Desgarros perinealesEl trauma obstétrico constituye la causa principal ycasi exclusiva de las lesiones a nivel de la musculaturaperineal con repercusión variable sobre la continenciafecal.

La expulsión del feto ocasiona lesiones que pueden li-mitarse a la mucosa de la horquilla perineal, tegumentos,tejido celular subcutáneo o extenderse a estructuras mus-culares que intervienen en los mecanismos de defecacióny continencia.

FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA FECAL

El mecanismo esfinteriano anal está constituído por dosestructuras anatómicas:

– Esfínter interno: músculo liso en forma circular in-tegrado en la pared rectal e inervado por el sistemanervioso autónomo. Asegura la continencia deforma involuntaria.

– Esfínter externo: constituído por tres fascículos:uno profundo o músculo pubo-rectal, que surge de lasínfisis púbica para rodear el canal anal en formade “U ”; uno intermedio que surge del coxis rode-ando al canal anal en forma de “U ” pero en sentidoinverso al fascículo profundo, y uno superficial amodo de anillo en íntima relación con la mucosarectal y la piel perianal.

A nivel medial, próximo al esfínter externo se encuentrael músculo elevador del ano que funcionalmente se divideen dos componentes, el músculo pubo-coccígeo y el ilio-coccígeo, constituyendo un mecanismo auxiliar de granimportancia en la continencia fecal. A su vez, el tono deesta estructura está reforzado por los músculos del dia-fragma urogenital, los músculos bulbocavernosos y

transversos superficiales y profundos, que poseen una in-serción común en el cuerpo del periné o tendón perinealcentral entre el ano y el introito.

En estado de relajación el mecanismo esfinteriano con-fiere al recto forma de “embudo” con una angulación an-terior, por la contracción del esfínter interno y delfascículo pubo-rectal del esfínter externo, y la relajacióndel fascículo intermedio del esfínter externo y del eleva-dor del ano. Durante la defecación o al incrementar lapresión intraabdominal de forma voluntaria, el elevadordel ano se contrae y el músculo pubo-rectal se relaja. Elesfínter interno se relaja de forma refleja al ser ocupadala luz del recto.

La triple estructura del esfínter externo explica la varia-bilidad en la sintomatología tras la destrucción: si eltraumatismo conserva el fascículo profundo o pubo-rec-tal del esfínter externo, a pesar de la destrucción distaldel esfínter interno, existe cierta compensación a travésdel control esfinteriano voluntario.

CLASIFICACIÓN

Según su extensión y el grado de afectación muscular, sediferencian tres grados:

– Desgarro perineal de primer grado: Interesa piel,tejido celular subcutáneo y músculos bulbocaver-noso y transversos superficiales y profundo.

– Desgarro perineal de segundo grado: Si se afectael músculo elevador del ano.

– Desgarro perineal de tercer grado: Si se lesiona elmecanismo esfinteriano anal (figura 1). Algunosautores consideran un cuarto grado si la lesión escompleta lesionando en su totalidad el esfínter in-terno y la mucosa rectal (figura 2).

[ 317 ]

Capítulo 25

DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. FÍSTULAS

RECTO-VAGINALES: TRATAMIENTOFandiño MD, Rabanal A, Novo A

TRATAMIENTO DE LOS DESGARROS DE TERCER GRADO

El desgarro perineal de tercer grado puede ser reparadoinmediatamente tras el parto. Si la destrucción anató-mica no es completa, los síntomas suelen aparecer trasuna semana. Si se conserva el fascículo profundo del es-fínter externo, la sintomatología se limita a incontinenciade gases. Si se destruye totalmente el esfínter aparece in-continencia fecal.

La reparación secundaria debe diferirse un mínimo de4 a 6 meses, para reestablecer adecuadamente el aportevascular de los márgenes del defecto y optimizar la via-bilidad de los tejidos perineales.

La cirugía reconstructiva debe reponer la angulación an-terior del canal anal mediante la plicatura de los múscu-los pubo-rectales y la reparación de los fascículosintermedio y superficial del esfínter externo.

En el preoperatorio es necesario eliminar el contenidofecal, para ello se recomienda instaurar en las 48 horasprevias a la cirugía, dieta semilíquida y uso de laxantessuaves, y en el día anterior, el uso de enemas de limpieza.No es imprescindible el uso de antibióticos.

