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Manual CTOde Enfermera

6. Edicin

AutorRamn del Gallego Lastra

Francisca Juliana Hernndez Martn

Revisin tcnicaSaturnino Mezcua Navarro

24N

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rmer

a1. Historia de la enfermera 1445

1.1. Prehistoria y primeras civilizaciones 14451.1.1. Mesopotamia 14461.1.2. Antiguo Egipto 14461.1.3. Palestina 14461.1.4. Antigua India 1446

1.2. Cultura grecorromana y el cuidado en la primitiva Iglesia cristiana 14471.2.1. Grecia clsica 14471.2.2. Roma 14471.2.3. Las aportaciones del cristianismo: los cuidados vocacionales 1447

1.3. Edad Media. Las enfermeras y los hospitales monsticos 14481.3.1. Alta Edad Media 14491.3.2. Baja Edad Media 1449

1.4. Gnesis y bases de la enfermera moderna: claves de su desarrollo (siglos xvi y xvii) 1450

1.5. El despertar profesional: el proceso de tecnificacin y enseanza de la enfermera (siglos xviii y xix) 14521.5.1. Aspectos sociosanitarios 14521.5.2. Desarrollo de la enfermera 14521.5.3. El reconocimiento profesional de la enfermera.

Florence Nightingale 14531.5.4. Practicantes y matronas en la segunda mitad del siglo xix 1454

1.6. El nacimiento de la profesin enfermera en Espaa. El siglo xx 14541.6.1. El asociacionismo profesional.

Colegiacin y profesionalizacin de la enfermera 14541.6.2. Evolucin de los estudios de la enfermera espaola

en los siglos xx y xxi 1455

2. Construccin de una profesin 1457

2.1. Construccin de una profesin 1457

2.2. Conocimiento ordinario y cientfico 14582.2.1. Conocimiento ordinario: el sentido comn 14582.2.2. Conocimiento cientfico: investigacin y mtodo cientficos 1458

2.3. Conceptos generales sobre las realizaciones cientficas 14592.3.1. Paradigmas cientficos 14592.3.2. Modelos y teoras cientficas 1460

2.4. Objeto de estudio de la ciencia enfermera. Metaparadigma enfermero 1460

2.5. Paradigmas enfermeros 14612.5.1. Paradigma de la categorizacin 14622.5.2. Paradigma de la integracin 14622.5.3. Paradigma de la transformacin 1463

2.6. Modelos conceptuales de enfermera 14632.6.1. Florence Nightingale (1859) 14652.6.2. Virginia Henderson (1955) 14662.6.3. Dorothea Orem (1959) 14672.6.4. Hildegard Peplau (1952) 14692.6.5. Ida Jean Orlando (1962) 14692.6.6. Dorothy Johnson (1968) 14702.6.7. Callista Roy (1971) 14712.6.8. Martha Rogers (1970) 14722.6.9. Madeleine Leininger (1978) 14732.6.10. Patricia Benner (1984) 1473

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3. Metodologa de cuidados. El proceso enfermero: caractersticas, orgenes, evolucin y fases 1475

3.1. Introduccin 14753.2. Concepto y fases del proceso de enfermera 14753.3. Estrategias de pensamiento crtico aplicadas a la resolucin

de problemas 14763.3.1. Caractersticas del pensamiento crtico 14763.3.2. Pensamiento crtico y juicio clnico enfermero 1477

3.4. Valoracin 14773.4.1. Obtencin de datos 14773.4.2. Entrevista clnica 14773.4.3. Validacin de datos 14793.4.4. Organizacin de los datos 1479

3.5. Diagnstico 14803.5.1. Diferencias entre el diagnstico enfermero y el diagnstico mdico 14813.5.2. Clasificacin de los diagnsticos NANDA 14813.5.3. Componentes de un diagnstico enfermero 14823.5.4. Diagnsticos de enfermera y otros problemas

de salud identificados por el profesional de enfermera 14823.5.5. Enunciado del diagnstico de enfermera 14833.5.6. Manejo del diagnstico de enfermera 1483

3.6. Planificacin 14843.6.1. Jerarquizacin de problemas 14843.6.2. Objetivos 14853.6.3. Elaboracin del plan de accin. rdenes de enfermera 1486

3.7. Ejecucin y evaluacin 14873.7.1. Proceso de ejecucin 14873.7.2. Delegacin de actividades 14873.7.3. Proceso de evaluacin 1488

Conceptos clave 1490

Bibliografa 1490

1445

24 T E M A1

Historia de la enfermera

Preguntas EIR ? EIR 12-13, 11; 12; 13 EIR 11-12, 7 EIR 10-11, 13; 78 EIR 08-09, 19; 102 EIR 07-08, 103 EIR 06-07, 5 EIR 04-05, 72; 73 EIR 03-04, 92

Desde los orgenes de la civilizacin existen pruebas que apoyan la premisa de que la crianza ha sido ele-mento esencial para la preservacin de la vida. Por eso se dice que la supervivencia est ligada al cuidado de la salud y, por tanto, de enfermera.

Estudiar el desarrollo de la enfermera precisa un posicionamiento terico basado en lo que hoy se consideran competencias profesionales y remitirse a la historia para ir encontrando esas prcticas en los grupos humanos que han prestado cuidados a la sociedad en la que vivan. A pesar de que el cuidado de la salud es una prctica humana de la que se encuentran vestigios ya en las sociedades primitivas, no se puede hablar de una actividad institucionalizada hasta el Imperio Romano y, ms con-cretamente, en las sociedades paleocristianas. Y en sentido estricto, como se indica ms abajo, hasta bien entrado el siglo xx no se puede aplicar a la prctica del cuidado todas las caractersticas propias de una profesin (EIR 12-13, 11).

1.1. Prehistoria y primeras civilizaciones

El cuidado a los enfermos ha seguido unas etapas que se adaptan (pero no exactamente) a los periodos cronolgicos en los que, tradicionalmente, se ha dividido la historia. Puede hablarse de una fase o cultura oral, que se prolong durante muchos siglos; y de otra escrita, que arranca en la etapa tcnica (siglo xvii) y que ha pervivido hasta la actualidad. Hoy se habla de la etapa digital.

Pero remitirse a toda la historia de la humanidad para tan breve espacio obliga a extractar algunos concep-tos, sobre todo de las culturas antiguas, en las que exista un principio rector, el concepto mgico-religioso, desde el que se interpretaba todo y que constituy la pre-historia. El inters en ponerlo de manifiesto no slo se debe a conocer el pasado, sino en cuanto el presente se proyecta en el pasado y algunos de estos rasgos se siguen cultivando y estn teniendo cierto auge en la sociedad y cultura actuales.

La paleografa, la etnografa, el estudio de culturas primitivas de la actualidad en algunas zonas del pla-neta ponen de manifiesto que los factores tanto positivos como negativos que han dado respuesta a los problemas de salud, expresados o llevados a cabo por los cuidadores de las diversas etapas y civilizaciones (sacerdotes, chamanes, curanderos, magos), y que eran administrados en los templos, en lugares especiales o en sus casas siguiendo ciertos ritos, estaban asentados en ese concepto mgico-religioso de la vida que configuraba sus creencias y que, con rasgos diferenciados, posean muchas cosas en comn.

Antroplogos que han estudiado algunas sociedades primitivas han supuesto que la cultura constituye un todo unitario en cada pueblo y que las teoras de la enfermedad son un elemento del modelo cultural total. La enfermedad y sus interpretaciones se manipulan culturalmente con fines politicosociales e in-troducen un sistema de control de las conductas. Esas teoras de la enfermedad se pueden clasificar del siguiente modo: Teoras que atribuyen la enfermedad a ciertos actos. Teoras que inculpan a otras personas. Teoras que responsabilizan a los espritus o a las nimas.

Todas estas teoras poseen unos elementos comunes que las definen, y que incluso es posible observar cmo han permanecido a lo largo de la historia y que incluso se puede atisbar en nuestros das: Suponer la existencia de fuerzas sobrenaturales. Creer que existen otros mundos, superpuestos o paralelos al fsico. Pensar que todo lo que sucede en este mundo es resultado de fuerzas sobrenaturales. Atribuir a ciertos individuos especiales la capacidad para entrar en contacto con los otros mundos. Confiar en que las fuerzas sobrenaturales pueden ser manipuladas por ciertos ritos o procedimientos

mgicos.

Para la curacin era necesario conjugar varios elementos imprescindibles que aseguraban la manifestacin de las fuerzas sobrenaturales: Personas poderosas con capacidad para controlar las fuerzas sobrenaturales: brujos, hechiceros, magos,

chamanes. Lugar donde se realiza el ritual: espacios sagrados donde se concentran y se manifiestan las fuerzas

sobrenaturales: caminos, cuevas, santuarios. Momento ms propicio para realizar el ritual: noche, solsticio, fechas conmemorativas.

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

1446

Principios de la magia. James Frazer en su obra La rama dorada anali-za este sistema terico y propone dos leyes que lo constituyen:1. Ley de la semejanza: lo semejante produce lo semejante: un

mago puede reproducir el efecto que desee sin ms que imi-tarlo; o curar un retortijn curado con una planta de aspecto retorcido o una afeccin de la cabeza curado con nueces, por su aspecto similar al cerebro. El uso de los colores que son repre-sentativos de una deidad, o formas, o smbolos que los repre-sentan. Tambin se puede hacer el mal a alguien mediante un mueco que lo imita.

2. Ley del contacto: las cosas que una vez estuvieron en contacto actan recprocamente, aunque se haya interrumpido el con-tacto y ahora estn a distancia: relacin mgica que existe en-tre las personas y las partes separadas de ella (pelo, piel, uas, ropas, armas, etc.), como as ocurre con los objetos separados de animales a los que se atribuyen caractersticas deseadas (col-millos de fieras poderosas y giles, astas o pezuas de animales veloces, sagaces, etc.).

Estas prcticas, que han sido la base de las prcticas curativas en socie-dades antiguas durante milenios, pueden ser observadas en sociedades actuales, incluso dentro de las ms avanzadas del mundo occidental. Se presentan a continuacin algunos datos peculiares de aquellas primeras civilizaciones.

1.1.1. Mesopotamia

Con el rey Hammurabi (c. 1800 aC) comenz el Imperio Babilnico y se formul la primera regulacin jurdica escrita que se conserva. En su com-pendio, el conocido como Cdigo de Hammurabi, se recogan las prime-ras leyes reguladoras de la tarea del mdico o persona cuidadora, donde aparece la figura de las parteras y nodrizas, pero sin encontrar mencin a la enfermera.

1.1.2. Antiguo Egipto

Las prcticas de los cuidados quedaron descri-tas en diferentes papiros que registran prepa-rados caseros contra la peste, cuidados de la piel, dientes, etc. (papiro de Ebers, 1550 aC); tcnicas de vendaje (papiro de Edwin Smith, 1500 aC); o aplicaciones vaginales (papiro de Kahom, 1850 aC).

Tambin en Egipto, la figura relacionada con la enfermera que se menciona es la partera, amn de un grupo profesional especfico de esta cul-tura: los embalsamadores.

