TERAPIA NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL EN PACIENTES EN PACIENTES CARDIOPATASCARDIOPATAS

NUTRICION CLINICA DEL NIÑO CARDIOPATANUTRICION CLINICA DEL NIÑO CARDIOPATA

I.I. ImportanciaImportancia

II.II. EtiologíaEtiología

III.III. FisiopatologíaFisiopatología

IV.IV. DiagnósticoDiagnósticoV.V. ManejoManejo

VI.VI. Conclusiones Conclusiones

ObjetivoObjetivo

La terapia nutricional La terapia nutricional

es una de las es una de las

primeras prioridades primeras prioridades

en el manejo del en el manejo del

paciente cardiacopaciente cardiaco

Asociación Peruana de Terapia NutricionalAsociación Peruana de Terapia Nutricional

El niño cardiopata El niño cardiopata

¿ es desnutrido o su ¿ es desnutrido o su estado nutricional es el estado nutricional es el adecuado ?adecuado ?

El organismo con enfermedad El organismo con enfermedad cardiaca pierde gran cantidad de cardiaca pierde gran cantidad de

energía diariamente energía diariamente (Hipermetabolismo)(Hipermetabolismo)

Necesita una terapia nutricional Necesita una terapia nutricional adecuada para el buen adecuada para el buen

funcionamiento celular sistémicofuncionamiento celular sistémico

Función Celular SistémicoFunción Celular Sistémicodel cardiopata del cardiopata

Gran requerimiento de glucosa al dia Gran requerimiento de glucosa al dia

:: Depósito de glucógeno en el higado Depósito de glucógeno en el higado se agotan en se agotan en 12-24 horas12-24 horas

La glucosa para: La glucosa para: S.N.C.S.N.C. RiñónRiñón HematiesHematies FibroblastosFibroblastos

Minimo 5mg/kg/Minimo 5mg/kg/Minuto/24hMinuto/24h

Función Celular SistémicoFunción Celular Sistémico

ADNADNGlucosaGlucosa

HH22OO

COCO22

OO22 ATPATP

¿De donde se extrae la glucosa?¿De donde se extrae la glucosa?

En poca ingesta calorica, los depósitos de En poca ingesta calorica, los depósitos de glucosa se agotan en 2-6 horasglucosa se agotan en 2-6 horas

De las Proteínas IntracelularesDe las Proteínas IntracelularesProteolisisProteolisis

Desnutrición SistémicaDesnutrición Sistémica

LipidosLipidos

aaaa

aaaa

LipidosLipidos

Shock Shock ProteicoProteico

aaaa

GlucosaGlucosaGlucosaGlucosaGlucosaGlucosa ATPATP

ATPATP

ATPATP

DesnutriciónDesnutrición Disfunción Disfunción Celular SistémicaCelular Sistémica

InfecciónInfecciónCardiopatasCardiopatasEstrésEstrés InflamógenosInflamógenosTr. HidroelectrolíticosTr. HidroelectrolíticosTr. MetabólicosTr. Metabólicos

Función PulmonarFunción Pulmonar

Cambios enfisematososCambios enfisematosos

surfactantesurfactante Fibras elásticas acortadas, escasasFibras elásticas acortadas, escasas

masa muscular diafragmatico el 45%masa muscular diafragmatico el 45%

fuerza inspiratoria en 35%fuerza inspiratoria en 35%

fuerza espiratoria en 59%fuerza espiratoria en 59% La capacidad vital el 63%La capacidad vital el 63%

Función RenalFunción Renal

masa y su funciónmasa y su función

capacidad de concentracióncapacidad de concentración

Orina de densidad baja = orina alcalinaOrina de densidad baja = orina alcalina

de la excreción de ácidode la excreción de ácido

susceptibilidad a la acidosis metabólicasusceptibilidad a la acidosis metabólica

flujo plasmático renalflujo plasmático renal

filtración glomerularfiltración glomerular

Función HepáticaFunción Hepática

Atrofia del hepatocito – vacuolizaciónAtrofia del hepatocito – vacuolización

Cambios degenerativos en mitocondrias Cambios degenerativos en mitocondrias y microsomasy microsomas

