TERAPIA POR INHALACION

EN EL

TRATAMIENTO DEL ASMA

Doctor Jairo Restrepo T. ':'

,', Profesor de Anestesiologa en la Universidad de Antioquia.

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El sndrome asmtico se presenta en forma aguda, sub-aguda (status asmtico) o crnica (bronquitis, enfisema). El estadQ agudo produce un cuadro clnico con sntomas y signos dramticos, que mU'estran en el paciente un aspecto asustador para parientes del enfermo y personal mdico y paramdico. Fisiopatolgicamente lo que '3e encuenka es un estado de insufieiencia respiratoria aguda y como tal debe tratarse. Esta insuficiencia respiratoria es precipitada por el impedimento casi absoluto de la mecnica respiratoria cuya funcin primordial es el transporte de.! oxgeno atmosfrico a la sangre y la eliminacin del COz de la sangre a la atmsfera. El impedimento es el resultado de -la pneumo y broncoco3>triccin, el edema de la mucosa y el espesamiento y aumento de 'las secreciones intrapulmonares. Este estado de cosas se refleja en un incremento del trabajo respiratorio queeleva,r tremendamente el consumo de oxgeno. Debe recordarse, que, por Ia Ley de PouiseiHe, la disminucin del dimetro en un tubo aumenta la resistencia en una proporcin inversa a la cuarta potencia del radio; es decir, la dis

minucin de la luz de las vas areas a la mitad, puede incrementar el trabajo respiratorio hasta 30 veces (MOYA). Si traducimos esto a cifra y sabemos que respirando se consume un 1/ 30 del oxgeno total necesario para el metabolismo por minuto (300 a 500 c.c.) o sea aproximadamente 4 a 6 cms. cbicos, en un ataque agudo puede elevarse eGta cifra hasta 30 veces, en detrimento de la economa total. Esta es la causa de la asustadora disnea que vemos en estos paciente:s y es ,la razn de la hipoxia terminal. La terapia por inhalacin es una ayuda primordial en e: tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y por lo tanto en el asma encuentra un campo propicio (MOYA) . Con ella se puede administrar deGde oxgeno s implemente, por un cateter nasal o con careta y bolsa en concentraciones que fluctan del 30 al 40% o :.legar a tratamientos sofisticados con inmovilizacin absoluta del paciente (curarizado) , procurndole una respiracin mecnica, automtica, comple~amente regularizada y estandarizada por el mdico, de acuerdo al estado patolgico y al compromiso respiratorio.

CUADRO NQ 1

ATAQUE AGUDO O SEVERO - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AGUDA ESTATUS ASMATICUS - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MODlERADA ATAQUES SUBINTRANTES.

ASMATICO CRONICO - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA

INFECCION - BRONQUITIS

FIBROSrs PULMONAR

La lucha de los bronquios en estado de e:spasmo permanente, produce una hipertrofia definitiva de los msculos de Reissenssen lo que indica que el tratamiento debe ser peridico para evitar tal hipertrofia e iniciarlo lo ms precozmente posible

(SAFAR). La terapia por inhalacin puede practicarse peridicamente y regularizar la dosis de las drogas que se utilicen para la broncodHatacin, en tal forma que se ajuste a cada individuo con minimos efectos inde,geables .

CUADRiO N~ 2

ATAQUE AGUDO

DISNEA, CIANOSIS, TIRAJE, ANSIEDAD

ElDEMA DE LA MUCOSA OBSTRUCCION

RESPIRATORIAAUMENTO DE LAS SECRECIONES {

ESPESAMIENTO DE LAS SECRECIONES

(DESHIDRATACION)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

PH 7 a 7 .20

PC02 65 a 130 TORR

P02 40 a 70 TORR

Se puede aplicar con respiracin y bolsa (inhaler) . Con preslOn poespontnea o controlando la presin sitiva se utiliza la careta, la pieza y de la inspiracin (Respiracin con boca y el tubo endotraqueal y la traPresin Positiva). Con respiracin es queostoma para los caso::; agudos pontE.nea (ver cuadro) se usa con que requieren cuidado intensivo. caretJ. y bolsa o con pieza de boca

CUADRO N~ 3

FINES DE LA TERAPIA POR INHALACION

1. ADMINISTRAR OXIGENO

2. AMPLIAR EL DIAMETRO DE LAS VIAS AEREAS

3 . HACER HIGIENE Y FISIOTERAPIA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