1.1.3. Palestina

Las narraciones histricas de la cultura hebrea proceden principalmente del Antiguo Testa-mento, donde se presenta a un pueblo mono-testa y con una filosofa vital teocntrica. La enfermedad y la muerte se consideraban como un castigo de Dios, y la oracin y el ayuno eran los principales medios de curacin. En esta po-

ca se reconocen diferentes profesionales de la salud, como el sacerdote mdico, el mdico, el cirujano y la matrona. No se hace mencin expresa a personal de enfermera, aunque s se da noticia de unos alojamientos de peregrinos (xenodochias o xenodochion), precursores de los primitivos hospitales cristianos, donde probablemente habra personal encargado de atender a los enfermos.

A esta cultura pertenece Rebeca, la primera matrona y nodriza cuyo nom-bre propio registra la historia.

1.1.4. Antigua India

Los textos que permiten conocer la antigua medicina india son de dos tipos, unos religiosos y otros puramente mgicos.

Los Vedas (1600 aC) son cuatro libros de carcter religioso, en los que se considera la enfermedad como un castigo divino. Adems, aparecen reco-gidas prcticas mgicas para su tratamiento.

Entre los Vedas complementarios hay un libro, el Ayur-Veda (o ciencia de la vida), que la tradicin atribuye al propio Brahma y que contiene temas de medicina, ciruga, enfermedades infantiles, y que habla de normas hi-ginicas y de prevencin de la enfermedad. Este libro es la fuente inicial de la tradicional medicina ayurvdica.

Se describen enfermedades como la diabetes mellitus (por el dulzor de miel de la orina del enfermo), cuyos sntomas describe. Tambin, prcticas de ciruga y anestesia (con belladona, cannabis y mediante hipnosis).

En un documento hind aparece la descripcin del equipo sanitario y es especialmente interesante la referencia a la enfermera, de la que dice que debe saber preparar y combinar medicamentos para su administracin, y mostrar y tener astucia, dedicacin al paciente y pureza, tanto de cuerpo como de mente.

Figura 1. A la izquierda, Hammurabi recibiendo sus leyes del dios Sol; a la derecha, pasaje del papiro de Ebers

1447

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1.2. Cultura grecorromana y el cuidado en la primitiva Iglesia cristiana

Se estudian seguidamente las respectivas aportaciones a la historia de la enfermera de las civilizaciones clsicas de Grecia y Roma, as como la co-rrespondiente a la Iglesia cristiana en sus primeros tiempos.

1.2.1. Grecia clsica

En Grecia se desarroll una nueva manera de pensar que dio origen a la cultura occidental. Los filsofos griegos elaboraron la idea de que el Uni-verso en su conjunto y las cosas particulares tienen una physis (que los latinos tradujeron por naturaleza) que los caracteriza. Esta physis es la forma de nacer y desarrollarse propia de las cosas, est sometida a leyes inmutables y comprensibles racionalmente, y puede ser manipulada por el hombre mediante la techn o arte.

Inicialmente, la medicina sigui la tradicin religiosa de las anteriores ci-vilizaciones, y estaba asociada a los templos de Esculapio (Asklepios, en griego), hijo de Apolo al que se considera como el primer mdico o sana-dor de la mitologa griega. Toda su familia tiene una funcin sanadora: Ep-gona (su esposa) es la que reconforta; Higea, la diosa de la salud; Panacea, la restauradora de la salud En estos templos se practicaba una medicina mstica mgica y natural. Otros centros en los que se asista a enfermos eran el xenodochium y el iatrion (o iatreia), este ltimo muy parecido a un ambulatorio.

Al margen de este grupo de m-dicos sacerdotes, surgi otro de mdicos artesanos, ya constata-do en el siglo v aC. Actuaban fue-ra del templo, como mdicos p-blicos, y recurrieron a la filosofa para explicar la enfermedad y sus causas. De entre ellos destaca la figura de Hipcrates de Cos (460-379 aC), considerado el padre de la medicina occidental y al que se atribuyen los 53 libros que con-forman el Corpus Hipocraticum.

La enfermedad es un desequili-brio de la physis provocado por una mala mezcla de los humores1 (discrasia). El objetivo del mdico se centra ms en estudiar al pa-ciente que a su enfermedad. Con esta medicina se inicia un mtodo clnico que estudia al enfermo mediante la conversacin, la exploracin sensorial, la observacin del ambiente, el razonamiento explicativo y el tratamiento (diettico, farmacolgico y quirrgico). Crean que la fuerza sanadora era la naturaleza, mientras que el mdico era un mero colabora-dor, abstenindose de tratar a los enfermos incurables. De manera que los ingredientes para tener una vida saludable eran una buena alimentacin, la higiene, el ejercicio fsico y la evitacin de los excesos sexuales.

1 Sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema o pituita

El higienismo hipocrtico se recuperara en el siglo xix, emergiendo en en-fermera con la figura de Florence Nightingale, precursora de la moderna enfermera.

El otro gran mdico clsico fue Galeno de Prgamo (129-199 dC). Naci y estudi en Prgamo y vivi ms tarde en Alejandra para finalmente instalarse en Roma donde lleg a ser mdico de los emperadores Marco Aurelio y Lucio Vero.

El mdico ms influyente en Europa a lo largo de la Edad Media y buena parte de la Moderna debe su vigencia a que ofreci una elaboracin sis-temtica de toda la medicina clsica griega, que dej escrita en casi 400 obras. Hizo adems importantes aportaciones en materia de anatoma, fisiologa, patologa y teraputica, gracias a su carcter experimentador. A pesar de esto, Galeno no se puede considerar un cientfico moderno ya que confiaba ms en la capacidad discursiva de la razn que los datos aportados por los sentidos. De manera que sus aportaciones eran funda-mentalmente especulativas, basada en la teora de los humores, como co-rresponda a la tradicin clsica.

1.2.2. Roma

La medicina racional lleg a Roma en el siglo iii aC, de la mano de mdicos griegos capturados por los romanos. La medicina, hasta ese momento, era una mezcla de prcticas populares, religiosas y mgicas, fundamentadas en la astrologa, la quiromancia y seres y fenmenos naturales.

En cambio, en Roma estaba muy desarrollada la higiene pblica y la me-dicina militar. Destacaba la funcin de los nosocomi, una especie de en-fermeros que dispensaban sus cuidados a soldados heridos a los que se atenda en los hospitales de campaa (valetudinaria).

Bajo la influencia griega, los romanos dividieron la medicina en tres partes: Diettica: trataba las enfermedades con la ayuda de la alimentacin. Farmacutica: trataba las enfermedades con medicamentos. Quirrgica: trataba las enfermedades con la ayuda de las manos.

En Roma, la mencin a la mujer cuidadora aparece relacionada con la asistencia domstica a nios, ancianos y partos, como ama de cra. La no-driza prestaba cuidados al recin nacido hasta la adolescencia; amaman-taba y prestaba cuidados generales, pero tambin tena un importante papel en la educacin del nio.

Otros profesionales muy reconocidos y relacionados con los cuidados de enfermera eran la obstetrix (o matrona, que prestaba cuidados durante el embarazo y asista al parto) y el auxiliar del mdico (puesto que desempe-aban esclavos, y cuya funcin consista en dispensar los cuidados dentro de la estructura familiar). Al respecto de estos auxiliares, una vez liberados se formaban al lado de un mdico para ayudarle en la ejecucin de tcni-cas y en la preparacin y administracin de ungentos.

1.2.3. Las aportaciones del cristianismo: los cuidados vocacionales

Durante la llamada Pax romana (desde el 29 aC y hasta la muerte de Marco Aurelio, en el 180 dC), el cristianismo se extendi por el Imperio. Tras el referido fallecimiento del emperador Marco Aurelio, el Imperio inici el camino hacia su decadencia, asumiendo la primitiva Iglesia

TEMA 1. Historia de la enfermera

Figura 2. Hipcrates

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

1448

cristiana ciertas funciones para cubrir las necesidades sanitarias de la poblacin. Tras el Edicto de Miln (325 dC), del emperador Constanti-no, el cristianismo pas a ser una religin tolerada. Los obispos seran desde entonces los responsables de organizar la asistencia sanitaria y, por ello, se empezaron a construir hospitales donde atender a pobres y enfermos. La doctrina cristiana (que predicaba dar de comer al ham-briento y de beber al sediento, visitar a los enfermos y enterrar a los muer-tos, ensear al que no sabe y consolar al triste) aplic estas normas a la prctica asistencial que se prestaba en los hospitales cristianos a lo largo de la Edad Media, desde aquel primero que fundara san Basilio de Cesarea hacia el ao 370.

Figura 3. Las mujeres y los cuidados en la civilizacin romana

Tras el relevante hecho de la responsabilidad episcopal en la provisin de asistencia sanitaria, comenzaron a surgir las primeras organizacio-nes de mujeres que atenderan en los domicilios y en los hospitales a los pobres y enfermos, motivadas por los principios cristianos de caridad y atencin a los enfermos (EIR 04-05, 73). Entre estos grupos estaban los siguientes: Diaconisas: mujeres que se

dedicaban a la atencin de pobres y enfermos en hospi-tales y domicilios. Entre ellas destaca Febe, considerada la primera enfermera visitadora que menciona la historia (EIR 11-12, 7).

Viudas: se dedicaban al cui-dado de los enfermos y po-bres desde la Iglesia.

Vrgenes: aunque tambin se dedicaban a la atencin de los enfermos, su tarea principal era el cuidado del templo.

Matronas romanas: mujeres de la nobleza romana que, tras convertirse al cristianis-mo, se dedicaron a la aten-cin a los enfermos. Algunas incluso donaron sus propios palacios para convertirlos en hospita-les. Destacaron las figuras de Fabiola (Figura 4), Marcela, Paula y su hija Eustaquia. Se empez as a crear una red de cuidadoras que, poco a poco, con la creacin de los monasterios, garantizara una cierta asistencia social.

1.3. Edad Media. Las enfermeras y los hospitales monsticos

En el ao 395 dC, el emperador Teodosio dividi el Imperio Romano en dos partes, una occidental y otra oriental. El Imperio de Occidente desapareci tras las invasiones brbaras, en el 476, y esa parte de Euro-pa qued sumida en una gran crisis, salpicada de guerras, hambrunas y epidemias, adems de verse afectada por una decadencia general de la cultura, que supuso la prdida de una gran parte del saber antiguo. En el Imperio de Oriente (o bizantino), cuya existencia se prolong hasta la conquista turca en 1453, se conserv algo mejor ese conjun-to de conocimientos y continuaron existiendo buenos compiladores mdicos.

El trmino Edad Media hace referencia al periodo que se extiende entre los dos hitos sealados anteriormente: la cada del Imperio Romano de Occidente (476) y la cada en manos turcas de Constantinopla, la capital del Imperio Romano de Oriente (1453). Destacan dos hechos claves que condicionaron la asistencia sanitaria en Europa: La propagacin del cristianismo por toda la cuenca del mar Medite-

rrneo. La perduracin de la medicina griega de Galeno.