Entre las muchas técnicas propuestas comentaremos lassiguientes:

Método de la reparación por capas clásico:

Se sitúan tres pinzas de Allis o similares, dos lateral-mente en el lugar donde se situará la comisura posterior,cuidando de no estenosar excesivamente el introito, y latercera a algunos centímetros sobre el borde superior deldesgarro, en la línea media de la pared vaginal posterior.Se realiza una incisión (figura 3) en el borde cicatricialque delimita el desgarro y se diseca con tijera a través delespacio rectovaginal hasta identificar los extremos des-

garrados (figura 4) y retraídos del esfínter externo (figura5) y en una extensión que posibilite la sutura de la paredrectal sin tensión. Se extirpa el tejido cicatricial y se re-construye el conducto rectal. Se realiza una sutura conmaterial reabsorbible, preferiblemente de reabsorciónlenta tipo ácido poliglicólico o poliglactina de 3/0 o 4/0en la fascia perirrectal de modo que los bordes de la mu-cosa sean invaginados en dirección al recto, en dos pla-nos, sin que haya tensión alguna. A continuación seaproximan los extremos desgarrados del esfínter externo(figura 6) que son traccionados con pinzas de Allis, sinliberarlos del tejido circundante, mediante dos puntosen “U ” con material de reabsorción lenta Nº 2/0 ó 3/0,aunque algunos recomiendan para suturar el esfínter ma-terial irreabsorbible monofilamento (figura 7) 2/0 o 3/0tipo Prolene®. El siguiente paso es el fruncimiento delos haces del músculo pubo-rectal, (figura 8) denomina-dos habitualmente como “elevadores”, mediante uno odos puntos de sutura con material reabsorbible Nº 0 o1. Finalmente se realiza la plastia perineal, suturando lamucosa vaginal y piel perineal de forma contínua o en-trecortada con material reabsorbible Nº 2/0 . Puede ha-cerse una pequeña incisi´´on de descarga del esfíntersuperficial del ano para aliviar tensión a la sutura perono es obligatorio (figura 9).

Método del colgajo de Warren:

Esta intervención está indicada en caso de pequeñosdesgarros. Consiste en la sustitución de la pared anteriordel recto ausente por medio de un colgajo de mucosa va-ginal posterior. Se realiza una incisión en “V invertida”en la mucosa vaginal posterior de forma que su puntosuperior esté a -2 cm. del borde superior del desgarro ylateralmente alcance los extremos retraídos del esfínterexterno. El colgajo se diseca cuidadosamente hacia abajo

[ 318 ]

Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Figura 1: Desgarro perineal completo Figura 2: Desgarro cuarto grado

procurando no perforarlo para no comprometer suaporte vascular. A continuación se reúnen los extremosdesgarrados del esfínter y finalmente se aproximan los“elevadores”. Se sutura la mucosa vaginal desde arriba ylos bordes del colgajo a la comisura posterior. Al final dela intervención, la sutura de la pared vaginal posteriorcon ambas ramas de la sutura perineal forma una “Y in-vertida”.

Operacion de Noble - Mergent:

Difiere de la técnica clásica en que se realiza una incisiónlongitudinal media que alcanza el tercio medio o supe-rior de la mucosa vaginal, lo que permite una amplia mo-

vilización del recto. Se tracciona hacia abajo de los bor-des de la mucosa rectal, se recorta y se sutura a la pielperianal reconstruyendo así el orificio anal. Para recons-truir el cuerpo del periné, se reaproximan los bordes delos músculos transversos y bulbocavernosos. Los demáspasos de la intervención son similares a las técnicas an-teriores. Puede dejarse un taponamiento vaginal flojo porun período de 24 horas.

En el postoperatorio es conveniente instaurar dieta lí-quida a las 24 horas e introducir progresivamente dietasemilíquida y pobre en residuos a partir de las 48 horas.El uso de laxantes debe postponerse hasta el 4º ó 5º díadel postoperatorio.

[ 319 ]

DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES. TRATAMIENTO

Figura 3: Reparacion desgarroperineal linea de incision Figura 4: Reparacion desgarro perineal Movilizacion colgajo vaginal

Figura 5: Ocalizacion extremos esfinteres Figura 6: Se aislan los extremos del esfinter

Fístulas recto-vaginalesPodemos diferenciar fístulas rectovaginales propiamentedichas, si el trayecto fistuloso se sitúa a unos 3 cm. delorificio anal, y anovaginales, si es adyacente al esfínterexterno del ano.

ETIOLOGÍA

En conjunto son infrecuentes. Sus causas son múltiples,siendo la principal el trauma obstétrico (60%), por repa-ración incompleta o fallida de un desgarro perineal total.

La cirugía ginecológica abdominal con riesgo de lesión rec-tal por obliteración del fondo de saco de Douglas a causa

de endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica,puede ocasionar fístulas rectovaginales “altas”. Asímismo, la histerectomía vaginal o la colpoperineorrafiapueden lesionar el recto. En conjunto supone un 24% delas causas.

