01.013 trastornos funcionales del tracto digestivo superior

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Introducción

Los trastornos funcionales digestivos se definen como lapresencia de una combinación variable de síntomasgastrointestinales que aparecen de forma crónica orecurrente y que no pueden explicarse por la presencia dealteraciones estructurales o bioquímicas. Es importanterecordar que en más de la mitad de los pacientes que aquejansíntomas digestivos no se encuentra una causa que expliquesus manifestaciones clínicas. Durante muchos años se habíaconsiderado que estos enfermos no eran portadores deninguna patología y que sus molestias se debían aimaginaciones personales, o a verdaderos fraudes médicos.Sin embargo, durante las últimas décadas el interés por lostrastornos funcionales digestivos ha crecido de formaconsiderable. Ello es debido en gran parte a su importanterepercusión socioeconómica, al avance en su conocimientofisiopatológico y a la aparición de nuevos tratamientos.

Sin duda, los trastornos funcionales digestivos no puedenverse desde la óptica de la medicina organicista más clásicaen la que sólo la existencia de alteraciones orgánicas obioquímicas puede explicar la presencia de síntomas (fig. 1).Probablemente por este motivo, las esperanzas que se de-positaron durante las últimas décadas del siglo XX en la búsqueda de alteraciones fisiológicas (motoras, secretoras,inflamatorias) quedaron frustradas al no encontrarse unacorrelación directa entre dichas alteraciones y la presencia desíntomas. Parece mucho más lógico intentar explicar laexistencia real de estas molestias a través de un modelo bio-psico-social en el que múltiples factores influyen en laaparición, empeoramiento y evolución de lasmanifestaciones clínicas. En la figura 2 se presenta elesquema postulado por Drossman que ilustra la relación

ACTUALIZACIÓN

Trastornosfuncionales del

tracto digestivosuperior

F. Mearin Manrique, A. Balboa Rodríguez y A. Perelló Juan

Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Servicio de AparatoDigestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona.

PUNTOS CLAVE

Concepto. Los trastornos funcionales digestivosse definen como la presencia de una combinaciónvariable de síntomas gastrointestinales queaparecen de forma crónica o recurrente y que nopueden explicarse por la presencia dealteraciones estructurales o bioquímicas.

La gran mayoría de los pacientes con trastornosfuncionales digestivos tienen síntomas leves y loque les lleva a la consulta médica es más el miedoa tener una patología grave que la severidad desus síntomas.

Criterios clínicos. Para establecer el diagnósticode un trastorno funcional digestivo es necesarioque se cumplan los criterios clínicos establecidosen el consenso llamado de Roma II, pero, además,es imprescindible haber descartado previamentela existencia de lesiones orgánicas o bioquímicas.

Clasificación. Según los criterios de Roma lostrastornos funcionales digestivos se dividen entrastornos esofágicos, trastornosgastroduodenales, trastornos intestinales, dolorabdominal funcional, trastornos de las víasbiliares y del páncreas, trastornos anorrectales ytrastornos funcionales durante la edad pediátrica.

Dolor esofágico funcional. Para hacer eldiagnóstico de dolor torácico funcional de origenesofágico se debe haber descartado la existenciade reflujo gastroesofágico patológico y detrastornos motores esofágicos, junto con lasenfermedades orgánicas.

Pirosis funcional. Para establecer el diagnósticode pirosis funcional es necesaria la existencia depirosis, habiendo excluido la existencia de reflujogastroesofágico mediante endoscopia y pHmetríaesofágica de 24 horas.

Dispepsia funcional. Para realizar el diagnósticode dispepsia funcional debe estar presente eldolor/o molestia en el centro del abdomensuperior al menos durante doce semanas (que noprecisan ser consecutivas) durante los 12 mesesprecedentes, en ausencia de lesiones orgánicas(incluyendo la realización de una endoscopiadigestiva alta) que puedan explicar los síntomas, omejoría de los síntomas con la defecación.

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entre los factores psicológicos y fisiológicos en este tipo detrastornos1. Durante la infancia, los factores genéticos yambientales (por ejemplo, la actitud de la familia frente a lasmanifestaciones digestivas o la enfermedad, la presencia deacontecimientos estresantes vitales, o la existencia de abusosfísicos o sexuales así como la exposición a diversos agentesinfecciosos) pueden afectar al desarrollo psicosocial (lasusceptibilidad al estrés, el estado psicológico, la capacidadde adaptación, o el soporte social) y al desarrollo de lasdisfunciones del tracto digestivo (alteraciones en lamotilidad o sensibilidad visceral). Además, la presencia ynaturaleza de un trastorno funcional digestivo puedeaparecer en relación con la interacción de los factorespsicosociales y los factores fisiológicos a través del ejecerebro-digestivo. Así, es posible que un individuo con untrastorno digestivo pero sin alteraciones psicosociales, y conuna buena capacidad de adaptación y soporte social, no

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

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busque atención médica. Por el contrario, otro sujeto consíntomas semejantes pero con la coexistencia de alteracionespsicosociales, un alto grado de estrés o un pobre soportesocial, buscará atención médica y probablemente tendrá unpeor pronóstico. Es de destacar, además, que la evolucióndel trastorno afectará asimismo a la gravedad de lossíntomas, de tal forma que en un paciente con una malarespuesta terapéutica, probablemente su trastorno seincrementará, produciéndose un círculo vicioso, mientrasque una buena evolución inicial despreocupará al sujeto,mejorando la evolución espontánea del síndrome. Laimplicación del médico en la evolución del trastornotambién es importante; su actuación podrá influir en eldesarrollo futuro de la enfermedad.

En un intento de racionalizar y ordenar los distintostrastornos funcionales digestivos, estos se han clasificado deacuerdo a la agrupación de diferentes síntomas y a su posiblelocalización anatómica. Así, según los criterios de Roma sedividen en trastornos esofágicos, trastornosgastroduodenales, trastornos intestinales, dolor abdominalfuncional, trastornos de las vías biliares y del páncreas,trastornos anorrectales y trastornos funcionales durante laedad pediátrica. En la tabla 1 se muestra la clasificación deacuerdo con los criterios de Roma II publicados en 19992.Como puede apreciarse, los síndromes presentes en estaclasificación son muy heterogéneos y debidos posiblementea diferentes mecanismos fisiopatológicos; no obstante,algunos de ellos comparten características clínicas yepidemiológicas que hacen pensar que tengan mecanismospatogénicos comunes. En algunos casos los trastornos de lamotilidad parecen evidentes, tal y como ocurre en ciertostipos de estreñimiento funcional, en los casos deincontinencia anal por defecto esfinteriano o en lostrastornos funcionales de la vía biliar; estas alteracionesmotoras no son tan evidentes en síndromes como ladispepsia funcional o el intestino irritable. En otrasocasiones la hipersensibilidad visceral parece ser un factorpatogénico fundamental, como en algunos casos dedispepsia funcional, de síndrome del intestino irritable (SII)

o de dolor abdominal crónico,mientras que su peso sería escasoen trastornos como el síndrome derumiación o la disinergia del suelopélvico. También se haninvolucrado mecanismosinflamatorios como posiblesdesencadenantes de algunostrastornos funcionales, en especialde pirosis funcional, de algunoscasos de dispepsia o del SII. Dehecho, no debemos olvidar que enestos dos últimos trastornos no esinfrecuente el antecedente de unproceso infeccioso digestivo antesde la aparición del cuadro3.

Los factores psicológicostambién parecen desempeñar unpapel importante en este tipo detrastornos, aunque no deben

Lo que se ve Lo que se mide

Lo que se siente

Enfermedadesorgánicas

Enfermedadesfuncionales

Enfermedades perceptivas

Concepto de enfermedad

Fig. 1. En el nuevo concepto de enfermedad no debe incluirse sólo lo que elmédico es capaz de ver o medir sino también todo aquello que el pacientesiente.

Factores psicosociales Estrés Estado psicológico Adaptación Soporte social

Alteraciones Motoras Perceptivas

SNC SNEAntecedentes Genéticos Ambientales

SíntomasVivenciasComportamiento

Consecuencias Medicación Visitas médicas Absentismo Calidad de vida

Fig. 2. Patogénesis de las molestias y sus consecuencias en los trastornos funcionales digestivos. SNC:sistema nervioso central; SNE: sistema nervioso entérico.


ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

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considerarse estas molestias como la consecuencia directa dealteraciones psicológicas. Es más apropiado ver estostrastornos como la interrelación entre factores psicológicos yfisiológicos, ambos importantes e imposibles de desmembrar(fig. 3). De todos es conocido que el estrés psicológico puedeexacerbar los síntomas gastrointestinales4; además, lasalteraciones psicológicas pueden modificar la vivencia de lossíntomas y de la enfermedad por parte del paciente, así como su disposición a buscar ayuda médica y a ser tratado. Los estudios de investigación también nos handemostrado cómo las alteraciones psicológicas y el estrés pro-ducen cambios importantes en la fisiología digestiva. Por último,hay que recordar que el propio trastorno digestivo puede ser el causante, y no la consecuencia, de las alteraciones psicoló-gicas.

Para establecer el diagnóstico de un trastorno funcionaldigestivo es necesario que se cumplan los criterios clínicosestablecidos en el consenso llamado de Roma II pero, además,es imprescindible haber descartado previamente la existencia delesiones orgánicas o bioquímicas. Esto se realizará de formaindividual y de tal manera que su aplicación tenga una buenarelación de coste/ eficacia. No deben realizarse exploracionesinnecesarias ni repetitivas, pero tampoco dejar de descartaraquellas patologías que sean fundamentales. Por ejemplo, en unpaciente que aqueja dispepsia y tiene síntomas de alarma esimprescindible la realización de una endoscopia digestiva alta. Asu vez, en aquellos enfermos con dolor abdominal crónico sólodeberá efectuarse el diagnóstico de trastorno funcional una vezhayan sido excluidas las causas orgánicas fundamentales dedolor abdominal. Por otra parte, y dada la gran prevalencia delos trastornos funcionales digestivos, es frecuente que coexistancon otras alteraciones orgánicas. Por ejemplo, un paciente condispepsia funcional puede tener litiasis biliar sin que esta sea lacausante de los síntomas.