Otro elemento caracterstico de este periodo es que la Iglesia catlica se hizo cargo de la asistencia a pobres y peregrinos, desarrollndose una red de hospitales situados junto a los monasterios y a las catedrales, en las ru-tas de peregrinacin. Su evolucin constituir un elemento diferenciador de los dos periodos de la Edad Media: 1. Alta Edad Media. Se caracteriz por el desarrollo del monasticismo,

consistente, bsicamente, en la creacin de hospitales vinculados a los monasterios que proliferaron por Europa a lo largo del periodo y que permitieron cubrir las grandes carencias de la poca en materia sani-taria.

2. Baja Edad Media. Las Cruzadas y las peregrinaciones a los Santos Lu-gares del cristianismo trajeron consigo la creacin de rdenes milita-res que construyeron hospitales a lo largo de todas estas rutas para prestar servicios de defensa y asistencia a los peregrinos. Por otro lado, las grandes epidemias de peste y la pobreza que conllev el aumento de la poblacin de los ncleos urbanos favorecieron la aparicin de las rdenes mendicantes.

Figura 5. Edad Media

Figura 4. Fabiola

1449

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1.3.1. Alta Edad Media

El monacato naci como consecuencia de la vida eremita, con la que se pretenda llegar a la perfeccin en una vida solitaria dedicada a la oracin. En el ao 529, san Benito de Nursia (480-547) fund la Orden de San Be-nito (o Benedictina); su regla monstica se ocupaba especialmente del cuidado de los hermanos enfermos, a los que se provea de una celda se-parada y se les dispensaba un cuidado prudente y atento. Era sta una de las prcticas ms valoradas en la vida monstica. Asimismo, la higiene y la alimentacin se encontraban entre los cuidados ms importantes que se prestaban en sus monasterios; tambin la administracin de medicinas obtenidas de plantas que se cultivaban en el huerto del monasterio.

Las rdenes que prestaron asistencia sanitaria durante este periodo fue-ron la de Cluny (o Cluniacense), la del Cster (o Cisterciense) y la Cartuja.

Los cuidados a los enfermos eran prestados por los frailes y las monjas, que actuaban como mdicos y enfermeras, respectivamente, reprodu-cindose as el modelo tradicional de la divisin sexual del trabajo. Esta prctica monacal se desarroll desde el siglo vi hasta el siglo xii. En 1130, el Concilio de Clermont prohibi a los monjes ejercer la prctica mdi-ca; pero los cuidados de enfermera se continuaron practicando, por la necesidad de prestar asistencia a los que la requeran. Un exponente de la poca fue santa Hildegarda de Bingen, abadesa del monasterio de Rupertsberg, quien en el siglo xii escribi una obra de ciencias naturales y medicina, describiendo cerca de 300 medicamentos y detallando su pre-paracin, administracin y modo de actuar.

El enfermero monstico era una figura importante del monasterio. Pasa-ba gran parte del tiempo en la enfermera al cuidado de los enfermos hos-pitalizados, lo que le poda dispensar incluso de algunos oficios religiosos, priorizando as sus actividades sanitarias.

Los primeros monasterios conocidos en Espaa se sitan en las Islas Balea-res, uno en Menorca y otro en Cabrera. Tambin se cre otro en San Milln de la Cogolla (La Rioja). En el siglo vii, se fund en Mrida el monasterio de Santa Eulalia. En Len, san Fructuoso fund el monasterio de Compludo. En el siglo ix, se establecieron en Oviedo el hospital de San Nicols y el de San Justo.

1.3.2. Baja Edad Media

Son cuatro los actores que hay que estudiar: rdenes militares. rdenes mendicantes. rdenes seglares. Gremios y cofradas.

rdenes militares

Un fenmeno caracterstico de este periodo fue la peregrinacin a los lugares santos del cristianismo: Jerusaln y Santiago de Compostela. En ambas rutas, era necesario defender y cubrir las necesidades sanitarias y de descanso de los peregrinos y atender a los pobres. Surgieron as las rdenes militares, que tenan tal misin como objetivo, y para cuyo cum-plimiento fundaron hospitales en Palestina y por toda Europa. Los caba-lleros de aquellas rdenes eran al principio seglares, aunque profesaban los votos de pobreza, castidad y obediencia, convirtindose en caballeros religiosos sometidos a unas reglas y que vivan en comunidad. Estos caba-lleros (o hermanos soldados) pertenecan al estamento nobiliario, pero en

las rdenes haba otro tipo de miembros que reproducan en las rdenes la organizacin social de la poca: Escuderos o sirvientes de armas: se dedicaban, junto con los caballe-

ros, al servicio de las armas. Sacerdotes: se ocupaban de la asistencia espiritual. Hermanos legos o sirvientes domsticos: se ocupaban de las tareas

de la casa.

Las principales rdenes fueron las siguientes: Hospitalarios de San Juan de Jerusaln: fundada en Jerusaln, en 1048,

por unos caballeros italianos, bajo la advocacin de san Juan Bautista. Llegaron a Espaa en los primeros aos del siglo xi. Esta orden fund im-portantes hospitales en las islas de Rodas y Malta. Los estatutos que re-cogan las tareas que desempeaban con los enfermos fueron ejemplo para otras rdenes. Disponan de mdicos, auxiliares de los cuidados de enfermera (que eran los propios caballeros), clrigos y hermanos legos. Exista una seccin femenina que se dedicaba al cuidado de las mujeres.

Caballeros Templarios: fundada por Hugo de Payens en 1128. Sus fi-nes eran exclusivamente militares. Su primera sede estuvo en su pala-cio de Jerusaln, edificado sobre las ruinas del templo de Salomn (de ah su nombre). Acumularon grandes riquezas y pusieron con ello en peligro a los poderes de la poca, incluso al propio papado. En 1312, el papa Clemente vi decret su supresin.

Caballeros Teutnicos: orden creada durante la III Cruzada, en 1190, por unos caballeros de Bremen y Lbeck. Su regla estuvo inspirada en la de San Juan de Jerusaln y su objetivo era atender a peregrinos y a soldados alemanes enfermos. Estaban divididos en guerreros, enfer-meros y encargados de oficios religiosos. En 1198, se transform en orden militar, con caractersticas similares a la de los Templarios.

Caballeros de San Lzaro: la orden hospitalaria ms antigua, al parecer creada a raz del hospital fundado por san Benito de Cesarea, en el que haba una casa de leprosos (en la Edad Media, esta denominacin inclua tambin a las enfermedades venreas). La orden se dedic al cuidado de estos enfermos, aislados en lazaretos, a los que se les obligaba a llevar una vestimenta especial y unos artefactos de madera con los que avisaban de su presencia. Su decadencia se debi a que se fueron polarizando hacia las actividades guerreras y abandonando el cuidado de los leprosos.

Caballeros del Santo Sepulcro: surgi en Jerusaln en la I Cruzada. Dedicada al cuidado de los peregrinos, en 1498 fue agregada por el papa a los Hospitalarios de San Juan de Jerusaln.

En Espaa, aunque pronto penetraron las rdenes del Temple, Santo Sepulcro y San Juan de Jerusaln, tanto la Reconquista como la peregri-nacin a Santiago de Compostela propiciaron el nacimiento de rdenes militares propias: Orden de Calatrava (1147). Orden de Santiago (1175). Orden de Alcntara (1176). Orden de San Jorge de Alfama (1202). Orden de Montesa (1319).

rdenes mendicantes

A finales del siglo xii, se produjo un periodo de crisis por las tensiones a las que condujo el antiguo orden medieval: estamentos superiores domi-nando a los inferiores a cambio de proteccin, y un clero enriquecido y de costumbres relajadas frente a una cristiandad pobre.

La reforma gregoriana facilit el movimiento de las clases populares. Un gran crecimiento demogrfico que entre los siglos x y xi duplic la pobla-cin europea; se produjeron grandes hambrunas y emigracin a las ciu-

TEMA 1. Historia de la enfermera

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

1450

dades. Los nuevos centros urbanos se convirtieron en el centro de la eco-noma, aparecieron los gremios y, con ellos, una nueva clase, la burguesa, que desplaz a los seores feudales. Un nuevo inters por la cultura hizo que proliferaran escuelas municipales, donde se enseaba a leer y escri-bir, y academias de contabilidad; y surgieran las primeras universidades (Bolonia, Pars, Oxford, Salamanca, Valencia y Alcal de Henares).

Las rdenes mendicantes se incorporaron a la sociedad mediante tres planteamientos: Integracin en la ciudad. Aproximacin a los seglares. Absorcin de la cultura.

Vivan entre las clases ms pobres y no en monasterios apartados, sinto-nizando con sus necesidades y empleando su lenguaje. Su medio de vida era la cuestacin diaria y la dedicacin a predicar y al cuidado de pobres y enfermos. Las principales rdenes fueron los Franciscanos (san Francisco de Ass) y Dominicos (santo Domingo de Guzmn). Menos relevantes en la evolucin de las profesiones sanitarias, pero tambin mendicantes fueron los Carmelitas y los Agustinos.

Inspirndose en los Franciscanos, Clara de Favarone fund en 1212 la Segunda Orden de Hermanas Menores (Damas Pobres o Clarisas), que vivan en hospicios o asilos donde se dedicaban al cuidado de enfermos, especialmente leprosos.

Las rdenes mendicantes tambin constituyeron rdenes Terceras, se-glares que, viviendo en su casa, llevaban una vida de penitencia y pobreza y se dedicaban al cuidado de pobres y enfermos. Uno de los personajes ms conocidos de estas rdenes Terceras fue santa Isabel de Hungra, terciaria franciscana que dedic su vida al cuidado de leprosos y de nios.

rdenes seglares

Las Beguinas fueron fundadas por el belga Lambert le Bgue (de ah su nombre). En 1184, reuna a un grupo de mujeres que no tomaban votos ni renunciaban a sus derechos particulares ni a sus posesiones, pero se reunan para llevar una vida en comn que podan abandonar en cual-quier momento. Crearon pequeas comunidades instaladas en casas de las ciudades y su labor se dedicaba al cuidado de enfermos en hospitales y en domicilios, percibiendo una cuota de los enfermos que, por su posi-cin, podan abonar. Llegaron a tener hospitales propios, siendo el ms importante el Htel-Dieu de Beaune, fundado en Francia en 1443. Este movimiento se implant en varios pases de Europa como Flandes, Alema-nia, Francia y Espaa. Con el tiempo, se adscribieron a las Terciarias de San Francisco o a las de Santo Domingo (EIR 12-13, 12).

Otra orden seglar fue la de los Hermanos Hospitalarios de San Antonio, fundada en 1095 por Gastn de Valloire y su hijo Girondo, y confirmada por el papa Urbano II. Se trataba de una congregacin religiosa formada por laicos que se dedicaban particularmente a cuidar a personas enfermas del fuego de San Antonio o ergotismo, enfermedad muy comn en la Edad Media (la padeci el propio Girondo) causada fundamentalmente por el cornezuelo o ergot, que contaminaba el centeno (EIR 04-05, 72).

Gremios y cofradas

Su origen se remonta al siglo viii, en Inglaterra.

