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Nombre del alumno: Ángel Eduardo Torres Trueba Merlos

Profesor: Alfredo Gómez Dorantes

Materia: fundamentos de enfermería II

Segundo trimestre

Grupo: 2a

Trabajo: antología de fundamentos de enfermería

Escuela: CETIS 97 Dr. Pedro Daniel Martínez

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Índice

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Introducción

Este trabajo se realiza para certificar la materia de Fundamentos de Enfermería II, del CETIS 97, Dr. Pedro Daniel Martínez, ubicado en carretera San Miguel Tlaixpan km. 6.5, Texcoco Estado de México, por los alumnos del Sistema Abierto. Con la finalidad de certificar la materia del segundo trimestre del Bachillerato Tecnológico con Enfermería General.

El trabajo se compone de tres unidades

La unidad I: Asistencia de Enfermería al paciente hospitalizado.

Donde se exponen los conceptos de las necesidades nutricionales, los diferentes tipos de alimentación, tipo de dietas, para que el personal de enfermaría oriente a los pacientes y mejoren su alimentación dentro y fuera del hospital.

En primer lugar se definen las macromoléculas, como son las proteínas, los carbohidratos y las grasas, la importancia que tienen dentro de la alimentación, que sirven como componentes estructurales, de reserva de energía y combustible necesario para el desarrollo del organismo humano. Cuál es su clasificación, y en que alimentos los podemos consumir.

En segundo lugar se citan a los minerales elementos químicos cuya presencia e intervención es imprescindible para la actividad de las células. Su contribución a la conservación de la salud es esencial. Los minerales son necesarios para controlar el metabolismo o que conservan las funciones de los diversos tejidos para el desarrollo y la salud.

En tercer lugar tenemos los diferentes tipos de alimentación, sus indicaciones, ventajas, inconvenientes y cuidados de enfermería.

La enteral que es una alternativa para los pacientes que son incapaces de ingerir nutrientes orales.

La naso gástrica técnica que se emplea para administrar la nutrición enteral a través de de una vía o sonda.

Naso duodenal vía de acceso en la que la sonda se coloca a través de la nariz que llega hasta el duodeno.

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Gastrostomía que consiste en la implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior de la pared del mismo.

Yuyenostomia consiste en la colocación de una sonda para la alimentación yeyunal a través de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o directamente en el yeyuno.

Tipos de dietas liquidas, semilíquidas, semiblandas, blandas, controladas, híper, e hipo proteínicas, rica en fibra, y en patología gastro intestinal.

En cuarto lugar tenemos el control de líquidos que se administran y los que pierde el usuario por las diferentes vías, para establecer el balance de un periodo determinado de tiempo que no exceda las veinticuatro horas.

En quinto lugar tenemos la formación de heces fecales junto con la técnica de enema evacuante y sus tipos y el sondaje rectal.

UNIDAD II

Técnicas y Procedimientos en el área Hospitalaria.

En esta unidad se da a conocer los conceptos, objetivos, principios, equipo y material, para las distintas técnicas y procedimientos en el área hospitalaria como son:

La oxigenoterapia: forma de administración del oxigeno.

Vendajes: generalidades y principios.

Heridas clasificación, tipos de heridas.

Cicatrices: técnicas de curación de heridas.

Aislamiento hospitalario: separación de un individuo que padece alguna enfermedad transmisible del reto de las personas. Con la finalidad de prevenir la transmisión de las enfermedades contagiosas reconocidas y sospechosas en los pacientes egresados.

Intoxicaciones, envenenamientos, picaduras y mordeduras por animales o insectos.

UNIDAD III

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En esta unidad refiere la: Participación de enfermería terapéutica, preparatoria, tipos de egresos y pacientes moribundos.

Egreso del paciente: la salida del paciente de la sala de hospitalización.

Atención al paciente moribundo: atención religiosa. Y a la preparación del cadáver .

Justificaciones

Ampliar el conocimiento a los alumnos de Enfermería General, sobre las necesidades nutricionales, las técnicas y procedimientos en el área hospitalaria, así como la participación de la enfermería terapéutica.

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Objetivos específicos:

Restablecer el equilibrio nutricional del paciente, proporcionar atención nutricional al paciente para contribuir a la rehabilitación y mantener un estado nutricional equilibrado.

Realizar los procedimientos de la asistencia hospitalaria y sus respectivos cuidados

Contribuir en el proceso técnico-administrativo del egreso del paciente y la asistencia de los cuidados del cadáver y paciente moribundo.

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Objetivos generales

Conocer las necesidades nutricionales, los diferentes tipos de alimentación, las distintas dietas para cada paciente, como realizar el control de líquidos y la formación de heces junto con las técnicas de enema evacuante y sondaje rectal.

También conocer las técnicas y procedimientos en el área hospitalaria y la participación de la asistencia del paciente hospitalizado.

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Unidad 1

Asistencia de enfermería al paciente hospitalizado

Necesidades nutricionales:

Concepto: es lo que requiere para lograr que su organismo se mantenga sano y pueda desarrollar sus variadas y complejas funciones.

El ser humano ingiere alimentos para satisfaces sus necesidades fisiológicas los alimentos satisfacen necesidades de 3 tipos: necesidades energéticas, necesidades plásticas, necesidades reguladoras.

Vitaminas:

Son aquellas sustancias indispensables para la vida que el organismo es incapaz de producir, por lo cual deben ingerirse con los alimentos; su ausencia causa varias enfermedades. Los alimentos que tienen gran cantidad de vitaminas se conocen como alimentos reguladores.

Tipos de vitaminas:

Complejo B:

El complejo B, incluye las B1 o tiamina, B2 o Rivoflavina, B3 o Niacina, B6 o Piridoxina y la B8 o Biotina, son vitaminas que se encuentran distribuidas dentro de casi todos los alimentos por lo que representan dentro de la alimentación un elemento digno de destacar, en el caso de la primera ha desempeñado un papel importante en la historia de las vitaminas, pues fue la primera en ser descubierta. Algunas algas marinas son ricas en vitamina B, como por ejemplo los géneros de Ulva y Enteromorpha.

Vitamina K

La vitamina K es un cofactor lipídico necesario para la coagulación sanguínea. Si no fuera por este proceso de coagulación, cuando te hieres, la sangre seguiría

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fluyendo, pero por este mecanismo natural se forma un coágulo que taponea la herida e impide que esto suceda.

Vitamina F:

Otro tipo de vitamina de gran importancia en la alimentación es la Vitamina F o acido fólico, la cual se encuentra en el hígado, las carnes y el huevo entero, leguminosas, cereales integrales, viandas como la papa, la calabaza y el boniato, vegetales como el quimbombó, berro, nabo, pimientos y tomate, diversas frutas como el plátano, los cítricos y el melón. Esta vitamina es fundamental para el feto, por eso las embarazadas deben tomarla.

Vitamina D:

La Vitamina D contribuye al buen estado de los Huesos y los Dientes. La mayor parte de la vitamina D es creada por el cuerpo de manera natural a partir de la exposición a la luz del sol. También puede hallarse en el aceite de hígado de pescado, en los Huevos y en los pescados grasos como el Salmón, la Mantequilla o tomarse a través de suplementos. Algunos expertos indican que hasta la mitad de la población mundial tiene niveles de vitamina D menores a los óptimos.

Vitamina A:

La vitamina A se encuentra en mamíferos, aves y peces; en vegetales amarillos, por ejemplo la zanahoria, en la naranja y en vegetales verdes, dentro de los cuales se encuentran los mayores exponentes como la espinaca, el berro, la lechuga, la fruta (papaya o lechosa), el mango, la calabaza, la malanga amarilla, la yuca amarilla, el boniato amarillo, la acelga, entre otros. Producto que esta vitamina se almacena en el hígado, este último y los aceites de hígado de pescado son excelentes fuentes.

Su función principal está dirigida a la visión, crecimiento, reproducción y la protección ante procesos infecciosos, entre otros. Su deficiencia en el organismo afecta la salud, de forma notable en países subdesarrollados y causa una ceguera que puede ser evitable y es encontrada en naciones de Asia, África y América Central y del Sur.

El esfuerzo y dedicación del sistema de salud cubano, a pesar de ser un país subdesarrollado y bloqueado, hace que la Isla no se encuentre entre los países antes mencionados. No obstante existen afecciones en la edad infantil manifestada en la conjuntiva, córnea y retina, producida por la ingestión inadecuada de vitamina A.

Vitamina C

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Al hablar de la vitamina se está en presencia de un compuesto orgánico presente en los vegetales y los cítricos como una rica fuente. Su función está relacionada con aumentar la contracción muscular, el incremento de la resistencia a las bajas temperaturas y al ejercicio de la protección a la salud mental. Su deficiencia produce grietas y sangra miento en las encías, trastornos en la formación de los huesos y lenta cicatrización de las heridas, el catarro común y ciertos tipos de cáncer entre otras. Abunda en cítricos, guayaba, tomate, perejil, pepino repollo y espinaca.

Vitamina E

La vitamina E aparece en casi todos los alimentos. Su función principal resulta la protección de la rancidez de las grasas dietéticas cuando estas han pasado a formar parte del organismo. Se conoce igualmente que la presencia de ella aumenta la utilización de vitamina A en el cuerpo y que esta ejerce gran protección contra tóxicos químicos. Su deficiencia se manifiesta con debilidad muscular y fragilidad eritrocitaria.

Presente en plantas verdes como el berro, acelga, col, espinaca, entre otros la vitamina K constituye un factor nutricional necesario para la prevención de una condición hemorrágica.

Proteínas:

Son macromoléculas compuestas por carbono, oxigeno, hidrogeno y nitrógeno u a menudo por azufre. Son muy importantes como sustancias nitrogenadas necesarias para el crecimiento y la reparación de los tejidos corporales. Las proteínas son el principal componente estructural de las células y los tejidos, y constituyen la mayor porción de sustancias de los músculos y órganos (aparte del agua). Las proteínas no son exactamente iguales en los diferentes tejidos corporales. Las proteínas en el hígado, la sangre y en ciertas hormonas, por ejemplo son distintas.

Las proteínas son necesarias para: el crecimiento y el desarrollo corporal, para el mantenimiento y reparación del cuerpo y para el reemplazo de tejidos desgastados o dañados; para producir enzimas metabólicas y digestivas; como constituyentes de ciertas hormonas, por ejemplo la tiroxina y la insulina.

Las proteínas son moléculas formadas por aminoácidos, que se unen en varias cadenas. Debido a que hay tantos y diversos aminoácidos existen múltiples configuraciones y por lo tanto diferentes proteínas. Durante la digestión las

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proteínas se dividen en aminoácidos. En el estómago y en el intestino diversas enzimas proteolíticas hidrolizan la proteína y liberan aminoácidos y péptidos.

Carbohidratos

Los carbohidratos son compuestos constituidos por carbono, oxigeno e hidrogeno. Durante el metabolismo se queman para producir energía y liberan dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O). Los carbohidratos en la dieta humana están sobre todo en forma de almidones y diversos azúcares. Los carbohidratos se dividen en tres grupos:

Monosacáridos: (fructosa, glucosa y galactosa). Estos azúcares pueden pasar atravez de la pared del tracto alimentario sin ser modificado por las enzimas digestivas. La glucosa o dextrosa se encuentra en frutas, batatas y cebollas. La glucosa se oxida para producir energía y calor y dióxido de carbono que se elimina con la respiración. Debido a que la glucosa es el azúcar en la sangre, con frecuencia se utiliza como sustancia para dar energía a las personas que se alimentan por vía endovenosa. La glucosa disuelta en agua estéril, casi siempre en concentraciones de 5 al 10%, por lo general se usa con ese propósito.

Disacáridos: sacarosa (azúcar de mesa), lactosa y maltosa. Compuestos de azúcares simples, necesitan que el cuerpo los convierta en monosacáridos antes de que se puedan digerir en el tracto alimentario.

Polisacáridos: almidón, glicógeno (almidón animal) celulosa. Son químicamente los carbohidratos màs complejos. Tienden a ser insolubles en el agua y los seres humanos sòlo pueden utilizar algunos para producir energía. El almidón es una fuente de energía importante en los seres humanos. Se encuentra en los granos, cereales. Papa y yuca. El almidón se libera durante la cocción, cuando el calor rompe los gránulos.

Grasas

Compuestos por carbono, oxigeno e hidrogeno. Son insolubles en agua, pero solubles en solventes químicos como el éter, cloroformo y benceno. El término grasa se utiliza para incluir las grasas y aceites que son comestibles y están presentes en la alimentación humana, variando de los que son sólidos a temperatura fría como la mantequilla, y a los que son líquidos como los aceites de maní, girasol, maíz, etc.

Los lípidos se divide en dos categorías: grasa almacenada que brinda una reserva de combustible para el cuerpo. Gras a estructural que forma parte de la estructura intrínseca de las células (membrana celular, mitocondrias y orgánulos intracelulares).

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El colesterol es un lípido presente en todas las membranas celulares. Tiene una función importante en el trasporte de grasa y es precursor de las sales biliares y las hormonas sexuales y suprarrenales.

Las grasas alimentarias están compuestas principalmente por triglicéridos, que se pueden partir en glicerol y cadenas de carbono, hidrogeno y oxigeno, denominadas ácidos grasos. Esta acción la digestión de las grasas, se produce en el intestino humano por las enzimas conocidas como lipasas que se encuentran presentes en las secreciones pancreáticas e intestinales. Las sales biliares del hígado emulsifican los ácidos grasos para hacerlo màs solubles en el agua y por lo tanto de absorción màs fácil.

Los ácidos grasos presentes en la alimentación humana se dividen en dos grupos los ácidos grasos saturados. Es decir, grasa de carne, mantequilla y suero, contienen màs ácidos grasos saturados. Que los de origen vegetal y los de pescado tienen ácidos grasos no saturados. Esta agrupación de las grasas tiene gran implicación en la salud, debido a que el consumo excesivo del consumo de grasas saturadas es uno e los factores de riesgo que se asocian con la arteriosclerosis y la enfermedad coronaria.

La grasa ayuda a que la alimentación sea màs agradable, también sirve como vehículo que ayuda a la absorción de vitaminas liposolubles. La grasa almacenada en el cuerpo humano sirve como reserva de combustible. La grasa actúa como aislamiento contra el frio y forma un tejido de soporte para muchos órganos como el corazón y el intestino. El exceso de calorías de los carbohidratos y proteínas, por ejemplo en el maíz, la yuca, el arroz o trigo, se pueden convertir en grasa en el organismo humano.

Minerales

Sales minerales. Son necesarias para el desarrollo y la salud del cuerpo humano. Constituyen no sólo la base de la tierra, sino de todo ser vivo.

Cuando el cuerpo no posee suficientes sales minerales, ni residuos de ellas, se favorece la aparición de muchas enfermedades.

Actualmente se puede determinar la forma en que ciertos elementos actúan en el cuerpo e influyen en la salud, pero aún quedan muchas cosas por descubrir en ese campo.

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Calcio

El calcio es una sal mineral muy importante, sobre todo para los niños en período de crecimiento y las mujeres. Es el mineral que se encuentra en mayor cantidad en el cuerpo. Es necesario para la formación del esqueleto y previene la osteoporosis (descalcificación).

Sirve para la funcionalidad e integridad de los nervios y de los músculos, donde su principal influencia se desarrolla sobre la excitabilidad y sobre la liberación de los neurotransmisores.

También actúa como regulador de los latidos cardíacos y mejora la coagulación de la sangre. Juega un papel importante en la digestión de los lípidos y de las proteínas. No puede ser asimilado si el cuerpo no tiene suficiente vitamina D.

Donde encontrarlo: los productos lácteos son los que contienen mayor cantidad de calcio, pero se puede encontrar, asimismo, en las frutas y las verduras, sobre todo en la mandarina y la naranja, el albaricoque, la piña, la uva, el apio, el nabo, la col rizada, la espinaca, el hinojo y la verdolaga.

Hierro

El hierro es un componente de la hemoglobina, la substancia roja de la sangre que transporta el oxígeno hasta las células del cuerpo. El hierro estimula el sistema inmunitario y procura al cuerpo la energía para funcionar. La anemia aparece cuando la cantidad de hierro contenida en el cuerpo es insuficiente, ello se manifiesta por una fatiga psíquica e intelectual.

Sólo una pequeña parte (5-10%) del hierro que tomamos con los alimentos es absorbida por el intestino. Una parte se almacena en el hígado, en la médula de los huesos, y en el bazo como hierro III, en la ferritina, y otra parte en la transferrina, la proteína de transporte, como hierro para la síntesis del heme proteico.

Donde encontrarlo: en las frutas, (sobre todo en las vallas y las moras) y las verduras. También en la yema de huevo y la carne, el hígado, las legumbres, los crustáceos.

Magnesio

Cada célula del cuerpo humano necesita magnesio para poder funcionar correctamente. El magnesio es particularmente importante para la transmisión del

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estímulo nervioso, el funcionamiento de los músculos (el corazón también es un músculo), el metabolismo y en asociación con el calcio, para la formación del esqueleto. Más de la mitad se encuentra en los huesos; el resto se encuentra sobre todo en los líquidos intracelulares de los tejidos.

Una carencia de Mg produce mayor riesgo cardiovascular y de osteoporosis.

Donde encontrarlo: en las hortalizas (sobre todo el perejil y los pimientos), el pan, el queso, la carne, el pescado y la leche.

Fósforo

Junto con el calcio, es el responsable de un buen esqueleto óseo y de unos dientes fuertes. Refuerza las uñas y el cabello, combate la fatiga, regula la temperatura corporal y favorece el crecimiento y la reconstitución de los tejidos corporales.

El fósforo es el segundo mineral en abundancia en el cuerpo y se encuentra en todas las células vivas. Implicando el correcto funcionamiento tanto de músculos como de nervios, colaborando a menudo con el calcio. Está relacionado catalíticamente con las funciones para tiroideas. Su campo de acción es la espasmofilia, la tetania, los problemas vasculares de tipo espasmódicos y determinadas formas de asma espasmódica.

Donde encontrarlo: principalmente en las leguminosas, el pan integral, las nueces, los productos lácteos. También en las frutas (sobre todo en los kiwis) y en las verduras coles y de espinacas.

Potasio

En combinación con la sal, el potasio permite al cuerpo mantener un buen grado de humedad. La necesidad de potasio en el cuerpo es directamente proporcional a la cantidad de sodio absorbido bajo forma de sal de cocina. Un buen equilibrio entre estos dos elementos regula los latidos del corazón y las contracciones musculares y favorece la eliminación de las toxinas, con lo cual se obtiene el visible resultado de tener una piel limpia y sana.

Donde encontrarlo: en las frutas (en los kiwis, los plátanos y los albaricoques) y las verduras. También en las nueces.

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Sodio

El cuerpo humano está compuesto en un 70% de agua salada. Es evidente que la sal orgánica (sodio) es un elemento vital. Actúa en asociación con el potasio, pero la colaboración no es real y eficaz más que cuando los dos elementos están presentes de manera equilibrada.

La sal orgánica no tiene nada que ver con la sal de cocina (cloruro sódico) que puede destruir rápidamente el frágil equilibrio natural sodio-potasio y puede provocar trastornos renales y de vesícula, una tensión arterial muy elevada y afecciones cardíacas.

