163

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o.

INTRODUCCIÓN

La electrofisiología cardiaca es la rama de la cardiologíaque se encarga del estudio del sistema eléctrico del cora-zón y, en lo particular, de las arritmias cardiacas. Éstasson un conjunto de padecimientos caracterizados porocasionar un ritmo cardiaco lento, rápido o irregular. Lasarritmias cardiacas supraventriculares, más frecuentes enclínica, se conocían con anterioridad en su conjuntocomo taquicardias supraventriculares paroxísticas(TSV), dado que no era tan claro el mecanismo que lasprovocaba ni su diferenciación electrocardiográfica(figura 36-1).1

DEFINICIÓN

El término taquicardia supraventricular paroxística nodescribe en realidad la presencia de una arritmia particu-lar y se utilizaba ante la imposibilidad de señalar el tipoespecífico de taquicardia que presentaba el paciente.

Hoy es preferible referirse a cada una de las arritmiasque engloba este término, pero en forma individual, estoes: a) taquicardia por reentrada del nódulo auriculoven-tricular (A-V); b) reentrada por macroreentrada A-V,con y sin preexcitación; c) taquicardia auricular; d)taquicardia sinusal inapropiada; e) flutter auricular típi-co y atípico; f) fibrilación auricular.2

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de las taquicardias supraventriculares(TSV) en la población pediátrica general es de 0.1 a 0.4 %y de 0.22 a 0.4 % en la población general adulta. Las TSVpueden presentarse en pacientes sin cardiopatía estructuralsubyacente (lo más común) o en sujetos con enfermedadestructural cardiaca preexistente.3,4 De todos los tipos deTSV, sólo las relacionadas con un aumento del automatis-mo cardiaco, como la taquicardia auricular multifocal, sepresentan como consecuencia de enfermedades agudas ocon descompensaciones metabólicas.

ETIOLOGÍA

Las TSV se clasifican de acuerdo con el sitio anatómicocardiaco en que se originan en supraventriculares, ventri-culares y de la unión auriculoventricular. Existen tresmecanismos que pueden causar arritmias: a) trastorno dela formación de impulsos cardiacos (aumento del automa-tismo cardiaco); b) trastorno de la conducción de impul-sos cardiacos (mecanismo de reentrada); y c) trastorno quecombina las dos anteriores. El aumento del automatismocardiaco se puede presentar en pacientes con una enfer-medad metabólica subyacente, como una EPOC agudiza-da con hipoxemia, hipercapnia, alcalosis respiratoria, etc.,y ocasionar así una taquicardia auricular multifocal, entanto que las arritmias por reentrada ocurren casi siempreen pacientes por lo demás del todo sanos.

36Taquicardia supraventricular

Félix Ramón Cedillo Salazar

Nódulo sinoauricular

Aurícula derecha

Nódulo auriculoventricular

Ventrículo derecho

Ventrículoizquierdo

Aurículaizquierda

Figura 36-1. Ejemplo de sistema de conducción eléctrica del corazón.

FISIOPATOLOGÍA

Existen tres mecanismos fundamentales para que ocu-rran las arritmias: la reentrada, el aumento del automa-tismo y la actividad disparada. Para que ocurra un fenó-meno de reentrada es necesario que un impulso eléctri-co se propague por el tejido miocárdico hasta una estruc-tura en donde existan dos vías posibles de conducción(una α y otra β); ambas tienen propiedades eléctricas deconducción muy diferentes, ya que la vía α tiene, encomparación con la β, un tiempo de conducción eléctri-ca muy rápido y un periodo refractario más prolongadoque la vía β. Así, cuando un impulso eléctrico con blo-queo unidireccional llega a este punto, viaja por la vía αy se bloquea su conducción por la vía β, pero el impulsoentra en forma retrógrada por la vía β y regresa de nuevacuenta por la; esto es una conducción eléctrica recíproca(o reentrada). El mecanismo de reentrada representa lacausa del 95% de todas las arritmias cardiacas supraven-triculares.

CUADRO CLÍNICO

El común denominador en la presentación clínica de lasTSV es la presencia de palpitaciones rápidas, a menudoacompañadas de disnea de reposo que se agudiza con elesfuerzo, fatiga y sensación de opresión torácica. Segúnsean la edad del paciente y la presencia de enfermedadesacompañantes, el paciente puede referir presíncope omareo. Dichos episodios se presentan sin relación con elesfuerzo, con duración variable desde segundos hastahoras y las más de las veces autolimitados. La únicaforma de determinar el tipo exacto de taquicardia quepresenta el paciente es mediante el registro electrocar-diográfico del episodio, por lo que es frecuente que eldiagnóstico se retrase, sobre todo en sujetos con episo-dios de taquicardia de escasa duración.5

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de las TSV se basa en el registro electro-cardiográfico de 12 derivaciones y se corrobora median-te un estudio electrofisiológico invasivo en caso de queno sea posible obtener un registro ECG.