Las cofradas eran instituciones caritativas con fines religiosos que cum-plan la misin prctica de la ayuda social y proteccin de sus miembros

en situaciones de pobreza, enfermedad o fallecimiento, celebrando entie-rros, funerales y misas por los cofrades fallecidos, todo lo cual era financia-do con las cuotas de los propios cofrades. Nacan bajo la advocacin de un santo, erigido en patrn del que tomaban el nombre. Construyeron y financiaron capillas, escuelas y hospitales para la asistencia a los cofrades enfermos.

Los gremios aparecieron con la expansin de las ciudades en la Baja Edad Media, donde se desarrollaron el comercio y el trabajo artesanal. Los ar-tesanos se reunan para defender sus intereses profesionales, garanti-zando la buena calidad de los productos y el auxilio mutuo y proteccin, sufragando los gastos mdicos y la adquisicin de medicinas, as como los gastos por asistencia hospitalaria. En ocasiones, los propios gremios gestionaban algunos hospitales. Disponan de un sistema de ayudas en metlico a maestros pobres, viudas y hurfanos.

Las cofradas tenan una finalidad ms religiosa y de beneficencia y ayuda mutua, mientras que la de los gremios era la defensa de los intereses de sus asociados, aunque sin abandonar los objetivos religiosos.

La enfermera no lleg a constituirse como un gremio, mientras que s lo hicieron los barberos. Esta falta de asociacin gremial tiene varias causas: El carcter religioso de las enfermeras, cuya actividad tena motiva-

ciones de tipo espiritual y caritativo. La enfermera no moviliz capital econmico, ni tampoco relevancia

social que requiriera una organizacin corporativa. Los gremios exi-gan una infraestructura considerable y una base cultural y un reco-nocimiento social, necesario para redactar constituciones y recibir la aprobacin de las autoridades.

La enfermera no dio valor profesional a su propia actividad, al me-nos en el sentido de exigir mayor nivel de adiestramiento y perfeccio-namiento en su actividad laboral. En el hospital, el papel fundamental en reconocimiento y cultura perteneca al cuerpo mdico.

1.4. Gnesis y bases de la enfermera moderna: claves de su desarrollo (siglos xvi y xvii)

El Renacimiento, que comprendi los siglos xv y xvi, fue la primera etapa de la Edad Moderna. No se debe considerar un periodo totalmente sepa-rado de la Edad Media. De hecho, en el periodo bajomedieval se aprecian ya rasgos renacentistas en las ciudades de estructura econmica preca-pitalista. Esta poca vivi un impulso de las letras, las ciencias y las artes gracias al mecenazgo. Fue una etapa de grandes realizaciones culturales, como la invencin de la imprenta (1440), que permiti divulgar el cono-cimiento; el descubrimiento de Amrica, que increment considerable-mente la riqueza en Europa; y la Reforma protestante (iniciada por Martn Lutero) y la subsiguiente Contrarreforma catlica. Todo ello cambi radi-calmente las formas de vida de pensamiento, e hizo aparecer una nueva clase social: la burguesa.

En el Renacimiento se produjo un cambio en la valoracin del ser huma-no y en la actitud hacia el cuerpo. Aparecieron nuevos valores, entre ellos: Afirmacin de la dignidad del hombre. Valoracin positiva del cuerpo humano y admiracin de su belleza. Exaltacin del individualismo. Reconocimiento de un nuevo ideal humano: el sabio universal.

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Figura 6. Formacin prctica de los mdicos en el Renacimiento

Esta forma de interpretar la vida y la cultura tuvo tambin su influen-cia en las prcticas sanitarias. En Espaa, primero los Reyes Catlicos y, despus, Carlos I y Felipe II, impusieron el respeto a las instituciones y se ordenaron las profesiones. En el mbito de la medicina, se consolid la formacin en las universidades, centros a los que qued limitada la capacidad de conferir el grado de bachiller a los mdicos. En Espaa, slo se obtena la licencia para ejercer mediante un examen ante el Tri-bunal del Protomedicato, creado por los Reyes Catlicos. Pero, junto con mdicos y cirujanos con ttulo universitario, tambin haba emp-ricos que se dedicaban al cuidado de los enfermos sin ms bagaje que su propia experiencia, fruto de la observacin y la prctica. Algunos de ellos eran: Barberos. Bizmadores (aplicaban bizmas, o emplastos de composicin variada). Algebristas (cirujanos dedicados a la dislocacin de huesos). Batidores de cataratas. Comadronas.

Las referencias legales al personal de enfermera slo aparecen en las reglamentaciones de instituciones hospitalarias, constituciones y reglas de hermandades, cofradas, gremios, congregaciones y rdenes hospita-larias. Algunos de los empleos eran: Enfermero mayor: cargo parecido al de un supervisor que administra

la medicacin prescrita por el mdico. Enfermeros asistenciales: se encargaban de tareas ms elementales

y rutinarias, como hacer las camas de los pacientes o darles de comer.

En esta poca, se comenz a desechar el sistema galnico clsico y se produjeron grandes investigaciones que posibilitaron el descubrimiento de enfermedades nuevas, como sfilis, difteria (el garrotillo) y tifus exan-temtico (o tabardillo). Tambin se emplearon nuevos medicamentos, muchos de ellos trados de Amrica, como el guacayo, la hipecacuana, la quinina, la coca, etc. Como consecuencia de este avance en el conoci-miento cientfico, los hospitales dejaron de ser hospederas para pobres y peregrinos, y se convirtieron en centros de atencin mdica y de enferme-ra, al reunirse bienes con los que fue posible construir grandes y amplios hospitales que incorporaban los avances de la poca.

A finales del siglo xvi, en el contexto de los nuevos cambios, la Iglesia ca-tlica tambin promovi un modo de asistencia a los enfermos completa-mente distinto del medieval. Tres son las notas que describen la situacin de la enfermera en esta poca:

Constitucin y expansin de rdenes y congregaciones religiosas aptas y dedicadas al cuidado a los enfermos. La respuesta de la Igle-sia catlica a la Reforma luterana fue la Contrarreforma, emanada del Concilio de Trento, que supuso la reforma de las rdenes religiosas, lo que afect inevitablemente a la asistencia sanitaria en Europa. En los pases catlicos, continu la prctica de los cuidados en instituciones sanitarias, se impuls la fundacin de nuevas rdenes religiosas y se crearon nuevas instituciones hospitalarias. Los intentos para humani-zar el trato a los enfermos se consideran precursores de la enfermera moderna. Las principales rdenes que operaron en Espaa fueron: - Orden de San Juan de Dios (o Hermanos Hospitalarios). Nacido

con el nombre de Juan Ciudad (1495-1550) en Montemor-o-Novo (Portugal), san Juan de Dios fund en su propia casa, en la calle Lucena de Granada, el primer hospital para atender a enfermos pobres. Desde un primer momento, prest una dedicacin espe-cial a los enfermos mentales y, posteriormente, se hizo tambin cargo de los nios enfermos. Tras su muerte, y gracias al impulso del hermano Antn Martn, la orden se expandi por toda Espaa. Ms tarde, lo hizo por Europa, adquiriendo especial importancia en Italia.

- Mnima Congregacin de los Hermanos Enfermeros Pobres (o Hermanos Obregones). Fundada por Bernardino de Obregn (1540-1599) como una congregacin de enfermeros que se dedi-caban al cuidado de enfermos en crceles, hospitales no propios y en la Armada y el Ejrcito. Entre 1579 y 1587, fund un hospital y dirigi otros, unindose a su proyecto ms hermanos que seguan su modo de vida. En 1617, esta congregacin public el que se considera primer manual para enfermeros, titulado Instruccin de Enfermeros, obra del fraile mnimo y enfermero Andrs Fernn-dez, que conoci cuatro ediciones y tuvo vigencia en la formacin de la profesin durante dos siglos.

- Orden Bethlemita. Fundada en 1650 por el franciscano Pedro de Betancur (1626-1667), tuvo su principal rea de actuacin en la Amrica hispana. En Guatemala, fund la primera Casa de Be-thlem. Se cre tambin una rama femenina de la orden con la fun-dacin de la Casa de convalecientes para mujeres.

- Hijas de la Caridad. Fundada en 1633, en Francia, por san Vicente de Pal (1576-1660) y santa Luisa de Marillac (1591-1660), se extendi pronto por Espaa. San Vicente de Pal, que atenda a enfermos en el Htel Dieu de Pars, comenz a extender su actividad a la asistencia domiciliaria de enfermos apoyado por un grupo dirigido por santa

Luisa de Marillac y denomi-nado Damas de la Caridad (Figura 7). De este grupo surgi la congregacin de las Hijas de la Caridad, que se formaran para la atencin a los enfermos en los hospi-tales y en las visitas domici-liarias, aunque su actividad tambin se extendera a la formacin en escuelas, cr-celes y a hurfanos. Al igual que en otras rdenes de la poca, destacaba su forma-cin terica y prctica, previa al ejercicio de la actividad asistencial, y la primaca de sta sobre las obligaciones religiosas, aunque sin olvidar estas ltimas (EIR 12-13, 13).Figura 7. San Vicente de Pal

TEMA 1. Historia de la enfermera

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

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Redaccin y publicacin por las rdenes anteriores de los primeros manuales de enfermera, escritos por y para enfermeros. Entre ellos, hay que destacar el ya mencionado de Andrs Fernndez, Instruccin de Enfermeros (1617); y el Directorio de Enfermeros (1650), de Simn Lpez. Estas obras intentaban recoger todo el saber acerca de los cui-dados a los enfermos y cmo aplicar los remedios y tratamientos pres-critos por los mdicos. Constituyen los primeros vestigios mundiales de este tipo de textos, que indican el afn formativo de las personas que se ocuparan del cuidado de enfermos.

Incipiente desarrollo de las cuatro funciones de la enfermera: - Asistencial: en la tradicin de los cuidados de enfermera. - Administrativa: eran los propios enfermeros quienes gestionaban

su trabajo dentro de una escala jerrquica en el seno del grupo profesional.

- Docente: reconocimiento de la necesaria transmisin de conoci-mientos especializados que, cada vez ms, requiere el cuidado a los enfermos.

- Investigacin: la colaboracin con boticarios y mdicos permiti los primeros esbozos de investigacin en cuidados para el avance de los conocimientos de la enfermera.

1.5. El despertar profesional: el proceso de tecnificacin y enseanza de la enfermera (siglos xviii y xix)

Los siglos xviii y xix se caracterizaron por un deseo de mayor autonoma personal del hombre y por la profundizacin en el proceso de seculariza-cin de la vida europea. La Ilustracin mostr una extraordinaria confian-za del hombre en sus conocimientos y potencialidades: la era de la razn. Fueron causas inmediatas de su cosmovisin: La reaccin pendular de repudio a lo absoluto y dogmtico. El auge demogrfico debido a la efectividad de la medicina y de la

higiene. Las coyunturas econmicas favorables gracias a los avances cientficos

y tcnicos. Mayor posibilidad de comunicacin e informacin; aumen-to de las ediciones de libros; difusin de revistas cientficas; salones literarios, tertulias

En tal contexto, y en el marco histrico de los primeros pasos de la Revo-lucin Francesa, la Asamblea Nacional Constituyente de Francia redact la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano (1789). Este fundamental documento de la historia de la humanidad (que para mu-chos marca el inicio de la Edad Contempornea) reconoca por primera vez el derecho que todo hombre tiene a ser asistido en caso de enfer-medad.