Infiltración grasa del hígadoInfiltración grasa del hígado

Enzimas neoglicogénicasEnzimas neoglicogénicas

Función enzimática Función enzimática == aclaramiento de fármacos aclaramiento de fármacos

Síntesis de albúmina (50%)Síntesis de albúmina (50%)

Función IntestinalFunción Intestinal

Atrofia intestinal progresivaAtrofia intestinal progresiva

Pérdida de la mucosaPérdida de la mucosa

altura de las vellosidadesaltura de las vellosidades

Rompe la barrera intestinalRompe la barrera intestinal– TranslocaciónTranslocación Sangre portalSangre portal

Nódulos linfáticos mesentéricosNódulos linfáticos mesentéricos

grasa intestinalgrasa intestinal

Atrofia muscularAtrofia muscular

Degeneración celularDegeneración celular

Función CardiacaFunción Cardiaca

masa cardiaca (% al peso)masa cardiaca (% al peso)

20-30% del diámetro de las miofibrillas20-30% del diámetro de las miofibrillas

volúmenes de las camaras cardiacasvolúmenes de las camaras cardiacas

volumen minutovolumen minuto

volumen sistólicovolumen sistólico

contractilidad cardiacacontractilidad cardiaca disfuncion cardiaca disfuncion cardiaca

Gran HipermetabolismoGran Hipermetabolismo

Causa:Causa:

– Gran lesión celularGran lesión celular

– Gran inflamación sistémicaGran inflamación sistémica

Gran consumo de:Gran consumo de:

– Macronutrientes: P – HC – GrMacronutrientes: P – HC – Gr

– Micronutrientes: Micronutrientes: OligoelementosOligoelementosVitaminasVitaminas

Falla Celular SistémicaFalla Celular Sistémica

NUTRICION CLINICA CARDIOPATASNUTRICION CLINICA CARDIOPATAS

I. IMPORTANCIAI. IMPORTANCIA

Enf. Cardiacas Enf. Cardiacas Impacto en el estado nutricional Impacto en el estado nutricional

- El manejo nutricional es complejo y dificil :- El manejo nutricional es complejo y dificil :– Restricción hídricaRestricción hídrica– Elevados requerimientos calóricas.Elevados requerimientos calóricas.– Prevalencia de intolerancia a los alimentos.Prevalencia de intolerancia a los alimentos.

- Óptimo resultado: - Óptimo resultado: a.a. Formulación adecuada.Formulación adecuada.b.b. Estrecho seguimientoEstrecho seguimientoc.c. Diferentes métodos de alimentación. Diferentes métodos de alimentación.

II. ETIOLOGÍAII. ETIOLOGÍASon múltiples los factores de riesgo nutricionalen cardiópatas, presente Son múltiples los factores de riesgo nutricionalen cardiópatas, presente falta de crecimiento.falta de crecimiento.

Incremento en las pérdidas de nutrientes

Malabsorcion intestinal

Fórmulas hiperosmolares.Anoxia y congestión venosa del intestino / hígado

Enteropatía perdedora de proteínas

Pérdidas renales de electrolitos

Utilización insuficiente de nutrientes

Acidosis

Hipoxia

Falla cardiaca congestiva

Disminución del gasto cardiaco y del flujo sanguineo renal

Respuesta al estrés.

Disminución en la capacidad gástrica.

Incremento en los requerimientos energéticos

Incremento en la tasa metabólica basal

Incremento en el gasto energético total

Incremento en la demanda de los músculos cardíacos y respiratorios.

Infecciones

Prematurez.

Disminución del ingreso energético

Anorexia

Disfagia

Reflujo gastroesofágico.