Donde encontrarlo: la sal de cocina es la principal fuente de sodio. Asimismo, se halla presente en muchos alimentos. Por regla general, los alimentos de origen animal son más salados que los alimentos vegetales.

Residuos minerales:

En el capítulo precedente se han enumerado las principales sales minerales. El resto no deben estar presentes en nuestro cuerpo más que en cantidades infinitesimales. Es por ello que se las denomina residuos minerales. Si se sigue una dieta equilibrada y variada que contenga las suficientes frutas y verduras frescas, las necesidades de estos residuos están ampliamente cubiertas.

Fibras:

Gracias a los zumos de frutas, se pueden absorber de manera muy económica y rápida una gran cantidad de substancias nutritivas importantes para la salud. Las frutas aportan al cuerpo energía y lo purifican.

Una fruta se digiere más rápidamente que las verduras -alrededor de 20 minutos- y constituye además una gran fuente de fibras. Durante el proceso digestivo, el cuerpo retira, de los alimentos que acabamos de comer, las vitaminas y las sales minerales que necesita, y todo ello bajo la forma de líquido. Lo que resta de los alimentos es lo que se denomina fibras y se evacúan del cuerpo.

Cuando todas las substancias nutritivas han sido separadas de estas fibras, ellas tienen una segunda función que es la de estimular los intestinos para reunir todos los desechos que serán evacuados rápidamente, además de limpiar el intestino y de ayudar a la absorción de la vitamina D. Si se consumen muchos alimentos ricos en fibras, se evitarán problemas relacionados con el estreñimiento y los cólicos.

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Las frutas contienen muchas fibras, sobre todo en la piel. Si además de la ración cotidiana de zumos de éstas, se desayuna una fruta y se consume a lo largo de la jornada diaria algunas otras frescas, leguminosas, dátiles, higos, es evidente que el cuerpo habrá recibido bastantes fibras para poder llevar a buen término la digestión.

Donde encontrarlas: las judías secas, el maíz, los guisantes, las espinacas, las coles de Bruselas, las patatas, los dátiles, los higos, las uvas, los piálanos, los albaricoques, las ciruelas, las manzanas, las peras y las naranjas.

Tipos de alimentación:

Nutrición enteral:

La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes directamente en el interior del tracto gastro-intestinal.

El método más deseable y adecuado para la administración de la alimentación es la vía oral, desafortunadamente esto, no siempre es posible.

La nutrición enterales una alternativa para los pacientes con un tracto gastro-intestinal funcional, pero que son incapaces de ingerir nutrientes orales.

Existen diversas fórmulas de nutrición enteral, en forma de proteína entera, o parcialmente digerida. También existen fórmulas enterales especiales para enfermos renales, hepáticos, pulmonares o diabéticos. En estos casos puede escogerse fórmulas pediátricas o para adultos.

El objetivo: es restablecer el equilibrio nutricional del paciente, administrando nutrientes directamente en el interior del tracto gastro-intestinal.

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En el enfermo crítico este aporte nutricional debe ser precoz, para evitar el AUTO CANIBALISMO, (consumo de sus propias proteínas), que la situación hipercatabólica produce.

La nutrición enteral además mantiene la función intestinal intacta evitando, que el ayuno prolongado, tiene en el deterioro de las funciones intestinales, como:

_ Atrofia de la mucosa intestinal.

_ Aumento de la absorción de endotoxinas.

_ Aumento de las complicaciones sépticas.

_ Disminución de la inmunidad local.

La enfermera debe basar los cuidados en los hallazgos específicos de la valoración previa del enfermo.

INDICACIONES, VENTAJAS E INCOVENIENTES

NASOGÁSTRICA:

Es la técnica que se emplea para administrar la nutrición enteral a través de una vía o sonda que se introduce por la nariz y que llega hasta el estómago.

Indicaciones

Para la alimentación enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas).

Pacientes conscientes con estómago funcional.

Existen 3 métodos a emplear:

Infusión continúa: una desventaja que durante todo el día el paciente depende de la nutrición.

Infusión intermitente: hay que dividir la administración en 4-5 tomas al día (30ml/minuto) con volumen de 350 ml

Infusión en bolos: introduciendo en forma de bolos la nutrición a lo largo del día

Ventajas

Permite al enfermo mayor movilidad El ácido clorhídrico del estómago tiene un poder destructor de los microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infección. Permite la alimentación intermitente.

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Inconvenientes

No es muy apropiada para nutrición enteral a largo plazo (más de 6-8 semanas).

Incómoda y antiestética para el paciente.

Contraindicada en enfermos con alto riesgo de bronco aspiración, ya que facilita el reflujo gastroesofágico (sedados, comatosos, inconscientes…).

Problemas de escaras y erosión nasal.

Características de las Sondas:

Los calibres más utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En niños, 5 FR.

Silicona o poliuretano (fina y flexible)

Radiopaca

Con y sin fiador.

Longitud en adultos, mínimo 90 cm y en niños de 50-60 cm 26 27

NASODUODENAL:

Es la vía de acceso en la que la sonda se coloca a través de la nariz y que llega hasta el duodeno.

Indicaciones

Alimentación enteral a corto plazo, en la que se requiere pasar el píloro. Pacientes sedados, comatosos o con riesgo de bronco aspiración. También

Pacientes con vaciamiento gástrico retardado, postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa.

Ventajas

Se evitan reflujos y se disminuye el riesgo de aspiración, así como la incidencia de des intubaciones involuntarias o voluntarias.

Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica.

Inconvenientes

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No es muy apropiada para la nutrición enteral a largo plazo. Incómoda y antiestética para el paciente.

Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere fiador).

Características de las Sondas

Calibre 8 -14 FR

Silicona o poliuretano

Fiador para asegurar una correcta colocación

Longitud mínima: 100 cm

GASTROSTOMÍA:

Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica

Consiste en la implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.

Indicaciones

Para alimentación enteral a largo plazo (más de 6-8 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglución secundarios a problemas neurológicos, cáncer de cabeza y cuello. En niños, además de estas indicaciones, la PEG se implanta en casos de quemados, fibrosis quística, enfermedad cardíaca congénita, enfermedad de Cron, malformaciones congénitas…

Ventajas

Mucho más cómoda y estética para el paciente. Menor riesgo de regurgitación y aspiración que la sonda naso gástrico.

Menor riesgo de desintubación involuntaria.

Sencillez de manejo.

La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que sólo requiere anestesia local y sedación. La intervención dura entre 15-30'.

Inconvenientes

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La gastrostomía está contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fístula digestivas altas, diálisis peritoneal, obesidad mórbida y trastornos de la coagulación.

La PEG también está contraindicada en pacientes con obstrucción esofágica.

Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo gástrico.

La gastrostomía quirúrgica conlleva el riesgo derivado de la propia intervención.

Características de las Sondas

Las PEGs están disponibles en diversos calibres (14 a 24 FR).

Fabricados con silicona.

Radiopacas. Con fiador.

Para la gastrostomía quirúrgica, las sondas son de látex, de calibre entre 20-28

YEYUNOSTOMÍA:

Yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) o implementación quirúrgica de una sonda en el yeyuno

Consiste en la colocación de una sonda para alimentación yeyunal a través de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervención quirúrgica.

Indicaciones

Alimentación a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno.

El catéter de Yuyenostomia quirúrgica se implanta durante la intervención.

También puede utilizarse para alimentación a corto plazo, tras cirugía del tracto gastrointestinal.

Ventajas

Menor riesgo de aspiración.

Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado.

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En la implantación endoscópica no se precisa anestesia general y minimiza el riesgo que conlleva la cirugía.

Puede utilizarse para alimentación postoperatorio inmediato en el yeyuno.

Inconvenientes

Contraindicada en casos de obstrucción intestinal completa, fístulas digestivas altas, obesidad mórbida, ascitis masiva y diálisis peritoneal.

La implantación quirúrgica está contraindicada si la laparotomía y la anestesia general entrañan un riesgo excesivo.

Se recomiendan fórmulas lo más isotónicas posible.

Mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su pequeño calibre.

El desalojo del catéter quirúrgico puede conducir a peritonitis.

Características de las Sondas

La mayoría de las PEJs se implantan a través de la PEG o de una gastrostomía con balón. Suelen tener un calibre de 8-10 FR.

Fabricadas de silicona o poliuretano.

Radiopacas y con fiador.

Las sondas de implantación quirúrgica se presentan en calibres de 5-9 FR.

Fabricadas en poliuretano.

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA NUTRICION ENTERAL

Para cualquier tipo de sonda:

Antes de realizar la nutrición:

Colocación del paciente:

La posición correcta es incorporado 30º-45º. Esta posición se debe mantener durante toda la comida y hasta una hora después de haber terminado. Si la nutrición es durante todo el día, mantener al paciente ligeramente incorporado.

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El alimento debe de estar colgado 60 cm. Por encima de la cabeza del paciente.

Comprobación del residuo gástrico (solo bajo prescripción médica):

Antes de cada toma, aspirar con una jeringa de 100cc. Si el volumen aspirado es superior a 50cc, reinyectarlo y esperar una hora antes de administrar el alimento.

A través de Sonda Nasogastrica, Naso duodenal o Nasoyeyunal:

Fijación de la sonda:

o Indicar al paciente la técnica que se le va a realizar.

o Elevar la cama 45º.

o Lavarse las manos y colocarse guantes.

o Examinar los conductos nasales y observar por cuál de ellos respira mejor. Este debe dejarse para facilitar la respiración.

o Lubricar el extremo distal de la sonda.

o Introducir suavemente la sonda.

o Fijarla a la nariz.

Cuidados generales:

Cuidados de la nariz:

o Cambiar todos los días el apósito de sujeción, rotando el sitio de fijación para evitar irritaciones.

o Limpiar los orificios nasales al menos una vez al día, y usar crema hidratante para evitar irritaciones s/n.

o Realizar estos pasos asegurándose de que la marca exterior de la sonda esta en el mismo sitio.

o Si a pesar de esto aparecen escoriaciones o sangrados de fosa nasal, se procederá al cambio de la sonda de fosa nasal.

Cuidados de la boca:

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o Realizar la higiene de la boca, con cepillo y dentífrico, si la situación del paciente lo permite; o en su defecto, con una torunda empapada de antiséptico, o bien, irrigando con antiséptico diluido y aspirando al mismo tiempo.

o Evitar los labios resecos aplicando vaselina hidrosoluble s/n.

Cambio de sonda:

o Siempre que este: ennegrecida, obturada sin posibilidad de desobstrucción, si presenta grietas u orificios.

o En caso de extracción voluntaria o accidental.

o Como máximo cada 3-4 meses.

A través de Sonda de Gastrostomías y Yeyunostomía:

Cuidado del estoma:

o Lavar la estoma con agua y jabón, secarlo, aplicar una solución antiséptica. SIEMPRE se hará de dentro hacia fuera y en círculos. Colocar encima una gasa estéril.

o Observar que alrededor de la incisión no existe: irritación, inflamación, dolor, enrojecimiento, secreción.

o Dejar el soporte externo colocado sobre la piel sin ejercer presión.

o Cambiar diariamente el esparadrapo que fija la sonda a la pared abdominal.

Cuidado de la sonda:

o Lavar la sonda diariamente interna y externamente.

o Girar la sonda para evitar adherencias.

o Comprobar q la sonda está bien colocada antes de cada administración.

o Si la alimentación es a ritmo intermitente, introducir 50cc. de agua con una jeringa.

o Mantener los tapones cerrados cuando no se esté utilizando la sonda.

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o Girar el soporte externo para mantener una buena aireación de la piel.

o No pellizcar ni pinzar la sonda.

o El cambio se realizara de 6 a 12 meses.

o Para sondas con balón:

Comprobar que el balón no se haya desinflado: conectar una jeringa en el sistema de insuflación del balón y aspirar el aire o agua. Comprobar que el volumen aspirado es de 15cc., y después de esto, introducirlo de nuevo.

Cuidados generales:

o La higiene de la boca se realizara de igual manera que para la nutrición a través de sonda Nasogastrica.

o Comprobar el peso del paciente para valorar la eficacia de la Nutrición.

o Controlar y valorar cambios de cifras metabólicas como: glucemias, glucosurias y acetonurias.

o Control estricto de diuresis.

o Vigilar:

Deposiciones para detectar estreñimiento o diarrea.

Nauseas y vómitos.

Distensión abdominal.

Íleo-paralitico (ausencia de ruidos y distensión abdominal)

Deshidratación.

Según protocolo de servicio, se procede a la aplicación de DSD (Descontaminación Selectiva Digestiva) a través de una pomada con Vancomicina:

Cada 6 horas:

Lavar la sonda con 20cc. De agua.

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Administrar 10cc. De solución digestiva.

Lavar la sonda con 20cc. De agua.

Suspender la nutrición enteral durante una hora.

*En las sondas de doble luz, se lava la Yeyunal.

NUTRICIÓN PARENTERAL:

La nutrición parenteral consiste en un tratamiento endovenoso destinado a reponer o mantener el estado nutricional utilizando catéteres específicos. Cuando constituye el único aporte de nutrientes, hablamos de nutrición parenteral total. La nutrición parenteral parcial proporciona tan solo un complemento al aporte realizado por vía enteral.

Este tipo de nutrición permite alimentar de manera completa, prácticamente a todo paciente hospitalizado con un tracto digestivo no funcionante, suministrando todos los nutrientes directamente al sistema circulatorio.

Existen dos modalidades:

la nutrición parenteral central (NPC)

la nutrición parenteral periférica (NPP)

La nutrición parenteral periférica se instala en venas de menor calibre, en casos

de requerimientos relativamente bajos y por tiempo muy corto (máximo dos semanas). Está indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de mala absorción insuficiencia pancreática, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones.

La nutrición parenteral central se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarán más allá del post.operatorio, por ejemplo, en el caso de un cáncer gástrico resecadle en que debe recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio). Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones causarles la muerte.

INDICACIONES

Se puede restringir el uso de nutrición parenteral a pacientes con enfermedades que provoquen fracaso de la función gastrointestinal, que presenten resistencia a

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los demás tipos de tratamiento o que no sean candidatos a otras alternativas terapéuticas en ese momento.

Las más frecuentes son:

Síndrome de Intestino Corto pacientes con menos de 60 cms de intestino pueden ser susceptibles del uso de nutrición parenteral de manera indefinida.

Puede servir para:

período de adaptación al nuevo estado (en caso de resecciones intestinales)

ser complemento a ingesta oral insuficiente.

Enfermedad de Cron un pequeño porcentaje de pacientes afectados por esta patología no pueden mantener soporte nutricional adecuado por boca o con fórmula enteral definida.

En algunos casos pueden sufrir resecciones intestinales.

En estas situaciones se llega a emplear:

NUTRICIÓN PARENTERAL Que disminuye el número de ingresos hospitalarios:

aunque la enfermedad siga su curso

y no evite el desarrollo de complicaciones mientras reciben nutrición parenteral.

Enteritis crónica por radiación En tratamiento de tumores con radiación en pelvis y abdomen pueden provocarse daño en tracto gastrointestinal incluyendo mala absorción, obstrucción crónica, sangrado, fístulas, esteatorrea,…

En el manejo de estas situaciones, la nutrición parenteral puede

Ser de gran utilidad.

Alteraciones de la motilidad Enfermedades de la motilidad, tanto congénitas como adquiridas, que pueden cursar con seudoobstrucción intestinal.

Fístulas enterocutáneas La nutrición parenteral puede servir para:

Conseguir cierre espontáneo de estas fístulas

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Resultado de complicaciones quirúrgicas

Trauma

Estabilización metabólica y nutricional del paciente antes de la cirugía.

Enfermedad tumoral Útil en casos de tumores de intestino delgado y grueso, abdominal y genitourinario. También pueden usarse en pacientes con enfermedad tumoral potencialmente curable que requieren tratamiento muy agresivo que les pueden causar disfunciones gastrointestinales temporales.

SIDA candidatos son pacientes con SIDA que desarrollen diarrea severa, enfermedad intestinal o que sean incapaces de ingesta por vía oral. En estos casos es muy importante el empleo de una técnica aséptica que será muy importante para prevenir las complicaciones de infección del catéter.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:

Existen dos modalidades: la nutrición parenteral central (NPC) y la periférica (NPP).

La Nutrición Parenteral Central (N.P.C.):

La NPP se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente bajos y por un periodo de tiempo muy bajos (máximo dos semanas).

Está indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de mal absorción, insuficiencia pancreática, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia.

Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones.

La Nutrición Parenteral Periférica (N.P.P.):

La NPC se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarán más allá del postoperatorio, por ejemplo, en el caso de un cáncer gástrico resecadle en el que debe recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio).

Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones causarles la muerte.

3.Procedimiento:

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- Poner "en espera" la bomba de perfusión. - Cerrar catéter central con pinza deslizante. - Abrir la bolsa exterior de la nutrición (esto lo hará la auxiliar), previamente

la enfermera se habrá lavado las manos y colocado guantes estériles. - Conectar el equipo al catéter central a través del Segur-rock, cambiando la

aguja en cada cambio de equipo. (El Segur-Rock se cambiará completo cuando se agote el antiséptico)

- En caso de utilizar caja protectora, una vez conectado el equipo de perfusión al catéter central se impregnará de Betadine y se cierra.

- Colocar el equipo en la bomba abrir las pinzas y programar la velocidad deseada en la bomba de infusión.

- El cambio de bolsa se hará cada 24h, siempre a la misma hora (final del turno de la mañana), aunque la solución no se hubiera terminado.

- Poner "en espera" la bomba de perfusión - Abrir la bolsa exterior, retirar la cubierta de protección del orificio de entrada.

- Perforar la bolsa sin tocar el orificio de entrada. - Reprogramar la velocidad de infusión.

Dietas especiales

Objetivos:

Proporcionar atención alimentaria y nutricional que contribuya a la curación y a mantener el estado nutricional del paciente.

Tipos de dietas:

Dieta liquida

Indicaciones: preoperatorios y posoperatorios, reinicio de la alimentación oral

Objetivos generales:

Control de tolerancia digestiva Reducir al mínimo la estimulación gastro intestinal

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Características generales:

Alimentos de textura liquida Fácil absorción sin residuos Agua Sumos Caldos Consomés Infusiones Nutricionalmente incompleta Prescripción individualizada

Dieta semilíquida

Indicaciones:

Preparación para pruebas exploratorias

Objetivos generales:

Favorecer progreso con seguimiento de respuesta gastro intestinal a la introducción de nuevos alimentos.

Características generales:

Alimentos líquidos y pastosos de fácil absorción y con pocos residuos Además de líquidos sopas, purés, cremas, flanes, gelatinas, etc. Evitar alimentos que estimules mucho el peristaltismo o que requieren

digestión elevada Cereales, legumbres, verduras y frutas crudas, carnes y pescados Nutricionalmente incompleta

Dieta semiblanda

Paso intermedio entre dieta líquida y semilíquida, inicio de una alimentación completa

Objetivos generales:

Fomentar masticación y bolo alimenticio

Características generales:

Alimentos de consistencia liquida pastosos y sólidos Alimentos de cocción sencilla y de fácil digestión Pastas, arroz, carnes y pescados

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Evitar alimentos crudos y sin mucha grasa y condimentación

Dieta blanda

Indicaciones:

Paso previo a la dieta basal indicada para el adulto sano con nivel de actividad ligera.