La medicina europea consolid su fundamentacin terica en la ciencia moderna, y pas a tener como principal fin su conversin en una verdade-ra medicina cientfica. Este objetivo fue perseguido desde tres perspecti-vas metodolgicas distintas, que aparecieron sucesivamente y que Pedro Lan Entralgo calific como las tres grandes mentalidades mdicas que se consolidarn en el siglo xix: Anatomoclnica. Fisiopatolgica. Etiopatolgica.

Esas tres perspectivas o mentalidades se desarrollaran en el siglo xix, lle-gndose a redefinir el concepto de enfermedad al afirmarse que sta re-side en la lesin anatmica. Esta idea tena sus limitaciones, porque era muy poco lo que poda decir sobre los procesos funcionales alterados y acerca de la causa de las enfermedades.

1.5.1. Aspectos sociosanitarios

La autoridad de la medicina en el campo de la salud era incuestionable y condujo a los gobiernos a emprender verdaderas polticas sanitarias, consistentes en la reordenacin y racionalizacin de los centros asisten-ciales. En la segunda mitad del siglo xix, comenzaron los primeros siste-mas de socializacin de la asistencia mdica, a raz de una serie de fac-tores: Fuerza creciente de la clase obrera, unida en instituciones de presin

econmica y laboral como los sindicatos. Auge del pensamiento socialista en las clases proletarias. Gran crisis econmica de 1873-1885, que dej a muchas personas en

la miseria y oblig a los gobiernos nacionales a adoptar medidas de proteccin frente a situaciones de indigencia. Surgieron as los segu-ros obligatorios de enfermedad.

Hasta principios del siglo xviii, los hospitales haban sido concebidos como instituciones de caridad que albergaban a todo tipo de personas. Estaba justificado que el personal que atenda a los enfermos fuera principal-mente enfermero. Pero el auge de la medicina cientfica motiv que los hospitales se transformaran en centros dedicados exclusivamente a la curacin de las enfermedades. El mdico, en estas circunstancias, adqui-ra poderes cada vez ms importantes, tomando la direccin de las insti-tuciones sanitarias. Se produjo as lo que Foucault denomin medicali-zacin del hospital, algo que se adverta en todos los aspectos de la vida hospitalaria. Se alter, incluso, el diseo de las propias salas hospitalarias, cuya ordenacin pas a obedecer a criterios nosolgicos. Todos los actos internos del hospital se transformaron en actos mdicos, que realizaban personas cada vez ms jerarquizadas y especializadas. La eficacia y la ra-cionalidad se erigieron en los criterios dominantes.

La enfermera qued as relegada a un segundo lugar. Aunque siguiera manteniendo el peso asistencial, su actividad estaba cada vez ms supe-ditada a la autoridad mdica, empeada en convertir a la medicina en una verdadera ciencia natural que necesita personal colaborador.

1.5.2. Desarrollo de la enfermera

Se lleg as al momento histrico en el que la enfermera inici el camino que conducira hacia su profesionalizacin. Este trnsito se inici en los pases protestantes, particularmente en Inglaterra, debido a que la ausen-cia de rdenes religiosas que se encargasen del cuidado de los enfermos hizo que esta actividad estuviera en manos de personas no cualificadas y de escaso prestigio, como incluso ridiculizara la literatura de la poca. Este cambio de actitud puede explicarse por una cuestin: mientras que en el catolicismo la salvacin se consigue por las obras realizadas, el pro-testantismo considera que aqulla se obtiene mediante la fe.

Una de las pioneras de la enfermera moderna fue Elizabeth Fry (1780-1845) quien ejerci una gran influencia en toda Europa gracias a sus re-comendaciones acerca de la crcel de Newgate. Al igual que Florence Nightingale, Fry consideraba que la enfermera deba ser una actividad remunerada y ejercida por mujeres laicas.

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Una de las instituciones ms prestigiosas fue el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth (Alemania), fundado en 1836 por el pastor protestante Theodor Fliedner. Junto con su esposa, fund un pequeo hospital en la ciudad de Kaiserswerth, con una escuela de enfermera. El plan de es-tudios era de tres aos e inclua estancias prcticas en las unidades del hospital. Florence Nightingale hara una breve estancia en el Instituto.

1.5.3. El reconocimiento profesional de la enfermera. Florence Nightingale

Florence Nightingale naci en 1820, en la ciudad de Florencia, en el seno de una familia de la alta sociedad inglesa (Figura 8). Recibi una intensa educacin en lenguas clsicas, historia, filosofa y matemticas, impartida por su propio padre. Su decisin de dedicar su vida al cuidado de los en-fermos caus un gran impacto en su familia, habida cuenta de que dicha actividad no gozaba de prestigio, ni siquiera entre las capas ms humildes de la sociedad de la Inglaterra victoriana. Sirva de ejemplo de la visin de la enfermera inglesa del siglo xix la recreacin de la misma efectuada por Charles Dickens en su novela Martin Chuzzlewit (1844). Las enfermeras eran consideradas borrachas, promiscuas, negligentes, sucias e inmorales (por aceptar sobornos); se deca que para ser enfermera no se requera sino un fracaso amoroso, la falta de un fin, un disgusto general o la incapaci-dad para otras cosas.

Figura 8. Florence Nightingale

Nightingale centr sus estudios en informes sobre hospitales de otros pa-ses y en libros de medicina. Mujer de profundas creencias religiosas, utiliz parte de su tiempo en visitar hospitales y en atender a nios pobres de los suburbios. Decidida a formarse como enfermera, permaneci durante tres

meses en el Instituto de Diaconisas Kaiserswerth y consigui una plaza como aprendiz en el Hospital de St. Germain (Pars) de las Hijas de la Caridad, una de las instituciones ms prestigiosas de todo el continente.

Cuando regres a Londres, en 1853, obtuvo un trabajo como superinten-dente de la Institucin para el Cuidado de Damas Invlidas. Sus enfren-tamientos con mdicos y administradores fueron continuos, debido a la falta de financiacin de sus proyectos en la organizacin del hospital. Pero la principal dificultad que tuvo que afrontar radic en no poder contar con enfermeras como las que haba conocido en Kaiserswerth y Pars.

El momento crucial de su vida (y de la enfermera moderna) se produ-jo con motivo de la guerra de Crimea (1853-1856), en la que Inglaterra combati coligada con Francia y Piamonte-Cerdea, en ayuda del Imperio Otomano (Turqua), contra el Imperio Ruso. El desastre de los servicios sa-nitarios del ejrcito de su pas era un clamor entre la ciudadana britnica: la excesivamente burocratizada organizacin sanitaria militar, la escasez de cirujanos y la ausencia de enfermeras componan un desolador pano-rama asistencial para las tropas inglesas. Gracias a su ntimo amigo Sidney Herber, en esos momentos secretario de Guerra, tuvo la posibilidad de or-ganizar un Cuerpo de Enfermera Femenina de los Hospitales Generales Ingleses en Turqua, integrado por 38 enfermeras. Cada noche, despus del trabajo diario, Nightingale pasaba por todas las salas para dar la ltima inspeccin a los enfermos, portando una lamparita de aceite que la hizo famosa. Su formacin matemtica le permiti adems elaborar estadsti-cas sanitarias, de las que tambin se la considera pionera; su estudio ms relevante sirvi para demostrar que en medio ao, con la presencia de su equipo de enfermeras, la mortalidad se redujo del 42,7 al 2,2%.

Nightingale defenda que la enfermera no es slo administrar medica-mentos y aplicar cataplasmas. En su famoso libro Notas sobre enfermera, qu es y qu no es (1859) comenta que el conocimiento enfermero es dis-tinto del conocimiento mdico, propio de una profesin y que se requieren sujetos aptos e inteligentes a los cuales hay que remunerar por la calidad de sus servicios. Absolutamente convencida la sociedad inglesa de la necesi-dad de este colectivo, Nightingale consigui crear en 1860, en el hospital de Santo Toms de Londres, la primera escuela de enfermera de Inglate-rra. Dispona de un programa de formacin de un ao con prcticas y asis-tencia a conferencias de mdicos y de otras enfermeras; que se completa-ba con otros dos aos trabajando en el propio hospital como enfermeras.

Fue tal el prestigio de las enfermeras formadas en esta escuela que, en 1880, las enfermeras de los grandes hospitales de Gran Bretaa, Canad, Estados Unidos, Alemania, Suecia y Australia haban sido formadas en la Escuela Nightingale. El doctor Federico Rubio y Gal, embajador de Espa-a en Inglaterra entre 1860 y 1870, qued entusiasmado con la Escuela del hospital de Santo Tomas y, al llegar a Espaa, cre la primera escuela de enfermeras, Santa Isabel de Hungra, en 1896.

Cruz Roja Internacional

El 24 de junio de 1859, en el marco de la guerra que sostenan Francia y el Imperio de Austria, se libr un trgico combate entre las tropas de ambos pases: la batalla de Solferino. El banquero y filntropo suizo Jean Henri Dunant, que se encontraba en esta ciudad italiana, pudo comprobar el desastre provocado por la falta de unidades sanitarias que atendieran a los heridos (2 mdicos para 6.000 heridos), reclut a personas de la loca-lidad para proporcionar ayuda y cuidados de enfermera a los soldados.

Inspirado en la labor de Nightingale y persuadido de la factibilidad de constituir organizaciones sanitarias similares a la fundada por ella, Dunant

TEMA 1. Historia de la enfermera

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hizo un llamamiento a varios gobiernos para crear un organismo interna-cional de voluntarios que brindara ayuda en los campos de batalla. El 22 de agosto de 1864, los gobiernos de 12 pases firmaron la Convencin de Ginebra, que propugnaba la proteccin de los heridos de guerra, la pro-visin del material necesario para su cuidado y personal que atendiese a los heridos y que fuera respetado como neutral, as como las instalaciones donde eran atendidos. Como emblema que distinguiera a estos volunta-rios, se eligi la bandera de Suiza con los colores invertidos, resultando una cruz roja (una media luna roja en los pases musulmanes) sobre fondo blanco.

1.5.4. Practicantes y matronas en la segunda mitad del siglo xix

La medicina vivi en la segunda mitad del siglo xix el gran desarrollo tc-nico y de especializacin, avances que tuvieron su repercusin en la asis-tencia. sta contaba entonces con una gran diversidad de profesionales y era preciso delimitar sus funciones, dada la necesidad de disponer de un personal competente que colaborara con los mdicos, confindole ciertas tcnicas auxiliares que garantizaran la seguridad de sus intervenciones. Ello exiga regular las mltiples profesiones sanitarias que existan en la poca.

La Real Orden de 29 de junio de 1846 regul las funciones del cirujano ministrante: flebotomas, evacuaciones de sangre, vendajes, apsitos, va-cunas Once aos despus, la Ley de Instruccin Pblica de 1857 regul las profesiones mdicas y las de practicantes y matronas.

