Toxicología Clínica

Libro electrónico de Temas de Urgencia

211. INHALACION DE HUMO. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO Y CIANURO Iñaki Santiago Aguinaga. Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra.

INTRODUCCION La exposición a ambientes con humo puede provocar el síndrome de inhalación de humo

(SIH), que puede presentar diversas formas clínicas, según la composición del humo. El humo, a grandes rasgos, está compuesto por tres elementos principales: vapor de

agua, partículas sólidas (hollín, metales en suspensión, etc.) y gases. El vapor de agua es un excelente conductor del calor, por lo que su mecanismo

fisiopatológico de acción se fundamenta en la agresión térmica que genera. Así, si el humo es pobre en vapor de agua, producirá principalmente quemaduras a nivel de vías respiratorias superiores, caracterizadas por el edema y consiguiente peligro de obstrucción de la vía aérea. Por el contrario, si contiene mucho vapor de agua, su potencial calorífico afectará, además, a vías respiratorias inferiores, provocando un cuadro de obstrucción bronquial secundario al edema de la mucosa.

En segundo lugar, las partículas sólidas, representadas principalmente por el hollín (polvo de carbón), son compuestos inertes y su mecanismo fisiopatológico va a depender, por un lado, de su capacidad irritativa local, pudiendo producir cuadros de broncoespasmo, y, por otro, de su capacidad para obstruir vías aéreas de mayor o menor diámetro, pudiendo generar atelectasias más o menos extensas.

Por último, el humo tiene un contenido en diferentes gases que, dependiendo de su mecanismo fisiopatológico, pueden agruparse en dos grandes bloques: los gases irritantes y los gases asfixiantes. Los irritantes, basan su mecanismo de acción en el efecto irritativo directo sobre la pared bronquial, provocando cuadros de broncoespasmo. Los gases asfixiantes, representados por el monóxido de carbono (CO) y por el cianuro (CN), actúan alterando la respiración celular, a través de bloqueos de encimas mitocondriales. Esto va a producir un aumento de los niveles plasmáticos de ácido láctico por encima de valores normales (≥ 10 mmol/l), sobre todo en el caso del CN. Además, el CO se une ávidamente a la hemoglobina (Hb), desplazando al oxígeno y formando carboxihemoglobina (COHb), provocando una situación de hipoxemia que agrava aún más la hipoxia tisular que se genera mediante el bloqueo mitocondrial.

CLINICA No debemos olvidar que un paciente que ha inhalado humo puede presentar quemaduras

de diversa magnitud, que deberemos atender. Además, puede ser un paciente politraumatizado, dependiendo de la situación en la que se haya producido el suceso (accidente de tráfico, incendio con hundimiento de edificios, etc.). No obstante, en este capítulo nos ceñiremos a la clínica puramente derivada del SIH.

En ocasiones, la clínica respiratoria puede tardar un tiempo en aparecer (6-24 horas), por lo que deberemos estar alerta ante la posibilidad de que se haya inhalado humo. Por ello, debemos estar alerta ante la presencia de ciertos signos de sospecha: hollín en labios y ventanas nasales, vibrisas nasales quemadas, esputo carbonáceo, tos persistente o ronquera.

En el SIH, clínicamente vamos a encontrar pacientes asintomáticos, cuadros de broncoespasmo, similares al asma, atelectasias y edema agudo de pulmón, todos ellos con componente de insuficiencia respiratoria más o menos acusada, que no van a variar, en cuanto a presentación clínica, diagnóstico y manejo terapéutico, con situaciones similares de asma, atelectasias o edema agudo de pulmón.

La situación clínica va a ser diferente cuando el principal componente inhalado sea un gas asfixiante (CO, CN).

Así, la inhalación de CO va a dar lugar a una clínica inespecífica dependiente de la intensidad de la hipoxia tisular y de la hipoxemia, que mediremos, aproximadamente, mediante los niveles de COHb en sangre. Lógicamente, la clínica reflejará principalmente la afectación de órganos como el corazón (angor, arritmias, etc.) y del sistema nervioso central (cefalea, estupor, convulsiones, coma, etc.). La coloración rojo-cereza de la piel, descrita en la intoxicación por CO, no es frecuente objetivarla. En la tabla I se presenta la concordancia aproximada entre los niveles de COHb y la sintomatología clínica.