Objetivos generales:

Cubrir los requisitos de energía y nutrientes

Características generales:

Dieta equilibradamente adecuada Se introducen alimentos crudos como verduras Legumbres en puré, carnes y pescado Evitar alimentos de difícil digestión

Dietas controladas

Indicaciones:

Diabetes tipo I diabetes tipo II

Objetivos generales:

Alcanzar y mantener un peso adecuado, alcanzar niveles de glucosa normales, prevenir y tratar problemas agudos.

Características generales:

Energéticamente y equilibrada Predominio de alimentos bajos en glucosa Cereales, legumbres y verduras

Dieta hipo proteínica

Dietas bajas en Proteínas

Dieta híper proteínica

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Dieta baja en fibra (astringente)

Indicaciones: c

Cuadro diarreico

Objetivos generales:

Corregir el volumen y peso de la defecación Reducir el volumen del bolo fecal y transito vesical Limitar leche derivados

Dieta rica en fibra

Indicaciones: prevenir y tratamiento de cuadros de estreñimiento

Objetivos generales:

Reducir tiempo de tránsito intestinal, mejora la glicemia pos pandial en diabéticos, control de híper colesterolemia, obesidad y diabetes.

Características generales:

Legumbres Cereales Frutas secas Verduras Cantidad abundante de líquidos

Dietas en patología gastro intestinal

Indicaciones: alteración de esfínter esofágico, dilataciones del esófago, estenosis esofágica.

Objetivos generales:

Reflujo gastro esofágico

Características generales:

Bajas en grasas Ricas en fibra Moderadamente híper proteica Evitar los alimentos irritantes

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Control de líquidos

Es el control exacto de los líquidos que se administran o ingiere y los que pierde el usuario por las diferentes vías, para establecer el balance de un periodo determinado de tiempo que no exceda las 24 horas.

OBJETIVOS

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• Valorar el estado hidro-electrolítico. • Ayudar al diagnóstico. • Establecer el tratamiento para desequilibrios hidro-electrolíticos y ácidos-básicos.

• Controlar efectos de tratamientos y fármacos.

PRECAUCIONES

• Revisar guía de manejo establecida en el servicio para el control de líquidos. • Medir con exactitud todos los líquidos tanto administrados como eliminados. • Aplicar norma vigente en el manejo de fluidos corporales. • Descontar la cantidad de líquidos base que se coloque en los recipientes de drenaje. • Utilizar equipo estéril para recolectar las secreciones procedentes del drenaje de tórax, de vejiga y en general de drenes post-operatorios. • Avisar cuando exista una diferencia marcada entre líquidos ingeridos y eliminados. • Al medir colocar el recipiente en una superficie plana. • Contabilizar la cantidad de líquido empleada para la administración y dilución de medicamentos.

EQUIPO

Hoja de control de líquidos, recipientes graduados, gramudio, jeringas de diferente capacidad.

PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO

• Infórmese de la situación clínica del usuario mediante la historia clínica, la observación, la entrevista etc. • Haga el encabezamiento de la hoja con los datos de identificación del usuario fecha y hora de iniciación. • Anotar la hora de 0-24 horas en la columna de líquidos administrados como eliminados. • En la columna de líquidos administrados detallar el tipo y cantidad de solución parenteral. • Anotar exactamente la cantidad que el usuario reciba en la casilla correspondiente: oral, parenteral o sonda. • Registrar en la casilla correspondiente a las vías de eliminación el volumen en centímetros cúbicos de líquidos eliminados. • Cuando la deposición es liquida o hay vómito, anotar la cantidad aproximada.

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• Especificar cuando la orina es por sonda vesical. • Contabilizar la cantidad de líquidos por drenajes y calcular la cantidad de líquidos eliminados por heridas, si drena abundante. • Subtotalizar las cantidades ingeridas y eliminadas al finalizar cada turno de enfermería. • El balance se obtiene de restar del total de líquidos administrados el total de líquidos eliminados. • Realice el balance final cada 24 horas. • Registre este resultado en la hoja de signos vitales en la casilla indicada.

Eliminación intestinal

CONCEPTO:Proceso mediante el cual se eliminan por el ano la materia fecal.

OBJETIVOS:  Eliminar los productos de desecho de la digestión.  Mantener una adecuada eliminación.  Evitar complicaciones.

FORMACIÓN DE HECES Cuando el quimo ha permanecido en el intestino grueso 3 a 10 h, adquiere consistencia sólida o semisólida como resultado de la absorción de agua y su nombre cambia a heces, las cuales químicamente están compuestas de agua, sales inorgánicas, células epiteliales esfaceladas de la mucosa gastrointestinal, bacterias, productos de la descomposición bacteriana, materiales digeridos y no absorbidos y partes no digeribles de los alimentos.

Aunque el intestino delgado absorbe gran parte el agua, el grueso lo hace en volumen suficiente para ser un órgano de importancia en la conservación del equilibrio hídrico del cuerpo. De los 0.5 a 1 L que entran al intestino grueso, sólo 0.11 a 0.2 L no se absorben por ósmosis. Además, el intestino grueso absorbe electrolitos, incluidos el sodio y cloruro, y algunas vitaminas.

REFLEJO DE DEFECACIÓN El peristaltismo masivo empuja las heces del colon sigmoideo al recto. La distensión resultante de la pared rectal estimula receptores de estiramiento, lo cual inicia un reflejo de defecación, con el que se vacía el recto. Este fenómeno ocurre en respuesta a la distensión de la pared rectal, los receptores envían impulsos

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nerviosos a la porción sacra de la médula espinal. Desde ésta, viajan impulsos motores por las fibras parasimpáticos al colon descendente y sigmoideo, recto y ano. La contracción subsiguiente del músculo liso longitudinal del recto lo corta con lo que aumenta la presión en este último. Ello aunado a la contracción voluntaria del diafragma y de los músculos abdominales, así como a la estimulación parasimpático, abre el esfínter interno del ano.

El esfínter externo del ano está bajo regulación voluntaria. Al relajarlo, ocurre la defecación y se expulsan las heces por el ano, mientras que su contracción voluntaria permite postergar la evacuación.

En caso de no ocurrir la defecación, las heces regresan al colon sigmoideo hasta que la siguiente onda de peristaltismo masivo estimule a los receptores de estiramiento y genere nuevamente la necesidad de defecar. En lactantes, dicho reflejo causa el vaciado automático del recto porque todavía no se ha desarrollado la regulación voluntaria del esfínter externo del ano.

FACTORES QUE AFECTAN LA ELIMINACIÓN INTESTINAL

En el proceso de la eliminación intestinal intervienen muchos factores. Su conocimiento, permite al auxiliar de enfermería anticipar las medidas necesarias para mantener un ritmo normal de eliminación.

- Edad Durante la vida aparecen cambios en el desarrollo que afectan a la eliminación. Un niño tiene una capacidad gástrica pequeña y una menor secreción de enzimas digestivas. Algunos alimentos como los almidones complejos, son mal tolerados. La comida circula rápidamente por el tracto intestinal del niño, debido a un peristaltismo rápido. El niño es incapaz de controlar la defecación por la falta de desarrollo neuromuscular. Este desarrollo no aparece normalmente hasta los 2 o 3 años de edad.

Los movimientos peristálticos disminuyen con la edad y el esófago se vacía lentamente. La capacidad de absorción de la mucosa intestinal cambia ocasionando déficit de proteínas, vitaminas y minerales. Los ancianos pierden también el tono muscular del suelo perineal y del esfínter anal y aunque la integridad del esfínter externo se mantenga intacta, puede tener dificultad para controlar la eliminación intestinal. Debido a la lentitud de los impulsos nerviosos, algunos son menos conscientes de la necesidad de defecar y se vuelven fácilmente estreñidos.

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- Dieta El tipo de alimentación de las personas influye en la eliminación. Una alimentación diaria equilibrada ayuda a mantener un ritmo regular del peristaltismo del colon. La fibra, residuo no digerible de la dieta, proporciona el volumen de la materia fecal. Los alimentos que forman volumen también absorben líquidos con lo cual se incrementa la masa fecal.

Los siguientes alimentos más conocidos como formadores de masa, contienen una elevada cantidad de fibra:

Frutas crudas (manzanas, plátanos, naranjas) Frutas cocidas (ciruelas, albaricoques) Verduras (espinacas, coles, repollos) Vegetales crudos (apio, calabacín) Grano entero (cereales, salvado, pan) Las comidas que producen gas como las cebollas, coliflor, estimulan también el peristaltismo. El gas formado distiende las paredes intestinales incrementando la motilidad del colon.

- Ingesta de líquidos Una inadecuada ingesta de líquidos o la aparición de alteraciones que dan lugar a una pérdida de ellos como el vómito, afecta la característica de las heces. Una reducción en la ingesta de líquidos retarda el paso de los alimentos a través del intestino y puede dar lugar a un endurecimiento del contenido fecal. Un adulto debería beber de 6 a 8 vasos (1400-2000 ml) de líquido diario.

- Actividad física La actividad física estimula el peristaltismo, mientras que la inmovilización lo deprime. Es recomendable que cuando empiece a resolverse una enfermedad se camine lo antes posible, y lo mismo después de respecto a la cirugía, para contribuir al mantenimiento del peristaltismo y la eliminación normal. Es importante el mantenimiento del tono de los músculos esqueléticos, que actúan durante la defecación. El tono muscular se puede alterar o perder como consecuencia de una enfermedad de evolución prolongada o una enfermedad neurológica que altera la transmisión nerviosa.

- Factores Psicológicos Un prolongado estrés emocional puede alterar la función de casi todos los sistemas corporales. Si un individuo se vuelve ansioso, miedoso o malhumorado, se inicia una respuesta que permite al organismo restaurar las defensas. El proceso digestivo se acelera y se incrementa el peristaltismo para proporcionar los

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nutrientes necesarios para la defensa. Los efectos secundarios de un peristaltismo aumentado, son la diarrea y la distensión gaseosa. Si un individuo padece una depresión, el sistema nervioso autónomo reduce sus impulsos y el peristaltismo puede disminuir. Determinado número de enfermedades del tracto gastrointestinal pueden asociarse con el estrés.

- Hábitos personales A la mayoría de individuos les beneficia el hecho de poder utilizar sus propios baños en el momento más efectivo y conveniente para ellos. Una forma de trabajo ajetreada puede inducir al individuo a no responder apropiadamente a la urgencia defecatoria, alterando los hábitos regulares y causando posibles alteraciones como estreñimiento. El reflejo gastrocólico que inicia la defecación, se estimula más fácilmente después de las comidas. Es muy raro que los usuarios hospitalizados puedan mantener su intimidad durante la defecación, a menudo, alterados por el compañero de habitación cuyos hábitos higiénicos pueden ser muy diferentes. La enfermedad limita a menudo la actividad física y requiere la utilización de pato. Los sonidos y olores asociados a la pérdida de las comodidades del baño o la utilización del pato son a menudo embarazosos. Esta incomodidad hace que los usuarios no obedezcan el reflejo de la defecación, lo que puede convertirse en un círculo vicioso de estreñimiento y malestar.

- Posición durante la defecación La flexión es la posición normal durante la defecación. Para el usuario que está inmovilizado en cama la defecación es habitualmente difícil. En la posición decúbito supino es imposible contraer los músculos utilizados durante la defecación. Si la enfermedad del usuario lo permite, se puede ayudarle levantando la cabecera de la cama o procurando que adopte una posición sentada en el pato; todo ello aumenta la capacidad de defecar.

Enema evacuante

CONCEPTO:Son las maniobras que se realizan para inyectar líquidos en el recto que

pasan a través del intestino.

TIPOS DE ENEMAS:    1.    Limpiadores: Son los que se utilizan principalmente para eliminar las heces del

colon.     Enema de agua jabonosa: 1000 ml. de agua con 5 ml. de solución de jabón.     Enema de solución salina.     Enema de agua.

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2.    Enema de aceite: Se utilizan en casos de estreñimiento muy severo o situación anal dolorosa.  Se usa de 150 a 200 ml. reteniéndolo por espacio de 30  60 minutos, siendo necesario realizan otro enema limpiador.

  Enema de aceite mineral. Enema de aceite de oliva.3.    Enemas carminativos: Se administran para ayudar a expulsar gases del colon.  Solución de bicarbonato de sodio.4.    Enemas astringentes: Se usan para contraer los tejidos y detener hemorragias.5.    Enemas emolientes: Se usan para cubrir la mucosa del colon y suavizar tejido

irritado (solución de almidón).

OBJETIVOS:  Limpiar la parte inferior del intestino de sólidos y gases.  Aliviar estreñimiento.  Aliviar y tratar mucosa irritada.  Como medida de seguridad en pacientes que van a ser sometidos a alguna cirugía,

estudio radiológico y el parto.

PRINCIPIOS:Introduciendo lentamente el tubo rectal lubricado, se reduce al mínimo los espasmos

de la pared intestinal.Se estima que el colon adulto soporta aproximadamente de 750 a 2000 ml.  El calor estimula los plexos nerviosos de la mucosa intestinal estimulando por

consiguiente el peristaltismo.  El colon  descendente se encuentra del lado izquierdo, la fuerza de gravedad ayuda

a que penetre la solución.

PRECAUCIONES: Verificar la temperatura del agua del  enema  (37 a 40 grados C). No lastimar al paciente forzando la entrada de la sonda.

EQUIPO: Carro Pasteur con:

-       Irrigador de 2 litros con tubo de goma o plástico.-       Sonda rectal número 22 al 28 (en niños 14ª 16).-       Jalea lubricante.-       Riñón.-       Sábana auxiliar y hule clínico.-       Guantes.-       2 Cómodos.-       Toallas desechables.-       Tripeé.-       Papel higiénico.-       Equipo de aseo y pinza.

PROCEDIMIENTO:1.    Lavarse las manos.2.    Verificar la orden médica.3.    Preparar la solución indicada para el enema y el equipo.4.    Llevarlo a la unidad del paciente.5.    Identificar al paciente.

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6.    Dar preparación psicológica al paciente.7.    Dar preparación física:ü  Aislar al paciente.ü  Retirar ropa de cama hacia la pie cera y cubrir al paciente con sábana auxiliar.ü  Proteger ropa de cama con el hule clínico.ü  Colocar al paciente en posición Sims izquierda.8.    Purgar el equipo del irrigador y pinzarlo.9.    Colocar jalea lubricante en una gasa.10. Calzarse los guantes.11. Lubricar la sonda.12. Descubrir al paciente.13. Separar los glúteos e introducir la sonda lentamente de 5 a 10 cm. y abrir la pinza.14. Levantar el irrigador a 30 cm. por arriba del ano, o a 45 cm. por arriba del colchón.15. Si hay intolerancia por parte del paciente suspender la irrigación hasta que pase el

espasmo, continuar la administración del enema.16. Al terminar de pasar la solución retirar la sonda lentamente y colocarla en el riñón.17. Colocar rápidamente el cómodo.18. Quitarse los guantes.19. Cubrir al paciente con la sábana auxiliar.20. Dejar al paciente solo, acercándole el timbre y el papel higiénico.21. Al terminar retirar el cómodo sucio, cubrirlo con toallas desechables y colocar otro

cómodo limpio.22. Asear la región glútea y secarla.23. Retirar el cómodo y el hule clínico.24. Dejar cómodo al paciente.25. Retirar el equipo  y darle los cuidados posteriores a su uso.26. Hacer anotaciones de enfermería.

Sondaje rectalConcepto:El sondaje rectal es una técnica que consiste en la introducción de un catéter rectal a

través delEsfínter anal hasta el recto.

Objetivos.

Administración de enemas (enema de limpieza, de retención, oleoso ciego, lavativa de Harris).

Administración de medicación (enema medicamentoso, enema antiséptico). Aliviar la distensión abdominal (causada por el estreñimiento o flatulencias,

ya que una gran distensión abdominal puede alterar la función respiratoria por desplazamiento del diafragma, y puede comprometer el peristaltismo).

Reducir la temperatura corporal. Como método diagnostico.

Técnica y procedimiento.

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Equipo y material:

Sonda rectal: es un tubo flexible o semirrígido, hueco con un orificio distal grande y un único orificio proximal. Su diámetro externo varía desde los 6mm hasta los 36mm, y su longitud desde los 10cm hasta los 50 cm. Puede ser:

- Sonda rectal de látex o caucho natural: se caracteriza por su óptima rigidez, su gran resistencia a las dobleces y por su alta flexibilidad. Es opaca a los rayos X. es de un solo uso, debido a la laboriosa limpieza que requiere, pero en casos especiales se podría esterilizar por vapor de agua, oxido de etileno, desinfectantes líquidos o ebullición.- Sonda rectal de silicona: se caracteriza por su inocuidad fisiológica y su resistencia. Una ventaja de este tipo de sondas son sus propiedades hidrófugas y antiadherentes.- Sonda rectal con balón o doble balón distal: se utiliza en determinadas ocasiones, como la administración de un enema de limpieza a un paciente inconsciente o la administración de un contraste.

Lubricante hidrosoluble. material recolector: cuña, bolsa de drenaje. esparadrapo (opcional). guantes no estériles. un hule o protector de la cama. gasas. material para higiene.

Procedimiento:

1. Reunir el equipo necesario.2. Identificar correctamente al paciente.3. Explicar el procedimiento al paciente, cuando la edad lo permita.4. Solicitar la colaboración del paciente y familia.5. Procurar intimidad.6. Levantar la cama a nivel apropiado.7. Lavarse las manos.8. Proteger la cama o cuna con una sabana transversa o hule para evitar mancharla.9. Colocar al paciente en posición de Sims izquierda o lateral izquierda, ya que sobre el lado izquierdo se facilita la salida de los gases y en caso de enema permite que la solución se desplace por gravedad hacia dentro, a través de la curvatura natural de rectosigma, mejorando la retención de la misma. Los niños pequeños también pueden colocarse en decúbito supino.10. Ponerse los guantes.11. Descubrir el área anal.

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12. Lubricar entre 5 y 10cm de la sonda desde la punta para disminuir la resistencia al paso de la sonda por los esfínteres anales.13. Separar los glúteos para ver el ano.14. Pedir al paciente que respire con la boca para relajar el esfínter anal.15. Introducir la sonda con suavidad en dirección al ombligo (esta dirección sigue el trayecto anatómico del intestino del intestino grueso) cuando el paciente esta exhalando. Parar si se queja de dolor o si siente resistencia.16. Dejar la sonda durante un periodo de 20 minutos, sobrepasar este tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal.17. Si es necesario fijar la sonda con esparadrapo a la cara interna del muslo izquierdo, con ello se evita la salida de la sonda.18. Disponer el material recolector en el extremo distal de la sonda: la cuña por si se expulsa algo de contenido fecal o bien una bolsa de drenaje si lo que desea es mantener un circuito cerrado y conocer la cantidad de gas o contenido expulsado.19. Retirar la sonda lentamente.20. Realizar higiene de los genitales, si precisa.21. Dejar al paciente en posición confortable.22. Valorar la tolerancia del paciente al procedimiento y la efectividad de este a lo largo de 20-30 minutos.23. Recoger el material.24. Retirarse los guantes.25. Realizar lavado de manos.26. Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.Complicaciones.

o Alteración del bienestar.o Deterioro de la integridad tisular.o Lesiones en la mucosa recta si se mantiene la sonda rectal mas de

30 minutos.o Perforación intestinal, para lo cual es importante no introducir la

sonda demasiado profunda ni forzar su entrada.o Ansiedad.o La presencia de hemorroides externas puede dificultar la entrada de

la sonda a través del esfínter, para facilitar su entrada se pide al paciente que realice

Esfuerzo de defecar en el momento de introducción de la sonda para abrir el esfínter externo, y las respiraciones lentas y profundas ayudan a relajar el esfínter.