Factores de riesgo nutricional en el niño cardiópata

III. FISIOPATOLOGÍAIII. FISIOPATOLOGÍA

TaquicardiaTaquicardia TaquipneaTaquipnea Ingreso energético: Ingreso energético: anoxia anoxia

Congestión intestinal – HígadoCongestión intestinal – Hígado Intubación = Intubación = ingreso energético ingreso energético Falla cardiaca derecha:Falla cardiaca derecha: Congestión hepáticaCongestión hepática Congestión intestinalCongestión intestinal Pérdida de electrolitosPérdida de electrolitos

III. FISIOPATOLOGÍAIII. FISIOPATOLOGÍA

Capacidad gástricaCapacidad gástrica

AcidosisAcidosis

Consumo de OConsumo de O22

Alt. sistemica:Alt. sistemica:

Vaciamiento gástricoVaciamiento gástrico

Motilidad intestinalMotilidad intestinal Retardo en la maduración esqueléticoRetardo en la maduración esquelético Pérdida peso-talla Pérdida peso-talla

Sufrimiento celularSufrimiento celular

Órganos blancos en enfermedad cardiacaÓrganos blancos en enfermedad cardiaca

Alteración de la circulación esplácnicaAlteración de la circulación esplácnica

Arterias celiacasArterias celiacasMesenterica superiorMesenterica superiorMesenterica inferiorMesenterica inferior

Recibe 25% el gasto cardiaco. Recibe 25% el gasto cardiaco.

Regula:Regula:g.g. Distribución gasto cardiacoDistribución gasto cardiacoh.h. Reservorio sistémicoReservorio sistémico

Circulación del tubo digestivo:Circulación del tubo digestivo:

Arteriolas serosas.Arteriolas serosas.

Arteriolas capa muscular.Arteriolas capa muscular.

Arteriolas submucosaArteriolas submucosa

Arteriolas mucosa Arteriolas mucosa vellocidades vellocidades

Nervios noradrenergicos liberan:Nervios noradrenergicos liberan: NeurotransmisoresNeurotransmisores AdenosinaAdenosina Sustancia P.Sustancia P. Óxido nítrico.Óxido nítrico.

Efectos constrictores endoteliales:Efectos constrictores endoteliales:

Endotelina Endotelina 11

EndotelinaEndotelina 33

CIRCULACIÓN HEPÁTICACIRCULACIÓN HEPÁTICA

V. Porta, proporciona el 75% flujo sanguineo V. Porta, proporciona el 75% flujo sanguineo al hígado (pobre Oal hígado (pobre O22).).

Arteria hepática suministra el 25% del flujo Arteria hepática suministra el 25% del flujo sanguíneo hepático (alta Osanguíneo hepático (alta O22).).

Distribución heterogénea: altera la función Distribución heterogénea: altera la función hepática.hepática.

HTVHTV

Hipertensión venosa sistémica e incremento de Hipertensión venosa sistémica e incremento de presión de flujo descendente del hígado.presión de flujo descendente del hígado.

UnidadUnidad Célula endotelialCélula endotelialCélula hepáticaCélula hepáticaCélula KupfferCélula Kupffer

SecretanSecretan EndotelinaEndotelinaIL-1IL-1FNTFNTtromboxanostromboxanosfactor activado de plaquetasfactor activado de plaquetas

ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN HEPÁTICAHEPÁTICA

Altera al sinusoide.Altera al sinusoide. Altera el estado REDOX mitocondrial Altera el estado REDOX mitocondrial

hepático.hepático. Colestasis.Colestasis. Micronecrosis.Micronecrosis.

Presión venosa alta:Presión venosa alta: Atrofia.Atrofia. Edema perisinusal.Edema perisinusal.

HIPOTENSIÓN Y RESPUESTA DEL HIPOTENSIÓN Y RESPUESTA DEL BUFFER EN LA ARTERIA HEPÁTICABUFFER EN LA ARTERIA HEPÁTICA

Hipotensión:Hipotensión:

Compromete el flujo sanguíneo esplacnico.Compromete el flujo sanguíneo esplacnico.