Diagnóstico por imagen

Véanse el cuadro 36-1 y la secuencia de figuras 36-2 a36-10.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial está encaminado a establecer si lataquicardia es supraventricular o ventricular en aquelloscasos en que el individuo presenta bloqueo de rama dere-cha o izquierda preexistente, o en caso de que la taquicar-dia se conduzca con aberración (QRS de 0.12 s o mayor).

164 • Fundamentos para el ejercicio de la medicina. Guía para el examen de residencias médicas. ERM (Capítulo 36)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o.

Cuadro 36-1. Tipos de taquicardia supraventricular

Tipo de taquicardia FCX1 Sitio de reentrada

Auricular 140-220 Aurícula (s)

Auricular multifocal 100-200 No; aumento delautomatismo

Flúter auricular 220-350 Aurícula (s)

Fibrilación auricular 350-650 Aurícula (s)

Reentrada del nódulo A-V 180-240 Nódulo A-V

Macrorentrada A-V 160-250 Aurículo-ventricular

Tipo de TSV con su frecuencia cardiaca auricular y sitio de reen-trada. Nótese que la taquicardia auricular multifocal tiene comomecanismo el aumento del automatismo.

Figura 36-2. Ejemplo de taquicardia auricular multifocal. Criterios:cuatro o más extrasístoles auriculares consecutivas, con ondas P dediferente morfología; R-R irregular; frecuencia cardiaca > 100 lpm.

Figura 36-3. Ejemplo de taquicardia por reentrada del nódulo A-V.Criterios: QRS menor de 0.12 s (a menos que coexista aberración obloqueo de rama del haz de His); onda P dentro de los primeros 0.06s de iniciado el QRS (no precede al QRS).

Figura 36-4. Reentrada A-V, macrorreentrada y preexcitación(WPW). Criterios: PR corto; QRS ensanchado (≥ 0.12 s); onda δ.

Figura 36-5. Ejemplo de taquicardia auricular. Criterios: Presencia deal menos seis latidos auriculares consecutivos prematuros, con unafrecuencia cardiaca por minuto de 140-220; ciclo P-P regular, perosin relación 1:1 con el QPS.

Taquicardia supraventricular • 165

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o.

Además de estas situaciones, el diagnóstico diferencial seestablece entre los diferentes tipos de TSV, en las que lareentrada del nódulo A-V representa el 60% de todas lasTSV, la reentrada por revascularización A-V con o sin pre-excitación el 30%, la reentrada intraauricular el 6% y lareentrada del nódulo sinusal el 3% (figura 36-11).6

COMPLICACIONES

Las taquicardias supraventriculares son benignas en sunaturaleza, excepto por la fibrilación auricular, que alprovocar un ritmo cardiaco irregularmente irregular pro-picia un flujo sanguíneo tan lento y revolvente en el inte-rior de las cavidades cardiacas que favorece la formaciónde trombos y su posterior embolización hacia la circula-ción sistémica, de tal modo que se convierte en la causaprincipal de enfermedad vascular cerebral mayor y crisisisquémicas transitorias en la vida adulta.

TRATAMIENTO

En el caso de la taquicardia auricular multifocal, eltratamiento debe enfocarse en resolver la alteraciónmetabólica que ocasiona la descompensación en elpaciente; mientras esto ocurre está indicado el uso deantiarrítmicos: bloqueadores de los canales del calcio,β bloqueadores o digoxina. Las arritmias por reentra-da en el nódulo A-V y por macroreentrada A-V casisiempre responden a la administración de 6 mg deadenosina intravenosa, que en caso de ser necesariopuede complementarse con una segunda dosis de 12mg por la misma vía. El empleo de β bloqueadores,amiodarona o bloqueadores de los canales del calcioestá indicado para recuperar el ritmo sinusal en elpaciente con TSV o controlar la respuesta ventriculardel sujeto con fibrilación auricular. El tratamiento deestas arritmias incluye la ablación por radiofrecuencia,mientras que los antiarrítmicos sólo permiten la dis-minución del número de episodios.

