291 modelo recogida_de_firmas

2
ELECCIONS AL PARLAMENT DE CATALUNYA 2012 ELECCIONES AL PARLAMENTO DE CATALUÑA 2012 FORMACIÓ POLÍTICA / FORMACIÓN POLÍTICA .............................................................................................. Electors/ores que avalen la candidatura: / Electores/as que avalan la candidatura: SIGNATURA I SEGELL DE LA SECRETARIA DE LA JUNTA ELECTORAL PROVINCIAL FIRMA Y SELLO DE LA SECRETARÍA DE LA JUNTA ELECTORAL PROVINCIAL JUNTA ELECTORAL PROVINCIAL DE .................................................................. CANDIDATURA PRESENTADA EL DIA ........... D/DE ............................. DE 2012 a les .................... hores, a la qual s’assigna el núm. ............................................. a las .................... horas, asignándosele el n.º ....................................................... FULL NÚM. / HOJA Nº PRESENTACIÓ DE CANDIDATURA PRESENTACIÓN DE CANDIDATURA ................................................................................................................. EPC 5.3 - Fulls de signatures / Hojas de firmas NOM I COGNOMS NOMBRE Y APELLIDOS SEXE / SEXO H/H D/M DNI DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO SIGNATURA FIRMA MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO NOM I COGNOMS NOMBRE Y APELLIDOS SEXE / SEXO H/H D/M DNI DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO SIGNATURA FIRMA MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO NOM I COGNOMS NOMBRE Y APELLIDOS SEXE / SEXO H/H D/M DNI DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO SIGNATURA FIRMA MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO NOM I COGNOMS NOMBRE Y APELLIDOS SEXE / SEXO H/H D/M DNI DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO SIGNATURA FIRMA MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO NOM I COGNOMS NOMBRE Y APELLIDOS SEXE / SEXO H/H D/M DNI DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO SIGNATURA FIRMA MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

Upload: grupomunicipal

Post on 15-Jul-2015

123 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 291 modelo recogida_de_firmas

ELECCIONS AL PARLAMENT DE CATALUNYA 2012ELECCIONES AL PARLAMENTO DE CATALUÑA 2012

FORMACIÓ POLÍTICA / FORMACIÓN POLÍTICA ..............................................................................................

Electors/ores que avalen la candidatura: / Electores/as que avalan la candidatura:

SIG

NA

TU

RA

I S

EG

ELL

DE

LA

SE

CR

ETA

RIA

DE

LA

JU

NTA

ELE

CT

OR

AL

PR

OV

INC

IAL

FIR

MA

Y S

EL

LO

DE

LA

SE

CR

ETA

RÍA

DE

LA

JUN

TA E

LE

CT

OR

AL

PR

OV

INC

IAL

JUN

TA E

LEC

TO

RA

L P

RO

VIN

CIA

L D

E ..

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

....

CA

ND

IDA

TU

RA

PR

ES

EN

TAD

A E

L D

IA ..

......

... D

/DE

......

......

......

......

.....

DE

201

2a

les

......

......

......

.. ho

res,

a la

qua

l s’a

ssig

na e

l núm

. ....

......

......

......

......

......

......

.....

a la

s...

......

......

.....

hora

s, a

signándose

le e

l n.º

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.

FULL NÚM. / HOJA Nº

PRESENTACIÓ DE CANDIDATURAPRESENTACIÓN DE CANDIDATURA .................................................................................................................

EPC 5.3 - Fulls de signatures / Hojas de firmas

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURAFIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENSMUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURAFIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENSMUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURAFIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENSMUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURAFIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENSMUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURAFIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENSMUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

Page 2: 291 modelo recogida_de_firmas

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURA

FIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS

MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURAFIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS

MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURA

FIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS

MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURA

FIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS

MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURA

FIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS

MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

NOM I COGNOMSNOMBRE Y APELLIDOS

SEXE / SEXOH/H D/M

DNI DATA DE NAIXEMENTFECHA DE NACIMIENTO

SIGNATURA

FIRMA

MUNICIPI D’INSCRIPCIÓ EN EL CENS

MUNICIPIO DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO

FULL NÚM. / HOJA Nº

EPC 5.3 - Fulls de signatures / Hojas de firmas