Flujo sanguíneo hepático y el OFlujo sanguíneo hepático y el O22 son son preservados.preservados.

IV. PARACLINICOSIV. PARACLINICOS

AlbúminaAlbúmina Electrolitos Ca, Mg, P, Zn.Electrolitos Ca, Mg, P, Zn. Hemograma completoHemograma completo

V. MANEJOV. MANEJO

a.a. Restricciones hídricas (restricción calórica) Restricciones hídricas (restricción calórica) A densidad calórico.A densidad calórico. Módulos de HC, grasasMódulos de HC, grasas

Restricciones sódicas:Restricciones sódicas: En cardiopatías agudas.En cardiopatías agudas.

b.b. Manejo nutricional Manejo nutricional Diferentes formulas para el requerimiento caloricoDiferentes formulas para el requerimiento calorico..

INDICACIONES PARA EL APOYO DE LA INDICACIONES PARA EL APOYO DE LA NUTRICIÓN en el CARDIOPATANUTRICIÓN en el CARDIOPATA

Desnutrición Pre existente. Desnutrición Pre existente. Ingesta inadecuada por vía oralIngesta inadecuada por vía oral

– > 3 días> 3 días Preescolar.Preescolar.– > 2 días > 2 días LactanteLactante– > 24 Hrs. > 24 Hrs. Prematuro.Prematuro.

Disfunción MultiorgánicaDisfunción Multiorgánica

Valoración Global SubjetivaValoración Global Subjetiva Técnica clínica, que valora el Técnica clínica, que valora el CASO CASO

CLINICOCLINICO ,decide rápidamente el estado ,decide rápidamente el estado

nutricional ( A, B, C )de acuerdo a las nutricional ( A, B, C )de acuerdo a las

características del características del interrogatoriointerrogatorio y y

examen físicoexamen físico encontrado. encontrado.

Evaluacion NutricionalEvaluacion Nutricional

EVALUACION: Interrogatorio, Examen EVALUACION: Interrogatorio, Examen clinico.clinico.

Evaluacion Dietetica:Encuesta dietetica.Evaluacion Dietetica:Encuesta dietetica. EVALUACION EVALUACION

ANTROPOMETRICA:Peso,talla,perimetANTROPOMETRICA:Peso,talla,perimetro cefalico y del brazo,pliegues,area ro cefalico y del brazo,pliegues,area muscular.muscular.

Evaluacion NutricionalEvaluacion Nutricional

DETERMINACION DETERMINACION HEMATOLOGICA:Hb, Hto, leucocitos, HEMATOLOGICA:Hb, Hto, leucocitos, limfocitos,reticulocitoslimfocitos,reticulocitos

E. E. BIOQUIMICOS:glucosa,Trigliceridos,calBIOQUIMICOS:glucosa,Trigliceridos,calcio, fosforo,U-Cr.Albumina,N2 en orina.cio, fosforo,U-Cr.Albumina,N2 en orina.

PRUEBAS INMUNOLOGICAS: PRUEBAS INMUNOLOGICAS: Hipersensibilidad cutanea,Ig G,A,MHipersensibilidad cutanea,Ig G,A,M

Valoración Global Subjetiva:Valoración Global Subjetiva:decide si el paciente decide si el paciente

Observación-Dieta Oral.Observación-Dieta Oral.

N. Enteral.N. Enteral.

Nutrición Parenteral Periférica.Nutrición Parenteral Periférica.

Nutrición Parenteral Total.Nutrición Parenteral Total.

¿Cuántas calorías o energia pierde al ¿Cuántas calorías o energia pierde al

dia el cardiopata?dia el cardiopata?