Contraindicaciones.El sondaje rectal está contraindicado en pacientes recién intervenidos del recto, próstata o con patología rectal por riesgo de perforación intestinal; así como en pacientes con inestabilidad cardiaca por riesgo de estimulación vagal.

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Cateterismo vesical

El cateterismo o sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción de una sonda por la uretra hasta la vejiga urinaria.  Según el tiempo de permanencia del catéter se puede hablar de:

Sondaje intermitente (ya sea único o repetido en el tiempo).  Después de realizar el sondaje, se retira el catéter.

Sondaje temporal.  Después de realizar el sondaje, el paciente permanece un tiempo definido con el catéter.

Sondaje permanente.  Después de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer indefinidamente con el catéter (con los recambios correspondientes).

Sondaje permanenteCONCEPTO:Maniobras que se realizan para instalar una sonda en vejiga  para que drene constantemente orina.

OBJETIVOS: Evitar la constante humedad en pacientes con incontinencia urinaria.   Evitar que el paciente orine en forma espontánea después de operaciones

perineales. Cuando se requiere un control estricto de líquidos.

PRINCIPIOS: El uso correcto de material estéril evitará complicaciones e infecciones  al

paciente. La sonda a permanencia solo puede duras unos días (72 horas)

posteriormente produce cistitis.PRECAUCIONES:

Aislar al paciente y respetar su pudor. Probar el globo de la sonda antes de introducirla.  Evitar al máximo la contaminación.Utilizar sonda del calibre adecuado.

EQUIPO: -       Carro Pasteur-       Sonda Foley de dos vías. -       2 cómodos.-       2 pares de guantes.

-       Frasco con solución salina.-       Equipo de aseo de genitales.-       Gasas estériles.-       Sábana auxiliar.

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-       Hule clínico.-       lubricante-       Toallas desechables.-       Jeringa desechable de 5 ml.-       Aguja.-       Tijeras.-       Tela adhesiva.-       Tubo de drenaje urinario con frasco o bolsa recolectora.

PROCEDIMIENTO:

1.    Lavarse las manos.2.    Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.3.    Identificar al paciente.4.    Dar preparación psicológica al paciente.5.    Dar preparación física:ü  Aislar al paciente.ü  Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sábana auxiliar.ü  Proteger ropa de cama con el hule clínico.ü  Dar posición ginecológica en la mujer, decúbito dorsal con las rodillas flexionadas y

piernas ligeramente separadas  en el hombre.ü  Colocar el cómodo.6.    Colocar lámpara cerca para mejorar la visibilidad del meato urinario.7.    Abrir el equipo de aseo de genitales.8.    Preparar gasas y soluciones.9.    Calzarse los guantes.10. Hacer aseo de genitales, retirar el cómodo cubriéndolo con toallas desechables.11. Quitarse los guantes.12. Colocar otro cómodo limpio.13. Lavarse las manos.14. Abrir el paquete de la sonda y colocar lubricante en una gasa estéril, abrir la

jeringa y aguja.15. Colocar el tubo recolector en la cama manteniéndolo sujeto a ella, colocando el

extremo en el frasco o bolsa recolectora.16. Calzarse guantes.17. Tomar la sonda y probar el globo.18. Lubricar la punta de la sonda.19. Tomar la sonda con una mano a unos 10 cm. de la punta.20. Introducir la sonda:  En la mujer: separar los labios menores con una gasa, usando los dedos índice y

pulgar, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente de 3 a 5 cm.En el hombre: tomar con una gasa el pene y colocarlo en posición perpendicular al

cuerpo del paciente, haciendo ligera tracción, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente unos 17 a 20 cm.

21. Una vez colocada la sonda, inflar el globo con agua bidestilada con la jeringa por el extremo de la sonda diseñado especialmente para ello.

22. Unir el extremo de la sonda al tubo de drenaje urinario.23. Fijar la sonda al muslo del paciente colocándole un membrete de tela adhesiva

con los siguientes datos:  Hora y fecha de instalación

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  Nombre de la enfermera (o) que la instaló.24. Secar genitales externos, retirar cómodo y hule clínico.25. Quitarse los guantes.26. Dejar cómodo al paciente.27. Retirar el equipo y dar cuidados posteriores al equipo.28. Hacer anotaciones de enfermería

Sondaje temporal:CONCEPTO:Maniobras que se realizan para instalar una sonda en vejiga  para que drene constantemente orina.

OBJETIVOS:  ü  Evitar la constante humedad en pacientes con incontinencia urinaria.   ü  Evitar que el paciente orine en forma espontánea después de operaciones

perineales.ü  Cuando se requiere un control estricto de líquidos.

PRINCIPIOS:ü  El uso correcto de material estéril evitará complicaciones e infecciones  al paciente.ü  La sonda a permanencia solo puede duras unos días (72 horas) posteriormente

produce cistitis.PRECAUCIONES:

Aislar al paciente y respetar su pudor.  Probar el globo de la sonda antes de introducirla.  Evitar al máximo la contaminación. Utilizar sonda del calibre adecuado.

EQUIPO: -       Carro Pasteur-       Sonda Foley de dos vías. -       2 cómodos.-       2 pares de guantes.-       Frasco con solución salina.-       Equipo de aseo de genitales.-       Gasas estériles.-       Sábana auxiliar.-       Hule clínico.-       lubricante-       Toallas desechables.-       Lámpara infrarroja.-       Jeringa desechable de 5 ml.-       Aguja.-       Tijeras.-       Tela adhesiva.-       Tubo de drenaje urinario con frasco o bolsa recolectora.-       Conector su es necesario.

PROCEDIMIENTO:

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1.    Lavarse las manos.2.    Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.3.    Identificar al paciente.4.    Dar preparación psicológica al paciente.5.    Dar preparación física:ü  Aislar al paciente.ü  Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sábana auxiliar.ü  Proteger ropa de cama con el hule clínico.ü  Dar posición ginecológica en la mujer, decúbito dorsal con las rodillas flexionadas y

piernas ligeramente separadas  en el hombre.ü  Colocar el cómodo.6.    Colocar lámpara cerca para mejorar la visibilidad del meato urinario.7.    Abrir el equipo de aseo de genitales.8.    Preparar gasas y soluciones.9.    Calzarse los guantes.10. Hacer aseo de genitales, retirar el cómodo cubriéndolo con toallas desechables.11. Quitarse los guantes.12. Colocar otro cómodo limpio.13. Lavarse las manos.14. Abrir el paquete de la sonda y colocar lubricante en una gasa estéril, abrir la

jeringa y aguja.15. Colocar el tubo recolector en la cama manteniéndolo sujeto a ella, colocando el

extremo en el frasco o bolsa recolectora.16. Calzarse guantes.17. Tomar la sonda y probar el globo.18. Lubricar la punta de la sonda.19. Tomar la sonda con una mano a unos 10 cm. de la punta.20. Introducir la sonda:ü  En la mujer: separar los labios menores con una gasa, usando los dedos índice y

pulgar, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente de 3 a 5 cm.ü  En el hombre: tomar con una gasa el pene y colocarlo en posición perpendicular al

cuerpo del paciente, haciendo ligera tracción, localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente unos 17 a 20 cm.

21. Una vez colocada la sonda, inflar el globo con agua bidestilada con la jeringa por el extremo de la sonda diseñado especialmente para ello.

22. Unir el extremo de la sonda al tubo de drenaje urinario.23. Fijar la sonda al muslo del paciente colocándole un membrete de tela adhesiva

con los siguientes datos: Hora y fecha de instalación Nombre de la enfermera (o) que la instaló.24. Secar genitales externos, retirar cómodo y hule clínico.25. Quitarse los guantes.26. Dejar cómodo al paciente.27. Retirar el equipo y dar cuidados posteriores al equipo.28. Hacer anotaciones de enfermería

Irrigación vesical:

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OBJETIVO

     Mantener la permeabilidad de la sonda uretral en pacientes que presentan hematuria, con el fin de impedir que se formen coágulos capaces de obstruir el drenaje de la orina.

MATERIAL

Sonda de Foley de 3 vías. Material para sondaje vesical. Solución de irrigación. Equipo de irrigación estéril. Sistema de drenaje cerrado, con bolsa de orina. Tapón estéril. Pie de gotero. Guantes estériles.

 

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente. Explicar al paciente el proceso a realizar. Sondaje vesical, con sonda de Foley de 3 vías, según protocolo del

servicio.

PROCEDIMIENTO

Lavado de manos y colocación de guantes estériles. Conectar el sistema a la bolsa de irrigación, colgar éste en el pie de gotero

y purgar el sistema. Mediante técnica aséptica conectar el sistema de irrigación a la sonda (en

su vía correspondiente). Conectar la bolsa de diuresis a la sonda, debiendo quedar ésta por debajo

del nivel de la vejiga. Dejar que la solución de irrigación fluya por gravedad, regulando el ritmo de

irrigación con la llave del sistema. Cambiar la bolsa de diuresis con frecuencia. Para impedir la entrada de aire en vejiga deberemos cambiar la bolsa de

irrigación antes de que se vacíe por completo.

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Medir la diuresis, mediante el control de entrada y salida del suero. Anotar la técnica realizada en la hoja de enfermería. Lavado de manos.

PRECAUCIONES

Controlar la permeabilidad de la sonda, para evitar una posible obstrucción de la misma, interrumpiendo la irrigación y realizando un lavado para desobstruir la sonda, evitando que pueda producirse una distensión vesical.

Controlar periódicamente el aspecto del líquido drenado, para detectar la presencia de sangre, coágulos, etc.

COMPLICACIONES

Riesgo de infección urinaria. Distensión vesical.

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Unidad II

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN EL AREA HOSPITALARIA

Oxigenoterapia

CONCEPTO

La oxigenoterapia es una medida terapéutica muy utilizada en nuestro entorno de trabajo. Se trata de la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administración de oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%.

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OBJETIVO

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arteria y dar al paciente con requerimiento de oxigeno una buena terapia.

PRINCIPIO

EL O2 es un gas indispensable para el funcionamiento celular. Su finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina

EQUIPO

• Toma de oxígeno de pared o bala de oxígeno• Manorreductor : es el aparato que mide la presión de oxigeno en el interior de la bala• Caudalímetro• Humificador: está unido al Caudalímetro, ya que el oxigeno debe administrarse humidificado, ya que seco irrita y deshidrata la mucosa respiratoria• Tubo de oxígeno.

EL O2 es un gas indispensable para el funcionamiento celular. Su finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina

MATERIAL

• - Mascarilla de oxígeno de concentración variable.• - Gafas nasales.• - Carpa de oxígeno.• - Guantes no estériles.• - Humificador desechable.• - Ver material de aspiración de secreciones.• - Registros de enfermería.• Mascara de ventury• Tienda facial• Campana de oxigeno*cánula nasal

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*mascara de rehinalacion parcial (mascara de reservorio)*cánula tras traquealDías de aplicaciónEn cada institución. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2- 3 días.

 

FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO

Existen diferentes métodos para administrar el O2, cada uno de ellos con indicaciones más o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxígeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios.

 

Sistemas de administración de oxígeno: balones de oxígeno comprimido, en el extremo superior izquierdo; concentrador de oxígeno, en el extremo superior derecho; y un balón estacionario de oxígeno líquido junto a un reservorio portátil (al centro, abajo). Los objetos no están dibujados a escala.

Los dispositivos empleados para la administración de oxígeno se describen en la Tabla 59-1. Los más empleados son los balones metálicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta presión. Sin embargo, resultan poco prácticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de mantención. Estos inconvenientes son superados por los concentradores eléctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a través de un filtro molecular que remueve el nitrógeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a más del 90%. Su uso exige una alta inversión inicial, pero permite disminuir los costos de mantención. Debido a que emplean energía eléctrica, se requiere algún medio complementario de aporte de O2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro eléctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la de ambulación de los pacientes fuera del domicilio. Los únicos dispositivos que lo permiten son los depósitos de oxígeno líquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios portátiles livianos, con autonomías de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo.

 

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El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo.

Naricera o cánula vestibular binasal. Por introducirse sólo en los vestíbulos nasales aprovecha la función acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) por el agregado de diferentes cantidades de aire ambiente. En pacientes estables, una aproximación útil es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse aún si la respiración del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequeña pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el método más utilizado para administrar oxígeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud.

Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administración de oxígeno, reduciendo su pérdida durante la espiración, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxígeno durante la espiración. Otros son capaces de detectar las presiones respiratorias, activándose sólo durante la inspiración.

Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un reservorio que acumula oxígeno en cantidad suficiente para permitir  el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera. La mascarilla de reservorio más usada posee tres válvulas de una vía que impiden la recirculación del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiración, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiración; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiración, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiración que podría reducir la FIO2. Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxémica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercápnicos, que se agravan con la administración excesiva de O2.

Mascarillas con sistema Venturi. Son incómodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si varía la ventilación del paciente o si su respiración es oral. Estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxígeno que permiten FIO2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxígeno pasa a través del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla dependerá del flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y determinará la fracción inspirada de oxígeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda,

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por lo que la FIO2 es bastante estable. Si el flujo fuese excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a través de estas aberturas y la FIO2 se hace menos estable. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2 en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2.

Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica y debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutirá más adelante.

. Mascarilla con sistema de Venturi. El oxígeno entra a la mascarilla por un pequeño orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO

El oxígeno proporcionado por los diferentes métodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones. La necesidad de humidificación es muy crítica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxígeno son básicamente:

Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificación se logra pasando el gas a través de agua. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interface aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.

Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporación. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos.

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RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO

En la terapia con oxígeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por daño celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorción y la acentuación de una hipercapnia previa. Las lesiones por daño celular incluyen tanto lesiones de las vías aéreas como del parénquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxígeno".

Atelectasias por reabsorción. Al emplear altas concentraciones de oxígeno, éste puede reemplazar completamente al nitrógeno del alvéolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorción si el oxígeno difunde desde el alvéolo a los capilares más rápidamente de lo que ingresa al alvéolo en cada inspiración. Es más probable que esto ocurra en zonas con relaciones  /Q bajas, porque está limitada la velocidad de llenado del alvéolo y cuando aumenta el consumo de oxígeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvéolo.

Acentuación de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinación de tres fenómenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane y disminución de la ventilación minuto:

El aumento del espacio muerto se debe a la redistribución del flujo sanguíneo que provoca la administración de oxígeno en pacientes en los que coexisten áreas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo más característico. Normalmente en los alvéolos mal ventilados se produce una vasoconstricción hipóxica que disminuye la perfusión de esos alvéolos, lo que constituye un fenómeno compensatorio que deriva el flujo sanguíneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxígeno alveolar y cesa la vasoconstricción compensatoria, aumentando la perfusión sin que mejore la ventilación. Como consecuencia de ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que incrementa la PaCO2 de la sangre arterializada.

El efecto Haldane consiste en la disminución de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par que se reduce la ventilación minuto por disminución del estímulo hipóxico en los quimiorreceptores periféricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores.

Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO2" probablemente debido a que los efectos ansiolíticos y anti disneicos del oxígeno pueden ser suficientes para inducir sueño en pacientes derivados de sueño por la insuficiencia respiratoria aguda durante el sueño disminuye la respuesta ventilatoria a la

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hipercapnia y, como la hiperoxia disminuye el estímulo hipóxico periférico, el resultado final es una hipo ventilación alveolar e hipercapnia progresivas.

Cuando, por las características del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxígeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta técnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociación de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturación se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del área de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentración de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstricción hipóxica y tampoco removerían el estímulo hipóxico del seno carotideo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos después de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aquélla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deberá considerarse el uso de ventilación mecánica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iníciales de 0,25 a 0,5 L/min.

Daño de la vía aérea. Cuando se hace respirar oxígeno puro a voluntarios sanos, éstos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administración. Tales síntomas se han atribuido a una inflamación traqueo bronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposición. El daño de la mucosa se debe probablemente a la generación de especies reactivas de oxígeno (anión súper óxido, radicales hidroxilos, peróxido de hidrógeno, entre otros), que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia.

Daño del parénquima pulmonar. En pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxígeno aumenta la magnitud del daño pulmonar. Sólo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al síndrome, en quienes se observó que haber recibido una FIO2 > 0,6 por más de 24 horas se asociaba a un mayor daño pulmonar residual al año. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin daño pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa información disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario.

Existen otras situaciones en que el empleo de oxígeno podría potenciar el daño pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crónicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias médicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Capítulo 54) o donde, en

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ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxígeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc.

En el presente capítulo sólo nos referiremos brevemente al uso crónico de oxígeno, que ya ha sido tratado en el Capítulo 36. La oxigenoterapia crónica tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo. Su efecto beneficioso más relevante es prolongar la sobrevida. Sin embargo, este efecto sólo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crónica en que se emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crónicas del flujo aéreo) los efectos benéficos son principalmente sintomáticos: disminución de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejoría de la calidad del sueño y mayor calidad de vida. Los criterios empleados para indicar el uso crónico continuo de oxígeno son más o menos universales.

 

Vendajes, generalidades y principios

Vendajes

Aplicar los vendajes con fines terapéuticos y preventivos.

Generalidades de los vendajes

Los vendajes continúan siendo insustituibles para ciertas situaciones, sin perder de vista los propósitos correspondientes, aun cuando la evolución tecnológica ha permitido la adaptación de artículos o aparatos, como soportes de hombro, clavicular o sacro abdominales; inmovilizadores de cuello y rodilla o vendas de materiales diversos. Los vendajes o la acción de vendar consiste en la aplicación de una venda sobre una parte del cuerpo con fines preventivos o terapéuticos, y tienen como propósito:

Compresión:

Para detener hemorragias, fomentar la absorción de líquidos tisulares y prevenir la pérdida de líquidos tisulares.

Contención:

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Para limitar los movimientos de extremidades o articulaciones en casos de luxación, esguince o fractura, sujetar material de curación y proporcionar calor y protección.

Corrección:

Para inmovilizar una parte del cuerpo y corregir deformidades.

Para lograr tales propósitos es necesario tener conocimientos relacionados con los tipos de vendas según su material y forma para uso clínico, así como las normas generales de aplicación y retiro de un vendaje según su método y región en que se aplique.

La venda es una tira de tela, lienzo o banda de diversas clases de material, longitud, ancho y forma; sus partes integrantes son cuerpo o rollo, cabos inicial y terminal, y caras interna y externa.