4. ADMINISTRAR MEDIOS FISICOS QUE MEJOREN LA VENTILACION (HELIO - ETANOL )

5. ADMINISTRAR - DROGAS POR INHALACION

Adems de sumdnistrar oxgeno, con tnrales); administrar ciertos medios la presin positiva se buscan fen fs icos que mejor;;,'''' l~ T:1ecnica venmenos fsicos como di.latar mecnica tila:toria (Helio-Etanol) y por ltimo mente el dimetro de las vas areas administrar drogas (broncodilatado(ver cua.dro 7), estimular el drena res-esteroides-antibitico'3 y mucolti je de la" secreciones y la tos; hacer ces). A sto se agrega el beneficio higiene y fisioterapia de las vas res de regularizar la mecnica de la funpiratorias (percusin, drenajes pos- c:n respiratoria controlando el ritmo

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respiratorio, aument3!ndo 'a profun do y que si tericamente hubiera que didad, antagonizando el edema pul escoger entre la va sistmica y la monar y como resultado disminuyen terapia por inhalacin, debera predo e: trabajo respiratorio y el con ferirse el segundo mtodo por ensumo de oxgeno. Todo este conjun focar un campo ms amplio en este to de argumentos convence al ms prob:ema. No significa tampoco que escptico de que no se debe utilizar sea la solucin completa para el assolamente la va sistmica para el mtico; lo mejor es complementar tratamiento del broncoe~pasmo agu- ambos tratamientos.

CUADRO N 4

MECANISMOS POR LOS CUALES SIRVE LA RESPIRACION

CON PRESION POSITIVA (MOYA)

1. AUMENTA LA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACION

2. BRONCODILATACION MECANICA

3. ADMINISTRACION DE AEROSOLES

4. MOVILIZACION MECANICA DE LAS SECRECIONES

5. ANTAGONIZA EL EDEMA PULMONAR

6. REGULA EL RITMO RESPIRATORIO

7. DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIO (DISMI'NUYE EL CONSUMO DE OXIGENO)

Al iniciar la terapia se debe preci tador (Isuprel o Adrenalina) a consar si es un caso agudo reciente o cr centraciones de 0.5% y 2% respecnico con 'exacerbaciones, pU'eg ei tr8ita tivamen te (Cuadro 8). Se empieza miento es diferente en ambos casos. gradualmente con la careta o la pieEn el estado agudo que es el mis im za de boca y con 5 a 20 gotas del portante para nosotros, se inicia con broncodatador. La dosis ptima nebulizaciones peridicas abase de equivale a 0.06 de mgm. de Isuprel agua destilada, alcohol que sirve co por va sistmica o 0.5 mg. de Epimo antie3pumante y un broncodila- nElfrina recmica por va sistemtica.

CUADRO NQ 5

COl\lf...POSICION DE LA NEBULIZACION

AGUA DESTILADA 1.5 ce

ALCOHOL 0.5 ce

GOTAS DE ISUPREL

ADRENALINA RAOEMICA

PERIODICIDAD DE ACUERDO CON EL CASO

I

Es decir, que can dasis equivalentes y preslOn pasitiva en un ven.tiladar se abtiene el mismo resultada clnica mecnica. El primer da se puede repero can menas reaccianes colatem petir cada das a cuatrO' haras si es le3, 4% a 80% respectivamente necesaria y se planea luegO' nebuai(SAFAR), ya que la dasjs se ajusta zanda peridicamente. Al principia individuaJlmente y se administra en 15 una a das veces diarias y luegO' se minutos. La Epinef.rina es mejar que van espaciandO' paulatinamente hasta el Isuprel pnrque, aodems del efectO' que se vuelven innecesarias y slo se brancadi;latador, descangestiommte de practican cuandO' el paciente sienta la mucasa respirataria por vasocans sntomas premanitocios de un ataque triccin, el efectO' es. ms pralongada. agudo. Se ve can frecuencia en epiEl Isuprel tiene la ventaja de que demias de gripa a de infeccianes resadelgaza ,las secrecianes; la Epinefi'ina piratorias agudas. Al mamenta de la las espesa. Si en el primer tratamIentO' admisin se practican pruebas pulmano se obtiene beneficio y sigue cian nares de ventilacin (Respirmetra tico, se repite de nueva can 15 minu de Writh) . tos de descanso, con axgeno pura

CUADRO NQ 6

ASMA

OTRAS DROGAS PARA EL TRATAMIENTO

BIOARBONATO DE SODIO

OLORURO DE POTASIO

MUOOLlTOS (N-METIL-CISTEINA)

DETERGENTES (ALEVAIRE-ALCOHOL)

SEDANTES

Evaluacin del tratamiento. ciente par haber obtenida el alivia del- sufrimientO' grave que praduce

En primer lugar, clnicamente, se el cuadra asftica, lo lleva a pedir el ve que des-aparece la disnea, cianasis tratamientO'. En tercer lugar, las

y las sibilancias inmediatamente se pruebas de funcionamientO' pulmooar termina la nebulizacin. En segunda (espirametraJ3, etc.) , canfurman la lugar, loa mejora subjetiva del pa- a.nterior.

