FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

EXPEDIENTE CLINICO

• Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias

EXPEDIENTE CLÍNICO

• Es propiedad de la institución y del prestador del servicio.

• Deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años, contados a ´partir de la fecha del ultimo acto medico.

• Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuraduría de justicia sanitarios y comisiones de arbitraje medico.

• La información deberá ser manejada con discreción y confidencialidad.

DOCUMENTO MEDICO LEGAL

• Es posible seguir paso a paso la conducta del médico

• Tipo de atención

• Seguimiento a los pacientes

• Determinar fallas en el proceso de la atención

Contenido del expediente clínico en consulta externa

• Terapéutica empleada y resultados obtenido (señalando dosis, vía y periodicidad)

• –Diagnóstico o problemas clínicos • – Nota de evolución • – Evolución y actualización del cuadro clínico y

actualización del cuadro clínico • – Signos Vitales • – Resultados de estudios (en caso de ser solicitados) de

estudios (en caso de ser solicitados) • – Nota de interconsulta (en caso que el médico lo

considere pertinente)

Integración del expediente clínico

a) Historia clínica

b) Notas medicas

• Notas de urgencias

• Notas de evolución

• Notas de referencia y traslado

• Notas de interconsulta

• Nota pre-operatoria

• Nota pre-anestésica

• Nota post-operatoria

• Nota pos-anestésica

c) Nota de egreso

d) Hojas de enfermería

e) Servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento

f) Registro de transfusión de unidades de sangre o de sus componentes

g) Trabajo social

h) Carta de consentimiento informado

i) Hoja de egreso voluntario

j) Hoja de notificación al ministerio público

k) Nota de defunción o muerte fetal

l) Análisis clínicos

• DEBRAN CONTENER:

• nombre completo del paciente, edad, sexo, núm. de cama y núm. de expediente.

• Fecha, hora, nombre y firma del medico que lo elabora.

• Lenguaje técnico medico sin abreviaturas, con letras legibles, sin enmendaduras ni tachaduras.

LAS NOTAS MEDICAS

NOTAS DE EVOLUCION

• Elaborada por el médico cada vez que proporcione atención al paciente

• Evolución y actualización del cuadro clínico Signos vitales

• Resultados de estudios paraclínicos Diagnóstico

• Tratamiento

• Indicaciones médicas

NOTA DE INTERCONSULTA

• La solicitud deberá ser elaborada por el médico

• Quedará asentada en el expediente

LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:

• Criterios diagnósticos Plan de estudios Sugerencias diagnósticas y tratamientos

NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO

• Elaborada por un médico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se envía al paciente; constara de:

• Establecimiento que envía

• Establecimiento receptor

• Evolución clínica que deberá incluir; Motivo de envío Impresión diagnóstica Terapéutica empleada

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER

• Fecha y hora Signos vitales

• Motivo de consulta

• Resumen del interrogatorio

• Diagnósticos o problemas clínicos

• Resultados de estudios paraclínicos

• Tratamiento

• Pronóstico

NOTA PREOPERATORIA

• ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR

• Fecha de la cirugía

• Diagnóstico

• Plan quirúrgico

• Tipo de intervención a realizar

• Riesgo quirúrgico

• Cuidados y plan terapéutico

• Pronóstico

NOTA POST-OPERATORIA

• ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO

• Diagnóstico pre-operatorio

• Operación planeada Operación realizada Diagnóstico post-operatorio

• Descripción de la técnica quirúrgica

• Hallazgos trans-operatorios

• Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes

• Cuantificación de sangrado

• Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y circulante

NOTA POST-OPERATORIA

• Estado post-quirúrgico inmediato

• Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato

• Pronóstico

• Envió de piezas quirúrgicas para estudio histopatológico

• Nombre y firma del responsable de la cirugía

NOTA DE EGRESO

• Fecha de ingreso y egreso

• Motivo del egreso

• Diagnósticos finales

• Resumen de la evolución y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clínicos pendientes

• Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria Pronóstico

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA

• (Elaborada por el personal en turno) “ Gráficas de signos vitales Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía Procedimientos realizados Observaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO

• Fecha y hora del estudio

• Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio

• Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa

OTROS DOCUMENTOS

• Cartas de consentimiento bajo información Hoja de egreso voluntario

• Hoja de notificación al Ministerio Público Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

• Notas de defunción y de muerte fetal

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

• Acto autorizado Señalamiento de los riesgos y beneficios

• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado

• Nombre completo y firma de los testigos

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

• Ingreso hospitalario • Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos

que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectomía

• Trasplantes • Investigación clínica en seres humanos • De necropsia hospitalaria • Procedimientos diagnóstico-terapéuticos

considerados por el médico de alto riesgo • Procedimientos que entrañen mutilación