Por el tipo de material y algunas características, las vendas se utilizan en situaciones particulares.

Principios de los vendajes:

• La parte que se va a vendar debe colocarse en una posición cómoda.

• Elegir un tipo seguro y sencillo de vendaje.

• El terapeuta se colocará frente a la parte del cuerpo que se va a vendar.

• El vendaje empezará y terminará con dos o tres vueltas circulares.

• La dirección del vendaje será siempre de izquierda a derecha (salvo contraindicaciones).

• El vendaje se hará siempre de la parte distal del miembro a la parte proximal.

• Las vueltas y cruces de la venda deben quedar perfectamente adaptados a la forma de la región.

• Dejara los dedos siempre al aire y revisarlos cada 10 minutos para ver si cambian de color, temperatura, o si el paciente tiene hormigueo o pérdida de la sensibilidad.

• Preguntare al paciente si el vendaje le comprime mucho.

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• Es conveniente cubrir las eminencias óseas con algodón, antes de aplicar el vendaje.

Tipos de vendas y usos

Material UsosGasa: tejido de algodón ligero, suave y fresco.

Sostén, protección, compresión ligera.

Muselina: tejido más firme que la gasa. Sostén, protección y compresión.Manta: tejido de algodón muy resistente y durable.

Sostén, corrección.

Franela: tejido de algodón ligero con hilos cardados.

Sostén, calor, absorción de humedad.

Huata: algodón laminado no desgarrado, no absorbente, de acción hidrófoba que impide reblandecimiento de la venda.

Uso ortopédico, protección en aparato de yeso.

Venda elástica: tejido de algodón especial elástico (nailon, látex) en forma de red o malla.

Sostén, fijación, compresión, adaptación, a región vendada.

Elástica auto adherente: hipoalergenicas.

Compresión, prevención de lesiones articulares.

Cinta adhesiva: tejido de algodón con oxido de zinc y resinas con adherente en d ¿una de sus caras que permite fácil aplicación, mayor fijación y remoción sencilla.

Sostén en casos donde es difícil uso de la venda, fijación.

Tarlatana con yeso. Uso ortopédico, inmovilización.Caucho: goma delgada. Uso quirúrgico: producción de

isquemia.Fibra de vidrio y polipropileno. Uso ortopédico.

Según su forma, las vendas más usuales son:

Vendas de dos cabos o colas, cuya longitud es de 5cma 6cmy ancho variable, según la región que se va a vendar.

Venda de tres cabos o colas o en una unión de dos vendas, una 1m de largo y la otra de 70 a 80cm, ambas a 18 cm de ancho; se utilizan en ginecología y urología.

Venda de 4 cabos, colas o puntas, igual que la anterior solo, que la tira corta es más ancha y cortada a la mitad. La otra es un rectángulo de 7º a 80 cm de

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longitud por 24 a 26 cm de ancho, y cortados sus extremos por la mitad. Se utilizan en cirugía abdominal.

Charpa o cabestrillo. Lienzo de material delgado y resistente, de forma triangular, cuadrada o rectangular, con tamaño variable de 20 a 100 cm, según la región a cubrir. Su uso es de sostén en extremidades y hombros. Para reducir luxaciones y fracturas de maxilar inferior se denomina cabestra. En ambos casos es de urgencia y provisional.

Clasificación de los vendajes

Los vendajes se clasifican según su:

Uso clinico contencion, correccion, compresion

Metodos de aplicacion circulares y recurrentes, cabos multiples, triangulares,llenos o charpas.

Region en que se aplican de cabeza, de extremidades superiores, de torax, de abdomen, de estramidades inferiores.

Vendajes según metodo de aplicación:

Según su metodo de aplicación, se tienen los siguientes tipos de vendas.

Circulares: superpuestas, en espiral e imbricadas, en espiral continua, en espiral rampante, oblicuas, con inversos, oblicual y cruzadas en “8”,recurrentes, con vendas de cabos multiples, llenos o charpas.

Circulares superpuestas: vendaje que cubre totalmente las vueltas anteriores

Indicaciones: fijacion de cabo inicial, en muñeca tobillo, entre otros

Circulares en espiral e imbricades: vueltas circulares u oblicuas, ascendentes o descendentes, que cubren la mitad o dos terceras partes del ancho de la venda de la vuelta anterior.

Indicaciones: en mienbros toracicos y podalicos. Circulares en espiral continua igual que el anterior, solo que los bordes de la venda en cada vuelta, se tocan entre si.

Circulares con espiral rampante: vueltas oblicuas ascendentes que dejan un espacio sin vendar.

Indicaciones: fijar material de curacion.

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Circulares oblicuas: vueltas en sentisdo del eje del cuerpo o extremidad y que cubren la mitad o dos terceras partes de la vuelta anterior.

Indicaciones:monoculo, binoculo, torax

Circulares con inversos: vueltas que requieren de la inversion de la cara internba de la venda hacia el exterior.

Indicaciones: en extremidades superiores e inferiores

Oblicuas y cruzas en “8”: vueltas oblicuas ascendentes y descendentes en torno a la extremidad, pero cruzabdose en su parte media.

Indicaciones en mano, codo, rodilla, axila, etc

Vendaje recurrente: medias vueltas recurrentes.

Indicaciones: muñones de amputacion, cabeza, manos, y pies

Vendajes de cabeza: capelina.

Indicaciones especificas: cubrir cabeza en periodo preoperatorio, tratamiento de cabello o cuero cabelludo.

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Heridas Clasificación, Proceso inflamatorio Proceso de cicatrización, Factores que influyen en la cicatrización, Técnicas de curación de heridas

Clasificación y tipos de heridasExisten una gran cantidad de tipos de heridas y todos somos propensos a sufrirlas. Las heridas son muy comunes, pero dentro de los tipos de heridas existentes hay unos que son más usuales que otros. Aquí puedes aprender que es una herida y los diferentes tipos de heridas existentes.

Las heridas son lesiones que generan la pérdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Por tejidos blandos entendemos piel, músculo, tejido subcutáneo, órganos blandos, tendones, nervios, entre otros.

Pueden producirse por agentes externos (cuchillos, vidrios, latas, etcétera) o agentes internos (hueso fracturado). A su vez encontramos tipos de heridas abiertas y cerradas, simples y complicadas.

Las heridas acarrean dos riesgos que es necesario evitar para que no pasen a mayores: la hemorragia (conlleva al estado de choque) y la infección.

Las heridas son muy frecuentes en todas las personas, quine no ha sufrido alguna, y es necesario saber como mínimo como reaccionar ante ellas y como realizar las curaciones. Como hemos dicho las hay de todo tipo, desde un raspón sin mayores cuidados hasta graves amputaciones que pueden poner la vida en serio peligro.

Cuando estemos ante alguna de las siguientes señales es que existe herida: dolor – hemorragia – destrucción en tejidos blandos.

Tipos de heridas

A continuación describimos los tipos de heridas que pueden afectar nuestro cuerpo:

Abiertas• Separación de los tejidos blandos• Mayor posibilidad de infección

Cerradas• No se observa separación de los tejidos blandos• Generan hematoma (hemorragia debajo de la piel) o hemorragias en viseras o cavidades. • Producidas por golpes generalmente

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• Requieren atención rápida porque pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea.

Simples• Afectan únicamente la piel, no alcanzan a comprometer órganos• Raspones, arañazos, cortes, etc.

Complicadas• Extensas y profundas con abundante hemorragia. • Lesiones en músculos, nervios, tendones, órganos internos, vasos sanguíneos y puede o no existir perforación visceral. Primeros auxilios

Clasificación y tipos de heridasExisten una gran cantidad de tipos de heridas y todos somos propensos a sufrirlas. Las heridas son muy comunes, pero dentro de los tipos de heridas existentes hay unos que son más usuales que otros. Aquí puedes aprender que es una herida y los diferentes tipos de heridas existentes.

Las heridas son lesiones que generan la pérdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Por tejidos blandos entendemos piel, músculo, tejido subcutáneo, órganos blandos, tendones, nervios, entre otros.

Pueden producirse por agentes externos (cuchillos, vidrios, latas, etcétera) o agentes internos (hueso fracturado). A su vez encontramos tipos de heridas abiertas y cerradas, simples y complicadas.

Las heridas acarrean dos riesgos que es necesario evitar para que no pasen a mayores: la hemorragia (conlleva al estado de choque) y la infección.

Las heridas son muy frecuentes en todas las personas, quine no ha sufrido alguna, y es necesario saber como mínimo como reaccionar ante ellas y como realizar las curaciones. Como hemos dicho las hay de todo tipo, desde un raspón sin mayores cuidados hasta graves amputaciones que pueden poner la vida en serio peligro.

Cuando estemos ante alguna de las siguientes señales es que existe herida: dolor – hemorragia – destrucción – daño de tejidos blandos.

Tipos de heridas

A continuación describimos los tipos de heridas que pueden afectar nuestro cuerpo:

Abiertas

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• Separación de los tejidos blandos• Mayor posibilidad de infección

Cerradas• No se observa separación de los tejidos blandos• Generan hematoma (hemorragia debajo de la piel) o hemorragias en viseras o cavidades. • Producidas por golpes generalmente• Requieren atención rápida porque pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea.

Simples• Afectan únicamente la piel, no alcanzan a comprometer órganos• Raspones, arañazos, cortes, etc.

Complicadas• Extensas y profundas con abundante hemorragia. • Lesiones en músculos, nervios, tendones, órganos internos, vasos sanguíneos y puede o no existir perforación visceral.

Clasificación de los diferentes tipos de heridas

A continuación puedes aprender la clasificación de los diferentes tipos de heridas. Existen diversas clasificaciones de acuerdo a sus características, en primer lugar te presentamos la clasificación de acuerdo a la causa que las produjo:

• Punzantes Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc.).

Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad, puede presentar perforación de de vísceras y hemorragia interna, peligro inminente de infección. Se considera la más peligrosa de todas.

• Cortantes

Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc.). Presenta una herida con bordes limpios y lineales, de hemorragia escasa, moderada o abundante. Puede afectar músculos, tendones y nervios.

• Punzocortantes Por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los dos tipos de heridas anteriores.

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Primeros auxilios

Clasificación y tipos de heridasExisten una gran cantidad de tipos de heridas y todos somos propensos a sufrirlas. Las heridas son muy comunes, pero dentro de los tipos de heridas existentes hay unos que son más usuales que otros. Aquí puedes aprender que es una herida y los diferentes tipos de heridas existentes.

Las heridas son lesiones que generan la pérdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Por tejidos blandos entendemos piel, músculo, tejido subcutáneo, órganos blandos, tendones, nervios, entre otros.

PROCESO DE CICATRIZACIÓN

En general el tratamiento médico recomienda cerrar de inmediato las heridas simples o cerradas, mediante sutura o afrontamiento con tela adhesiva, para lograr una reparación normal de los tejidos, denominada cicatrización por primera intención o por epidermización. Esto es lo que ocurre en las quemaduras de profundidad superficial o tipo A.

En el caso de las heridas clasificadas como complicadas o abiertas, generalmente se produce una cicatrización por segunda intención, es decir por granulación o injerto pues requiere de aseos quirúrgicos cuidadosos y/o intervención quirúrgica. Esto es lo que ocurre en las quemaduras profundas o tipo B.   

El proceso de cicatrización es un proceso reaccionar específico de los tejidos, en respuesta a una injuria. El resultado de este proceso y la rapidez con que se produzca, depende de la profundidad de la lesión y de su extensión, por esto es necesario relacionar el tipo de herida, es decir, clasificarla con la forma en que cicatrizará, para así anticipar las características de las etapas del proceso.

En el proceso de cicatrización ocurren una serie de acontecimientos bioquímicos y fisiológicos integrados, altamente dinámicos. Es así como se ha dividido en cinco etapas o fases separadas, con fines didácticos, pero en realidad ocurren simultáneamente.

 

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La inflamación es un proceso tisular constituido por una serie de fenómenos moleculares, celulares y vasculares de finalidad defensiva frente a agresiones físicas, químicas o biológicas. Los aspectos básicos que se destacan en el proceso inflamatorio son en primer lugar, la focalización de la respuesta, que tiende a circunscribir la zona de lucha contra el agente agresor. En segundo lugar, la respuesta inflamatoria es inmediata, de urgencia y por tanto, preponderantemente inespecífica, aunque puede favorecer el desarrollo posterior de una respuesta específica. En tercer lugar, el foco inflamatorio atrae a las células inmunes de los tejidos cercanos. Las alteraciones vasculares van a permitir, además, la llegada desde la sangre de moléculas inmunes (2, 7, 9).

Clásicamente la inflamación se ha considerado integrada por los cuatros signos de Celso: Calor, Rubor, Tumor y Dolor. Como veremos posteriormente, el calor y rubor se deben a las alteraciones vasculares que determinan una acumulación sanguínea en el foco. El tumor se produce por el edema y a cúmulo de células inmunes, mientras que el dolor es producido por la actuación de determinados mediadores sobre las terminaciones nerviosas del dolor. FASES DE LA INFLAMACIÓN

 

De forma esquemática podemos dividir la inflamación en cinco etapas:

 

1-       Liberación de mediadores. Son moléculas, la mayor parte de ellas, de estructura elemental que son liberadas o sintetizadas por el mastocito bajo la actuación de determinados estímulos.

2-       Efecto de los mediadores. Una vez liberadas, estas moléculas producen alteraciones vasculares y efectos quimiotácticos que favorecen la llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio.

3-       Llegada de moléculas y células inmunes al foco inflamatorio. Proceden en su mayor parte de la sangre, pero también de las zonas circundantes al foco.

4-       Regulación del proceso inflamatorio. Como la mayor parte de las respuestas inmunes, el fenómeno inflamatorio también integra una serie de mecanismos inhibidores tendentes a finalizar o equilibrar el proceso.

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5-       Reparación. Fase constituida por fenómenos que van a determinar la reparación total o parcial de los tejidos dañados por el agente agresor o por la propia respuesta inflamatoria.

 

LIBERACIÓN DE MEDIADORES. EL MASTOCITO

 

Aunque todos los tejidos al lesionarse van a liberar mediadores de la inflamación, la fuente principal de los mismos es el mastocito. Esta es una célula inmune inespecífica que también procede de la médula ósea, aunque los mecanismos de su diferenciación no son bien conocidos. El mastocito contiene en el citoplasma gránulos con mediadores de la inflamación preformados. Cuando se activa, libera estos factores, junto con otros de carácter lipídico que son sintetizados de novo. El mastocito se detecta en casi todos los tejidos, siendo localizado principalmente alrededor de los pequeños vasos, sobre los que actuarán los mediadores una vez liberados (2, 4, 9).

La liberación de mediadores ocurre por distintas causas, pero quizás la más frecuente sea la lesión directa de la célula por el agente agresivo. Cuando la inflamación progresa y se acumulan en el foco suficientes factores activados del complemento, el C3a y el C5a, actuando sobre receptores de membrana, inducen la activación del mastocito y la consiguiente liberación de mediadores. Otro mecanismo de activación se desarrolla mediante la que es captada en la membrana del mastocito, ya que éste presenta receptores para la porción de esta inmunoglobulina (FceR). El antígeno activa al mastocito cuando conecta específicamente con dos contiguas sobre la membrana (4, 5)

Los mecanismos bioquímicos que subyacen a este proceso no son aún bien conocidos. Parece que el proceso se inicia en la membrana con activación de adenilato-ciclasa y de fosfolipasa A2. La adenilato-ciclasa determina un incremento inicial de la concentración intracitoplasmática de camp, mientras que la fosfolipasa ataca a los lípidos de membrana produciendo ácido araquidónico (8, 1). También aumenta la permeabilidad de membrana al Ca++, con lo que se incrementa la concentración de este ión en el citoplasma (8). El aumento de la concentración de Ca++ y el del camp determinan la formación de micro túbulos en el mastocito, así como el movimiento de gránulos citoplasmáticos hacia la membrana celular, produciéndose posteriormente la fusión de los gránulos con ésta y la liberación de mediadores al espacio extracelular. Estos mediadores, que se encontraban preformados en los gránulos, son principalmente histamina,

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enzimas proteolíticas, el factor quimiotáctico del eosinófilo (ECF-A, eosinophil chemotactic factor), factor quimiotáctico del neutrófilo (NCF, neutrophil chemotactic factor) y heparina (4).

El ácido araquidónico formado puede seguir dos vías metabólicas, la de la enzima ciclo-oxigenasa que determina la producción de prostaglandinas (PG) y tromboxanos y la de la lipooxigenasa que conduce a la formación de leucotrienos (LT) (8). Todas estas sustancias de carácter lipídico, sintetizadas de novo por el mastocito, son un segundo grupo importante de mediadores de la inflamación.

El basófilo es una célula preponderantemente sanguínea, acude a los tejidos durante el proceso inflamatorio y supone un refuerzo en la liberación de mediadores ya que se activa por los mismos mecanismos que el mastocito y libera mediadores equivalentes a los de esta célula (9).

 

EFECTOS DE LOS MEDIADORES

 

Mediadores preformados

 

1.       Histamina. Es un mediador ampliamente distribuido por el organismo aunque se detecta principalmente en el mastocito y basófilo. Deriva, por descarboxilación, del aminoácido histidina. Actuando sobre los receptores H1 (histamina 1) de los vasos produce vasodilatación e incremento de la permeabilidad. Como veremos posteriormente, cuando la histamina actúa sobre receptores H2 (histamina 2) produce efectos inhibidores o reguladores de la inflamación (2, 3).

2.       Enzimas proteolíticas. De las distintas enzimas proteolíticas liberadas por el mastocito, quizás la más interesante sea la kininogenasa que actúa sobre las proteínas procedentes de la sangre y denominadas kininógenos, produciendo su ruptura en péptidos más pequeños denominados kininas. Las kininas inducen vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y estimulan las terminaciones nerviosas del dolor (3).

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3.       Factores quimiotácticos. El ECF-A incluye dos tetra péptidos de alrededor 500 d. de peso molecular que atraen eosinófilos al foco inflamatorio, induciendo simultáneamente la activación de estas células. El NCF es una proteína de un peso molecular superior a 750.000 d. con capacidad de atraer y activar al neutrófilo (10).

4.       Heparina. Al inhibir la coagulación, favorece la llegada al foco inflamatorio desde la sangre de moléculas y células. Es, además, un factor regulador, por lo que será estudiado en el apartado correspondiente.

 En el proceso de cicatrización influyen una serie de factores, tanto locales como generales, que de manera esquemática podemos resumir así:

A) FACTORES LOCALES

- Colecciones líquidas.

- Cuerpos extraños.

- Tensión de 02 en la herida.

- Edad.

- Estado nutricional.

B) FACTORES GENERALES

- Desvitalización de tejidos en el foco traumático.

- Contaminación bacteriana.

- Estado nutricional

- Enfermedades asociadas.

- Administración de fármacos.

- Estados carenciales de vitaminas C y E.

La secuencia normal de los fenómenos que se producen en el proceso biológico de la curación de una herida puede verse alterada por hechos relacionados con lo que sucede en el propio foco traumático (factores locales), o bien con las condiciones generales del organismo (factores generales). En todo caso, la respuesta local a la agresión induce una respuesta general que, a su vez, puede

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estar condicionada por otras agresiones locales simultáneas (sujeto politraumatizado) y por afecciones sistémicas previas.