Toxicología Clínica

Libro electrónico de Temas de Urgencia

Tras una intoxicación por CO pueden presentarse secuelas a medio plazo, sobre todo de tipo neuropsiquiátrico, que habra que controlar en consultas posteriores. Los pacientes ancianos son los más proclives a este tipo de complicaciones.

COHb% Sintomatología <10% Asintomático 10-20% Asintomático o cefalea 20-30% Mareo, vértigo, náuseas, vómitos, disnea 30-40% Alteraciones visuales 40-50% Confusión, desorientación, síncope >50% Coma, disfunción cardio-pulmonar, exitus

Tabla I. Concordancia entre niveles de carboxihemoglobina (COHb%) y la clínica.

En cuanto a la intoxicación por CN, la clínica va a depender del nivel de anaerobiosis

celular, dependiente a su vez de la cantidad de tóxico asimilado. Así, encontraremos sintomatología inespecífica en relación ala afectación de los sistemas más vulnerables a la hipoxia, como el cardiovascular y el sistema nervioso central, en forma de cefalea, torpor, estupor, hipotensión, edema pulmonar, shock, coma, etc. hasta muerte.

Cabe puntualizar que podemos encontrarnos en situaciones de intoxicación mixta, por CO y CN, en un mismo paciente.

DIAGNOSTICO El diagnóstico del SIH se basa en los signos de sospecha y en la de sintomatología, más

o menos intensa, de insuficiencia respiratoria. En estos casos deberemos realizar las pruebas complementarias de rutina en urgencias, como ECG, radiografía de tórax, hematimetría, bioquímica sanguínea, con niveles de lactato, y gasometría arterial, con niveles de COHb.

En el ECG podremos encontrar signos inespecíficos en relación a la hipoxia, como alteraciones de la repolarización, elevaciones del ST, signos de isquemia, bloqueos, arritmias, etc.

La radiografía de tórax puede ser normal durante las priemras horas o presentar imágenes de congestión pulmonar, condensaciones, atelectasias, edema pulmonar, etc.

En cuanto a la analítica sanguínea, niveles de ácido láctico iguales o mayores de 10 mmol/l son indicativos de intoxicación por CN.

En la gasometría arterial debemos valorar el pH, que puede ser alcalótico, por hiperventilación secundaria a la afectación pulmonar y a la hipoxemia, pero que si es acidótico debe hacernos sospechar la posibilidad de intoxicación por CN. Además, podemos encontrar cifras más o menos variables en los niveles de pO2, pCO2 y bicarbonato. La medición de niveles de COHb es obligada, ya que niveles por encima del 10 %, junto con la clínica, son prácticamente diagnósticos de intoxicación por CO.

TRATAMIENTO El tratamiento del SIH es fundamentalmente sintomático. Si la situación lo requiere,

deberemos proceder a la aplicación de medidas de soporte vital oportunas y al aislamiento de la via aérea mediante intubación traqueal, sobre todo en casos de compromiso por edema de las vías respiratorias altas.

Todo paciente con clínica o sospecha de SIH deberemos ingresarlo en una unidad de observación, independientemente de que presente o no clínica, ya que, en ocasiones, ésta tarda unas horas en aparecer.

La medidad fundamental a aplicar a todo paciente con sospecha o clínica de SIH, es la administración de oxígeno en mascarilla tipo Venturi, con reservorio.

Además, administraremos tratamiento en función de la clínica que presente el paciente. Así, si predomina el componente broncoespástico, utilizaremos broncodilatadores (Salbutamol 5 mg; Atrovent 500 µg) en nebulización y/o corticoides nebulizados (Budesonida 1-2 mg) o sistémicos (Metilprednisolona 1 mg/kg).

Si el cuadro predominante es de edema pulmonar, comenzaremos administrando diuréticos endovenosos (Furosemida 40 mg en bolo, a repetir a los 15 minutos si fuera necesario), cloruro mórfico (3 mg cada 5-10 minutos; dosis máxima de 25 mg), y realizaremos soporte ventilatorio, mediante intubación traqueal o ventilación mecánica no invasiva (CPAP).

Toxicología Clínica

Libro electrónico de Temas de Urgencia

Intoxicación por CO Si el diagnóstico o sopecha diagnóstica es la intoxicación por CO, la administración de

oxígeno será la principal medida que tomemos, estando indicada su administración mediante mascarilla tipo Venturi, con reservorio, con el caudal de oxígeno al máximo, para conseguir FiO2 cercanas a 1. Con ello conseguimos disminuir la vida media de la COHb de 320 a 74 minutos. En algunas situaciones habremos de plantearnos el traslado del paciente a una cámara hiperbárica para la administración de O2 a 2,5-3 atmósferas, que disminuye la vida media de la COHb a 23 minutos. Sus indicaciones, aunque muy discutidas, serían: niveles de COHb superiores a4-50%, coma, parada cardio-respiratoria recuperada, embarazo y pacientes ancianos.

No debemos olvidar la posterior vigilancia alta hospitalaria de la sintomatología neuropsiquiátrica que se puede presentar como secuela.

Intoxicación por CN. Además de las medidas de soporte vital y de la administración de O2, enla intoxicación

por CN contamos con una bateria de antídotos, que presentamos en la tabla II, con sus dosis y efectos secundarios más frecuentes.

dosis inconvenientes agentes metahemoglobinizantes

nitrito de amilo nitrito sódico dimetilaminofenol

No se emplean, ya que se precisan niveles de metahemoglobina superiores al 20-30%, que agravan, aún más, la situación de hipoxia de estos pacientes.

donantes de azufre tiosulfato sódico 50 ml ev; 25 ml a los 30 min. Comienzo de acción tardío donantes de cobalto

EDTA-dicobalto mala tolerancia hemodinámica hidroxocobalamina 2,5-5 g ev en 15 minutos orina color rojo burdeos

Tabla II. Antídotos empleados en la intoxicación por cianuro. Actualmente en los servicios de urgencia tanto extrahospitalarios, como hospitalarios,

ante la sospecha de esta intoxicación deberemos administrar hidroxocobalamina de la forma más precoz posible, ya que ha demostrado ser un antídoto eficaz y seguro en la intoxicación por CN. Se presenta en kits de 2 frascos de 2,5 gramos, listos para su preparación y administración (Cianokit®). La dosis es de 2,5-5 g endovenosos, administrados en unos 15 minutos.

BIBLIOGRAFIA 1. Dueñas A, Nogué S. Intoxicación por el humo de los incendios: tratamiento antidótico a base

de vitaminas. Med Clin (Barc) 2000; 114: 658-660. 2. Hantson P, Benaissa L, Baudf F. Intoxication par les fumées d’incendie. Presse Med 1999 ;

28 :1949-1954. 3. Varon J, Marik PE, Fromm RE, Gueler A. Carbon monoxide poisonign : a review for clinicians.

J Emerg Med 1999; 17: 87-93. 4. Santiago I. Intoxicación por gases. An Sis San Nav 2003; 26 (Supl.1): 173-180. 5. Houeto P, Hoffman JR, Imbert M, Levillain P, Baud FJ. Relation of blood cyanide to plasma

cyanocobalamin concentration after a fixed of hydroxocobalamin in cyanide poisoning. Lancet 1995; 2: 605-608.

6. Lafferty KA. Smoke inhalation. 2005; http://www.emedicine.com/emerg/topic538.htm. 7. Tomaszewski Ch. Carbon monoxide poisoning. Postgraduate Medicine online 1999.

http://www.postgradmed.com/issues/1999/01_99/tomaszewski.htm. 8. Borron SW, Baud FJ. Toxicity, Cyanide. 2004; http://www.emedicine.com/emerg/topic118.htm.