Los practicantes quedaron facultados para ejercer la parte mecnica y subalterna de la ciruga. Se acceda a los estudios con 16 aos y la ense-anza elemental completa. La formacin se desarrollaba en cuatro semes-tres, con prcticas en hospitales de no menos de 60 camas, centrndose el contenido en: Tcnicas de ciruga menor. Emisiones sanguneas. Ventosas. Cataplasmas y emplastos. Vendajes. Inyecciones hipodrmicas. Vacunacin. Arte del dentista y del callista.

La profesin de practicante vivira nuevos cambios: El 16 de noviembre de 1888, se reglament de nuevo como profesin

auxiliar de la medicina, habilitada para ejercer la ciruga menor por disposicin de un licenciado o doctor en medicina y servir de ayudan-tes en grandes intervenciones y curas de operados.

En un Real Decreto, de 26 de abril de 1901, se regul de nuevo esta carrera.

En 1902, se autoriz a los practicantes rurales, si no haba matrona, a realizar partos.

Por su parte, las matronas quedaron reguladas por Real Orden de 21 no-viembre 1861. Los requisitos del ingreso eran, adems de haber cursado la enseanza elemental completa, tener al menos 20 aos. Las casadas tenan que presentar la acreditacin; las viudas, el certificado del prroco. Los planes de estudio se centraban en: Nociones de obstetricia (anatoma, fisiologa). Parto natural y laborioso.

Situaciones especiales. Primeros auxilios. Manera de administrar el bautismo en caso de urgencia.

1.6. El nacimiento de la profesin enfermera en Espaa. El siglo xx

La Ley de Instruccin Pblica de 1904 abri las puertas a la creacin de nuevas profesiones sanitarias. La prctica asistencial se constituy en tor-no a los cuidados que administraban personal religioso, practicantes y matronas. Estos dos ltimos actuaban en las zonas rurales y, puntualmen-te, en los centros sanitarios como tcnicos.

La Real Orden del Ministerio de Instruccin Pblica del 7 de mayo de 1915 aprob el programa para la habilitacin de enfermeras a las que lo solicitaran, pertenecieran o no a comunidades religiosas. Esta acredi-tacin se obtena superando un examen en la Facultad de Medicina de Madrid sobre un temario de 70 temas que recogan los conocimientos que se necesitaban para ejercer la profesin. Los contenidos de dicho temario incluan: anatoma; fisiologa; cualidades fsicas, intelectuales y morales; deberes y obligaciones; asistencia domiciliaria e institucional; patologas; aparatos e instrumental; tcnicas de cuidados bsicos; curas; vendajes; masajes; asepsia y antisepsia; prevencin, y cuidados postmrtem. Esta habilitacin provoc la reaccin de los practicantes, que la consideraron un ataque a su profesin.

! RecuerdaEl acceso al conocimiento por parte de la mujer ha influido claramente en el proceso de profesionalizacin de la enfermera. La consideracin del gnero, al ser la enfermera una actividad relacionada con lo femenino, se pone de manifiesto debido a que en Espaa no existen escuelas que favorecen en la mujer el desarrollo intelectual hasta mediados del s. xx (EIR 10-11, 13).

1.6.1. El asociacionismo profesional. Colegiacin y profesionalizacin de la enfermera

Como ya se indic, la enfermera no se incorpor al movimiento gremial por varias razones, y esto condicion su evolucin hacia una completa profesionalizacin. Por tanto, uno de los eslabones fundamentales en este trnsito al desarrollo profesional lo constituy el desarrollo de unos cole-gios profesionales que defendieran los intereses y la buena praxis profe-sional del colectivo enfermero (EIR 03-04, 92).

A escala internacional, el asociacionismo de la enfermera comenz a fi-nales del siglo xix, como plataforma reivindicativa y de defensa de la pro-fesin. Bedford Fenwick cre en 1899 el Consejo Internacional de En-fermeras (CIE) como organismo representativo de la enfermera a nivel mundial. Contaba entre sus miembros fundadores con enfermeras de Gran Bretaa, Estados Unidos y Canad, y sus principales objetivos eran proporcionar un medio de comunicacin entre las enfermeras de todos los pases y posibilitar reuniones y debates que favorecieran la mejora de las condiciones laborales de la enfermera, el avance de la profesin

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e influir en las polticas sanitarias (EIR 08-09, 19; EIR 07-08, 103). Se trata de una federacin de asociaciones nacionales de profesionales de enfer-mera. En su congreso de 1973, abord la dimensin tica de la prctica profesional con la aprobacin de un Cdigo Deontolgico basado en la relacin de la enfermera con los siguientes elementos: personas, prctica, profesin y compaeros de trabajo (EIR 08-09, 19). Tambin haba de sal-vaguardar el desarrollo de las cuatro funciones que son el requisito para la completa profesionalizacin de la enfermera, y que se iran consolidando con el avance del siglo xx: Asistencial: proporcionar atencin fsica y emocional a los enfer-

mos e incapacitados. Incluye los cuidados directos y ensear al paciente y a su familia para que puedan prestarse cuidados de ca-lidad para restaurar o mejorar la salud y prevenir las enfermedades (EIR 10-11, 78).

Administrativa: coordinar y dirigir los servicios de todos los grupos que colaboran en el cuidado de la salud del paciente y su familia.

Docente: ensear y supervisar a los estudiantes de enfermera en la adquisicin de las competencias profesionales.

Investigadora: dirigir la accin investigadora tendente a la creacin e incremento del cuerpo de conocimientos de enfermera en el sentido de conocer los efectos de las acciones de enfermera sobre la respues-ta humana a los problemas de salud reales o potenciales.

En el mbito nacional, hay que remitirse a una serie de hitos: Instruccin General de Sanidad Pblica de 1904. Organiz las

profesiones sanitarias: medicina, farmacia, veterinaria y dentista. Se prevea la creacin de colegios para todas las profesiones re-conocidas.

Redujo las profesiones sanitarias auxiliares de la medicina a practican-tes, matronas y enfermeras, que hasta ese momento dependan de los colegios mdicos para su colegiacin. Los practicantes hacia 1928 rei-vindicaron la creacin de una subdelegacin independiente. En esta misma poca existieron colegios de practicantes de carcter volunta-rio, pero sin reconocimiento oficial.

Real Orden de 28 diciembre 1929: estableca la colegiacin obligato-ria para los practicantes en medicina y ciruga.

Real Orden de 7 de mayo de 1930: se concede la colegiacin oficial y obligatoria a las matronas.

Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944: que institua los cole-gios oficiales de Auxiliares Sanitarios y su Consejo General. Por dicha Ley, las enfermeras se incorporaron a la colegiacin. En noviembre de 1945, se aprobaron los estatutos de la organizacin colegial.

Decreto de 4 de diciembre de 1953: se unificaron los estudios de practicantes, matronas y enfermeras en una titulacin nica, la de ayudante tcnico sanitario (ATS) (EIR 06-07, 5).

Orden Ministerial de 1 de abril de 1977: se unificaron los colegios de practicantes y ATS en el Colegio Oficial de Ayudantes Tcnicos Sanitarios (ATS). Tras la transformacin de los estudios de ATS en di-plomado universitario en enfermera (DUE) en 1980, el Colegio pas a denominarse de Ayudantes Tcnicos Sanitarios y Diplomados Uni-versitarios en Enfermera.

La creacin de un movimiento asociacionista que cimentara la profe-sionalizacin de la enfermera se consolid, por un lado, con la crea-cin, en 1983, del primer sindicato profesional, el Sindicato de Enfer-mera SATSE; por otro, con la proliferacin de mltiples asociaciones cientficas entre las que cabe destacar, por su influencia a partir de la dcada de 1980, a la Asociacin Espaola de Enfermeras Docentes (AEED).

1.6.2. Evolucin de los estudios de la enfermera espaola en los siglos xx y xxi

Unificacin en el ATS de las carreras de practicantes, matronas y enfermeras

Bajo la influencia europea, en 1908 se pusieron en marcha los seguros sociales y el Instituto Nacional de Previsin. La Ley de Bases de la Sani-dad Nacional (2 de noviembre de 1944) trat de garantizar la proteccin adecuada y la progresiva elevacin del nivel de vida en los rdenes sa-nitario, econmico y cultural, y estableci el seguro obligatorio de en-fermedad. Poco despus, el nacimiento de la Organizacin Mundial de la Salud (1948) actu como motor que propici numerosos cambios en la asistencia sanitaria en todo el mundo. La evolucin del concepto de salud ha influido en las polticas sanitarias de muchos pases, con el fin de dar respuesta a las necesidades de la poblacin.

En Espaa, tras la creacin del Instituto Nacional de la Salud, la Ley de Hospitales de la Seguridad Social cambi la estructura sanitaria y postul una actualizacin de la formacin de un nico tipo de profesional muy cualificado tcnicamente y que permitiera dar respuestas a las demandas del emergente Sistema Sanitario.

La creacin de este profesional se inicia con el Decreto de 27 de junio de 1952, por el que se unifican las tres carreras anteriores (practicantes, matronas y enfermeras) y se crea la Comisin Central de Estudios de enfermera, cuyo objetivo fue asesorar e informar al ministro de esa materia. Dicha comisin marc las directrices generales para la for-macin de ATS, y el 4 de diciembre de 1953 se promulg el Decreto que concret la organizacin de los estudios que habilitaban para la obtencin del ttulo de ayudante tcnico sanitario. El currculo bsico se orient hacia el enfermo y en el hospital. Era requisito para cursar estos estudios estar en posesin del ttulo de bachillerato elemental, prueba de aptitud para acceder a los estudios y certificado mdico de buena salud. Se imparta en tres cursos y se separaban en masculino y femenino (hasta 1972, ellas en rgimen de internado obligatorio). Mu-chos hospitales tenan su escuela de ATS para asegurar la formacin de los profesionales que dieran respuesta a las crecientes demandas sanitarias de estos centros. En 1977, existan 169 escuelas de este tipo en Espaa.

Enfermera universitaria

En la dcada de los aos 60, se produjeron cambios que se han de tener en cuenta al analizar el desarrollo profesional. La incorporacin de la mu-jer al trabajo y a la vida acadmica; la mejora de los medios de comuni-cacin y la elevacin del nivel de vida de los espaoles; la consolidacin de los ATS y su integracin en el colectivo sanitario; los cambios en la asistencia protagonizados por profesionales de la enfermera; el afian-zamiento de la organizacin colegial Todo ello hizo que la enfermera espaola buscara el desarrollo de su propia identidad y un mayor reco-nocimiento y prestigio social, y para ello pretendiera la incorporacin de los movimientos internacionales, que especialmente desde la dcada de los aos 40 en Estados Unidos, desarrollaron programas universitarios de formacin de enfermeras.

La Disposicin Transitoria 2.7 de la Ley de Educacin de 1970 dispona que los estudios haban de situarse en la universidad o en la formacin profesional. La enfermera tuvo que adecuar su formacin a la Ley y as, por Real Decreto 2128/1977, de 22 de agosto, transform las escue-

TEMA 1. Historia de la enfermera

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

1456

las de ATS en escuelas universitarias de enfermera. Los programas de estudios se estructuraron en tres cursos y 4.600 h (50% tericas y 50% prcticas).