A. FACTORES LOCALES.

1. Cuantía de la desvitalización de los tejidos en el foco traumático. Una destrucción excesiva de tejidos en el foco de la herida alarga la fase de limpieza en la respuesta inflamatoria, al tiempo que facilita el paso de la contaminación a la infección, con lo que se retrasa o se bloquea el desarrollo de la fase propiamente reparativa.

2. Cuantía de la contaminación bacteriana. Es el problema más frecuente y temido, pues interfiere el desarrollo del tejido de granulación, por la acción de toxinas bacterianas, y retrasa la cicatrización. Las heridas accidentales (producidas en ambientes sin asepsia quirúrgica), han de considerarse como contaminadas. La infección ocurre cuando el número de microorganismos de la contaminación excede a la capacidad defensiva local. Para la mayoría de los gérmenes patógenos, este número se estima alrededor de 106 microorganismos por gramo de tejido.

La infección produce inflamación exudativa o purulenta.

El mejor método para prevenir la infección de una herida es facilitar su limpieza sin interferir con el proceso natural de su curación.

De acuerdo con el grado presumible de contaminación bacteriana, las heridas pueden clasificarse en: 

a) Limpias. Como tales, pueden considerarse a las heridas quirúrgicas que no penetran en el tubo digestivo ni en las vías respiratorias y que se realizan sin fallos en la técnica aséptica.

b) Probablemente contaminadas. Heridas quirúrgicas con penetración en el tubo digestivo o en las vías respiratorias y sin contaminación excesiva. Heridas con apertura de vías biliares y urinarias.

c) Contaminadas. Todas las heridas traumáticas o accidentales y las heridas quirúrgicas con signos de inflamación aunque sin exudado purulento.

d) Muy contaminadas o sucias. Son las heridas con exudado purulento, las accidentales con intensa desvitalización y cuerpos extraños y las quirúrgicas puestas en contacto con el contenido de una visera hueca perforada.

3. Colecciones en el seno de la herida. La presencia de una colección de exudado, linfa o sangre entre los bordes afrontados de la herida retrasa la curación, porque aumenta las posibilidades del paso de contaminación a infección, tiende a separar,

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si es voluminosa, los bordes de la herida y, por último, la presencia del ión férrico interfiere la capacidad defensiva local.

4. Cuerpos extraños. Suturas y ligaduras. Ante cuerpos extraños resistentes a la disolución, se desarrolla una reacción inflamatoria crónica, granulo matosa que interfiere, si es excesiva, el proceso de la curación, dificultando la infiltración fibrovascular.

Los materiales de sutura y ligadura se comportan también como cuerpos extraños en el seno de la herida, induciendo una reacción inflamatoria que, de acuerdo con las características del hilo de sutura, puede terminar en la absorción o la eliminación al exterior. Si el número de estos cuerpos extraños es excesivo, la reacción inflamatoria puede afectar a la curación de la herida, propiciando la infección.

Las suturas que utiliza habitualmente el cirujano son de dos tipos:

a) Suturas absorbibles. Constituidas por colágeno animal especialmente tratado (catgut), o por material sintético como el ácido poliglicólico.

b) Suturas no absorbibles. Entre ellas están la seda, el algodón, el nailon, el poliéster (dacron), el polipropilene (prolene) y el acero. La reacción inflamatoria ante una sutura no absorbible es, en general, menos intensa que ante las absorbibles, siendo el orden decreciente de intensidad para la seda, algodón, poliéster, nailon, polipropilene y acero.

En último término, todas las suturas y ligaduras son cuerpos extraños y, como tales, tienden a potenciar la infección de la herida, por lo que su número deberá disminuirse en cuanto sea posible. Si producen tensión de la herida disminuyen la micro circulación y el aporte de O2.

5. Tensión de O2 en la herida. Todo lo que interfiere el aporte óptimo de O2 al foco traumático retrasa el proceso curativo. El oxígeno es esencial para la curación de una herida.

Desde el punto de vista de la reparación, en virtud de las necesidades de O2, la velocidad según la cual progresa el borde del tejido de granulación está limitada por el aporte de O2 que llega por los vasos capilares neo formados. En territorios sometidos a radioterapia o con tumor este aporte está limitado.

Desde el punto de vista práctico, esto quiere decir que es preciso mantener una función cardiopulmonar suficiente con una volemia adecuada a nivel general y, a nivel local, evitar las suturas a tensión que interfieren la circulación sanguínea en los bordes de la herida. (Estado de micro circulación, volemia, isquemia,...)

B. FACTORES GENERALES O SISTEMICOS.

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Edad del paciente. La disminución de las posibilidades reparativas en pacientes de edades avanzadas no depende directamente de la edad en sí, aunque suele existir menor riesgo sanguíneo y la capacidad fibroblástica puede estar reducida. Igualmente suelen padecer mayor acumulación de afecciones que interfieren el proceso curativo, como la diabetes, la arteriosclerosis, la hipoproteinemia y la hipovitaminosis C, que reducen la micro circulación, el O2 y facilitan la infección que hace fracasar la reparación.Desnutrición e hipoproteinemia. Un estado de desnutrición grave y, dentro de este déficit energético global una hipoproteinemia, retrasa el proceso reparativo alargándose la fase de acumulación de materiales, con débil resistencia a la separación de los bordes de la herida, que dura más de lo normal. En consecuencia y desde el punto de vista clínico, es muy importante el control de la proteinemia en los pacientes quirúrgicos. Cuando la albúmina es < 3g existe alto riesgo de dehiscencias de heridas suturadas, pues disminuye la fibroplasia y la neonangiogénesis (metionina, cisteína).Enfermedades asociadas. Aparentemente, la bilirrubina posee un efecto inhibitorio sobre la proliferación de fibroblastos y la neo formación endotelial.Administración de fármacos (hormonas). Cualquier fármaco que interfiera las vías que conducen a la reacción inflamatoria que termina en la producción de colágeno, puede afectar a la curación de la herida. Entre otras, cabe citar la administración de antiinflamatorios (esteroides o no) y las sustancias cito tóxicas empleadas en el tratamiento de pacientes neoplásicos. Inhiben la inflamación, neoangiogénesis y producción de colágeno.Estados carenciales de vitaminas A, C y E. En pacientes con hipovitaminosis C la probabilidad de que se produzca una dehiscencia en una herida, por fallo en la síntesis de colágeno, es 8 veces mayor que en un individuo normal. La vitamina A estimula la epitelización.

La vitamina E se ha recomendado como estabilizadora de las cicatrices.

3. PATOLOGIA DE LA CICATRIZ (Tabla 1).

Para que una herida cicatrice bien, sus bordes han de coaptar con exactitud (piel, músculo, intestino, ... ) y sin que se interfiera la micro circulación tisular por la excesiva tensión de las suturas.

Es difícil definir exactamente cuáles son los límites de una cicatrización normal, pues muchas veces se califica como anormal lo que solamente es indeseable. De forma convencional, pero útil, podemos definir como cicatriz normal aquella que en el transcurso de siete semanas alcanza un equilibrio entre la síntesis y la lisis del colágeno, aunque pueda mostrar a veces umbilicaciones o depresiones, condicionadas por la herida y tipo de tratamiento necesario realizado.

De forma resumida, incluimos como cicatrices patológicas las que tienen un tamaño excesivo (cicatrices hipertróficas y queloides), las que originan un dolor persistente (cicatriz dolorosa) y aquellas otras circunstancias en que, por un fallo de la cicatrización, no se consigue la unión duradera de la herida (dehiscencias,

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herniaciones, úlceras crónicas).

A) CICATRICES HIPERTROFICAS Y QUELOIDES 

Con estos términos nos referimos a las cicatrices que forman una masa excesiva de tejido cicatricial, pero que, por otra parte, este tejido es de características normales.

Los límites que separan una cicatriz hipertrófica de una queloideas no se han podido definir; probablemente sólo existen diferencias de índole cuantitativa, de cantidad de tejido cicatricial. Cuando una cicatriz tiene un tamaño aumentado, pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente, decimos que se trata de una cicatriz hipertrófica. Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de tamaño, con un comportamiento agresivo y seudotumoral, se define como

               

Cualquier herida puede formar una cicatriz hipertrófica o un queloide, pero las heridas de las quemaduras y algunas picaduras de insectos las provocan con mayor frecuencia.

La cicatriz queloide es más exuberante y antiestética, recidivan más tras la extirpación y son más frecuentes en mujeres jóvenes.

La causa exacta de estas cicatrices es absolutamente desconocida, quizá existan fenómenos inmunitarios locales. Existen determinadas razas especialmente vulnerables: son aquellas con piel pigmentada, de forma que la incidencia de queloides es proporcional al grado de pigmentación de la piel. El queloide empieza por una induración de la piel que aumenta, se hace exuberante y se extiende alrededor.

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Estas cicatrices tienen predilección por asentar en la cara, zona pectoral, zona deltoidea, pero no existe ningún lugar inmune. Son más frecuentes en niños y en jóvenes y en los ancianos son muy raras. Parece bastante claro que ambos tipos de cicatriz son más frecuentes en las heridas que asientan en zonas de tensión y en las que sufren un estímulo prolongado.

Sea cual fuere la causa, el caso es que se rompe el balance entre síntesis y lisis del colágeno en la cicatriz, con predominio de la actividad formadora, por lo que la cicatriz aumenta de tamaño.

Habitualmente identificamos que se está desarrollando una cicatriz hipertrófica cuando ya han transcurrido las cuatro o cinco primeras semanas de una cicatrización hasta entonces normal. Algunas cicatrices hipertróficas sólo producen deformidades estéticas; otras incluso pueden originar un déficit funcional, cuando por ser retráctil limita la movilidad articular y duele. La piel que cubre las cicatrices hipertróficas y queloideas suele ser más pigmentada de lo normal, el epitelio es frágil y muy susceptible para traumatismos diversos y, cuando se rompe, la epitelización se realiza con dificultad.

A veces retraen párpados (ectropión), labios o estenosan (ano).

Evitar la tensión en las heridas ha sido el tratamiento más popular, ya que ha proporcionado los resultados más regulares tanto a título preventivo como para erradicar la lesión hipertrófica.

B) CICATRIZ DOLOROSA.

El dolor inicial en las heridas en vías de cicatrización es bastante común y lógico si se emplean algunos tipos determinados de suturas. Este dolor cede espontáneamente en poco tiempo.

La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicación. Las más comunes son micro abscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniación, que se hace evidente pasado cierto tiempo o desarrollo de un neuroma a partir de los nervios seccionados al producirse la herida.

Asociado con el dolor y otras veces aisladamente, suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesión nerviosa cuando son los pequeños nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo, pero, si persiste, generalmente depende de la lesión de troncos nerviosos.

C) FALLO DE LA CICATRIZACION 

El fallo de la cicatrización se puede expresar clínicamente de tres formas principales: la herida cicatriza en la periferia, habitualmente de forma tórpida y en

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el centro queda un defecto persistente: son las úlceras crónicas (El epitelio es frágil o incompleto, se cierra y se abre, generalmente debido a una micro circulación defectuosa (secuela quemadura, diabetes, arterioesclerosis, tumor, ...) En otras ocasiones, la herida se abre espontáneamente entre el quinto y el octavo días: es la dehiscencia, que adquiere una especial importancia y gravedad en las heridas del abdomen, del tórax y de las articulaciones. La tercera forma es un fallo de los planos profundos de la herida: esto determina la producción de una hernia.

 

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Ante un fallo de la cicatrización es obligado investigar qué causa o causas lo motivaron. Pueden ser causas muy variables y sólo vamos a comentar las más comunes. Hay que advertir que encontrar la causa del fallo es el primer paso para un tratamiento adecuado.

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En los tumores malignos falla la cicatrización de las heridas que asientan en el propio tumor (úlceras y erosiones frecuentes), pero, en otros casos, existe un déficit global de los mecanismos cicatriciales como ocurre en la leucemia .

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Otra causa son los traumatismos crónicos, por ejemplo, lesiones de rascado en las enfermedades pruriginosas o traumatismos inadvertidos y repetidos en áreas con sensibilidad alterada a causa de una lesión nerviosa.

Las enfermedades infecciosas son otra causa muy común. Ante una herida que no cura y desechadas las causas generales evidentes, es obligado realizar un cultivo de los exudados de la herida en busca de alguna de estas enfermedades.

Las enfermedades autoinmunes y las alteraciones nutricionales, también son causa de fallos en la cicatrización. Lo mismo ocurre en los enfermos irradiados.

TÉCNICA DE CURACION   DE   HERIDAS

OBJETIVOS    • Favorecer la asepsia de la herida y facilitar la conservación de la herida limpia, evitando el riesgo de infección    • Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la heridaTÉCNICA DE CURACION   DE   HERIDAS

OBJETIVOS    • Favorecer la asepsia de la herida y facilitar la conservación de la herida limpia, evitando el riesgo de infección    • Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida

MATERIAL    • Guantes estériles y guantes no estériles, paño estéril    • Suero fisiológico, antisépticos ( clorhexidina ), pomadas    • Apósitos estériles, gasas estériles    • Equipo de curación estéril, (extractor de grapas,   drenajes)

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    • Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes    • Jeringas, recipientes para muestras (cultivo) SOS.TÉCNICA DE CURACION   DE   HERIDAS

OBJETIVOS    • Favorecer la asepsia de la herida y facilitar la conservación de la herida limpia, evitando el riesgo de infección    • Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida

MATERIAL    • Guantes estériles y guantes no estériles, paño estéril    • Suero fisiológico, antisépticos ( clorhexidina ), pomadas    • Apósitos estériles, gasas estériles    • Equipo de curación estéril, (extractor de grapas,   drenajes)    • Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes    • Jeringas, recipientes para muestras (cultivo) SOS.

PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS

    • Lavado de manos antes y después de la curación    • Técnica estéril    • Informar al paciente y garantizar su intimidad    • El orden de la curación será:        o 1º las heridas no infectadas        o 2º las heridas infectadas    • Administrar analgésicos antes de la curación (bajo prescripción médica)TÉCNICA DE CURACION   DE   HERIDAS

OBJETIVOS    • Favorecer la asepsia de la herida y facilitar la conservación de la herida limpia, evitando el riesgo de infección    • Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida

MATERIAL    • Guantes estériles y guantes no estériles, paño estéril    • Suero fisiológico, antisépticos ( clorhexidina ), pomadas    • Apósitos estériles, gasas estériles    • Equipo de curación estéril, (extractor de grapas,   drenajes)    • Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes    • Jeringas, recipientes para muestras (cultivo) SOS.

PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS

    • Lavado de manos antes y después de la curación    • Técnica estéril    • Informar al paciente y garantizar su intimidad    • El orden de la curación será:

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        o 1º las heridas no infectadas        o 2º las heridas infectadas    • Administrar analgésicos antes de la curación (bajo prescripción médica)

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

  1. Explicar al paciente e intentar que colabore  2. Cerrar la puerta y correr las cortinas  3. Administrar el analgésico (30 minutos antes de la curación) según IM  4. Postura adecuada  5. Descubrir solo la zona necesaria para la curación  6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles  7. Sabanilla debajo del paciente  8. Poner bolsa de desechos al alcance  9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio  10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico  11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico13. Colocar el paño estéril  14. Abrir paquetes de gasa, etc., encima del paño estéril (de forma aséptica)  15. Coger pinza anatómica y quirúrgica para hacer una tórula (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro)  16. Impregnar la torula con S. Fisiológico o antiséptico  17. Empezando por la zona superior de la incisión, limp  12. Ponerse los guantes estériles

13. Colocar el paño estéril  14. Abrir paquetes de gasa, etc., encima del paño estéril (de forma aséptica)  15. Coger pinza anatómica y quirúrgica para hacer una tórula (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro)  16. Impregnar la torula con S. Fisiológico o antiséptico  17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpia

Las técnicas de aislamiento son el conjunto de medidas utilizadas para prevenir la diseminación de infecciones a los pacientes, al personal hospitalario, a los visitantes y al medio ambiente hospitalario. Con estas medidas tratamos de establecer una barrera aséptica en torno al paciente.Las diferentes técnicas de aislamiento son:    • Lavarse las manos.    • El uso de gorro. (Puede ser de papel o de tela)    • El uso de guantes. (Hay 2 tipos, de plástico (desechables) o de látex (uso quirúrgico)    • El uso de bata. (Puede ser de tela (reutilizable) o de papel (desechable))

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  • Mascarilla. (Pueden ser igualmente de tela o de papel pero cualquiera de las dos son obligatorias en intervenciones, curas, en pacientes con heridas extensas y en enfermedades contagiosas)    • El control de objetos contaminados.    • Y el uso de calzas.(Las calzas están en desuso pero las que hay pueden ser de tela o de papel)Las técnicas de aislamiento son el conjunto de medidas utilizadas para prevenir la diseminación de infecciones a los pacientes, al personal hospitalario, a los visitantes y al medio ambiente hospitalario. Con estas medidas tratamos de establecer una barrera aséptica en torno al paciente.Las diferentes técnicas de aislamiento son:    • Lavarse las manos.    • El uso de gorro. (Puede ser de papel o de tela)    • El uso de guantes. (Hay 2 tipos, de plástico (desechables) o de látex (uso quirúrgico)    • El uso de bata. (Puede ser de tela (reutilizable) o de papel (desechable))    • Mascarilla. (Pueden ser igualmente de tela o de papel pero cualquiera de las dos son obligatorias en intervenciones, curas, en pacientes con heridas extensas y en enfermedades contagiosas)    • El control de objetos contaminados.    • Y el uso de calzas.(Las calzas están en desuso pero las que hay pueden ser de tela o de papel)Y los diferentes tipos de aislamiento y sus protocolos son:    • Estricto (prevenir transmisión de enfermedades que pueden contagiarse por contacto o via directa):- Lavado de manos.- Guantes.- Bata.- Mascarilla.- Control de objetos contaminados.- Entérico (Contacto directo o indirecto con heces):- Lavado de manos.- Guantes (Solo cuando hay contacto con el paciente)- Bata (También solo cuando hay contacto con el paciente)- Control de objetos contaminados.• Respiratorio (Enfermedades que se propagan por via aérea):- Lavado de manos.- Mascarilla.- Control de objetos contaminados.    • Parenteral (Enfermedades que se...

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  Técnicas de aislamiento, concepto, tipos de aislamiento y procedimiento

AISLAMIENTO HOSPITALARIO

AISLAMIENTO: Separación de un individuo que padece alguna enfermedad transmisible del resto de las personas La finalidad de los aislamientos en el Hospital es prevenir la transmisión de las enfermedades contagiosas reconocidas o sospechosas en los pacientes ingresados. Según los mecanismos de transmisión de cada enfermedad definimos unos patrones básicos de aislamiento que son: aislamiento aéreo, estricto, respiratorio y de contacto. ElSistema de aislamiento por categoría específicaClasifica las enfermedades y las medidas de aislamiento en siete categorías o grupos dependiendo de su mecanismo de transmisión

Estricto: se utiliza para evitar la transmisión de infecciones sumamente contagiosas, las cuales se pueden contagiar por medio del contacto físico con el paciente que padezca dicha infección o bien, a través del aire. Las medidas a tomar para evitar el contagio por medio del contacto físico son:

1. Lavarse las manos antes de entrar y luego de salir de la habitación en la que se encuentra el paciente.

2. La habitación en la que se encuentre el paciente debe permanecer cerrada, no tiene que ser compartida y debe incluir un baño.

