edema agudo de pulmón cardiogénico
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Hospital E. TornúResidencia Medicina General y Familiar
Ateneo:EDEMA AGUDO DE PULMÓN
CARIOGÉNICO
Pablo A. Prado
Objetivos Específicos:
Lograr:
Describir las manifestaciones clínicas del edema agudo de pulmón cardiogénico (EAPC)
Explicar los métodos complementarios de evaluación
Justificar el tratamiento inicial del EAPC
Carlos concurre a la guardia externa por disnea…
¿Qué nos impresiona?
SobrepesoAnsiosoExitado
DiaforéticoSudoroso
PálidoTaquipnéico
Actitud en trípode
¿Qué preguntamos?
Semiología de la Disnea
Antecedentes
Diagnósticos
Medicación
El interrogatorio debe ser…
Dirigido
Considerar preguntas cerradas
Lúcido, palabra entrecortada64 añosComercianteSobre pesoDislipemicoHipertensoExTBQ (30 p/y)Antedecente de IAM hace 5 años con colocación de stentInsuficiencia cardíaca crónica en tratamientoEn tratamiento con aspirina, atorvastatina, enalapril, amlodipina y carvedilolDuerme con 2 almohadas
Progresión de disnea habitual CF II a IV, acompañada de tos con expectoración
espumosa de color blanco-rosada.
Ortopnea
Fatiga
Astenia
Examen Físico
De los pies a la cabeza…
Extremidades frías
Pulso rápido, simétrico, regular y filiforme
Relleno capilar de 3 segundos Edema ++ infrapatelares
Dermatitis ocre
Várices
Abdomen globoso, levemente doloroso a la palpación profunda en HCD
2R4F con R3, sin soplos
RMV (x prensa abdominal) con crepitantes bilaterales hasta vértice, roncus y sibilancias diseminados
Yugulares 2/3 bilaterales con colapso y con reflujo
SV: TA: 160/100 FC: 115 FR: 34 Afebril SaO2: 82% (FiO2: 0,21)
Disnea de Esfuerzo
Disnea en Reposo
Ortopnea Disnea Parox Noct
Fatiga Crepitantes Edema Periférico
R3
Ingreso
Alta
% P
acie
ntes
con
Insu
ficie
ncia
Car
diac
a Ag
uda
(16% de pacientes con ICA presentan EAPC)
Expresión de IC aguda o de descompensación de IC crónica
Expresión de IC aguda o de descompensación de IC crónica
¿CAUSAS?
muchas…
Disfunción sistólica o diastólica aguda: IAM, miocarditis, miocardiopatías
Sobrecarga de volumen: mal manejo hídrico (iatrogenia), ruptura de septum, Insuficiencia renal descompensada
Sobrecarga aguda de presión o equivalente: Emergencia HTA, valvulopatía aguda o crónica descompensada
ICC reagudizada: FA, EPOC descomp, TRANSGRESION NUTRI O DE TTO
Aumento de demandas metabólicas: Fiebre, tirotoxicosis, anemia
95%
¿Qué exámenes complementarios le
pedimos?
Radiografía de torax
Electrocardiograma
Hemograma, Química, Ionograma, VSG
EAB arterial
Troponina T, CPK y CPK-MB
Ecocardiograma
ECGFrecuencia, Eje, etc.
Signos de hipertrofia… HVI y HAI +/- HVD y HAD
Signos de lesión, isuqemia e injuria…. Ondas Q, ST y ondas T!!!
Arritmias… FA, aleteo auricular, estraststoles
LaboratorioAnemia
Acidósis metabólica
hipoxemia
pH variable
pCO2 (hipocapnia gralmente por hiperventilación, en claudicación hipercapnia)
Troponina T, CPK y CPK-MB (20% de la CPK)
Y si tuvieramos…
BNP (<100pg/ml)
Ecocardio, sí…
¿y ecopulmón?
Ecografía pulmonar…
Línea Pleural
Líneas A
Sombra Costal
TRATAMIENTO!!!
Tratamiento no específico:
¿AAS?
Bolo de MORFINA: disminuye la agitación, la disena y el desasociego (frena el componente límbico del dolor: vía paleoespinotalámica)
Posición: la más cómoda para el pac.
Tratamiento específico:
O2
↓ Precarga
↓ Poscarga
Inotrópicos
O2
OBJETIVO: Lograr SatO2 = o > 95%
O2
OBJETIVO: Lograr SatO2 = o > 95%
¿CÓMO?
O23CPO trial
Comparó:O2 estándar (Venturi)CPAP (presión + continua en vía aerea)NIPPV (presión + no invasiva)
O23CPO trial
Comparó:O2 estándar (Venturi)CPAP (presion + continua en vía aerea)NIPPV (presion + no invasiva en vía aerea)
Mortalidad a 7 días IGUALIntubación a 7 días IGUAL
O23CPO trial
Comparó:O2 estándar (Venturi)CPAP (presion + continua en vía aerea)NIPPV (presion + no invasiva en vía aerea)
Mortalidad a 7 días IGUALIntubación a 7 días IGUAL
Peeeero…Mejora la disnea y la FC ¿ES COSTO EFECTIVO?
O2CPAP (y BIPAP) o NIPPV
Si… no corrige hipoxemia o signos deInsuficiencia respiratoria
INTUBAR SI:INONCIENTECLAUDICACIÓN
¿MISMAS INDICACIONES?
O2Conscenso Argentino de VNI (del 2005, 3CPO es del 2009!)dice:
CPAP: menos costosa efectiva en pacientes EAP que:
hipoxemia refractariapH < 7,25Hipercapnia con TAS < 180mmHg
(Recomendación grado A)
La aplicación de otros modos de VNI (BIPAP) quedaría reservada para pacientes con fracaso de la CPAP o hipercápnicos con excesivo aumento del trabajo respiratorio (Recomendación grado B)
¿NITRATOS o DIURÉTICOS?
¿NITRATOS o DIURÉTICOS?
NITRATOS > DIURÉTICOS
¡En importancia y en dosis!
¿NITRATOS o DIURÉTICOS?NITRATOS:
NTG: 0,4mg SL (se puede repetir cada 5-10 min hasta 3 veces)Falta de rta o isquemia en ECG… NTG 0,4mcg/kg/min (50mg en 500ml D5W infusión de 9-15ml/h)
EA: Hipotensión, es leve y transitoria… si es grave o persiste considerar COMPROMISO EN PRECARGA (estenósis aórtica, taponamiento cardíaco, infarto del VD, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o SILDENAFIL!)
¿NITRATOS o DIURÉTICOS?NITRATOS:
Nitroprusiato: SÓLO EN CONTEXTO DE EMERGENCIA HTA
0,5-8 mcg/kg/min (50mg en 500 SF a 20ml/h)
¿NITRATOS o DIURÉTICOS?DIURÉTICOS:
FUROSEMIDA
Bolos de 40-80mg EV hasta 2mg/kg
INOTRÓPICOSDOPAMINA
oDOBUTAMINA
Hasta 20mcg/mg/min
CONCLUSIÓN