El carcinoma de cérvix es la neoplasia que se asocia conmás frecuencia a la aparición de fístulas, bien sean pri-marias por invasión tumoral, o secundarias a la extensanecrosis tisular tras el tratamiento radioterápico.

Las enfermedades primarias intestinales ocasionalmenteproducen fístulas rectovaginales, entre ellas los abscesos pe-rirrectales y la diverticulitis intestinal, que pueden drenarespontáneamente a la vagina; las enfermedades inflama-

[ 320 ]

Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Figura 7: Sutura de los cabos del musculo esfinteriano Figura 8: Sutura de la aponeurosis perianal

Figura 9: Incision esfinter cuadrante inferior aliviar tension sutura Figura 10: Fístula recto vaginal

torias intestinales, fundamentalmente la enfermedad deCrohn, o las manifestaciones locales de enfermedades sis-témicas como el lupus eritematoso, pueden también origi-nar fístulas. Se han descrito fístulas rectovaginales comomanifestación precoz de la infección por VIH en niñas.

CLÍNICA

U na fístula rectovaginal mínima puede ser totalmenteasintomática. Si el trayecto es mayor, el escape de gasespuede ser el único síntoma, así como la percepción deolor fecaloideo en las secreciones vaginales. Si la fístulaes lo suficientemente amplia, el contenido intestinalpuede evacuarse en gran cantidad a la vagina.

DIAGNÓSTICO

Generalmente es simple, requiere una cuidadosa explo-ración si se tiene la sospecha de su existencia. El orificiovaginal puede ser mínimo, advirtiéndose en ocasiones lapresencia de una zona de coloración rojiza en contrastecon la coloración más pálida de la mucosa vaginal, y quese correspondería al borde de la mucosa rectal de la fís-tula. El uso de un estilete romo ayuda a identificar el tra-yecto. Para localizar el orificio rectal puede emplearse elcolonoscopio flexible, y si es preciso , la inyección de azulde metileno a través del orificio vaginal. Otras técnicascomo el estudio radiológico del intestino con contrasteo la toma de biopsias por vía endoscópica, pueden ser deutilidad si se sospecha de una enfermedad primaria in-testinal.

TRATAMIENTO

Las fístulas rectovaginales traumáticas de pequeño ta-maño localizadas a distancia del esfínter externo del ano,tienen gran tendencia a la resolución espontánea. En éstetipo de fístulas puede realizarse un tratamiento no qui-rúrgico mediante la aplicación de pegamento de fibrinahumana (Tissucol Inmuno®), reavivando previamentelos bordes.

Clásicamente se considera que el tratamiento quirúrgicodebe diferirse al menos seis meses en el caso de fístulastraumáticas, y hasta un año en las fístulas post-radiote-rapia. En éste caso el tratamiento sólo estará indicado siel carcinoma está localmente curado.

Con la finalidad de disminuir el riesgo de infección yfracaso de la reparación quirúrgica, es preciso hacer unapreparación del colon 48 a 72 horas previas a la inter-vención y emplear antibióticos. Algunos autores propo-nen el empleo de estrógenos tópicos vaginales paramejorar el trofismo local.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas según la amplitudy localización de la fístula. En todos los casos es aconse-jable una amplia movilización de tejidos para limitar la

tensión en las suturas y evitar la formación de espaciosmuertos.

Fístulas rectovaginales pequeñas

Se realiza una incisión en la mucosa que rodea el orificiovaginal de la fístula (figura 10). Se prolonga la incisiónmucosa de forma longitudinal, movilizando amplia-mente el espacio rectovaginal. Se invagina el orificio fis-tuloso mediante una sutura de puntos entrecortados conmaterial de reabsorción lenta Nº 3/0 a nivel de la fasciaperirrectal, en sentido paralelo o perpendicular según elcaso (figura 11). A continuación se sutura la mucosa va-ginal con material reabsorbible Nº 0.

Si la fístula es anovaginal, es preciso resecar el trayecto fis-tuloso incluyendo la zona del esfínter externo implicada,es decir, creando un desgarro perineal total, cuya reparaciónquirúrgica ya ha sido comentada en éste capítulo.

Fístulas rectovaginales grandes

Se recorta todo el tejido cicatricial periorificial reavivandolos bordes de la fístula. Se sutura por planos de forma in-vaginante, una primera línea en la pared rectal evertiendolos bordes hacia la luz del recto, y una segunda línea en lacapa muscular del recto, empleando material de reabsor-ción lenta Nº 3/0 o 4/0. A continuación se sutura la fasciaperirrectal y por último la mucosa vaginal.