También es frecuente que en un mismo paciente secumplan criterios de distintos trastornos funcionales; porejemplo, de pirosis funcional, dispepsia funcional y SII (fig.4). Estas coexistencias hacen pensar que algunos de lostrastornos funcionales digestivos comparten mecanismosfisiopatológicos comunes.

En cuanto a la importancia del médico en el manejo de los trastornos funcionales digestivos sólo puede decirseque es fundamental. Para que se establezca una adecuadarelación médico-paciente debe tenerse en cuenta lossiguientes puntos5:

Percepción normal de fenómenosanormales

Trastornos funcionales digestivos

Percepción anormal de fenómenosnormales

Fig. 3. Hipótesis por las que pueden producirse las molestias en lostrastornos funcionales digestivos.

TABLA 1Clasificación de los trastornos funcionales digestivos (Criterios de Roma II)

Trastornos esofágicos

A 1. Globo

A 2. Síndrome de rumiación

A 3. Dolor torácico de posible origen esofágico

A 4. Pirosis funcional

A 5. Disfagia funcional

A 6. Trastornos esofágicos funcionales inespecíficos

Trastornos gastroduodenales

B 1. Dispepsia funcional

B 1 a. Dispepsia de tipo ulceroso

B 1 b. Dispepsia tipo dismotilidad

B 1 c. Dispepsia inespecífica

B 2. Aerofagia

B 3. Vómitos funcionales

Trastornos intestinales

C 1. Síndrome del intestino irritable

C 2. Distensión abdominal funcional

C 3. Estreñimiento funcional

C 4. Diarrea funcional

C 5. Trastornos intestinales funcionales inespecíficos

Dolor abdominal funcional

D 1. Síndrome del dolor abdominal funcional

D 2. Dolor abdominal funcional inespecífico

Trastornos funcionales de la vía biliar y el páncreas

E 1. Disfunción de la vesicula biliar

E 2. Disfunción del esfínter de Oddi

Trastornos anorrectales

F 1. Incontinencia fecal funcional

F 2. Dolor anorectal funcional

F 2 a. Síndrome del elevador del ano

F 2 b. Proctalgia fugaz

F 3. Disinergia del suelo de la pelvis

Trastornos funcionales en pediatría

G 1. Vómitos

G 1 a. Regurgitación infantil

G 1 b. Síndrome de rumiación infantil

G 1 c. Síndrome de vómitos cíclicos

G 2. Dolor abdominal

G 2 a. Dispepsia funcional

G 2 a 1. Dispepsia tipo ulceroso

G 2 a 2. Dispepsia tipo dismotilidad

G 2 a 3. Dispepsia tipo inespecífico

G 2 b. Síndrome del intestino irritable

G 2 c. Dolor abdominal funcional

G 2 d. Migraña abdominal

G 2 e. Aerofagia

G 3. Diarrea funcional

G 4. Trastornos de la defecación

G 4 a. Disquecia infantil

G 4 b. Estreñimiento funcional

G 4 c. Retención fecal funcional

G 4 d. Manchado rectal de no retención funcional


1. Realizar una exhaustiva historia clínica, noexcesivamente dirigida, permitiendo al paciente explicarcuáles son sus molestias, preocupaciones y miedos.

2. Realizar una adecuada exploración física y solicitar laspruebas complementarias necesarias de acuerdo con criterioscoste/eficiencia.

3. Conocer cuál es la vivencia de su enfermedad porparte del paciente, y cuáles cree él que son las causas de susmolestias.

4. Explicar adecuadamente al enfermo las característicasde su enfermedad.

5. Identificar y responder de forma realista a lasexpectativas del paciente con respecto a su posible mejoría.

6. Explicarle qué es lo que se debe, y lo que no se debehacer de acuerdo a su enfermedad.

7. Involucrar al paciente en el tratamiento y evoluciónfutura de sus molestias.

8. Establecer una relación médico-enfermo a largo plazo.La gran mayoría de los pacientes con trastornos

funcionales digestivos tienen síntomas leves y lo que les llevaa la consulta médica es más el miedo a tener una patologíagrave que la severidad de sus síntomas. En estos casos serásuficiente con una explicación detallada del porqué de susmolestias digestivas, con tranquilizarles y explicarlesalgunas medidas dietéticas, y con la exclusión de fármacoso circunstancias que puedan exacerbar sus molestias.Cuando los síntomas son más intensos probablemente seránecesaria la utilización de fármacos dirigidosespecíficamente a aliviar sus molestias, así como la ayuda detratamientos psicológicos. Cuando los síntomas son aúnmás intensos, o incluso incapacitantes, es necesario elmanejo por centros especializados para la utilización demedidas y de estudios más especiales.

