perdida sanguínea en cualquier porción del tracto digestivo. ligamento de treiz define el nivel...
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Perdida sanguínea en cualquier porción del tracto digestivo.
Ligamento de Treiz define el nivel del sangrado.
• Hematemesis.• Melenas.• Melanemesis.• Rectorragia.• Hematoquecia.• Sangrado oculto• Sangrado obscuro• Resangrado
HTDS• 170 casos por 100.000 adultos/ año.
• 300.000 hospitalizaciones al año.• 5 veces más común que la inferior.• Mortalidad : 10 – 36%.• Más común en hombres y ancianos.
HTDI Menos comun. Hospitalizacion 20 a 30 por cada 100 mil
Edad, AINES Mortalidad 4 a 10%
• HTDS• Enf ulcero-péptica. (50%)• Mallory –Weiss. (8%)• Gastritis – duodenitis erosiva. (25-30%)
• Malignidad. (1-5%)• Angiodisplasia. (1-2%)• Otros ( Dieuloafoy , iatrogénicas …)
• 50 % de los casos.• 150.000 ingresos por año.• AINES y H . Pilory• 25% pacientes con u. peptica presentan complicaciones
• 15 a 20% sangrado.
HTDI Diverticulosis 17 a 55% Colitis 9 a 21% Ectasia vascular colonica 2 a 40%
Neoplasia colonica 11 a 14% Enfermedades anorrectales: 4 a 10%
H.T.D.S. 0 A 15% Instestino delgado 2 a 15%
• Ruptura de los vasos rectos,arterias que cursan por el domo del diverticulo
• 3 a 5% paciente con diverticulosis
• 90% cesa forma espontanea• Recurrencia al año 9%, dos años 10% y cuatro año 25%.
Edad Sangrados anteriores Uso de medicamentos (AINES, ASA) Enfermedades GI previas Cirugías previas Comorbilidades (hepatopatías) Dolor abdominal Cambios en el habito intestinal Perdida de peso o anorexia Enfermedades orofaríngeas
• Hematemesis.• Melenas.• Melanemesis.• Hematoquezia.• Anemia.• Sangrado GI oculto .• Sangrado GI oscuro.
•Signos vitales.
•Evaluación abdominal.
•Estigmas de enfermedad hepática.
•Tacto rectal.
• Hb – HTO.• TP – TPT.• Bun.• Creatinina.• Pruebas cruzadas.• Pruebas de función hepática.
• Diagnóstica y terapéutica.
• El objetivo : Disminuír la mortalidad.
• Temprana en 12 -24 horas.
• Estratificación del riesgo.
GRADO CARACTERISTICAS
IA Sangrado a chorro Sangrado activo
IB Sangrado en capa
IIA Vaso visible Sangrado reciente
IIB Coágulo adherido
IIC Úlcera de base pigmentada
III Úlcera base limpia No sangrado
IA IB
IIA IIB
IIC III
Box 1. FACTORES PRONOSTICOS HTD•Edad mayor de 60 años •Presencia de comorbilidades medicas•inicio del sangrado en el hospital•inestabilidad hemodinámica•Hemorragia grave•Aspirado nasofaringeo con sangre •Historia de hematoquezia o hematemesis• Tansfusiones múltiples mas 5•Sangrado persistente o recurrente
–ABC–2 accesos venosos–Corrección de líquidos perdidos–Monitoreo no invasivo–Sonda vesical o Sonda nasogástrica–Transfundir.
Metas de reanimación: Gasto urinario: > 30ml/hora PVC : 5 – 10
1. Sangrado extremo (hematemesis activa y/o hematemesis con estado de shock)
2. Anemia sintomática en paciente normovolémico independiente del nivel de Hb
3. Hb <7gr/dL en cualquier paciente4. Hb <8gr/dL preoperatoria5. Hb <10gr/dL en pacientes con riesgo de
enfermedad coronaria o con enfermedad cardiopulmonar de base
•PH menor 6–Omeprazol: 80 mg bolo y luego infusión de 8mg/hora por 72 horas.
–Omeprazol 40mg cada 12 horas v.o sangrado no es por ulcera, o ulcera tienes bajo riesgo de sangrado.
–Disminuye el resangrado y la necesidad de cirugía urgente
–No disminuye la mortalidad
–Objetivo: Detener hemorragia y prevenir resangrado.
– Obliteración de la arteria en la base de la úlcera.
–Es el método más efectivo para disminución del resangrado y de la MORTALIDAD.
INDICACIONES: Forrest I y IIa.
METODOS: - Inyección - Térmico. - Mecánico.
INYECCION
– Mas común– Adrenalina 1:
10.000– 95% hemostasia– 18% Resangrado– Costo efectivo y
disponible
TERMICO
–Monopolar.–Bipolar ( BiCAP).
–Sonda caliente.
–Laser.–Argón plasma.
MECANICO–Vasos > 2mm–Lesiones blandas–Hemostasia: 85%–Resangrado: 2,4%
HemoclipsLigadura con bandas
INDICACIONES: –Signos clínicos de nuevo sangrado– Inestabilidad hemodinámica–Caída de la PVC
Luego de la terapia EDS si:–Técnicamente difícil ( retroflexión, coágulos)–Sangrado activo
Generalmente en 12 – 24 horas
– Minoría de los pacientes con HTD
– Control del sangrado detectable con angiografía: 90%
– < 2% fallan con terapia EDS y Angiografía.
– Infusion intraarterial o embolizacion.
–Ultima opción–Indicaciones: Falta de control endoscópico ( 2º intento) Prevenir resangrado en pacientes de alto
riesgo. Complicaciones ( perforación)
Alto riesgo Hospitalizar en UCI O
UCE Forrest I, IIA Y IIB IBO I.V X 72 horas. Vigilar resangrado Control factores de
riesgo terapia anti h.ylory
Descontinuar AINES
Bajo riesgoAlta luego de la endoscopia
FORREST IIC, III IBP VO
• EDAD: menor 60 años• Ausencia de inestabilidad
hemodinamica.• ausen cia de enfermedad
coexistente.• Estudio de coagulacion normal.• Hemoglobina de 8 a 10g/dl • Inicio del sangrado fuera del
hospital.• Ulcera base limpia o sin hallazgo
endoscopicos • Buen soporte social
CLINICA EXAMEN FISICO
HEMATOQUEZIA DEPOSICIONES CON
COAGULO MELENAS
SEVERIDAD DEL SANGRADO
COMPROMISO HEMODINAMICO
DOS COMORBILIDADES HEMATOCRITO MENOR DE
35%
Colonoscopia examen de eleccion
Angiografia eleccion en hematoquezia abundante
Para el diagnostico por angiografia
Sangrado 0,5 a 1,0 ml/min Sensibilidad 40 a 78% y
sensibilidad 100%
HIPOTENSION/CHOQUENOSI
COLONOSCOPIA REANIMACION Y ESTABILIZACION
ANGIOGRAFIA
ENDOSCOPIAPOSITIVO NEGATIVO
SIN LESION HTDS
SI NO
El sangrado permite la visualizacion por colonoscopia?
Paciente con hemorragia continua o recurrente
Alto requerimiendo de transfusiones mas de 4 UGR en 24 horas o 10 UGR.
10 a 15% sangrado diverticular requieren cirugia
Se debe localizar sitio de sangrado. Colectomia s total o subtotal.
Sangrado activo Disminucion del 6% del hematocrito Estigmas de sangrado reciente Hipotension ortoscatica Dos o mas URG