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Jose Carlos Sánchez Salado Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos
Àrea Malalties del Cor-HUBellvitge-IDIBELLSesión SOMNIC
ECMO en las UCIs de Catalunya. 26 Enero 2017
ECMODescripción del dispositivo
ECMO Veno Arterial Indicaciones y objetivos de la
terapia
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• ECMO:– Descripción del tratamiento– Tipos de ECMO– Componentes del circuito de ECMO
• ECMO venoarterial– Consideraciones generales– Indicaciones– ECMO VA en el shock cardiogénico:
• Momento de implantación – valoración del riesgo• Objetivo de la terapia• Manejo del paciente en ECMO• Complicaciones
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DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO• Sistema capaz de proporcionar soporte
hemodinámico y respiratorio completo en situaciones de: – Shock cardiogenico: ECMO VA– Insuficiencia respiratoria severa: ECMO VV
• Bomba mecánica: soporte hemodinámico.• Oxigenador de membrana soporte
respiratorio.
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CÁNULAS y CIRCUITO
• Venosas 21-25 F x 55 cm• Arteriales 15-19 F x 23 cm• Cánulas de poliuretano anilladas (flexibles,
resistentes, permiten alto flujo).• La venosa es multiperforada para aumentar
capacidad de aspiración.• Circuito de polivinilo heparinizado.
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CIRCUITO• Prebomba:
– Cánula venosa a bomba centrífuga.– Circuito de sangre venosa con presión negativa variable
(aspiración).
• Postbomba-premembrana: – Sangre venosa (desoxigenada) con presión positiva que le
confiere la bomba centrífuga.
• Postmembrana: – Sangre arterial (oxigenada) con presión positiva.– Retorna al paciente sin ningún otro filtro.
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• Dispositivo CARDIOHELP de MAQUET
• Portatil• Hasta 7 lpm
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BOMBA• En adultos solo centrífugas. • Modificamos revoluciones por minuto flujo variable según:
– Precarga.– Capacidad de aspiracion del sistema.– Postcarga del paciente (TAm).– Diametro de la canula arterial.
• A mas revoluciones mayor flujo pero también mayor grado de hemolisis.
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OXIGENADOR DE MEMBRANA • Fase gaseosa y fase sanguínea separadas por membrana
de difusión de gases.• Amplia superficie de intercambio de O2 y CO2.• Larga duración 2-4 semanas.• Impermeables al plasma.• Incorporan válvulas de escape de aire en fase sanguínea.
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MEZCLADOR DE GASES• El volumen de mezcla de gas requerido será
proporcional al flujo de sangre que proporcione el sistema.
• En ECMO VA: cuando se disminuye el flujo de sangre se debe disminuir el flujo de aire. – Flujos 1,5 y 4 lpm de mezcla de Gas.– FiO2 que oscila entre el 60-100%.
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CALENTADOR
• ECMO: circuito extracorpóreo que genera perdida de calor.
• El calentador incorpora en un circuito de H2O caliente que circula hasta el oxigenador, transmitiendo calor a la sengre que circula por este último.
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SHUNT PERFUSIÓN DISTAL
• En ECMO VA: cánulas arteriales de 15-19F.• Riesgo alto de isquemia en extremidad canulada.• Cánula que permita recoger sangre del circuito arterial del
ECMO y la infunda distalmente en la extremidad inferior canulada.
• Introductor de 8f• Flujo continuo: extremidad del paciente:
– color rosado– caliente – sin pulso.
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MECANISMOS DE CONTROL• Sensores de flujo.• Sensores de presión:
– P prebomba (PrB)– P premembrana (PrM)– P postmembrana (PoM)– P transmembrana (PoM – PrM)
• Sensores biológicos.– Sat VO2– Hematocrito-hemoglobina– Temperatura
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ECMO-VA
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ECMO VACONSIDERACIONES GENERALES
• Bypass cardiopulmonar: circuito en paralelo.– Gasto total: suma del proporcionado por ECMO
VA y el generado por el corazón (puede ser nulo).• Soporte hasta 15d-1m. Ideal < 1 sem.• Periférico (preferiblemente) o central
(postcardiotomia).• Acceso femoral en adultos.
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ECMO VACONSIDERACIONES GENERALES
• No descarga directamente VI: puede generarse aumento de presiones en VI y AP provocando congestión pulmonar.
• Válvula aórtica puede no abrir: mas riesgo de congestión y toda la perfusión orgánica dependerá del ECMO.
• Si mejora eyección del VI, mejora congestión y perfusión organos será repartida.
• Sdr Arlequin: síntoma de recuperación cardiaca.• PVC valor dudoso, cavidad en aspiración
permanente. • Flujo de sangre que llega a órganos cantidad
variable de O2 en función de proporción de sangre que proviene de ECMO vs pulmones.
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ECMO VA INDICACIONES
• Shock cardiogénico refractario a drogas vasoactivasy contrapulsación.
• Soporte de procedimientos intervencionistas: ablación de TV.
• RCP avanzada en casos muy seleccionados siempre que respuesta rápida (< 60 min PCR-ECMO).