PRONÓSTICO

Para la mayoría de las TSV el pronóstico es bueno, ya queademás de disminuir su frecuencia de recaídas medianteel uso de antiarrítmicos, son curables en 98% de las vecesmediante un procedimiento de ablación por radiofre-cuencia. La fibrilación auricular es la excepción a estaregla, en virtud de su alto potencial embolígeno, con elconsiguiente riesgo de muerte o discapacidad para elpaciente.

V5V2AVLII

Figura 36-6. Ejemplo de taquicardia sinusal inapropiada. Criterios:frecuencia cardiaca por minuto ≥ 110; sin periodo de “calentamiento”antes de la taquicardia (inicia súbitamente); > 10 horas del día conesta FC.

Figura 36-7. Flúter auricular. Criterios: las ondas F reemplazan a lasP en el ECG; frecuencia auricular por minuto de 220-350 latidos; larelación onda F –QRS puede ser variable, 2:1, 3:1, 4:1 etc.

Figura 36-8. Fibrilación auricular. Criterios: las ondas P se sustituyenpor ondas F, que llevan una frecuencia por minuto de 350-650 lati-dos; el QRS es irregularmente irregular; de acuerdo con la frecuen-cia por minuto del QRS se clasifica como respuesta ventricular lenta(< 60 lpm), respuesta ventricular moderada (60 a 95 lpm) y respuestaventricular rápida (≥ 96 lpm).

Aurícula

Nódulo AV

Haz de His

Ventrículo

Auriculoventricular

Figura 36-9. Ejemplo de taquicardia supraventricular. Reentradaauriculoventricular.

Aurícula

Nódulo AVSP FP

Figura 36-10. Ejemplo de fisiopatología de la taquicardia supraven-tricular con fenómeno de reentrada.

PERLAS

• Las TSV se pueden diagnosticar hasta en el 90% de loscasos, con base en un ECG de 12 derivaciones.

• El tratamiento de elección para cardiovertir pormedios farmacológicos una TSV por reentrada es laadenosina intravenosa.

• Si una TSV provoca descompensación hemodinámi-ca, como agudización de una insuficiencia cardiaca,angina de pecho o síncope, debe cardiovertirse demanera eléctrica.

• La mayor parte de las TSV es curable mediante unaablación por radiofrecuencia, cuyo porcentaje de

éxito varía según sean el tipo de arritmia y la habili-dad del operador, pero fluctúa entre 80 y 99%.

• El objetivo del tratamiento farmacológico de una TSVes disminuir la frecuencia de las recaídas y la duraciónde cada cuadro.

CASOS CLÍNICOS

Paciente masculino de 24 años de edad que acude al ser-vicio de urgencias por presentar cuadro de palpitacionescon una frecuencia cardiaca de 210 lpm acompañada dedisnea y fatiga fácil. En el ECG se observa una frecuen-

166 • Fundamentos para el ejercicio de la medicina. Guía para el examen de residencias médicas. ERM (Capítulo 36)

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o.

Taquicardia con QRS ancho (QRS > 120 ms)

¿Regular o irregular?

Regular Irregular

Maniobras vagales o adenosina

¿QRS idéntico a aquel durante RS?Si la respuesta es afirmativa:• TSV y bloqueo de rama• TAVR antidrómica

¿Infarto anterior previo o enfermedad cardiaca estructural?Si la respuesta es afirmativa, TV es la más probable

¿Relación AV 1 a 1?

Fibrilación auricularFlúter auricular / TA con conducción variable y:a) Bloqueo de rama ob) Conducción anterógrada por vía accesoria

Si o incierto No

Morfología del QRS en derivaciones precordiales

Ritmo V mayor que ritmo A

Ritmo A mayor que ritmo V

TV Taquicardia auricularFlúter auricular

BRD típico o BRI

Derivaciones precordiales• Concordante*• Sin patrón R/S• Inicio de R hasta su nadir mayor a 100 ms

Patrón BRD• qR, Rs o Rr1 en V1• Sin patrón R/S• Eje del plano frontal de +90 a -90°

Patrón BRI• R en V1 mayor a 30 ms• Distancia r al nadir de S en V1 mayor a 60 ms• qR o qS en V6

TSV} } TV } TV } TV

Figura 36-11. Diagnóstico diferencial para taquicardia con QRS ancho (mayor a 120 ms).9 Un retraso en la conducción del QRS durante elritmo sinusal, con fines de comparación, disminuye el valor del análisis de la morfología del QRS. La adenosina deberá emplearse con precau-ción cuando el diagnóstico es incierto ya que puede producir TV en pacientes con coronariopatía y FA con ritmo ventricular rápido en taquicár-dicas con preexcitación. *Concordantes se refiere a que todas las derivaciones precordiales muestran deflexiones positivas o negativas. TA,taquicardia auricular; AV, aurículoventricular; TAVR, taquicardia auriculoventricular recíproca; BRI, bloqueo de rama izquierda; BRD, bloqueode rama derecha; ms, milisegundos; RS, ritmo sinusal; TSV, taquicardia supraventricular; V, ventricular; FV, fibrilación ventricular; TV, taquicar-dia ventricular.