3. Utilizar la vestimenta adecuada antes de ingresar a la habitación: mascarilla, gorro, guantes, bata y calzas. Esta vestimenta, una vez utilizada, debe ser arrojada en un recipiente para residuos aislado.

Protector: se aplica a aquellos pacientes inmunodeprimidos, por ejemplo, padezca leucemia, que se esté realizando algún tratamiento para combatir un tumor, que haya recibido un trasplante, alguien que reciba remedios inmunodepresores, que tenga un porcentaje elevado de su cuerpo quemado, etcétera. Las medidas a tomar con estos pacientes son:

1. Colocarlo en una habitación que sea individual, que contenga baño propio y su puerta debe mantenerse siempre cerrada.

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2. Quien ingrese a la habitación debe lavarse correctamente las manos y utilizar la siguiente vestimenta: gorro, calzas, mascarilla, bata y guantes.

3. Una vez que aquel que haya ingresado se retire de la habitación, debe colocar la ropa utilizada en un recipiente para residuos aislado.

Respiratorio: este tipo de aislamiento se aplica en aquellos pacientes que puedan transmitir alguna enfermedad infecciosa por medio del aire a distancias cortas. Estas enfermedades pueden ser tosferina, tuberculosis pulmonar, sarampión, rubeola, meningitis o varicela. En este caso, las medidas que se deben tomar son:

1. Colocar al paciente en una habitación individual, cuya puerta permanezca cerrada y que contenga un baño en su interior. Sólo podrá compartir la habitación con alguien que posea el mismo germen o patología.

2. Aquel que ingrese a la habitación deberá lavarse correctamente las manos y colocarse una mascarilla que lo protegerá de las gotas de pflugee.

Entérico: este aislamiento se utiliza para evitar infecciones que pueden transmitirse a partir del contacto indirecto o directo con las heces. Este aislamiento se aplica con pacientes que tengan hepatitis A, amebiasis, cólera o fiebre tifoidea. Las medidas a tomar para el aislamiento entérico son:

1. Colocar al paciente en una habitación individual, que posea baño y cuya puerta permanezca cerrada.

2. Quien ingrese a la habitación debe lavarse las manos antes de entrar y luego de salir. Además, deberá vestir guantes y bata, que deberán arrogarse en un cesto para residuos aislados una vez que se haya abandonado la habitación.

De contacto: esta forma de aislamiento es la que se utiliza para evitar la difusión de colonizaciones o infecciones sumamente transmisibles pero que no requieren un aislamiento estrictamente hablando. Se utiliza para las enfermedades que se transmiten por contacto cercano o directo con el paciente, como por ejemplo gangrena, heridas abiertas o quemaduras menores al 25% del cuerpo. Para este aislamiento, las medidas a tomar son:

1. Utilizar mascarilla, guantes y bata para visitar al paciente. Estas deben ser desechadas en un cesto ubicado en el interior de la habitación en la que se encuentra el paciente.

2. Lavado de manos antes de ingresar a la habitación y luego de salir de la misma.

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Intoxicaciones, envenenamientos, picaduras y mordeduras por animales o insectos

Hay ciertas picaduras y mordeduras de animales que pueden ser peligrosas porque pueden inocular veneno o producir reacciones alérgicas. ¿Qué podemos hacer para controlar un poco sus efectos? A continuación, hay algunas ideas.

1) PICADURAS DE INSECTOS:

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Ante picaduras de insectos, se aconseja lo siguiente:

1.1. Limpiar y desinfectar la picadura.

1.2. Sacar el aguijón si ha quedado dentro de la piel con unas pinzas desinfectadas.

1.3. Aplicar agua fría, vinagre o amoniaco rebajado con agua. No aplicar barro, saliva o amoniaco sin rebajar.

1.4. Mantener la zona en reposo.

1.5. Si la picadura ha sido dentro de la boca y dificulta la respiración, hacer chupar hielo y llevar rápidamente al hospital.

2) PICADURAS DE ARÁCNIDOS:

2.1. ESCORPIONES: Ante una picadura de escorpión se debe:

a) Inmovilizar al que ha sufrido la picadura, especialmente la zona donde se ha producido.

b) Aplicar frío en la zona.

c) Poner una banda que apriete la zona, pero sin cortar la circulación, por encima de la zona de la picadura.

d) No realizar ningún corte en la zona de la picadura.

2.2. ARAÑAS:

Las picaduras de arañas que sufrimos normalmente no suelen ser peligrosas ni necesitar atención médica.

En todo caso, se puede aplicar frío en la zona de la picadura.

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3) MORDEDURAS DE REPTILES:

Ante la mordedura de una víbora o culebra, podemos hacer lo siguiente:

3.1. Hacer que la víctima repose y no se mueva e inmovilizar la zona de la mordedura.

3.2. Desinfectar la herida.

3.3. Quitarle al herido anillos, pulseras, collares, etc., que puedan aprisionar la zona si se hincha.

3.4. Poner una ligadura que comprima la zona sin cortar la circulación por encima de la mordedura; pero, si la zona se hincha o amorata, se quitará. Si la mordedura es en la cara, cabeza o cuello, apretar firmemente alrededor de la herida.

3.5. Aplicar frío sobre la zona, pero no poner hielo directamente sobre la herida.

3.6. Comprobar si el paciente respira y trasladarlo a un Centro de Salud en reposo. Si no respira, realizar la R.C.P.

Ojo: ¡No usar torniquetes, ni cortar la herida ni chupar el veneno! Son prácticas que no ayudan a evitar que se expanda el veneno y que puedan ser peligrosas.

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4) PICADURAS DE MEDUSAS: Con las medusas hay que actuar de la siguiente forma:

4.1. Inmovilizar la zona que ha sufrido la picadura y evitar que el paciente se mueva mucho.

4.2. Meter la zona afectada en agua caliente.

4.3. No rascar ni frotar la zona que ha sufrido la pica-dura.

4.4. Lavar la zona con agua salada y limpia.

4.5. Llevar a un Centro de Salud.

Unidad III participación de enfermería terapéutica, preparatoria tipos de egreso y paciente moribundo

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Egreso del paciente, concepto, objetivos, principios, tipos de egreso y procedimiento técnico-administrativo

  Egreso del paciente

DefiniciónEs la sa l ida de l pac ien te de la sa la de hosp i ta l i zac ión a cua lqu ie ra de los s igu ien tes destinos: casa, otra Institución de salud, otro servicio, anfiteatro, alta voluntaria, permiso o fuga.

Objetivos:

 Unidad del paciente12. Registrar la salida del paciente en el libro o formato de Estadística designado para tal fin, en caso de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.13.Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisión de otro paciente.Justificación

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La comunicación clara y sencilla con el paciente y su familia facilita la efectividad y eficacia de los cuidados en casa.La educac ión que se le dé a l pac ien te y la fami l ia duran te la hosp i ta l i zac ión coadyuva en el éxito del tratamiento y recuperación del paciente.Remisión a otra instituciónDefiniciónEs la salida del paciente de una Institución a otra.Objetivos•Realizar la remisión del paciente siguiendo los datos establecidos.•Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier causa es remitido a otra Institución de Salud.Equipo•Historia clínica completa•Silla de ruedas o camilla•Objetos personalesProcedimientoC o n f i r m a r q u e l a o r d e n d e s a l i d a y h o j a d e r e m i s i ó n e s t á n d e b i d a m e n t e diligenciadas por parte médica.Informar al servicio de Trabajo Social y Admisiones sobre el traslado del paciente.Avisar al paciente y a la familia el motivo y sitio al que se remite el paciente.Coordinar con las diferentes Instituciones de salud el traslado del paciente, fecha y hora.Realizar el control final del paciente y reforzar educación necesaria según el caso.Consignar todos los datos obtenidos en los diferentes registros de enfermeríaRealizar una nota detallada de enfermería, relacionada con la remisión del paciente.Organizar la historia clínica según el orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisión según el caso.Cerciorarse que el paciente lleve la hoja de remisión y resumen de historia clínicadel Hospital.

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80  Unidad del pacienteV a l o r a r a l p a c i e n t e y c e r c i o r a r s e q u e e s t é e n c o n d i c i o n e s a d e c u a d a s p a r a l a remisión.Colaborar con e l pac ien te para que se v is ta y ayudar a o rgan izar sus ob je tos  personales.Buscar un acompañante si fuera necesario para la remisión (personal de Enfermería o familiar, de acuerdo a la situación de salud del paciente).Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para realizar la remisión del paciente a otra Institución de salud.Despedir cordialmente al paciente y al familiar.Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y prepararla para la admisión de otro paciente.Registrar la remisión del paciente en el libro o formato de Estadística designado para tal fin. En caso de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.Traslado a otro servicioConfirmar que la orden médica de traslado esté consignada en la hoja de órdenes médicas.Llamar al servicio al que se traslada el paciente para solicitar la cama y anunciar la llegada del paciente.Entregar detalladamente el paciente reportando diagnóstico, estado del paciente y plan de enfermería a realizar (la entrega debe ser de Enfermera a Enfermera y/o de Auxiliar a Auxiliar).Avisar al paciente y a la familia el motivo y traslado a otra sala y colaborar en la organización de sus objetos personales.Rea l i za r e l con t ro l f i na l de l pac ien te , b r indar educac ión en caso necesar io y consignar todos los datos en los registros respectivos.Realizar nota de enfermería detallada antes de efectuar el traslado del paciente a otro servicio.Registrar el traslado del paciente en el libro o formato de Estadístico designado para tal fin.

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Rea l i za r e l t ras lado de l pac ien te en s i l l a de ruedas o cami l la de acuerdo a las condiciones del paciente.Llevar el paciente con historia clínica completa, radiografías, kardex, tarjetas de droga, droga y pertenencias del paciente.Entregar el paciente al personal de la sala, cerciorarse que quede instalado en su nueva unidad.Despedirse cordialmente del paciente.81  Unidad del pacienteArreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y dejarla preparada para la admisión de otro paciente.FugaEs el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de salud.Al observar la ausencia del paciente, realizar una búsqueda por todo el servicio y Hospital.Informar la fuga a la Portería y dar la descripción del paciente.Al confirmar la fuga del paciente avisar al médico, a la familia y al servicio de facturación.R e a l i z a r n o t a d e e n f e r m e r í a c o n s i g n a n d o l a f u g a d e l p a c i e n t e y l a s a c c i o n e s realizadas.Una vez con f i rmada la fuga , av isa r a la Of i c ina de Traba jo Soc ia l y Admis ión  pacientes (esta información exime la responsabilidad del personal de salud a cargo del paciente).Hacer llenar hoja azul de Estadística por parte del Médico.O r g a n i z a r l a h i s t o r i a c l í n i c a s e g ú n o r d e n e s t a b l e c i d a , e n v i a r l a a O f i c i n a d e Admisión.

Arreglar unidad del paciente, realizar desinfección según el caso.Alta voluntariaDefiniciónEs el egreso del paciente en contra del concepto del Médico tratante.Procedimiento1.Escuchar al paciente, aclararle las causas o dudas de su deseo de alta voluntaria.2.Analizar el caso, si es necesario buscar la participación de

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otros profesionales para solucionar los problemas que ocasionaron el pedido de alta.3.Explicar la importancia de permanecer en la Institución durante el tiempo necesario y los riesgos a los que se expone al abandonar el tratamiento.4.Tratar de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse de la Institución sin orden módica.5 . A v i s a r a l M é d i c o y E n f e r m e r a d e t u r n o e l d e s e o d e l p a c i e n t e d e f i r m a r a l t a voluntaria.6.En caso de que el paciente insista en firmar alta voluntaria, explicarle la hoja de alta voluntaria y hacerla firmar por el paciente y familiar o un testigo.7 .Rea l i za r no ta de en fe rmer ía , cons ignando c la ramente e l i nc iden te y las acc iones realizadas.

  Unidad del paciente8 . Organ izar la h is to r ia c l ín i ca según o rden es tab lec ido y env ia r la a la Of i c ina de Admisión.9 .En t regar le las per tenenc ias y ob je tos de va lo r a l pac ien te o fami l ia r y desped i r locordialmente.10.Arreglar la unidad del paciente (infectado o limpio) y prepararla para la admisión del siguiente paciente.PermisoVer i f i ca r la o rden méd ica que au to r i za la sa l ida de l pac ien te de l Hosp i ta l con  permiso.Explicarle al paciente y familiar las condiciones del permiso, en cuanto hora de salida, regreso y cuidados a tener en casa durante el tiempo de permiso.Valorar el estado de salud del paciente, si encuentra signos que ameriten atención u observación permanente, suspender la orden de permiso y avisar al Médico.Rea l i za r no ta de en fe rmer ía reg is t rando es tado de l pac ien te a la hora de sa l ida , enseñanzas y recomendaciones dadas.Organizar la historia clónica y dejarla en el lugar destinado para colocar las historias de pacientes con permiso.Coordinar con Trabajo Social y Admisión la salida con permiso.Entregar al paciente la orden médica de permiso y despedirlo cordialmente.Arreglar la unidad del paciente y reservar la cama para su regreso.

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Atención al paciente moribundo y cadáver

En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse.El médico. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudiante que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir.  Salvo excepciones, cabe afirmar que ningún programa, disciplina, clase teórica o práctica permite exponer, comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al médico el encuentro con la muerte. Tampoco la formación posgraduada se ocupa en especial de este tema. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante–ya médico– se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que por sí mismo sea capaz de procurarse, y se ve obligado a enfrentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea, junto a los problemas médicos más o menos previsibles, otros absolutamente inéditos, muchas veces no imaginados y ante los que, con frecuencia, la primera tentación es la de huir.  La omisión de una cuestión tan esencial responde, consciente o inconscientemente, a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte.  Hablar de ella resulta de mal gusto. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. Sólo cuando toca muy de cerca, algún familiar o amigo muy próximo y, enseguida, tendemos a olvidarlo. "La muerte y yo nunca nos encontramos", decía Epicuro. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Además, en último término, es el otro el que se muere. La muerte representa un fallo, un fracaso, una frustración para todos, pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los médicos.  El anciano es con más frecuencia que ningún otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años. Además, en el anciano, el problema se plantea con tintes más dramáticos. El ancianonos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. Nuestra sociedad, hombres y mujeres, ven en él a un heraldo próximoque les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condición de mortales. Se mueren los viejos y está bien que así sea. Es ley de vida, se dice. Cabe añadir todavía que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. La ha vivido en más ocasiones a través de sus conocidos y de su propia familia. Se sabe más familiarizado con ella. La sabe necesariamente próxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella.  Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema, que encontrará desde el primer día, ni puede esquivar su propia responsabilidad, ya que tendrá que asumir, quiéralo o no, un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar –o intentar curar–, para el que ha sido preparado, y se aproxima al de un director de escena que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones–ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo. Por consiguiente, nuestro médico debe prepararse para

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ello desde su período de formación, reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus ideas– que le permitan evitar las inhibiciones, no tener que improvisar y afrontar, en suma, de una manera coherenteesta situación. Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento.  Su realidad, la idea que tenemos de la muerte y de su después condicionan la actitud ante la vida de un gran número de seres humanos. En el plano medico social nuestra época ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte, que van más allá del deseo de ignorarla ya referido.  Se muere de otra forma y en otros sitios. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. Además, en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. Todo ello ha determinado que la búsqueda de una "muerte digna" se haya convertido en uno de los temas –y de las obsesiones– más discutidos de nuestro tiempo.  A la persona que se siente morir, y mucho más a la que sabe que se va a morir, se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. Entre las pérdidas, una de las más importantes es la de la propia independencia. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse, comer, lavarse, cubrir sus necesidades fisiológicas, etc.). Se producen pérdidas de imagen y de apariencia, pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables, pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera, desde la propia familia, desde la sociedad o desde la institución sanitaria,lo que puede multiplicar el carácter doloroso del con-flicto.  Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte, y aquí cabría recordar los trabajos de ElisabethKÜBLER-ROS, con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación y rabia, regateo, depresión y aceptación. A menudo, estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza, en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada, o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar, a los efectos del tratamiento, a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos.  En el caso del anciano, estos conflictos normalmente se multiplican. A todo lo expuesto cabe añadir nuevos problemas. Piensa que ya ha vivido demasiado y que "los otros" lo saben, que por ello no se le trata como a los jóvenes y que su pérdida será menos llorada. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sería estar ya muerto. El anciano es consciente, además, de que la sociedad está organizada en función de la juventud y de la productividad, lo que acentúa su sensación de estorbo.   Además, en muchos casos, él mismo espera y hasta

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desea la muerte. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –con frecuencia de hecho lo está– en un mundo que él no entiende ni le entiende. El "dejarse morir" constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. Con todo, ninguna de estas consideraciones evita, aunque sí matiza, el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano.Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. Tampoco se conoce bien cuál es su actitud habitual en estas situaciones. Una fuente de información importante –aunque local– en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones médicas relativas al final de la vida que se está llevando a cabo en Holanda, y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 médicos, y el análisis de datos obtenidos prospectivamente con información acerca de 2.250 muertes. La muestra es amplia, representativa e ilustra bien la actitud del colectivo médico holandés ante esta situación. El 79% de la población objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 años.  De acuerdo con los primeros resultados se sabe que:     a) en el 17,5% de todas las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente;    b) en otro 17,5% la decisión más importante fue la de no tratar;    c) en el 1,8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de fármacos a requerimiento del paciente;   d) en el 0,3% se produjo "asistencia médica" al suicidio,y e) finalmente en el 0,8% se realizaron actuaciones que pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una petición explícita y persistente por parte de éste. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos.  En todo caso tiene interés recordar algunos de los problemas concretos con los que deberá enfrentarse el médico al llegar a este punto. Comunicación de la noticia Se debe o no informar al paciente de su situación. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. En ello pueden influir diversos factores, desde una tradición que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia, hasta, probablemente, sobre todo en EE.UU., razones mucho más pragmáticas, como pueden ser el miedo a procesos por mala práctica médica. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. Se llevó a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace años en la que se pedía la opinión del encuestado tanto referida a sí mismo como a sus padres y a su cónyuge, así como las razones de sus respuestas. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayoría de lasrespuestas eran favorables a una información extensa referida a la propia persona, consideraba que los márgenes de conocimiento debían ser mucho más restringidos para los demás, especialmente en el caso de los padres (los ancianos).