La Ley de Reforma Universitaria (LRU) de 1983 abri las puertas para que las enfermeras pudieran acceder al puesto de profesor titular de escuela universitaria. Asimismo, su Ttulo V posibilitaba a las enfermeras el acce-so a cargos directivos (direccin de escuela o de departamento) en las mismas.

La enfermera y el Espacio Europeo de Educacin Superior

La construccin del Espacio Europeo de Educacin Superior recibi un im-pulso decisivo con la Declaracin de Bolonia, firmada el 19 de junio de 1999 por ministros con competencia en Educacin Superior de 29 pases euro-peos. Se trat de un proceso de carcter intergubernamental con participa-cin de universidades y estudiantes, la Comisin Europea y otras organiza-ciones. Su meta era el establecimiento de un Espacio Europeo de Educacin

Superior en el ao 2010; su objetivo, aumentar la compatibilidad y compa-rabilidad de los sistemas de educacin superior, respetando la diversidad.

Con los postulados de Bolonia desaparecan los antiguos ttulos de di-plomado y licenciado, y se unificaban en una nueva titulacin de grado, que cualificaba para la prctica profesional. Adems, todos los gradua-dos, sin distincin, podran acceder a los programas de posgrado, que buscan la superespecializacin en aquellos campos no desarrollados por especialidades regladas por programas formativos propios de los pa-ses miembros (programa tipo MIR), as como la obtencin del grado de doctor.

La Ley Orgnica 4/2007 permiti que las escuelas de enfermera, trans-formadas en facultades, desarrollaran el ttulo de grado en enfermera a partir del curso acadmico 2009/2010.

Pero, lo que es ms importante, posibilitaba a la enfermera espaola, por primera vez en la historia, la obtencin del ttulo de doctor en programas de posgrado propios de esta disciplina.

1457

242.1. Construccin de una profesinLa larga historia de la enfermera muestra que, en su mayor parte, el trabajo ha tenido un carcter manual y ha sido ejercido bajo las rdenes del mdico. Slo a partir de la dcada de 1950, la enfermera inici un mo-vimiento de profesionalizacin con un salto importante en la formacin acadmica y la investigacin sobre su propia especificidad (exceptuando la figura de Florence Nightingale como precursora, en el siglo xix, de este movimiento terico). Toda la produccin cientfica realizada desde entonces no se puede entender si no se toma en consideracin este proyecto de desarrollo del estatus profesional del colectivo enfermero.

La palabra "profesin" proviene de profesar, que en su acepcin latina significa: confesar pblicamente que uno se dedica a algo. El adjetivo profesional se utiliza coloquialmente para distinguir toda actividad que se ejerce con especializacin y que es opuesta a la accin de aficionados. Pero su anlisis en profundidad precisa del conocimiento sociolgico, que permite diferenciar entre profesiones y oficios. Los socilogos suelen definirla utilizando como referencia el requerimiento que la sociedad hace de un grupo ocupacional que cubre una necesidad concreta. En funcin de esta relacin social, Max Weber describa las ocupaciones como negativa o positivamente privilegiadas; oficios y profesiones, respectivamente. Los oficios han tenido la caracterstica tradicional de ser ocupaciones manuales, en tanto que las profesiones han sido, no exclusi-vamente, ocupaciones intelectuales, mantenindose hoy esa tendencia. Las profesiones clsicas del mundo grecorromano, consolidadas luego en la Edad Media, fueron el sacerdocio, el derecho y la medicina; los nicos estudios que permitan obtener el grado de doctor en las primitivas universidades europeas. Pese al marcado carcter intelectual de estas tres profesiones clsicas, slo la medicina ha sido capaz de asumir la ciencia moderna. Por ello, socilogos como Talcott Parsons la han asumido como paradigma de profesin moderna y han desarrollado sobre ella sus estudios acerca de las caractersticas de las profesiones. En la Tabla 1 y se resumen las caractersticas que exigen socilogos como el propio Parsons, Harold L. Wilensky o Juan Gonzlez Anleo.

PARSONS WILENSKY GONZLEZ ANLEO

1. Adquisicin. Conocimientos y destrezas que es preciso ensear

2. Especificidad funcional. Autoridad en la materia profesional

3. Universalismo. Se aplica a todo el mundo por igual

4. Neutralidad afectiva. No muestra preferencias entre usuarios

5. Orientacin a la colectividad. No priman las ganancias, a diferencia del hombre de negocios

1. Emergencia de un grupo ocupacional

2. Procedimientos de seleccin y formacin de los candidatos

3. Formacin de una asociacin profesional

4. Reconocimiento pblico y apoyo legal

5. Elaboracin de un cdigo tico

1. Servicio nico, definido estrictamente y esencial

2. Vocacin3. Conocimientos y tcnicas

intelectuales4. Preparacin especializada5. Autonoma6. Responsabilidad personal7. nfasis en el servicio y no en la

ganancia8. Organizacin profesional

Tabla 1. Caractersticas de las profesiones segn Parsons, Wilensky y Gonzlez Anleo

En dicha tabla se observan dos cuestiones importantes para los propsitos de este tema: Es imprescindible definir una contribucin especfica de un grupo ocupacional que la sociedad reco-

nozca como esencial para cubrir una necesidad social. Sus propuestas (servicios) estn basadas en un conocimiento denso que es necesario producir y trans-

mitir por procedimientos estrictos y exhaustivos.

A ambos propsitos obedece la necesaria produccin cientfica de enfermera, la bsqueda de ese conoci-miento cientfico que la diferencie con claridad de otras profesiones sanitarias.

Como se ve, el desarrollo de una profesin tiene dos mbitos de expansin que son complementarios pero diferentes: la disciplina, que hacen referencia a un dominio del conocimiento cientfico marcado por una perspectiva terica nica y una manera distinta de examinar los fenmenos, un dominio del conocimiento; y la profesin, que se refiere a un campo especializado de la prctica, creada sobre la estructura terica de la ciencia o conocimiento de esa disciplina y las habilidades prcticas que la acompaan (Krouac et al, 2007; Marriner-Tomey y Alligood, 2007) (EIR 09-10, 7).

El desarrollo de la disciplina, supone comenzar a especular sobre los elementos descriptivos de la prcti-ca, con la intencin de explicar los fenmenos propios del campo de competencias. A la enfermera no le basta con ser una profesin que maneje conocimientos mdicos, psicolgicos, farmacuticos, etc., ya que la sociedad legitimar al mdico como mximo exponente del saber mdico y acudir a l para resolver

Preguntas EIR ? EIR 12-13, 17; 22; 26; 27 EIR 11-12, 8; 9; 10 EIR 10-11, 7; 9; 14 EIR 09-10, 7; 10; 11; 13; 17 EIR 08-09, 10; 11; 14; 15; 17 EIR 07-08, 1; 2; 3 EIR 06-07, 2; 3; 4; 6; 7; 101 EIR 05-06, 3; 4; 5; 6; 104 EIR 04-05, 66; 74 EIR 03-04, 90; 93; 94

T E M A

2Construccin de una profesin

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

1458

problemas mdicos, al psiclogo para resolver problemas psicolgicos y al farmacutico para que elabore con precisin frmacos eficaces y segu-ros para tratar las enfermedades que padece.

Una profesin debe asentarse sobre un cuerpo de conocimientos que maneje en exclusiva y que, ante decisiones complejas, sea la mxima autoridad en esa materia para tomarlas, y la sociedad as lo reconozca y la legitime como tal. El conocimiento tcnico complejo no es suficiente para una profesin si las decisiones sobre el manejo de la tcnica las toma otro profesional con mayores conocimientos y legitimidad social para hacerlo. En este sentido, son esclarecedoras las palabras de Philip Elliot, quien afirma que las profesiones que manejan un cuerpo de cono-cimientos ms sustancial y terico estn ms capacitadas para conven-cer a la sociedad de la necesidad de sus servicios y de su derecho a ha-cerse responsables de ello. Por contra, las tcnicas por s mismas corren un grave riesgo, pues un cuerpo terico sirve para justificar la finalidad de las acciones y, segn dicho autor, en la aplicacin de las tcnicas los fines ya estn decididos.

De ah que, en las ltimas dcadas, la enfermera se empee en construir un cuerpo de conocimientos cientfico propio, que permita identificar qu hacer, cmo hacerlo, para qu se hace y por qu son necesarios sus servicios; es decir, desarrollar lo que se ha venido llamando el cuidado profesional.

Como apunt Imogene M. King, disponer de un conocimiento terico propio ofrece una serie de ventajas, entre las que se pueden destacar las siguientes (EIR 12-13, 17; EIR 07-08, 1; EIR 03-04, 90): Define la especificidad de la contribucin de una profesin a la so-

ciedad. Genera conocimientos que guan la accin del profesional. Aporta criterios para evaluar la efectividad de los cuidados. Controla los actos de los profesionales y aporta una visin de con-

junto. Organiza los conocimientos que surgen de la investigacin. Descubre puntos oscuros en el conocimiento terico del campo de

la enfermera: - Organiza las formas de investigar los problemas de la enfermera.

2.2. Conocimiento ordinario y cientfico

Se antoja necesario, en primer lugar, distinguir las diferencias entre los de-nominados conocimientos ordinario y cientfico.

2.2.1. Conocimiento ordinario: el sentido comn

Las sensaciones que produce el mundo fsico, las percepciones y subsi-guientes conceptualizaciones son los primeros elementos en los que el hombre asienta sus conocimientos. Segn Peter L. Berger y Thomas Luckmann, la consciencia est dominada por motivos pragmticos y el hombre se siente profundamente interesado por las cosas que constitu-yen su tarea diaria, de la que derivan los conocimientos ms primarios y ms fuertemente arraigados por ese vnculo con aquello ms significa-

tivo de la existencia personal. Este tipo de conocimiento se adquiere de modo directo a partir de la experiencia personal o cultural y sin intencin especulativa. Est formulado en sentencias, es fuertemente emprico y se obtiene con escasa o nula metodologa. Ese mtodo de obtencin podra ser por medio del reconocimiento de la identidad para cada cosa, enfren-tndola a la equivalencia, de la falsedad de proposiciones del tipo , as como una idea intuitiva de una relacin causal. El conoci-miento ordinario es conocimiento emprico aislado de la especulacin cien-tfica, obtenido por experiencia pero sin hiptesis teorticas. En cambio, el conocimiento cientfico es el que se obtiene cumpliendo los dos aspectos: terico y emprico.

En la resolucin de los problemas que surgen de la actividad cotidiana, la mayor parte de los conocimientos de los que se dispone se obtienen de forma preterica y constituyen lo que se suele denominar sentido comn: conocimiento ordinario de tipo distinto al cientfico en la medida en que no tiene un inters especulativo sino que se adquiere para la prc-tica y no se somete a crtica reflexiva. Este conocimiento ordinario est completo y listo para su utilizacin y proporciona previsiones seguras en materia de actividad humana. Al ser adquirido por una amplia y lar-ga experiencia compartida, se sita ms en el terreno del hbito que del pensamiento consciente, tal y como afirma Juana Mara Hernndez Conesa.