Taquicardia supraventricular • 167

© E

dito

rial E

l man

ual m

oder

noF

oto

copia

r sin

auto

rizació

n e

s u

n d

elit

o.

cia cardiaca regular, con un QRS de 0.08. ¿Cuál es eldiagnóstico más probable?

a) Fibrilación auricular de respuesta ventricular rápida.b) Flúter ventricular.c) Taquicardia ventricular polimórfica sostenida.d) Taquicardia supraventricular por reentrada del

nódulo AV

En el escenario anterior, ¿cuál es el tratamiento de pri-mera elección para revertir el ritmo a sinusal?a) Adenosina, 2 mg IVb) Adenosina, 6 mg orales cada 8 horasc) Adenosina, 6 mg IV en bolo rápidod) Amiodarona, 300 mg vía oral cada 12 horas por 14

días

Paciente masculino de 37 años de edad que acude al ser-vicio de emergencias con un cuadro clínico de palpi-taciones y taquicardia en reposo de 45 minutos deduración. Durante su estancia en emergencias, sutaquicardia se revierte de manera espontánea a ritmosinusal y el ECG de reposo demuestra preexcitaciónde tipo Wolff-Parkinson-White. ¿A qué porcentaje de

las TSV corresponde este tipo de arritmia de acuerdocon su mecanismo etiológico?a) 12%b) 30%c) 65%d) 87%

Paciente femenina de 19 años de edad que ingresa al hos-pital en forma electiva para someterse a una ablaciónpor radiofrecuencia porque presenta una TSV enrepetidas ocasiones desde hace cinco años. ¿Cuál delas siguientes corresponde a una de las arritmias queen su conjunto se conocen como TSV?a) Flutter auricularb) Fibrilación ventricularc) Taquicardia helicoidald) Extrasístole auricular

¿Cuál es el mecanismo que ocasiona la arritmia de estapaciente?a) Actividad precipitadab) Aumento del automatismoc) Fenómeno de reentradad) Bloqueo bidireccional

REFERENCIAS

1. Josephson ME: Clinical cardiac electrophysiology., third edi-tion.

2. Zipes, Jalife. Cardiaca Electrophysiology, from cell to bedsi-de; 4th ed, p. 479-522.

3. Orejarena LA, Vidaillet HJr, DeStefano F, Nordstrom DL,Vierkant RA, Smith PN, Hayes JJ: Paroxysmal supraventri-cular tachycardia in the general population. J Am CollCardiol 1998;31:150-157.

4. Calabro MP, Cerrito M, Luzza, F, Oreto G: Supraventriculartachycardia in infants: epidemiology and clinical manage-ment. current pharmaceutical design. 2008;14(8):723-728(6). Publisher: Bentham Science Publishers

5. Fogoros RN: Electrophysiology testing, 3rd ed, London:Wiley-Blackwell, 1999

6. American College of Cardiology/American Heart Association:ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management ofPatients With Atrial Fibrillation, Circulation 2006, 114:700-752

7. Dale D: Interpretación del ECG. Su dominio rápido y exac-to. 4.ª ed. México: Médica Panamericana, 2007.

8. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P: Braunwald'sHeart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,9th Edition, Philadelphia: Saunders, 2001

9. American college of Cardiology, American Heart Association,European society of Cardiology: ACC/AHA/ESC guidelinesfor the management of patients with supraventricular arrhyth-

mias—executive summary; Eur Heart J (2003) 24 (20): 1857-1897.

Fibrilación auricular

http://circ.ahajournals.org/content/114/7/700.full.pdfhttp://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONA-

HA.106.177031

Arritmias ventriculares y prevencion de muertesúbita cardiaca

ht tp : / /my. amer i c anhea r t . o r g / i d c / g roup s / ahaecc -internal/@wcm/@sop/documents/downloadable/ucm_424259.pdf

Taquicardia supraventricular

http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/42/8/1493.pdf

Arritimias supraventriculares

ht tp : / /www.e s c a rd io. o r g / gu ide l i ne s - su rvey s / e s c -guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-SVA-FT.pdf