Clasificación de los trastornosfuncionales del tracto digestivo superior

Los trastornos funcionales que afectan a la parte superior


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del tubo digestivo son los siguientes:1. Trastornos esofágicos: globo esofágico, síndrome de

rumiación, dolor torácico de posible origen esofágico, pirosisfuncional, disfagia funcional y trastornos esofágicosfuncionales inespecíficos.

2. Trastornos gastroduodenales: dispepsia funcional,aerofagia y vómitos funcionales.

A continuación se revisan los diferentes trastornosfuncionales del tracto digestivo superior, con especial énfasisen aquellos más frecuentes: dolor torácico de posible origenesofágico, pirosis funcional y dispepsia funcional.

Globo esofágico

El globo esofágico se define como una sensación de que algoestá atascado, aprieta o molesta en la garganta. El trastornoes considerado funcional cuando no se demuestra causaorgánica: especialmente lesiones otorrinolaringológicas,reflujo gastroesofágico y trastornos motores del esófago. Esun motivo de consulta más frecuente en mujeres que enhombres aunque su prevalencia en la población generalparece ser semejante. La sensación de globo es distinta a lade disfagia y, de hecho, no es raro que mejore con la ingestasólida o líquida y sea más molesta en los períodosinterprandiales o con la deglución de saliva.

La patogenia del globo no se conoce. Enaproximadamente un 30% de los casos se demuestra unreflujo gastroesofágico ácido patológico siendo lostrastornos motores, tanto del esfínter esofágico superiorcomo del cuerpo esofágico, mucho menos frecuentes6.También se ha relacionado con trastornos de ansiedad y desomatización.

La evaluación clínica del globo debe comenzar con unadetenida historia clínica, seguida de una exploración delcuello, la laringe y la faringe. Si no se encuentran hallazgosque expliquen los síntomas se debe proceder a efectuar unalaringoscopia flexible. Cuando se sospecha la existencia dereflujo gastroesofágico o de un trastorno motor esofágico seprocederá a realizar las pruebas correspondientes (porejemplo, estudio radiológico, pHmetría y/o manometría).

El tratamiento del globo funcional se fundamenta entranquilizar al paciente sobre el carácter benigno de susmolestias. Dado que un considerable número de pacientespadecen reflujo gastroesofágico puede ser útil hacer untratamiento empírico con un inhibidor de la bomba deprotones (IBP). En caso de no obtener una respuestasatisfactoria la psicoterapia puede ser de ayuda.

Síndrome de rumiación

El síndrome de rumiación se define como la regurgitaciónhasta la boca de la comida ingerida recientemente con lasubsiguiente remasticación y nueva deglución. Se realiza sinesfuerzo y no se acompaña de náusea ni vómito. Consiste enun acto estereotipado y repetitivo que debe diferenciarse delreflujo gastroesofágico6.

Es más frecuente en la infancia, en sujetos con retraso

Dispepsiafuncional

Síndromedel intestinoirritable

Pirosisfuncional

Fig. 4. Con frecuencia, en un mismo paciente coexisten varios trastornosfuncionales digestivos.


mental y en pacientes con trastornos de la alimentación(especialmente con bulimia), pero puede presentarse enadultos por otra parte sanos. El diagnóstico esfundamentalmente clínico y la endoscopia, la pHmetría y lamanometría esofágica sólo sirven para descartar otrosprocesos que puedan remedar el síndrome: obstruccióngástrica, reflujo gastroesofágico, trastorno motor, etc.

El tratamiento farmacológico es escasamente efectivo ydada su asociación a trastornos conductuales, y a que en lamayoría de los casos de los adultos es un hábito aprendi-do, la terapia psicológica es la que consigue mejores resul-tados.

Dolor torácico de posible origen esofágico

La existencia de dolor torácico es un motivo frecuente deconsulta médica y sus causas pueden ser muy variadas. Lacardiopatía isquémica se encuentra en un lugar preferenteentre sus posibles etiologías debido a las connotacionespronósticas y terapéuticas de su diagnóstico. No obstante, eldolor torácico puede tener otros muchos orígenes entre losque caben destacar las lesiones musculoesqueléticas,pleuropulmonares y digestivas. Entre estas últimas están lasmanifestaciones atípicas de la enfermedad ulcerosa péptica,el cólico biliar o las enfermedades pancreáticas, pero sinduda son las alteraciones esofágicas las que con mayorfrecuencia se relacionan con la presencia de dolor en eltórax6.

