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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

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Prof. Dr. Fioravanti Vicentevrfioravanti@yahoo.com.ar

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ANALISIS DEL

RIESGO

ACTUARIAL

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Actuario - Definición

El actuario es un profesional de las ciencias económicas, especializado en el desarrollo de productos y en la valuación de operaciones y entidades sujetas a riesgos relacionados con los seguros personales, seguros generales, la seguridad social, mercados de capitales y mercancías, sobre la base del establecimiento de condiciones de equilibrio actuarial integrado en procesos de planificación económico-financiera

La función del actuario es analizar los aspectos presentes de una entidad sujeta a riesgos, en cuanto a su situación patrimonial y financiera, identificando los aspectos de riesgos y en función de su horizonte de planeamiento realizar proyecciones económicas y financieras sobre la base de modelos determinísticos o estocásticos, conforme con la naturaleza de los datos y las condiciones de incertidumbre respecto de las variables intervinientes.

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Actuario – Áreas de acción

Consideramos como especialidades dentro de esta profesión:  Seguros sobre Riesgos Personales  Seguros de Riesgos Patrimoniales o Generales  Reaseguro Seguridad Social (Jubilaciones, Pensiones, Salud, Riesgos del Trabajo,

Regímenes de Subsidios) Administración de Riesgos de Mercado (Gestión de Carteras de Inversión,

Riesgos e Instrumentos Financieros Derivados)

A nivel mundial, los actuarios se han concentrado dentro del sector asegurador y reasegurador privado en sus diferentes vertientes, incluyendo el sector de las pensiones. Un considerable grupo de actuarios han preferido diversificar su horizonte profesional, lo que les ha impulsado a incursionar en otros sectores como informática y sistemas, economía y finanzas, administración de riesgos, estadística, SALUD, demografía e investigación de operaciones.

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Qué hace un Actuario en el Area de Salud?

Desarrollar modelos que vinculan la parte clínica y epidemiológica del proceso de la enfermedad o de procesos de prestación de servicios de salud, con sus implicaciones financieras y económicas.

Los modelos actuariales usados en el sector salud se estructuran mediante hipótesis de trabajo empleando datos básicos de morbilidad, mortalidad, así como información sobre duración y tipo de tratamientos, costos de insumos y medicamentos, prioridades en salud, población expuesta y obviamente, los recursos.

Una gran parte de los modelos a desarrollar son estocásticos, dada la naturaleza aleatoria de las enfermedades que se analizan.

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Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (1)

Cotización de Planes Desarrollo de Nuevos Productos Individuales Cotizaciones de planes colectivos e individuales Monitoreo y actualización de Tablas de precios

Análisis de rentabilidad Por producto Por segmento/perfil de cartera Por cuenta corporativa

Política de aceptación de nuevos beneficiarios Participación en el establecimiento de políticas y

procedimientos de aceptación

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Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (2)

Funciones operativas

Permanente monitoreo de la cartera

Desarrollo y monitoreo Datamart/Datawarehouse

Fuente de información estadística

Reportes Área Médica sobre calidad y utilización

Perfiles médicos

Participación en la presupuestación anual del costo médico

y análisis de desvíos.

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1- Cotización de planes

Objetivos:

Lograr la equidad, adecuación y competitividad de los precios

en beneficio del cliente y la empresa

Cuantificar la contribución económica esperada en el corto y

mediano plazo.

Alinear los objetivos de crecimiento de cartera con los de

rentabilidad definidos para la entidad.

Contribuir a la retención de los clientes

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Variables de la Conformación del precio

Distribución Etárea del Grupo Distribución Geográfica del grupo Industria o Segmento del

Mercado Diseño del plan de Salud Carácter del Plan

(obligatorio/Opcional) Tendencias en la Utilización Tendencias en el Costo Contratos con los Prestadores Preexistencias/antecedentes y

casos especiales

Marco Regulatorio Programas de contención de

costos: Impacto en la utilización Impacto en el costo de los

servicios Nivel general de salud de la

población. Nivel cultural y económico de la

población.