CUADRO NQ 7

PRONOSTICO

DEPENDE DEL PAIS y CENTRO DE TRATAMIENTO

PROMEDIO DE MORTALIDAD EN GRANDES CENTROS 25 %

OAUSAS DE N.nJ.IDRTE

1 . OBSTRUGCION DE LAS VIAS RJESPIRATORIAS

2. "FALLAS MEOANIGAS"

3 . INFECCION SOBREAGREGADA

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CUADRO NQ 8

EFECTOS COLATERALES DE LOS BRONCODILATADORES

CE. ESTIMULANTES)

DOLOR PRECORDIAL

CEFALEA - PALIDEZ

TEMBLOR - MAREO

HIPOTENSION

HIPERTENSION

TAQUICARDIA

ARRITMIAS

CONVULSIONES

POR VIA SISTEMICA APARECEN E NMAS DE 80'10

POR INHALACION SOLO 4% (SAFAR)

Otras drogas.

No es necesario utilizar ms drogas en el e"tado agudo. Solamente sedantes si es necesario y reposo para dismirnuir el metabolismo. Los mucolticos (N-metilcisteina) no son tileG y pueden producir bronpoespasmos. Los ant1biticos, cuando se comprueban grmenes sensibles a la polimix.ina o gimilares y usndolos localmente. Los esteroides,

lador no 'es el que hace el trabajo mortalidad en ellas es la "FaUa Mesino 1'8!3 manos expertas que lo mane cnica" entre las cuales aparecen jan y dirigen. Nunca debe conectar desconexin del aparato, falla en la se un paciente silencioso e indefenso 'central de oxgeno", desintubacin, y dejrsele sol{), porque Ie puede s'er etc. No olvidar las medidas de hivir de vehculo de transpol'te de esta dratacin y nutr'cin usuales, convida mortal a la eterna, en vez de trol de peso, etc ., que muchas veces beneficiarlo. Siempre debe' tener una se olvidan y complican el cuadro. El vigilancia continua de 24 horas o manejo de un paciente grave en inno usarse. Nunca confiarse de los suficiencia Re3;piratoria Aguda, es inventos de "Monitora" (sirenas, pi igual sea anoxia por ttanos, paro tes , etc.) por muy sofisticados que cardaco, asma, epcilepsia, intoxicaseun. La mortalidad en ese tipo de cin por barbitricos, etc ., ya que se pacientes y en centros especializados va ms a11 del diagnstico (Roes del 25 % y la segunda caJu',3,a de berts).

CUADRO N 9

EFECTOS INDESEABLES DE LA RESPIRACION CON

PRESION POSITIVA

MICRO ATELECTASIAS

DISMINUCION DE LA "COMPLIANCE"

DISMINUCION DEL "SURFACTANT"

TOXICIDAD PULMONAR DEL OXIGENO

RUPTURA ALVEOLAR

CAMBIOS RESPI'RATORIOS

JDISMlNUCION DEL RETORNO VENOSO CAMBIOS CIRCULATORIOS 1BAJO RENDIMIENTO CARDIACO

HIPONAl'REMIA

HIPOCALCEMIA

CAMBIOS METABOLICOS

ALCALINIZACION DE LA ORINA

(NEFROLITIASIS)

HIPOPROTEINEMIA

La dosis broncodilatadora se repite tos, cambios de posicin, drenaje poshasta que ceda el cuadro, aunque apa turwl, etc.) y de lavado bronquial y rezcan reacciones secundarias. El tra aspiracin asptica de secreciones (hitamiento se acompaa de fisioterapia giene bronquial). (Percusin, respiJ'aciones profillldas,

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CUADRO NQ 10

COMPLICACIONES DE LA RESPIRACION CON PRESION POSITIVA

OBSTRUCCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS (TAPON DE MOCO)

FALLAS MECANICAS DEL RESPIRADOR (DESCONEXION - DESINTUBACION)

HIPOTENSION ARTERI.AL

PNEUMOTORAX - PNEUMOMEDIASTINO

TRAUMAS DE VIAS RESPIRATORIAS (HEMORRAGIA)

INFECCION

DILATACION GASTRICA

El asma crOnJca lleva a insuficien los tejidos. La higiene bronquial sir cia respiratoria c,rn~ca que es ms ve para interrumpir este crculD virara 'en los nios. Produce cambios cioso ayudando a un gradual vencien los tejidos de los pulmones y ter miento de la bronquitis y readquisi mina en un cuadro grave y de de3en cin de los mecanismos nlJturales (SAlace fatal irreversible. Ya hay hiper FAR). Esta terapia, adems de la ya trofia de olas glndulas mucosas con d> 3.crita para casos agudos sin intubaaum-ento y engrosamiento de las se cin se planea por tiempo prolongacreciones y posterior metaplasia de la do y se combina en el centro de teramucooa con prdida de la acti~dad pia y en el hogar. Es importantsima ciliar. Se aJtem el mecanismo 'natural la terapia activa en el hogar; progu-ade limpieza de las vas respiratorias, marl'e nebulizaciones sencinas por mese retienen las '3.ecreciones y se aumen dia hora durante la noche, con inlhata la bronquitis. La irritacin constan ler, combinndolo con el tratamiento te perpeta la infecoin y destruy.e oral o parentel'al y con la fisioterapia.

CUADRO NQ 11

EXPERIENCIA EN EL SERVICIO DE TERAPIA POR INHALACION

DEL HOSPITAL INFANTIL - PISO 59

N~ de pacientes admitidos Resultado excelente Mediocre

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TIPO DE TRATAMIENTO

NEBULIZACIONES PERIODICAS

http:ARTERI.AL

En la bronqruitis cron.lCa estn indicados los mucolticos. Recordar que el trabamiento con oxgeno debe ser caute:oso en el. asmtico crnico y que b F}02 no debe pasar del 22 %, para no producir apnea quitndole el estmulo anxrico a 103 quimioreceptm:es carotdeos. Es muy til que se 'ensee, para practicar en }a casa, ejercicios respiratorios (inf'Jar bombas) y drenajes posturales.

Para terminar debemos decir, que el tratamiento con terapia por inhal-an no es inocuo. Tiene reacciones colaterales indeseables. En algunas ocasiones pueden cOI'l'egirse ajustando las dosis adecuadamente o suspendindolo en ltimo caso. mn algunos pocos casos puede tener complicaciones graves. Los efectos indeseables son dolor precoroial, cefalea, paHoez, temblor y mareo (algunas veces stos sntomas indican SObredosis); hipertensin, hipotensin, taquicardia y arrtitmias generailmente stos son producids por los broncodilatadores (ver cuadro). Tambin hlliy efectos indeseables producidos por el mismo sistema de presin positiva (ver cuadro) . Son muy impoI1tantes los cambios l\3piratorios, circulatorios y metablicos que pueden llegar a tal exkemo de precipitar convulsiones y muerte al parecer por alcalosis intracelular cerebral y por la toxicidad del oxgeno per-se, ya suficientemente conocida.

Las complicaciones ms importantes de mencionar: Obstruccin de las vas respiratorias muy comnmente por un tapn mucoso; "faillas mecnicas" del ventilador (desconexin, etc.) hipertensin, pneumotrax, pneumomediastino, trauma de 1as vas respirtorias con hemoptisis, dilatacin gstrica (presin mayor de 20 cms. de H20) infeccin de las vas respiratorig y microatelecbasias con aJUmento de la mezcla venosa.

Las contrainoicaciones de este tratamiento son S'hock, infarto del mio

cardio, 'hemoptisis, bu,las enfisematosas y pneumotrax.

Por Ltimo les muestro un cuadro de la experiencia nuestra con la teraipia po,r inhalacin en 13 nios de esta ciudad con medio3 precarios y mu~hos obstculos. Se han obtenido unos resultados increbles para nosotros y con absoluta seguridad para ustedes pues la mejora es superior al 90 %, idntica a la que reportan los autores que hemos cOl1J3ultado (ver cuadro).

BIBLIOGRAFIA

CALDWELL T. & Moya Frank. "Advances In respiratory care and Physiology" Charles C. Thomas Springpield, IHinois, 1973.

SAFAR Pe. "Respiratory Therapy", Davis Company, Philadelphia, 1965.

DOBKIN A. "Ventilators and - inhalation thera,py", 2a . Ed. Little, Brown, Boston, 1972.

SYKES M. K . etc. "Respil'altory Fallure". Blackwell, Oxford and Enoinburgh, 1969.

ROBERTS K. & Edwards J. "Pediatric, Intensive Care", Blackwell. Se Pub. Oxford. And. Edimburgh, 1971.

CREWSS E. Lapuerta L . "Fallo Respiratorio". Ed. Toray, Barcelona, 1973.

BEAL. J . M . & Eckenholf J . "Intensive ano Recovery Roaun Care". MacmilIan, Chicago, 1970.

JONES R. S. "Tratamiento del nio crticamente enfermo" Owen & Thomas, J. B. Edif. Peditrica. B arcelona, 1973.

RAYNER L. "Efective inhalation Therapy", ChemetrovCorporation Chicago, 1953 .

STEPHiEN R. "Elements of Pediatric Anesthesia", Charles C . Thomas Pub. Spring fiel . IUinois, 1970 .

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