Calorímetro Calorímetro IndirectoIndirecto

Metabolismo de los Metabolismo de los Nutrientes sin EstresNutrientes sin Estres

Glucosa Glucosa ++ O O22 CO CO22 ++ H H22O O ++ ATP ATP

Proteínas Proteínas ++ O O22 CO CO22 ++ H H22O O ++ ATP ATP

Grasas Grasas ++ O O22 CO CO22 ++ H H22O O ++ ATP ATP

Metabolismo de los Metabolismo de los Nutrientes en el EstresNutrientes en el Estres

Glucosa Glucosa ++ OO22 COCO22 ++ HH22O O ++ ATPATP

Proteínas Proteínas ++ OO22 COCO22 ++ HH22O O ++ ATPATP

Grasas Grasas ++ OO22 COCO22 ++ HH22O O ++ ATPATP

HipermetabolismoHipermetabolismo HipercatabolismoHipercatabolismo Pérdida protéicaPérdida protéica

Calorimetría IndirectaCalorimetría Indirecta

ProteínasProteínas

H. CarbonoH. Carbono

LípidosLípidos

Cociente respiratorio (Q.R.)Cociente respiratorio (Q.R.)

Calorias totalesCalorias totales

ESTRATEGIA NUTRICIONALESTRATEGIA NUTRICIONAL

3.3. Estricta monitorizaciónEstricta monitorización

Calorimetria indirectaCalorimetria indirecta

5.5. Nutricion oralNutricion oral

6.6. Nutrición enteralNutrición enteral

7.7. NPTNPT

CaloríasCalorías 75 – 150 Kcal / Kg / día75 – 150 Kcal / Kg / día

ProteínasProteínas 8 -20%8 -20%

H. CH. C 35-65%35-65%

LipidosLipidos 30-40 %30-40 %

Restringir NaRestringir Na 2.2 – 3 mg/Kg/día2.2 – 3 mg/Kg/día

En estrés la relación 80 – 120 Kcal / gr / NEn estrés la relación 80 – 120 Kcal / gr / N 22

Dieta HIPERPROTEICA HIPOCALORICADieta HIPERPROTEICA HIPOCALORICA

PROTEINASPROTEINAS

Pretermino Pretermino 1 1 4 gr / Kg 4 gr / Kg

LactanteLactante 1 – 6 meses = 2.2 gr/Kg/día1 – 6 meses = 2.2 gr/Kg/día

7 – 11 meses = 1.6 gr/Kg/día7 – 11 meses = 1.6 gr/Kg/día

NiñosNiños 1 – 3 años = 1.2 gr/Kg/día1 – 3 años = 1.2 gr/Kg/día

4 – 6 años = 1.1 gr/Kg/día4 – 6 años = 1.1 gr/Kg/día

7 – 10 años = 1 gr/Kg/día7 – 10 años = 1 gr/Kg/día

Relación sin estrés 150 – 200 Kcal / gr NRelación sin estrés 150 – 200 Kcal / gr N22

MicronutrientesMicronutrientes AguaAgua

NaNa

KK

PP

CaCa

MgMg

ZincZinc

OligoelementosOligoelementos

Vitaminas y Minerales: ClavesVitaminas y Minerales: Claves

Vitamina AVitamina A Cicatrización heridas y restauración tejidosCicatrización heridas y restauración tejidos

Vitamina CVitamina C Síntesis de colágeno, cicatrización de Síntesis de colágeno, cicatrización de heridasheridas

Vitamina BVitamina B Metabolismo, utilización carbohidratosMetabolismo, utilización carbohidratos

PiridoxinaPiridoxina Esencial para la síntesis proteicaEsencial para la síntesis proteica

Vitamina EVitamina E AntioxidanteAntioxidante

Ácido FólicoÁcido Fólico Necesario para la síntesis y Necesario para la síntesis y reemplazo de reemplazo de

Hierro, BHierro, B1212 EritrocitosEritrocitos

Soporte nutricionalSoporte nutricional

Metas:Metas:

3.3. Energía suficiente para detener el Energía suficiente para detener el catabolismo.catabolismo.

4.4. Nutrientes adicionales:Nutrientes adicionales:

DéficitDéficit

crecimientocrecimiento

Estrategia de alimentación Estrategia de alimentación

a.a. Demandas cardiopulmonares.Demandas cardiopulmonares.b.b. Dismotilidad intestinal.Dismotilidad intestinal.