Desde un punto de vista teórico, las característicasclínicas del dolor torácico deberían ser útiles paraestablecer el diagnóstico diferencial entre el dolor torácicoesofágico y el coronario. Así, la presencia de dolor queaparece con el ejercicio, se irradiahacia brazo izquierdo o cuello, seacompaña de manifestacionesvegetativas o calma convasodilatadores deberíacorresponder a una causacoronaria. Sin embargo,cualquiera de estas característicaspuede estar presente cuando elmotivo del dolor es esofágico. Dehecho, el ejercicio puede, por unaparte, aumentar el reflujogastroesofágico y, por otra,producir hiperventilación que a suvez puede inducir la aparición deuna alteración motora esofágica.Además, en el dolor esofágico laszonas de irradiación y los síntomasvegetativos acompañantes puedenser idénticos a los que aparecen enla cardiopatía isquémica, con elagravante de que también puedeceder con vasodilatadores.

La presencia de pirosis,regurgitación, disfagia uodinofagia que acompañan al dolor


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pueden sugerir un origen esofágico. También apuntan haciaesta causa su relación con la ingesta, el agravamiento por ladeglución de líquidos fríos, o el alivio obtenido con la tomade antiácidos. Desgraciadamente, estas manifestacionesestán ausentes en muchos de los casos de dolor torácico deorigen esofágico. Además, para mayor confusión, no esinfrecuente que la patología esofágica y coronaria coincidanen un mismo paciente.

Siendo estrictos, para hacer el diagnóstico de dolortorácico funcional de origen esofágico se debe haberdescartado la existencia de reflujo gastroesofágico patológicoy de trastornos motores esofágicos, junto con lasenfermedades orgánicas6.

Los mecanismos por los que se produce el dolor torácicocuyo origen es el esófago no se conocen con precisión, perose ha evidenciado que un considerable número pacientestiene una disminución del dintel de percepción (y demolestia) tanto a estímulos químicos como mecánicos. Así,en la actualidad parece claro que en algunos pacientes laaparición de dolor torácico esofágico no es debido a lapercepción normal de fenómenos anormales (reflujo odismotilidad) sino a la percepción anormal de fenómenosnormales7. En estos sujetos el ácido que normalmenterefluye desde el estómago o los movimientos normales delesófago son capaces de producirles molestias, es el llamado“esófago irritable”. Su diagnóstico se realiza al demostrar laaparición de dolor torácico al contacto del esófago con elácido gástrico en ausencia de reflujo gastroesofágicopatológico, o mediante la demostración de unahipersensibilidad visceral a la distensión de un balónintraesofágico (fig. 5)8.

Otro aspecto importante en la patogenia del dolor to-rácico de origen esofágico es su posible relación con

Molestia

Percepción

1 3 5 7 9 1112108642

cm3

Balón de distensión

Inyección de aire

Fig. 5. Mediante la distensión de un balón dentro de la luz esofágica y la valoración de la respuestasintomática se puede evaluar la sensibilidad visceral del esófago.


trastornos psiquiátricos. Este hecho no parece serimportante cuando la causa es el reflujo gastroesofágico perosí cuando el dolor se relaciona con trastornos de la motilidadesofágica. Así, hasta la mitad de los pacientes con dolor torá-cico no coronario padecen crisis de pánico y el 75% de los que son diagnosticados de peristalsis esofágica sinto-mática tienen rasgos de depresión, ansiedad o somatización9.

El tratamiento del dolor torácico de origen funcionalesofágico se fundamenta en dos actitudes: a) confirmar alpaciente que la causa de su dolor es esofágica y nocoronaria, y b) intentar un tratamiento específico de laalteración encontrada. Con respecto al primer punto, esimportante intentar, en lo posible, asegurar al paciente queno padece una enfermedad coronaria y tranquilizarle conrespecto a su pronóstico. En cuanto al tratamientoespecífico, en los casos en los que el ácido gástrico es elestímulo que desencadena el dolor su abolición ha deseguirse de una mejoría sintomática. Para ello suele serpreciso disminuir intensamente la secreción ácida gástricamediante la utilización de IBP. Por otra parte, en laactualidad se están investigando diversos fármacos capacesde disminuir la percepción visceral pero su aplicabilidadclínica está aún por demostrar. A este respecto, losantidepresivos tricíclicos poseen actividad antinociceptiva ypueden ser útiles en algunos casos.

Pirosis funcional

Para establecer el diagnóstico de pirosis funcional es necesariala existencia de pirosis habiendo excluido la existencia dereflujo gastroesofágico mediante endoscopia y pHmetríaesofágica de 24 horas. En este diagnóstico se incluyen tanto loscasos en los que la relación síntomas-episodios de reflujo esbuena como aquellos en que la correlación sintomática esmala6.

Dado que la prevalencia de la enfermedad por reflejogastroesofágico (ERGE) es muy elevada, no es aconsejablerealizar exploraciones a todos los pacientes que refierenpirosis; estas deben reservarse para aquellos que tienensíntomas intensos o muy frecuentes, signos o síntomas dealarma, y para los que no responden al tratamiento médico

Los mecanismos por los que se produce la pirosisfuncional no son completamente conocidos aunque pareceexistir un aumento de la sensibilidad intraluminal adiferentes estímulos. Así, estos enfermos tienen una mayorrespuesta sintomática a la instilación intraesofágica de ácidoclorhídrico y a la distensión esofágica mediante un balón.Por lo tanto, parece que diferentes estímulos, ya seanquímicos o mecánicos, pueden inducir los síntomas en estetipo de pacientes. Sin duda, también los factores psicológicospueden afectar a la aparición de las molestias. No debeolvidarse que hasta dos tercios de los pacientes con ERGErefieren que los síntomas se exacerban ante las situacionesestresantes. Aún más, se ha demostrado que la ansiedad,aunque no siempre aumenta el reflujo gastroesofágico,incrementa la percepción de pirosis10.

Ante la sospecha de un caso de pirosis funcional puedenseguirse dos tipos de actuaciones: a) confirmar la existencia


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de una hipersensibilidad esofágica mediante la realización deuna “prueba de Bernstein” (infusión de ácido clorhídrico enel esófago) y/o un estudio con distensión esofágica conbalón; b) realizar un tratamiento empírico para intentarconseguir la mejoría de los síntomas. Desde el punto de vistapráctico sería preferible la segunda actuación, y dejar losestudios fisiopatológicos para centros especializados y paracasos de protocolos específicos.

Ante la sospecha de que existe un estímulo fisiológicoque produce una respuesta sintomática anómala habría dosposibilidades terapéuticas. En primer lugar, tratar deinhibir el estímulo lo máximo posible, en segundo lugar,intentar normalizar la sensibilidad visceral esofágica. Dadoque el factor nocivo fundamental es el ácido clorhídrico, laopción más práctica sería inhibir la secreción ácida gástricade una forma potente. Si esta opción fallase podríarecurrirse a la utilización de fármacos que disminuyen lasensibilidad visceral. En el momento actual están endesarrollo varios fármacos que actúan sobre estosmecanismos, pero ahora mismo sólo disponemos de losantidepresivos tricíclicos, que utilizados a dosis bajas tienenescasos efectos secundarios y pueden ser útiles paradisminuir la percepción visceral.

Hay que hacer énfasis en que la respuesta terapéutica alos IBP es inferior en los pacientes con pirosis funcional queen aquellos con ERGE demostrada11.

Disfagia funcional

Se considera que un paciente tiene disfagia funcional cuandoaqueja sensación de dificultad en el paso del alimento a travésdel esófago y las exploraciones complementarias no handemostrado ninguna alteración morfológica (medianteesofagograma y/o endoscopia), motora (mediantemanometría) ni reflujo gastroesofágico patológico (mediantepHmetría)6.

Los mecanismos fisiopatológicos de la disfagia funcionalincluyen la posible existencia de leves trastornos motoresesofágicos que no sean detectados por la manometríaconvencional así como un aumento de la sensibilidadvisceral, relacionada o no con factores psicológicos.

El tratamiento debe ir encaminado a tranquilizar alpaciente ante la ausencia de lesiones graves y la posibilidadde una remisión espontánea de los síntomas. En algunoscasos la inhibición ácida o el tratamiento con espasmolíticoses eficaz. La dilatación endoscópica del esfínter esofágicoinferior se debe reservar para casos especialmente graves ycon la demostración de un enlentecimiento del vaciadoesofágico.

Trastornos esofágicos funcionales inespecíficos

Aquí se engloban una serie de síntomas esofágicos pocoespecíficos como los eructos y que no corresponden a otrostrastornos mejor caracterizados.


Dispepsia funcional

El diagnóstico diferencial de la dispepsia es muy amplio porlo que la aproximación diagnóstica debe basarse en lasospecha clínica. La definición de dispepsia ha sido muyvariable a lo largo del tiempo. En la actualidad se definecomo dispepsia aquel dolor o molestia que se localiza en laparte central del abdomen superior. En lo que se refiere a lapalabra molestia, se utiliza para englobar otros síntomas queno son dolorosos tales como lasensación de plenitud o dedistensión abdominal, la saciedadprecoz, la hinchazón, las náuseas olos vómitos. La dispepsia puedeproducir síntomas intermitentes ocontinuos, y que noobligatoriamente estén en relacióncon la ingesta.

Los mecanismos patogénicos dela dispepsia funcional no se conocencon precisión pero se cree que losfundamentales son elenlentecimiento del vaciamientogástrico, la inadecuada relajación delfundus durante la ingesta y lahipersensibilidad del estómago a ladistensión12,13. No obstante, se handescrito otros muchos factores quepodrían estar incriminados en lagénesis de los síntomas dispépticos(fig. 6).

En la actualidad la dispepsia seclasifica en tres categoríasgenerales:

1. Aquellos pacientes con una


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causa identificable de los síntomasen los que las molestias mejoraránclaramente si se elimina laenfermedad (por ejemploenfermedad ulcerosa, enfermedadespancreáticas o biliares, dispepsiarelacionada con fármacos,adenocarcinoma gástrico).

2. Aquellos con una alteraciónfisiopatológica cuya relevanciaclínica es dudosa o desconocida(ejemplos: dismotilidadgastroduodenal, hipersensibilidadvisceral, litiasis biliar, gastritis porHelicobacter pylori).

3. Aquellos sin ningunaexplicación identificable de lossíntomas.

La dispepsia funcional estaríacompuesta por las categorías 2 y 3.

El diagnóstico diferencial de ladispepsia debe establecersefundamentalmente entre aquellas

causas orgánicas y las funcionales. Si bien es cierto quealgunos matices clínicos, tales como la mejoría tras la ingestao la toma de alcalinos, o el dolor nocturno, sugieren laexistencia de una enfermedad ulcerosa, y la presencia designos o síntomas de alarma (anemia, anorexia,adelgazamiento) la de un adenocarcinoma gástrico, la simpleanamnesis no es suficiente para establecer el diagnósticoetiológico de la dispepsia.

Lógicamente, dada la enorme prevalencia de la dispepsia

Dispepsia funcional

Escasa relajacióndel fundus

Hipersensibilidadgástrica

Hipomotilidadantral

Enlentecimientogástrico

Disrritmiasgástricas

GastritisH. pylori

Hipersensibilidadduodenal

Sensibilidadal ácido

Neuropatíavagal

Trastornospsicológicos

Reflujoduodenogástrico

Dismotilidadintestino delgado

Puntos de registropresivo

Gammagrafía

Manometría

Barostato

Selectorde presión

intragástrica

Transductor

Electrogastrografía

Fig. 6. Mecanismos que han sido implicados en la patogénesis de la dispepsia funcional; en sombreado sedestacan aquellos que parecen ser más relevantes.

Fig. 7. La función motora del estómago puede evaluarse mediante distintas técnicas; cada una de ellas aportauna información diferente.


en la población general, no todos los pacientes deberán sersometidos a exploraciones complementarias. Se recomiendala realización de una endoscopia digestiva alta en pacientesmayores de 50 años o cuando existen signos o síntomas dealarma. Por el contrario, en aquellos enfermos jóvenes sinsignos ni síntomas de alarma la determinación no invasivadel estatus de Helicobacter pylori puede ser de utilidaddiagnóstica. En caso de positividad se procederá a laerradicación; si no hay respuesta terapéutica se optará por larealización de una endoscopia digestiva. La realización de untránsito intestinal con bario estaría indicada si existiesealguna sospecha de obstrucción mecánica. Cuando lossíntomas son muy intensos, especialmente los vómitos, larealización de un estudio del vaciamiento gástrico conradioisótopos nos podrá ayudar a confirmar o descartar lapresencia de una gastroparesia, y en su caso al estudio de suetiología (pseudoobstrucción intestinal, diabetes,alteraciones electrolíticas, etc.). La manometríagastroduodenal o la electrogastrografía son pruebas que en laactualidad tienen sólo un objetivo investigador (fig. 7).Aquellos enfermos con síntomas intensos o crónicos debenser sometidos también a una valoración psicológica.

Para realizar el diagnóstico de dispepsia funcional debeestar presente el dolor o molestia en el centro del abdomensuperior al menos durante doce semanas (que no precisan serconsecutivas) durante los 12 meses precedentes. Se debencumplir, además, las siguientes condiciones14:

1. Dispepsia (dolor o molestia en la parte central delabdomen superior) persistente o recurrente.

2. Ausencia de lesiones orgánicas (incluyendo larealización de una endoscopia digestiva alta) que puedanexplicar los síntomas.

3. No existir evidencia de que la dispepsia mejoraexclusivamente con la defecación o se asocia con cambios enla frecuencia o consistencia de las deposiciones (exclusión desíndrome del intestino irritable).

Con propósitos clínicos la dispepsia funcional se hadividido en tres subtipos: dispepsia de tipo ulceroso, dispepsiade tipo dismotilidad y dispepsia de tipo inespecífico. Se diceque una dispepsia pertenece al subgrupo de tipo ulcerosocuando el síntoma predominante es el dolor abdominal,mientras que se dice que es de tipo dismotilidad cuando elsíntoma predominante no es el dolor sino la sensación dedistensión abdominal, saciedad precoz, hinchazón o náuseas.Cuando las características de la enfermedad no permitenclasificarla en ninguno de los dos subtipos anteriores se diceque la dispepsia es de tipo inespecífico. Esta clasificación notiene connotaciones fisiopatológicas, ya que los pacientes condispepsia de tipo ulceroso no tienen una mayor predisposicióna padecer enfermedad ulcerosa péptica, ni en aquellos condispepsia de tipo dismotilidad se puede demostrar siempre unaalteración de la motilidad gástrica o del vaciamiento gástrico.