Fístulas rectovaginales de localización alta posthisterectomía

Se emplea la colpocleisis de Latzko:

Se reseca la mucosa vaginal periorificial con una ampli-tud de 2-3 cm. en la pared que ocupa la fístula y laopuesta. Se realiza una incisión en cruz partiendo del

[ 321 ]

DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES. TRATAMIENTO

Figura 11: Aislamiento del orifico rectal y sutura del mismo

orificio fistuloso, para dividir en cuatro cuadrantes elcampo quirúrgico. Para la unión de las paredes vaginalesse emplean de 3 a 5 líneas de sutura con puntos entre-cortados de material de reabsorción lenta Nº 3/0, inva-ginando los bordes de la fístula. Finalmente se sutura lamucosa vaginal con material reabsorbible Nº 0.

Fístulas post-radioterapia:

Su reparación es compleja porque suelen ser lesionesamplias y el tejido circundante posee poca viabilidad.

Cuando no son muy extensas caben las técnicas anterio-res con tal que la disección alcance tejido sano no indu-rado alrededor de la fístula. En caso contrario se puedenprecisar operaciones complejas por vía abdominal ocombinada abdómino-vaginal. En las fístulas muy com-plejas puede ser conveniente la realización de una colos-tomía temporal difiriendo el cierre de las fístula hastaque las condiciones locales mejoren y procediendo al cie-rre de la colostomía en un tercer tiempo.

En fístulas complejas, grandes, reoperaciones de fallosprevios y sobre todo tras radioterapia, es aconsejable elempleo de procedimientos plásticos para interposiciónde algún tejido bien vascularizado entre los planos decierre de la fístula. Entre ellos podríamos mencionar:

– Método de Martius modificado: interposición deun colgajo pediculado creado con el músculo bul-bocavernoso y la grasa que lo rodea tomado poruna incisión vertical en un labio mayor.

– Método de Ingelman - Sundberg: interposicióndel músculo gracilis. Se desinserta a nivel de la ro-dilla y se introduce a través de un orificio creadoen la membrana obturatríz. Modificación de Ham-lin y Nicholson, colocando el músculo bajo untúnel subcutáneo.

– Método de Bastiaanse: interponiendo un colgajopediculado de epiplon mayor en casos de operacio-nes con abordaje abdominal.

Lecturas recomendadas- Abel ME. et al. Autologous fibrin glue in the treatment of rec-

tovaginal and complex fistulas. Dis Colon Rectum. 36(5). pp447-9. 1993.

- Ayhan A. et al. Results of treatment in 182 consecutive patientswith genital fistulas. Int J Gynaecol Obstet. 48(1). pp 43-7. 1995.

- Borgstein ES, Broadhead RL. Adquired rectovaginal fistula.Arch Dis Child. Aug. 71(2). pp 165-6. 1994.

- Crafts RC, Krieger HP. Anatomía de Aparato Reproductor Fe-menino. Tratado de Obstetricia y Ginecología. D. N. Danforth.Editorial Interamericana. 4ª Edición, Madrid. pp 69-73. 1986.

- Gleeson NC. et al. Pudendal thigh fasciocutaneous flaps forreconstruction in gynecologic oncology. Gynecol Oncol. Sept.54(3). pp 269-74. 1994.

- Jones HV, III, Colston A, Burnett LS. Chapter 17. Relaxations,Malpositions, Fistulas and Incontinence. Novak’s Textbook ofGynecology. Editorial William & Wilkins. 11th. Edition. pp 466-468. 1988.

- Käser O, Iklé FA, Hirsch HA. Operaciones de las fístulas recto-vaginales y tratamiento de desgarros perineales antíguos deIII (IV) grado. Atlas de Operaciones Ginecológicas. EdicionesToray, S.A. Barcelona. 4ª Edición. pp 22.1-22.8. 1986.

- Kodner IJ. et al. Endorectal advancement flap repair of recto-vaginal and other complicated anorectal fistulas. Surgery.Oct. 114(4). pp 682-9. 1993.

- Margolis T. et al. Full-thickness Martius grafts to preserve va-ginal depth as an adjunct in the repair of large obstetric fistula.Obstet Gynecol. Jul. 84(1). pp 148-52.

- Mattingly RF, Thompson JD. Anal Incontinence and Recto-vaginal fistulas. Te Linde’s Operative Gynecology. Edited byJ.B. Lippincott Company. 6th. Edition. pp 669-686. 1985.

- Novak. Técnica Quirúrgica Vagino-abdominal. Técnicas Qui-rúrgicas Ginecológicas. Piccini Editare Padova. pp 380-384.1977.

- Usandizaga JM. Fístulas genitales. Protocolos de la S.E.G.O.Nº 55. 1993.

[ 322 ]

Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)