Explícitas Implícitas

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Objetivo derentabilidadObjetivo derentabilidad

Áreasgeográficas

Áreasgeográficas

CompetenciaCompetencia Gastos no médicos asociados

Gastos no médicos asociados

Cotizaciones: Desarrollo Planes Individuales : Aspectos a considerar en la determinación del precio:

Base/diseñode

Facturación

Base/diseñode

Facturación

Diseño de BeneficiosDiseño de Beneficios

Cartillas /condiciones de

contratación

Cartillas /condiciones de

contratación

MercadoObjetivoMercadoObjetivo

Políticas dederivaciónPolíticas dederivación

Estudio deconsumosesperados

Estudio deconsumosesperados

PRECIO

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Objetivo derentabilidadObjetivo derentabilidad

Gastos no médicos asociados

Gastos no médicos asociados

Cotizaciones planes Colectivos Aspectos a considerar en la determinación del precio:

Base/diseñode

Facturación

Base/diseñode

Facturación

Planes de Beneficio

condic. pliego

Planes de Beneficio

condic. pliego

Cartillas /condiciones de

contratación

Cartillas /condiciones de

contratación

Análisisdemográfico

Análisisdemográfico

PrestadoresPreferenciales

PrestadoresPreferenciales

Estudio deconsumosesperados

Estudio deconsumosesperados

PRECIO

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2- Rentabilidad de la cartera

Objetivos:

1. Identificar la rentabilidad por cliente basada en el gasto médico real incurrido,

desagregado por los distintos componentes que lo conforman.

• Cuentas deficitarias

Detectar en cuentas deficitarias las variables de mayor impacto y posibles

desvíos.

Promover y analizar medidas para revertir déficits, conjuntamente con las áreas

médica y comercial.

Modificaciones en

Paquete de beneficios

Red de prestadores

Nivel de facturación

2. Monitorear la evolución en el tiempo de la cartera y el impacto de medidas correctivas

implementadas.

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Análisis de rentabilidad de cartera

Estudio demográfico: evolución y actual

Análisis de la utilización real histórica

Identificación de casos catastróficos

Apertura del costo médico por componente

Concentración de prestadores/costos

Análisis de facturación / efectividad de cobranza

Consideración efecto impuestos

Asignación de costo de transferencia prestadores propios

Cálculo de la contribución marginal

Comparación comportamiento con cartera similar

Análisis de desvíos

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Análisis de rentabilidad de carteraCorrección de desvíos

Base de Datos

–Tasas de Utilización (admisión, días cama, ocupación, visitas, Lab, Rayos, Farmacia, otros)–Distribución etarea / sexo

Fuente de información

Modelode cotización

NuevasIniciativas

ImpactoEconómico

Recopilación deinformación

* Planes de Beneficios* Facturación anual* Contribución esperada

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Cómo presupuestar el costo médico

Elementos para el control de gestión – análisis dinámico :

• Monitoreo mensual por rubro de las principales componentes

del Costo Médico

• Análisis de desvíos

• Medición de impacto las acciones de mejora

• Costo pmpm por beneficiario y por población expuesta

• Control de utilización

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Resumiendo…

El Actuario analiza los eventos pasados, el riesgo presente involucrado y modela qué podría pasar en el futuro.

Es indispensable una buena calidad de información!

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Para finalizar…

Una valuación actuarial no persigue realizar pronósticos sobre las condiciones de gastos y financiamiento

Mediante técnicas de modelización se pretende suministrar insumos informáticos respecto a los resultados más plausibles que se alcanzarían bajo ciertas hipótesis, parámetros o supuestos programáticas. económicos, demográficos y epidemiológicos

Se formula y analiza de diversos escenarios, para mejorar el impacto y la cobertura de los programas que se evalúan.

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Pausa (calabria)

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION