ver mejoría, es recién que

acuden a un establecimiento de salud. Esto se evidencia con la aparición del Seguro

Escolar Gratuito, con el cual el número de operaciones se incrementó

significativamente, no por que aumentaran los accidentes, sino porque al no haber

el problema económico, los pacientes eran llevados a un centro hospitalario.

El tiempo pre quirúrgico, entre el ingreso al hospital y el momento de la

operación, fue en promedio de 2.4 días, siendo el rango entre 1 y 18 días. El HEP,

tiene un promedio de 1 día, es decir que la fractura en paleta humeral es reconocida

como una emergencia que debe ser atendida de inmediato, esto es coincidente con

muchos otros autores (3, 4, 8, 11, 23), las demoras mayores se debieron a

compromisos sistémicos del paciente que no permitían la intervención. En el

HCPNP, esta lesión no es considerada de emergencia, por tal motivo la estancia pre

hospitalaria tiene un promedio de 6 días, debido al número elevado de pacientes y

disposición de sala de operaciones, este caso es derivado al equipo traumatología

infantil.


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El tiempo post quirúrgico, entendido desde la operación hasta el alta

hospitalaria, es en promedio de 1.7 días con rangos de 1 a 12 días, en el HCPNP, el

promedio es de 4.085 días debido a que se espera hasta la desaparición de molestias

en el paciente para proceder al alta, en ningún caso el alta fue dada antes del cuarto

día; en el HEP, el promedio es de 0.8 días, ya que se da de alta al paciente, si no ha

tenido ninguna complicación, el mismo día de la cirugía, esto fundamentalmente

por la capacidad de camas del hospital y por problemas económicos.

El tiempo total de hospitalización fue en promedio de 4.186 días, en el HCPNP,

el promedio es de 10.3 días, esto se explica por las razones dadas en los dos puntos

anteriores, el tiempo pre quirúrgico prolongado y la observación post quirúrgica, es

un tiempo relativamente elevado para esta patología lo cual deriva en un aumento

significativo de costos hospitalarios. En el HEP el promedio de estancia hospitalaria

fue de 1.893 días con solo 14.89% de casos dados de alta al tercer día.

Foto : José, varón de 8 años que sufre caída, con apoyo de mano derecha.


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Foto : Se observa deformidad marcada.

Foto: Fractura supracondílea, desplazada.

Foto : Incidencia lateral


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Los problemas derivados del accidente (complicaciones según otros autores)

fueron infecciones (2.32%) en 3 casos una que se manifestó antes del acto

quirúrgico y 2 que se manifestaron luego del acto quirúrgico; en el primer caso se

calificó como un celulitis que remitió con tratamiento antibiótico, los dos casos

posteriores fueron una celulitis y una infección de herida operatoria por fractura

expuesta, estos hallazgos están en relación a la frecuencia de infecciones esperadas.

Foto : Reducción con alambres de Kirschner

Foto : Incidencia lateral


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Dentro de las lesiones neurológicas encontramos solo 2 lesiones de nervio

cubital, equivalentes a 1.5%, ambas posteriores a la intervención quirúrgica, ambas

neuropraxias evidenciadas por electromiografía, esto varia significativamente con

los hallazgos en otras latitudes donde se reportan hasta 16% de lesiones nerviosas,

dando principalmente como afectado al nervio radial, seguido por el cubital y luego

el mediano, tal como lo reporta Brown (35) en 1994 en su estudio en el cual de 162

pacientes con fracturas supracondíleas encontró 23 lesiones nerviosas, 12 en el

nervio radial, 6 en el cubital y 5 en el mediano, de las cuales 4 del nervio cubital

fueron iatrogénicas, todas tuvieron una mejoría espontánea dentro de los 4 a 6

meses. Cheng (2) , Lyons (36) y Royce (37) también confirma los resultados y

agrega que las lesiones del nervio cubital son las más frecuentes luego de la cirugía,

Foto: Una de las complicaciones encontrada posteriormente fue el desplazamiento del fragmento distal, por colocación inadecuada de los alambres, el niño tuvo que ser reintervenido.


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por lo contrario, las lesiones del nervio radial son las mas frecuentes causadas por el

tipo de accidente.

No evidenciamos lesiones vasculares de consideración en el presente estudio.

Niña con codo varo

Preparación ósea de una paleta humeral en varo


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La profilaxis antibiótica se realizo en 33.3% de los casos, en el HCPNP solo se

consignó en 4% de los pacientes y en el HEP en 42.55% de los pacientes, en todos

los casos se utilizo cefalosporina de primera generación un gramo al inicio de la

intervención. Es muy importante el uso de profilaxis antibiótica en este tipo de

fracturas, por más que sea una cirugía comprobadamente limpia, siempre existe el

riesgo de infección (11), en el HEP, generalmente se continua con antibiótico por 2

o 3 días luego de la intervención vía oral, mientras que en el HCPNP, se prefiere la

vía IV por el mismo tiempo, ya que el paciente se encuentra hospitalizado.

Los abordajes tuvieron directa relación con el tipo de fractura, prefiriéndose el

abordaje posterior tipo Van Gorder, es decir aperturando una lengüeta triangular a

nivel del tríceps para las fracturas supracondíleas, un abordaje lateral para las

fracturas de epicóndilo y uno medial para las fracturas de epitroclea, tal como lo

recomiendan Blount (3) y Tachdjian (38) , estos abordajes permiten evacuar los

Foto: Codo en su sexta semana pos operatoria, ha iniciado una desviación en valgo, que al examen clínico, aún no se evidencia.


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hematomas y proporcionan la visión ideal para una reducción muy anatómica,

protegiendo los nervios y vasos. Actualmente según Basagoitia (23) se prefieren

abordajes anteriores, pero no se tiene experiencia sobre ellos.

El método de fijación utilizado fue en todos los casos el alambre de Kirschner,

este se utilizo de 3 maneras, la primera fue con 2 alambres cruzados principalmente

en fracturas supracondíleas en 68.99% de los casos, este es el método que

tradicionalmente se utiliza, ya que material de osteosíntesis de mayor tamaño daña

el cartílago de crecimiento; está en discusión cual debería ser la posición de los

clavos, por ejemplo Skaggs (39) nos dice que la fijación con solo clavos laterales es

efectiva para lesiones tipo Gartland II y III de las fracturas supracondíleas de

húmero en niños. El uso de clavos laterales previene las lesiones iatrogénicas del

nervio cubital, el prefiere no utilizar el clavo medial de forma rutinaria y si se debe

de usar, el codo no debe estar en hiperflexión durante su inserción. También Ziants

(40) nos habla que en sus estudios utilizando modelos cadavéricos demostró que si

bien el modelo más estable de fijación son los clavos cruzados, los clavos paralelos

son el segundo más estable y no se diferencia demasiado del primero. Topping (44)

encuentra en sus estudios resultados similares entre clavos paralelos y cruzados en

fracturas supracondíleas. Los alambres paralelos se utilizaron de elección en

fracturas de epicóndilo y epitroclea, como lo constata Farsetti (41), Flynn (42) y

Fowles (43).


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Foto : Claudia, niña de 5 años que sufre caída con apoyo de antebrazo izquierdo

Foto : Posición para la intervención quirúrgica


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Foto : Fractura supracondílea.

Foto : Configuración lateral de los alambres.

Foto : Vista lateral.


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Mención importante merece el tratamiento percutáneo de las fracturas de paleta

humeral, que encontramos en 4 casos (3.10%) todos realizados en el HCPNP ,

autores como Arino(45) nos habla que en una revisión de 189 fracturas

supracondíleas con tratamiento percutáneo 85% tuvieron excelentes resultados.

Cheng (46) también nos dice que debido a las posibles lesiones del nervio cubital al

colocar los alambres, es preferible el uso de solo 2 alambres percutáneos laterales;

France (47), Aronson (48) , Boyd (49) profundizan aun mas diciendo que solo se

debe permitir esta reducción si se obtiene un ángulo de Bauman menor a 4º y Kallio

(50) refiere que la técnica tiene una curva de aprendizaje larga y es mayor si no se

cuenta con un intensificador de imágenes.

Foto : Jorge, varón de 7 años que sufre una caída con apoyo de palma de mano izquierda.

Foto : Se evidencia la deformidad a nivel del codo izq.


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Foto: Diagnóstico: Fractura supra condílea.

Foto : Reducción con alambres de Kirschner cruzados

Foto : La reducción fue percutánea.(Se evidencia imagen de intensificador).


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El tiempo post operatorio que se obtuvo en promedio fue de 96 minutos, siendo

en el HCPNP 87 minutos y en el HEP 100 minutos, no existiendo diferencia

significativa entre ellos, ni con los de otros centros (23).

El método de inmovilización post quirúrgica de preferencia es el yeso

tubular braquio palmar con 101 casos (78.29%) ya que en los niños, por su carácter,

la inmovilización es difícil y ponen en riesgo el éxito de la intervención quirúrgica.

El tiempo de inmovilización y retiro de material coinciden en todos los casos, el

promedio es 23.6 días, en el HCPNP es un poco mayor (30.28 días) básic amente

por el volumen de pacientes manejados en consulta externa que dificulta disminuir

el tiempo entre las citas. Todos los retiros se realizaron en consultorio externo. Es

muy importante realizar el retiro del material de osteosíntesis y los puntos dentro

del lapso de 3 semanas, ya que esto permitirá al niño una movilización temprana, y

un rango articular mayor en el menor tiempo posible como lo recomienda Aronson

(48).

La rehabilitación del paciente debe realizarse inmediatamente después del retiro

del material como aconseja Tachdjian (38). El promedio de rehabilitación

Foto 7: Jorge sale de alta el mismo día.


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especializada (indicada por un especialista en medicina física y rehabilitación) solo

se observó en 27.9% de los casos y solamente en el HCPNP, esto se debe a que esta

atención es gratuita para los pacientes de este nosocomio, en cambio en el HEP al

no haber servicio de rehabilitación, estos pacientes son derivados a otros centros o

se les indica rehabilitación personal en su domicilio, al aumentar los costos del

tratamiento, generalmente los padres eligen solo la segunda opción.

El costo del tratamiento de las fracturas de paleta humeral en el grupo estudiado

es asumido en 41.86% por los propios padres, en 315 de los casos por el Seguro

Escolar Gratuito y en un 27. 3 % por el Fondo de Salud Policial. Hay que destacar

que anteriormente al Seguro Escolar Gratuito, muchos pacientes con necesidad

quirúrgica no eran operados, debido a los costos del tratamiento y simplemente

dejaban el establecimiento de salud (Fernández comunicación personal), se debe

destacar que casi el 30% de la población tendría que hacer un gran esfuerzo para

solucionar esta lesión o simplemente dejarla y aceptar las limitaciones que

acompañan a este tipo de fracturas.

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