Preferencia = nutrición oral: 5-6 tomasPreferencia = nutrición oral: 5-6 tomas NENE NPTNPT

Restricción de volumen de la fórmulaRestricción de volumen de la fórmula

Nutrición enteralNutrición enteral

Sonda NasoyeyunalSonda Nasoyeyunal

CalibreCalibre 4-5-6-8-10-12-14 french4-5-6-8-10-12-14 french

MaterialMaterial silicona o poliuretanosilicona o poliuretano

MétodoMétodo infusióninfusión

Nutrición enteralNutrición enteral

Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica

CalibreCalibre 4-5-6 -8-12-14-16 french4-5-6 -8-12-14-16 french

MaterialMaterial silicona o poliuretanosilicona o poliuretano

MétodoMétodo Bolo o Infusión continuaBolo o Infusión continua

Nutrición Enteral TotalNutrición Enteral Total

Es la administración de Es la administración de

los requerimientos calórico los requerimientos calórico

proteicos al tracto gastro-proteicos al tracto gastro-

intestinal por medio de sondasintestinal por medio de sondas

Nutrición Enteral TróficaNutrición Enteral Trófica

Cuando se administra Cuando se administra el 30% de sus el 30% de sus

requerimientos requerimientos calórico proteico calórico proteico

Sirve para mantener Sirve para mantener la función del la función del tubo digestivotubo digestivo

Ritmo de Infusión:Ritmo de Infusión:

1 a 2 ml/Kg./hr. Hasta 6 ml/Kg./hr.

1 ml/Kg./hr. Hasta 4-5 ml/Kg./hr.

25 ml/hr. Hasta 75-100 ml/hr.

Lactantes

Niños (1 a 6 años)

Niños (> 7 años)

METAS GENERALES METAS GENERALES 1.- No hacer daño.1.- No hacer daño.

2.- Prevención y tratamiento de la deficiencia 2.- Prevención y tratamiento de la deficiencia de macro y micronutrientes.de macro y micronutrientes.

3.-Proporcionar una dosis de nutriente que 3.-Proporcionar una dosis de nutriente que sea consecuente con el metabolismo sea consecuente con el metabolismo existente.existente.

4.- Evitar complicaciones relacionado con las 4.- Evitar complicaciones relacionado con las técnicas de administración.técnicas de administración.

5.- Mejorar el desenlace para los pacientes.5.- Mejorar el desenlace para los pacientes.

Pacientes descompensadosPacientes descompensados

ProteínasProteínas : 10 – 20 %: 10 – 20 %

HidratosHidratosde Carbonode Carbono : 40-60 %: 40-60 %

LípidosLípidos : 30 -40 %: 30 -40 %

OBJETIVO :OBJETIVO : = 80-120= 80-120Calorías no ProteícasCalorías no Proteícas

gr Ngr N22

Dieta Hiperprotéica e HipocalóricaDieta Hiperprotéica e Hipocalórica

Pacientes compensadosPacientes compensados

ProteínasProteínas : 10 – 20 %: 10 – 20 %

HidratosHidratosde Carbonode Carbono : 40-60 %: 40-60 %

LípidosLípidos : 20 -30 %: 20 -30 %

OBJETIVO :OBJETIVO : = 100-180= 100-180Calorías no ProteícasCalorías no Proteícas

gr Ngr N22

Dieta Normoprotéica y NormocalóricaDieta Normoprotéica y Normocalórica

Nutrición Parenteral Nutrición Parenteral PrecozPrecoz

Dentro 1Dentro 1rasras 24 hrs 24 hrs

Objetivo del Soporte Objetivo del Soporte Nutricional Nutricional

Regulador del metabolismo sistémicoRegulador del metabolismo sistémico(< complicaciones y < morbi-mortalidad)(< complicaciones y < morbi-mortalidad)

Asociación Peruana de Asociación Peruana de Terapia NutricionalTerapia Nutricional

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