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Las razones que eran válidas para uno mismo, es decir, derecho a la verdad, capacidad para asimilar la noticia, necesidadde resolver asuntos materiales o espirituales, etc., no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información, iban a sufrir mucho o a los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales.  Ningún médico puede decirle a otro cómo actuar. Se trata de algo muy personal, que varía en función de varias circunstancias, en particular de cuatro: características de la enfermedad, situación y personalidad del enfermo, actitud del entorno socio familiar, especialmente importante en el caso del anciano, y, por último, forma de ser y de pensar del propio médico. En todo caso, al médico debe exigírsele una reflexión previa cuidadosa, pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión.La experiencia demuestra que en la mayoría de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. No debe ser éste el objetivo fundamental. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que, al mismo tiempo, mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. El médico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y específicas para cada caso. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de información que ese paciente concreto es capaz de asumir. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la verdad, ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas, observar la convicción con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el médico se manifiesta, inicia una marcha, de duración y accidentes nunca bien conocidos, pero quehabrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. Deberá hacer equipo con él, con su familia y con su enfermedad.Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores físicos y los males morales, estimular en la lucha por superar lo que se aproxima, relajar tensiones y ansiedades, prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo.  

Problema del dolor   Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor físico. Sin embargo, el médico debe saber que el temor al dolor físico es a menudo más insoportable que el propio dolor en sentido estricto. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que, si llega el caso, se aplicarán los medios precisos para ello. Mucho más importantes, sobre todo en el caso del anciano, son los sufrimientos morales: el temor a la soledad, al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente

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espera en estas situaciones, el miedo a la muerte y a la separación. También aquí la actitud del médico tiene gran importancia. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal, la confianza del paciente en la persona de su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina. Dónde morir   Se trata de un problema reciente. Hasta hace 40-50 años no se moría en los hospitales. El gran desarrollo de la medicinaHospitalaria y la tecnificación de la profesión son los que han determinado este problema. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus "ventajas". La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que se produce en la institución, sea ésta hospitalaria o no, se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido.  Atención religiosa   La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos dependen también, muchas veces, de una decisión médica. El descuido, la inadvertencia, el miedo a la reacción del enfermoo de su familia o, simplemente, la proyección sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vacío importante en este terreno. Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan el trance del morir. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporción muy alta de personas, y más probablemente en el caso del anciano y en un país como el nuestro de profunda tradición cristiana, desea recibir atención religiosa. La creencia en un más allá, en alguna forma de pervivencia o de resurrección es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. La facilitación de este tipo de asistencia, no olvidándola, ni sintiéndose incómodo ante ella, debe estar siempre presente en la mente del médico. Orden de no reanimar   Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son una norma común en buena parte de nuestros hospitales. Dada la urgencia de la situación, en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión individual sobre las posibilidades específicas de recuperación del paciente y sin una información precisa acerca de su voluntad en este sentido. En el caso del anciano hospitalizado, el pronóstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombrío, y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. Sin embargo, también es cierto que no

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suele disponerse de una comunicación explícita del anciano sobre este punto. Por ello, y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa terapéutica, sería una buena norma que tanto el médico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le presenta el problema en forma de emergencia médica, extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. Alimentación e hidratación artificial   La decisión de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano, a veces inconsciente, como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al médico. Evidentemente se recurrirá a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperación o mientras se obtiene información clínica suficiente acerca de este punto. En caso contrario –situaciones terminales no reversibles– la decisión puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad, el grado de sufrimientos asociados, las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimentación, etc. Por otra parte, en este contexto también existen grados; así no es lo mismo mantener una simple vía venosaque un programa detallado de alimentación enteral o parenteral.   En general cabría admitir que, siempre que ello sea posible, deben intentar mantenerse unas medidas mínimas de soporte.    Otros puntos conflictivos   Otros problemas, tal vez de segundo orden en relación con los que se han comentado, pero que también se le plantean al médico en esta situación y que, por consiguiente, debe conocer, son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes, certificaciones, normas de la propia institución, posibilidades del traslado del cadáver, solicitud de autopsia, etc. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto más amplio como es el de relación con la familia. En el buen o mal planteamiento y resolución de estas cuestiones tendrá un papel muy importante el grado de sintonía que el médico haya adquirido con el entorno socio familiar del enfermo, así como la delicadeza formal y el respeto por la situación que se está viviendo. En el momento de producirse el fallecimiento el médico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrópsico esuna de las tareas que inicialmente suelen resultar más incómodas y difíciles para el médico inexperto. Sin embargo, es algo que, en el ámbito de la medicina hospitalaria, siempre debería hacerse. También aquí las normas sobre cómo hacerlo son bastante superfluas, ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes, por lo que cada circunstancia específica determinará cómo debe plantearse la petición. Es un error y, con toda probabilidad, una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector.

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  Así pues, son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y también numerosos los problemas que se le pueden plantear al médico responsable de afrontar la situación. Ya se ha señalado que no existen recetas válidas universales. Pese a ello, se esbozan aquí dos recomendaciones fundamentales, que tal vez puedan tener algún valor. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fría y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. Sólo así el médico podrá actuar con libertad y tomar en cada momento la decisión más correcta. La segunda recomendación, quizá más importante, es de índole general, no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condición indispensable para enfrentarse a la muertede los demás. Sólo de esta manera el médico podrá ponerse en el lugar del otro, forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relación médico-paciente y, mucho más, en estas circunstancias, donde adquiere su máximo sentido. El resto se deriva de ello. Es algo que, como dice el Nuevo Testamento, se nos va a dar por añadidura.  

Necesidades fisiológicas y espirituales signos y síntomas de muerte

Rigidez cadavérica: es el endurecimiento y retracción del sistema muscular. Lacassagne lo refiere como estado de dureza, de retracción y de tiesura que sobreviene en los músculos después de la muerte. Se debe a la degradación del ATP en ADP y AMP.

La acidificación de los músculos, combinada a su deshidratación, hace aparecer la rigidez cadavérica, resultado del endurecimiento y contractura que afectan

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sucesivamente a todos los músculos, lisos o estriados, siguiendo una progresión descendente: primero los de la mandíbula inferior, después los de la nuca, los de la cara, tronco, miembros torácicos, para terminar en los miembros pélvicos.

La rigidez cadavérica se extiende también a la musculatura del corazón, píloro, vesículas seminales (eyaculación post mortem), el útero (expulsión del feto), de la vejiga, pupila (contracción), de los pelos (piel ancerina). Los miembros superiores se disponen a semiflexión, frecuentemente aplicados sobre el tórax; los miembros inferiores en extensión, lo mismo que la cabeza; las mandíbulas se aprietan.

Se inicia después de la muerte, entre 2 a 4 horas, cuando el ATP disminuye a un 85 por ciento dentro de la sarcomera; es completa entre las 8 a 12 horas posteriores al fallecimiento, alcanzando su máxima intensidad a las 24 horas. Desaparece entre las 36 a 48 horas. Esto sucede en un clima templado. Hay factores que alteran este proceso como el frío, que lo acelera y lo prolonga; el calor acorta el inicio y disminuye el tiempo en que se presenta, también influyen: la causa de muerte, el desarrollo muscular, el cansancio antes de morir, hemorragias intensas.

Livideces cadavéricas: es una mancha violácea que se presenta porque se deposita la sangre en las partes declives, dependiendo la posición en la que se encuentra el cadáver; se debe a la falta de circulación, y por la acción que ejerce la gravedad sobre la sangre, ésta se dirige hacia las partes declives.

Las livideces se empiezan a manifestar como unas pequeñas manchas, de color violáceo, que poco a poco confluyen hasta observarse en toda la superficie que se encuentra en declive, a excepción de las zonas donde alguna parte del cuerpo esta en contacto con alguna superficie. Este proceso se inicia entre las 2 a 4 horas después del fallecimiento, para las 8 a 12 horas ya se encuentran establecidas en toda la superficie, pero aún desaparecen a la presión; entre las 12 a 15 horas alcanzan su máxima intensidad y no desaparecen a la presión (livideces fijas). La fijación de las livideces está ligada a la coagulación de la sangre en los capilares, o bien a la coloración de los tejidos por la hemoglobina salida de los glóbulos rojos y exudado con el suero.

Cuando el cadáver es movido antes de las primeras 12 horas, las primeras livideces desaparecen y se forman nuevas manchas; entre las 12 a 24 horas posteriores a la muerte, si se cambia de posición el cadáver, aparecen nuevas livideces, pero no desaparecen las anteriores; Si se mueve el cuerpo después de las 24 horas, no desaparecen las primeras livideces, ni se forman nuevas manchas.

Los factores que pueden modificar la presencia de las livideces son: causa de muerte, hemorragias intensas, grado de desnutrición, edad.

Enfriamiento cadavérico: Este fenómeno ocurre de manera gradual, disminuyendo la temperatura de modo progresivo hasta que se iguala con la

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temperatura del medio ambiente. La disminución progresiva se presenta porque la muerte celular no se presenta al mismo tiempo, sino que unas células mueren antes y otras después.

La curva de dispersión térmica menciona un primer periodo de tres a cuatro horas, donde disminuye medio grado centígrado por hora; el segundo periodo se presenta entre las 6 a las 10 horas donde disminuye un grado centígrado por hora; el tercer periodo disminuye de tres cuartos a medio grado centígrado por hora hasta que se nivela con la temperatura del medio ambiente.

El enfriamiento cadavérico esta condicionado por varios factores como son: la causa de la muerte, edad, estado nutricional, el peso, factores ambientales.

Deshidratación cadavérica: se debe a la pérdida de agua del cuerpo por evaporación, sus principales manifestaciones se observan en el ojo.

Signo de Stenon Louis se manifiesta por hundimiento del globo ocular, pérdida de la transparencia de la cornea, que se torna opaca, formación de arrugas en la cornea, depósito de polvo en la conjuntiva lo que recibe el nombre de tela glerosa.

Este conjunto de fenómenos se observa en el ojo abierto aproximadamente a los 45 minutos después del fallecimiento; en el ojo cerrado se observa a las 24 horas aproximadamente después de la muerte.

Otro signo es el de Sommer, que se manifiesta como una mancha negra en la esclerótica, es de forma triangular, con la base dirigida hacia la comisura del ojo. Esta mancha negra se debe a la transparencia de la esclerótica que deja visible el pigmento de la coroides.

La capa córnea se apergamina, se forma una placa amarillenta, seca, dura, espesa con consistencia de pergamino

Otra manifestación se presenta en las mucosas, sobre todo en los labios de los recién nacidos donde se observa una franja pardo rojiza o pardo negruzco.

SIGNOS NO RECIENTES DE MUERTE

Autolisis: es la disolución de los tejidos producida por enzimas proteolíticas que se encuentran en los lisosomas, que al empezar la muerte celular, se liberan las enzimas al destruirse la membrana lisosómica.

Putrefacción cadavérica: es la descomposición de la materia orgánica del cadáver; es el proceso de fermentación pútrida producida por las bacterias que se encuentran en el intestino, después de la muerte se propagan por la sangre.

Las bacterias responsables se desarrollan en la materia orgánica, produciendo

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enzimas que actúan selectivamente sobre proteínas, grasas y carbohidratos, dando lugar a modificaciones del cadáver que conducen a su destrucción.

La putrefacción se manifiesta, en climas templados, entre los 17°C a 24°C en cuatro periodos de la siguiente manera:

Periodo cromático: se aprecia una mancha verde abdominal de color verde, en la piel de la fosa ilíaca derecha, debido a que los clostridios y coliformes descomponen la hemoglobina en compuestos azufrados de color verde, que tiñen la piel. Este periodo se manifiesta entre las 24 a 36 horas del fallecimiento.

En los fetos las bacterias penetran por los orificios naturales, principalmente por las vías respiratorias, por lo que la mancha verde se observa en cuello y parte superior de tórax. En cuerpos que presentan lesiones supuradas o neoplásicas, la mancha verde aparece alrededor de las lesiones.

Periodo enfisematoso: Se presenta por la producción de gran cantidad de gases derivadas del metabolismo propio de las bacterias, que abomban y deforman el cadáver. La infiltración gaseosa invade el tejido celular subcutáneo, se hincha la cabeza, los párpados se hacen prominentes, los genitales adquieren volúmenes importantes, el abdomen se distiende, la red venosa se hace muy aparente adquiriendo una coloración negruzca o verdusca de la piel. Este fenómeno lo observamos en periodo de entre 48 horas el inicio, completándose en un término aproximado de siete días.

Periodo colicuativo: en esta etapa el tejido blando sé licúa, el cadáver adopta un aspecto acaramelado entre 2 a 4 semanas; los órganos se reblandecen y sé licúan, durando entre 8 a 10 meses. La próstata y el útero son los órganos más resistentes a esta fase.

Periodo de reducción esquelética: en término medio de 2 a 3 años pudiendo ser hasta 5 años, todas las partes blandas desaparecen a través de la licuefacción, los elementos más resistentes suelen ser los del tejido conectivo como cartílago, tendones, ligamentos. Puede el esqueleto avanzar hasta la pulverización en un tiempo de 50 años, inhumado; si el cadáver se encuentra a la intemperie la pulverización puede presentarse en 5 años.

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Cuidados del cadáverDefinición: El Exitus consiste en la atención del cuerpo fallecido de una persona en un hospital

Objetivos: Respeto a la familia del fallecido y garantizar la dignidad del fallecido Ayudar a los familiares a afrontar la muerte para poder seguir adelante. Preparar el cadáver para su traslado al depósito

Equipo: Equipo de lencería: Batas Sabanas Toallas Sudario Carro de curas

Material:Materiales de aseo o higiene para el paciente Guantes Mascarilla Pulseras identificativas del paciente Mortaja o sudario para envolver el cuerpo; Vendas para atar las muñecas y tobillos, esparadrapo; Recipiente con agua y jabón para lavar todo el cuerpo; Esponja; Guantes para realizar la técnica del lavado; Toalla para secar después de lavar el cuerpo; Material para curas; Algodón; Jeringas de 10 c.c.; Pinzas; Tijeras; Bolígrafo y etiqueta para identificar el cadáver.

Procedimiento: 1: La enfermera es la responsable de la intervención del paciente en el momento

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de la defunción Se comienzan los cuidados post-morten después de la confirmación de la defunción por parte del médico.

2: Informar a la familia cuanto antes, verificando la información y parentesco.

3: Consultar a la familia sus prácticas religiosas y actuar de un modo u otro

4: Preservar la intimidad de la familia:

5: Separar al fallecido de su compañero de habitación con cortina

6: Solicitar a la familia que abandone la habitación mientras realizamos el amortajamiento, ayudarles en todo lo necesario en esos difíciles momentosPermitirle a la familia permanecer con el fallecido todo lo necesario una vez realizado el proceso de limpieza del fallecido.

7: Recoger las pertenencias del fallecido en una bolsa. Permitir la expresión de sentimientos

8: Garantizar una imagen limpia del fallecido

9: Desconectar y quitar los equipos EXCEPTO si se va a realizar necroscopia No retirar sondas, drenajes o catéteres, solo pinzarlos y cerrar las llaves

10: Mantener la pulsera identificativa del pacienteNO TAPONAR ORIFICIOS Realizar la higiene completa del fallecido. Lavarle la cara y afeitarle si hace falta, limpiarle las secreciones y peinarle; CERAR OJOS bajando los párpados superiores tirando levemente de las pestañas. MANTENER LA MANDIBULA CERRADA: Colocarle la dentadura si se le había quitado al enfermo moribundo, y cerrarle la boca; Sujetar la mandíbula del cadáver con un vendaje alrededor de la cabeza

11: Colocar prótesis si es posible Hacer la cama

12: Entregar a la enfermera los objetos de valor retirados del fallecido (para su posterior entrega a los familiares) y ponerle una bata mortuoria o sudario. Si la familia lo desea, se facilitará que puedan vestir con sus ropas al cadáver; Cubrirle por completo con una sábana y ponerle la etiqueta de identificación: identificar al cadáver con nombre, fecha, hora y unidad de procedencia; Antes del traslado por los Celadores, asegurarse de que las puertas de las demás habitaciones están cerradas y de que no circulan pacientes por los pasillosPOSICION DEL FALLECIDO

13: Dejar el cuerpo en decúbito supino colocando la cama en posición horizontal si estaba levantada y se le deja una almohada:Brazos a ambos lados del cuerpo Palmas hacia arriba Tobillos juntos 14: Envolver al fallecido en una sabana

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15: Enfermería registrará------ últimas medidas llevadas a cabo para poder haber evitado la muerte Causa del fallecimiento Hora fecha

NOTA: Los fallecidos por causa de ciertas enfermedades contagiosas deben ser amortajados de forma especial:

OBJETIVO Preparar el cuerpo del fallecido para que presente un aspecto digno. Confortar y dar apoyo emocional a la familia. MATERIALES Sudario Camilla Sabanas Apósitos Guantes Mascarilla ( si fuera necesario) Batas desechables Material para higiene Pañal Bolsa para residuos PROCEDIMIENTO/TECNICA Se debe de preparar el cuerpo con el máximo respeto y en la mayor intimidad. Desalojar el sitio de preparación de familiares y otros pacientes si es posible. Si no es posible aislarlo. Se quitarán todos los dispositivos externos de origen sanitario (sondas urinarias, catéteres, etc.) y colocar apósitos. Realizar higiene del paciente. Se colocaran apósitos oclusivos en las distintas ostomias. Colocar en decúbito supino con los brazos alineados o doblados sobre el pecho. Unir pies y manos si fuera necesario. Cerrar ojos y boca, previa colocación de su dentadura. Colocar sudario Dejar ligeramente incorporado el cabecero. Se llevará en camilla tapado con sábanas con los pies hacia adelante. Será llevado a la sala de cámaras frigoríficas. Una vez trasladado el cuerpo, se debe de limpiar la camilla según protocolo. Anotar procedimiento en hojas de enfermería y colocar la historia. OBSERVACIONES Si hubiera objetos personales de valor se hará un registro escrito de lo encontrado y se entregará a un familiar con firma de recepción. El familiar cercano que quiera despedirse del fallecido sin esperar que la funeraria prepare el cuerpo puede hacerlo, el personal responsable debe de asegurar la intimidad y la presentación adecuada del paciente fallecido. Si el paciente falleciera presentando desfiguración se debe de preparar a la familia describiendo lo que se van a encontrar, descubra las partes que no estén afectadas. Los familiares deben de estar acompañados (en lo posible) por personal sanitario. No debe de introducirse en la cámara frigorífica (salvo indicación de un responsable superior). En todo este procedimiento debe estar informado Supervisión de Enfermería y Trabajadora Social. El médico siempre será el encargado de comunicar el fallecimiento a los familiares. No se debe de transmitir información telefónica. Supervisión o a Trabajadora social producirá el contacto entre el familiar y la funeraria. Una vez puesto en contacto la funeraria con la familia. Debe de pedirse a los familiares la dirección del tanatorio y teléfono de contacto para interesados cercanos al fallecido que llamen al hospital pidiendo información. El grupo de familiares doliente se intentará llevarlos a un sitio donde puedan expresar su dolor en la intimidad y sin que afecte el normal desenvolvimiento hospitalario. El médico llenará 2 certificados de defunción si el paciente es trasladado fuera Se sacará fotocopia del DNI y 2 fotocopias del certificado de defunción. Una copia para la historia clínica y otra junto con la fotocopia del DNI para Supervisión de Enfermería. El médico debe de firmar el alta hospitalaria y la baja laboral.

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Bibliografía:

Rosales Robles Susana – fundamentos de enfermería

Manual de procedimientos de enfermería del hospital de Pemex

Manual de primeros auxilios de la cruz roja

www.elblogdelaenfermra.blogspot.com