Debido a que la dispepsia funcional es un síndromeheterogéneo, con diferentes posibilidades patogénicas, esimprobable que un único tratamiento beneficie a todos lospacientes. El dilema se plantea en el momento de escoger unfármaco en concreto para un determinado paciente. Desde unpunto de vista práctico, y sin demasiados apoyos conceptuales,puede seguirse la siguiente estrategia presentada en el

algoritmo incluido en el “Protocolo de actuación en ladispepsia funcional” en esta Unidad Temática. Sonrecomendables tratamientos intermitentes, de 2-4 semanas, ademanda del paciente; en los enfermos con síntomas graves ypersistentes puede ser necesario un tratamiento continuo. Encaso de fracaso, y a la espera de mejores fármacos quedisminuyan la sensibilidad visceral, puede optarse por laadministración de antidepresivos a dosis bajas. Muyposiblemente, en un futuro próximo, puedan realizarsemejores tratamientos de la dispepsia funcional basados enmecanismos fisiopatológicos más sólidos.

Es importante recordar que muchos pacientes condispepsia funcional no precisan de ningún tratamientofarmacológico. Lo que necesitan es que se excluya laexistencia de enfermedades orgánicas graves y se lestranquilice.

Aerofagia

El término aerofagia se utiliza frecuentemente para referirsea cualquier distensión abdominal, sea esta en elhemiabdomen superior o en el inferior, y esté o norelacionada con la deglución de aire. Sin embargo,estrictamente, la aerofagia consiste en un cuadroestereotipado y repetitivo, no muy frecuente, que consiste enla deglución de aire y posterior eructo con la intención dealiviar la sensación de hinchazón o distensión abdominal.

El diagnóstico de la aerofagia es clínico y se basa en unahistoria cuidadosa. En la mayoría de los casos no es necesariorealizar exploraciones complementarias pero sí unavaloración psiquiátrica en busca especialmente de ansiedad ode depresión. En su tratamiento son aconsejables algunasmedidas dietéticas tales como comer despacio, ingiriendobolos pequeños de alimento, así como evitar las bebidasgaseosas, los vegetales productores de gas y la toma dechicles y golosinas. Los fármacos procinéticos rara vez sonde utilidad, y la capacidad antiespumante de la simeticona nosuele ser suficiente. El tratamiento de las alteracionespsiquiátricas asociadas es importante; el control de laansiedad, mediante fármacos o con técnicas de relajación,puede proporcionar una ayuda considerable.

Vómitos funcionales

El acto del vómito tiene tres componentes: náuseas, arcadasy vómito propiamente dicho. Las náuseas pueden ocurrir sinarcadas ni vómitos, y también pueden producirse arcadas sinvómitos.

La náusea es una sensación sumamente desagradable,difícil de definir, que puede preceder al vómito. Sueleasociarse con una disminución de la actividad motoragástrica, un incremento del tono de la pared duodenal yreflujo del contenido duodenal al estómago.

La arcada consiste en movimientos respiratoriosespasmódicos con la glotis cerrada. Durante la arcada, elantro gástrico se contrae mientras que el fundus y el cardiasse relajan, estando la boca cerrada.


Medicine 2004; 9(2): 84-92 9157


El vómito es la expulsión violenta del contenido gástricopor la boca. El mecanismo por el que se produce el vómitoconsiste en un aumento súbito de la presión intraabdominaldebido al descenso de los diafragmas y la contracción intensade la musculatura abdominal. La elevación refleja del paladarblando y el cierre de la glotis durante el vómito evitan que elmaterial vomitado pase hacia nasofaringe o vías respiratorias.

Los vómitos funcionales no son frecuentes, ya que la listade causas de vómitos es extensa y es obligatorio descartarcada uno de los procesos responsables del vómito, antes deatribuir un episodio de vómitos a un trastorno funcionalaislado, debiendo por ejemplo descartarse que no se trate deuna manifestación clínica de una dispepsia funcional. Porello, para poder afirmar que un paciente padece de vómitosfuncionales debe tener durante al menos 12 semanas en el último año, no necesariamente consecutivas, frecuentes episodios de vómitos, que le afecten al menos tres días a lasemana, en ausencia de trastornos de la alimentación(anorexia, bulimia, etc.), síndrome de rumiación, oenfermedades psiquiátricas. Además debe descartarse que nosufra de cualquier alteración a nivel intestinal o del sistemanervioso central, o de enfermedades metabólicas, queexpliquen los episodios de vómitos. También deberádescartarse la existencia de vómitos autoinducidos osecundarios a fármacos14.

La respuesta terapéutica de los vómitos funcionales no esdel todo satisfactoria, de forma que debemos aplicartratamiento dietético, farmacológico tanto con procinéticoscomo con psicofármacos, y tratamiento psicológico.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

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01.013 trastornos funcionales del tracto digestivo superior

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