• CIV postinfarto. • Donantes a corazón parado.
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ECMO-VA EN EL SHOCK CARDIOGÉNICO
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INDICACIÓN DE SOPORTE CIRCULATORIO DE CORTA DURACIÓN EN EL SHOCK
• Shock cardiogénico refractario a tratamientodiurético, vasoconstrictor, inotrópico máximo y soporte de contrapulsación intraórtica.
TERAPIA DE RESCATE
• Con la generalización de dispositivos percutáneos y en centros con experiencia. Shock en fase inicial sin fracaso multiorgánico.
TERAPIA PREVENTIVA
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Tipos de Asistencias Ventriculares
Corta duraciónFlujo continuo
Central
CentrimagLevitronix
Periférica
Con oxigenador(biventricular)
ECMO VA
Sin oxigenador(univentricular)
Tandemheart
Impella CP / PHP
Larga duración
Flujo pulsatilparacorporeas
Neumáticas(Excor)
Flujo continuointracorporeas
Centrifuga(heartware,
Heartmate III)
Axiales(heartmate II; Incor)
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SELECCIÓN DEL DISPOSITIVO
Shock cardiogénicorefractario
DBT + NAD + BCiAo
Fracaso multiorgánico instauradoGran inestabilidad hemodinámica
Situación NRL desconocida
ECMOValoración 3er-5o día
Recuperación o TC Emergencia 0
Si Weaning o Emergencia 0
Si > 7d en emergencia 0 valorar cambio a
Levitronix Izq o biV
NoCandidato a mas soporte
SiCambio a Levitronix Izq o BiV
NoDesconexión o apurar ECMO
Fracaso multiorgánico incipiente
Levitronix Izquierda o Biventricular
Shock incipiente o alto riesgo de deterioro hemodinámico durante intervencionismo
Impella CP
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MOMENTO DE IMPLANTE
• Implantación precoz.
• Antes que exista un deterioro importante. – Función renal.– Coagulación.– Metabolismo (pH i lactats).– Función respiratoria.– Función hepática.
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Pronóstico
Edad
Función renal
Función hepáticaALT/BIR
CoagulaciónTP/Plaquetas
Lactato
pH HCO3-
Etiologia
EXPERIENCIA del centro
PCR
Funciones superiores
SAVE SCORE
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• El objetivo principal de la terapia con ECMO VA no es facilitar de forma activa la mejora de la función cardiaca ni pulmonar.
• Asegurar perfusión tisular del resto de órganos y facilitar su recuperación.
• Dar tiempo a que una patologia cardiaca reversible pase la fase aguda y mejore.
OBJETIVO DE LA TERAPIA
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ECMO VA
Cirugía
AV cortaDuración
(Transplante)
Decisión
RecuperaciónSituación NRL desconocida
PCRNo conocimiento del
paciente
Pont a elegibilitat per trasplant.Recuperació tardana de
miocarditis.
Miocarditis, periparto, tóxicas,
taquimiocardiopatias, SCA, …
CIV
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MANEJO DEL PACIENTE CON ECMO
Asegurar perfusión tisular
SatVO2 > 60%Depuración lactatosNormalización EAB
Soporte hemodinámico
completo
Tam 65-80 mmHgGC 4-5 lpm
Retirada drogas vasoactivasDiuresis para gestión fluidos
Evitar congestión
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Sat A 100%pCO2 35-45
Soporte Respiratorio
Ventilación protectoraVT bajosPEEP altaFiO2 < 50%
Respirador
OxigenadorECMO
Extubación si posible
MANEJO DEL PACIENTE CON ECMO
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Control nutricional
Evitar congestión pulmonar
Control hematológico y
hemostasia
Valoración neurológica y control
del dolor
Prevención y tratamiento infecciones
Heparina sódicaACT 160-180 seg
DobutaminaGestión de fluidosContrapulsación
intraaórtica
MANEJO DEL PACIENTE CON ECMO
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COMPLICACIONES ECMO VA
• Sangrado • Trombosis • Plaquetopenia• Hemolisis• Isquemia• Infección • Congestión pulmonar
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CONCLUSIONES
• El soporte con ECMO en sus diferentes formas constituye un tratamiento complejo que permite dar soporte cardiovascular y/o respiratorio en determinadas situaciones clínicasextremas.
• Es importante conocer el sistema en profundidad para entender las respuestas y adaptaciones del paciente al dispositivo y del dispositivo al paciente.
• La ECMO VA constituye el tratamiento de elección en pacientes con shock cardiogénico y fracaso multiorgánicoinstaurado por la accesibilidad periférica y el soportehemodinámico y respiratorio completo que confiere.
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CONCLUSIONES
• En el shock cardiogénico el tratamiento con ECMO va dirigidoa la recuperación del fracaso multiorgánico. Una vezconseguido este hay que plantearse su retirada o sustitución.
• Presenta morbimortalidad elevada derivada de la técnica. Esta puede ser muy variable en función de la experiencia del equipo.
• La elección del paciente y el momento de implantación son determinantes a la hora de realizar la terapia, siendo lo segundo uno de los aspectos mas complicados relacionadoscon el tratamiento.