Slo cuando el sentido comn no es capaz de resolver los problemas que se plantean, se recurre a la ciencia. sta no dispone de campos especfi-cos del saber ni tiene el monopolio de la verdad, nicamente indica que lo que sea tenido por tal ha de respetar su mtodo: el mtodo cientfico. Pero a diferencia del conocimiento comn, que es puramente emprico, el conocimiento cientfico ha de cumplir la exigencia de disponer de un componente terico previo.

2.2.2. Conocimiento cientfico: investigacin y mtodo cientficos

Fue Galileo quien sintetiz y estableci las bases de lo que se entiende por investigacin cientfica. Los requisitos imprescindibles son: Investigacin teortica: hiptesis, leyes y teoras. Investigacin emprica: observacin, medicin y experimentacin.

Segn el esquema de Mario Bunge, la investigacin cientfica, siguiendo el mtodo particularmente adecuado para las ciencias naturales, ha de respetar los siguientes pasos:1. Surge un problema que requiere explicacin.2. Se especula y elabora una conjetura, una hiptesis, sobre algo no ob-

servable, que permita comprender el fenmeno.3. De la hiptesis se deducen consecuencias que puedan ser contrasta-

bles empricamente.4. El resultado se somete a evaluacin y se decide si la hiptesis debe ser

rechazada o no.5. Si la hiptesis no puede ser rechazada, pasa a formar parte del cono-

cimiento cientfico.

La ciencia tiene varias funciones: describir, comparar, interpretar pre-decir y controlar. La interpretacin de las ciencias naturales aspira a la explicacin causal, mientras que las ciencias sociales y humanas buscan la comprensin de los fenmenos humanos a travs del anlisis de los sig-nificados, las motivaciones, las relaciones, sin pretender conocer, incluso descartando, las relaciones causa-efecto.

1459

FU

2.3. Conceptos generales sobre las realizaciones cientficas

Antes de efectuar un recorrido por las principales producciones cientficas de la enfermera, es necesario aclarar el uso que en este tema se hace de algunos trminos relacionados con la ciencia.

2.3.1. Paradigmas cientficos

Thomas S. Kuhn defina los paradigmas como las realizaciones cientfi-cas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad cientfica. Segn este filsofo de la ciencia estadounidense, la investigacin dentro de un para-digma delimita: Las entidades legtimas sobre las que investigar. Los problemas legtimos que stas plantean. Las tcnicas legtimas para buscar soluciones a los problemas.

Como conclusin, cabe decir que los paradigmas compartidos adscriben a los cientficos a las mismas reglas y normas. Para Kuhn, esto se puede entender como que la mentalidad del cientfico est dominada por una visin particular y compartida de las cosas, porque el primer efecto del paradigma es plantear problemas, y mientras funciona un paradigma se resuelven problemas que no hubieran podido imaginarse ni haberse em-prendido sin l.

El propio Kuhn habla de ciencia normal para referirse al paradigma do-minante como explicativo de los fenmenos que ocupan a esa ciencia. En un periodo preparadigmtico, abundan los debates sobre mtodos, problemas y soluciones aceptables y el paradigma dominante slo obtie-ne su estatus cuando tiene xito para resolver unos cuantos problemas que el grupo de profesionales ha llegado a reconocer como agudos.

Aunque muchos autores en enfermera han considerado que el consenso del colectivo profesional sobre una visin particular (la mirada enferme-ra) que se tiene sobre el fenmeno de la salud es suficiente para conside-rar que se dispone de una ciencia normal especfica, no es suficiente con el consenso si esa visin no es capaz de producir soluciones vlidas para los problemas que los profesionales manejan cotidianamente y consideran agudos, como apunta Kuhn en la cita anterior.

La funcin de los paradigmas se entiende mejor si se atiende dos polos interpretativos de la realidad: el paradigma positivista y el paradigma

comprensivo-interpretativo. En la Tabla 2 se presentan las principales di-ferencias entre ambos.

Paradigma positivista

Parte de la creencia en una realidad exterior al sujeto que todo inves-tigador puede identificar. Considera que los hechos, que se desprenden exclusivamente de la observacin y de la experimentacin, pueden ser analizados de manera neutra y objetiva, y que el conocimiento es vlido si se basa exclusivamente en la observacin sistemtica y objetiva de los hechos (segn Alex Mucchielli).

Para Martyn Hammersley y Paul Atkinson, sus principales dogmas son:1. La ciencia natural es concebida en trminos de lgica del experimento.2. Interesa la explicacin de los fenmenos, centrndose en la generali-

zacin de los resultados en busca de leyes generales que se basan en relaciones causales regulares entre variables y que permanecen cons-tantes en todas las circunstancias.

3. El lenguaje de la observacin neutral. Los nicos datos vlidos son los obtenidos mediante la observacin directa. Los valores del investiga-dor no afectan a los datos objetivos.

Paradigma comprensivo-interpretativo

No hay un mundo real exterior al sujeto; la realidad es cambiante en fun-cin de las percepciones e interpretaciones particulares de los individuos. El sujeto se encuentra inmerso en un contexto social que condiciona sus acciones, y es en ese medio social donde deben ser estudiadas, y no en un laboratorio. Las acciones humanas estn basadas, o inducidas, por signifi-cados sociales: intenciones, motivos, expectativas, actitudes, razonamien-tos y creencias. El mundo social no puede ser entendido en trminos de relaciones causales ni encasillado bajo leyes universales. En las ciencias sociales, se busca la comprensin de los fenmenos y se cuestionan la posibilidad de explicarlos en trminos de causalidad y la bsqueda de le-yes generales.

En el estudio de los fenmenos relacionados con la salud, la biomedicina representa la interpretacin positivista. Presupone una jerarqua donde los procesos biolgicos determinan la vida humana y son la nica di-mensin, o al menos la principal y primera, objeto de inters de la ciencia biomdica. El cuerpo es una estructura divisible en rganos, de cuyo fun-cionamiento anormal deriva la enfermedad, que se manifiesta por datos objetivables que son observados por el profesional con neutralidad. La enfermedad tiene una causa directa de naturaleza fsica. La alternativa ms opuesta la representa el paradigma comprensivo-interpretativo, que no acepta la idea de una realidad exterior nica e incuestionable y que

PARADIGMA POSITIVISTA PARADIGMA COMPRENSIVO-INTERPRETATIVO

Naturaleza de la realidad Realidad exterior Realidad mltiple y construida

Relacin del investigador y lo investigado Investigador independiente de lo investigado. No influye en los resultados Observador interacta con la realidad observada

Implicacin de los valores en la investigacinValores del investigador y sujeto: indeseables; se deben controlar. Se busca la objetividad: observacin neutral

Valores son parte de la realidad con los que se percibe e interpreta. Subjetividad inevitable

Forma de obtener el conocimiento

Datos objetivos, cuantificables y verificables Conceptos especficos y bien delimitados (anlisis

de las partes) Relaciones causales regulares y permanentes

(relaciones estmulo-respuesta, p. ej.) Generalizacin: leyes universales

Anlisis cualitativo: informacin narrativa y observacin

Fenmeno se analiza en su totalidad (holismo) Relaciones causales variables: motivaciones,

intereses, etc., condicionan la accin social Particularismo: bsqueda de patrones

Tabla 2. Diferencias entre los paradigmas positivista y comprensivo-interpretativo (adaptado de Polit y Hungler)

TEMA 2. Construccin de una profesin

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

1460

pone en duda la objetividad del observador producto de una supuesta neutralidad. Como dijo el famoso socilogo francs Pierre Bourdieu: los objetos no son objetivos: dependen de las caractersticas sociales y personales de las personas que los observan. En la Tabla 3 se comparan ambas formas de contemplar la salud.

BIOMDICO ANTROPOLGICO

Atomizacin biolgica Visin holstica

Universalidad de la enfermedad Particularismo nosolgico

Unicausalidad Multicausalidad

Neutralidad en la observacin Constructivismo nosolgico

Unidimensionalidad Multidimensionalidad

Tabla 3. Paradigmas alternativos en ciencias de la salud

2.3.2. Modelos y teoras cientficas

Los paradigmas aportan una visin general con la que se observa un de-terminado tipo de fenmenos, pero no son, en sentido estricto, realizacio-nes cientficas operativas para explicar fenmenos. Esa funcin la cumplen mejor los modelos y las teoras. Martha R. Alligood y Ann Marriner-To-mey sitan en un escaln intermedio a lo que denominan filosofas, para referirse a realizaciones que explican el significado de los fenmenos de la enfermera a travs del anlisis, razonamiento y presentacin lgica. Propor-cionan una direccin o base para desarrollos posteriores.

En lneas generales, un modelo es una representacin o, segn la defini-cin del Diccionario de la Real Academia Espaola, un esquema terico, generalmente en forma matemtica, de un sistema o de una realidad com-pleja, como la evolucin econmica de un pas, que se elabora para facilitar su comprensin y el estudio de su comportamiento. La exigencia epistemo-lgica es menor en el modelo que en la teora, como asimismo reconocen Betty Kershaw y Jane Salvage al indicar que los modelos son estructuras pretericas. En general, se habla de modelos tericos (o conceptuales) para definir los intentos menos desarrollados y formales que las teoras, para organizar fenmenos, ya que en ellos falta un sistema deductivo de pro-posiciones que afirme una relacin entre los conceptos (Denise F. Polit y Bernadette Hungler) (EIR 12-13, 17).

Una teora podra entenderse como un conjunto de hiptesis y leyes que se apoyan y se autocontrolan. Esta idea se mantiene en la definicin de Peggy L. Chinn y Maeona K. Jacobs, quienes entienden por teora el conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones que proyectan una visin sistemtica de los fenmenos, estableciendo para ello las relaciones especficas entre los conceptos a fin de describir, predecir y/o controlar los fenmenos. La defini-cin de Chinn y Jacobs podra ser considerada como el sentido estricto del concepto teora y est en sintona con lo indicado por el filsofo de la ciencia Karl Popper, quien planteaba que las teoras que se colocan en el mundo son intentos de solucionar problemas y exiga para ellas dos funcio-nes: la funcin explicativa y la funcin predictiva.

Pero tambin hay un uso ms laxo o tradicional. Polit y Hungler la con-sideran como la generalizacin abstracta que implica una explicacin sistemtica acerca del modo en que se interrelacionan dos fenmenos. En esta lnea se encontrara la definicin que adoptaban en 2003 Marriner-Tomey y Alligood: un grupo de conceptos relacionados que proporcionen acciones que guen la prctica; aunque en 2011 parecan incluir un ma-yor grado de exigencia epistemolgica a la teora: son ms especficas que los modelos y se diferencian de aqullos en que proponen una direccin

o accin que puede probarse. Tambin dividen las teoras en: grandes teoras (que tratan de explicar reas amplias de la disciplina) y teoras intermedias (que tienen un centro de atencin ms especfico y un menor nivel de abstraccin. Se centran en responder preguntas especficas de la prctica enfermera).

Todas estas estructuras tericas son ela