VIH Y NEUROINFECCIÓN

Erica Uribe PardoInterna InfectologíaHospital Santa Clara

Universidad de la sabana

Generalidades

• 10-20% de los pctes debutan con alguna alteración neurologica.

• Virus cruza la BHE y tiene afinidad con neuronas, nervios y LCR.

• Podemos encontrar:– Neoplasias– Infecciones– Efectos adversos del HAART.

• G/mente CD4 <200

Demencia por VIH

• Enfermedad degenerativa que lleva a deterioro progresivo cognitivo y motor dado por cambios atroficos generalizados en el cerebro.

• Causas comunes de morbilidad. • Ocurre en estadios tardíos de la enfermedad

afectando sustancia blanca y llevando a gliosis y desmielinización.

Clinica

• Inatención• Indiferencia • Alteración motora• Hasta demencia cuando CV aumenta en LCR.• CD4 < 200 y seroconversión en edad adulta:

mas riesgo de demencia

Fisiopatologia PROLIFERACIÓN DE MONOCITOS QUE LLEVAN A DISRUPCIÓN DE LA

BHE = INFLAMACIÓN MENINGEA .

EL VIRUS ENTRA E INFECTA CELLS DE LA MICROGLIA, LLEVANDO A ACTIVACIÓN Y PROLIFERACIÓN

• SE CREAN CELLS GIGANTE MULTINÚCLEARES Y MICRONODULOS GLIALES .

• INFLAMACIÓN LLEVA A DAÑO DEL TEJIDO NEURAL.

Fisiopatología • ATROFIA• ENCEFALITIS POR VIH: CELLS GIGANTES MULTINUCLEARES PRECAPILARES CON

PERDIDA DE MIELINA, REACTIVACIÓN DE LOS ASTROCITOS Y NODULOS MICROGLIALES.

• LEUCOENCEFALOPATIA POR VIH: INFILTRACIÓN MONONUCLEAR

Imagenes

• Atrofia cerebral simetrica .

• Baja atenuación de sustancia blanca en region periventricular.

• Surco y venticulos prominentes que muestran la atrofia generalizada y simetrica.

• No efecto masa.

Tratamiento y Pronostico

• Antes de el HAART el pronostico de vida era a 6 meses.

• Ahora se ha aumentado la supervivencia. • Iniciar siempre HAART.

Leucoencefalopatia multifocal progresiva

• Desmieliniación progresiva dada por una infección viral que infecta los oligondendrocitos.

• Papovavirus : JC (John Cunningham virus)• Gmente se adquiere el virus en la niñez o

adolescencia y se reactiva cuando ocurre la inmunodeficiencia.

• CD4 50-100

Caracteristicas

• JC infecta los oligodendrocitos con imposibilidad para mantener mielina.

• Ausencia de masa y edema vasogenico.

• Atrofia cerebral sin embargo mas leve que en la demencia.

• Aveces se observan areas de necrosis por la desmielinización en sustancia blanca subcortical.

CLINICA: • Compromiso cognitivo• Alteración del estado de

conciencia• Cambios comportamentales• Alteraciones sensitivas y

motoras se pueden ver cuando el pcte convulsiona.

• Mal pronostico• Supervivencia a 1 año. • Multiples lesiones es lo mas

común sin embargo solitarias tmb se pueden encontrar.

Histopatologia • Astrocitos con núcleo pleomorfico• Oligodendrocitos con núcleos aumentados de tamaño y aspecto de vidrio

esmerilado y escasa inflamacón perivascular.• Particulas virales “spaguethi y albondigas”

• Zonas focales asimetricas periventricular y subcortical.• Pueden ser bilaterales, múltiples o únicas• Efecto de masa y hemorragia no es común • Gmente no hay mejoria de lesiones.

Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva

• Gmente no hay gran mejoria de lesiones.

• Si esta recibiendo HAART puede mejorar un poco mas.

• Común en IRIS.• Tto: HAART

– Cidofovir: no ha demostrado mejoria en comparación con los que no lo reciben.

DIAGNOSTICO:• PCR en LCR • GOLD STANDAR: Bx

cerebral, sensibilidad: 64-96% especificidad: 100%.

• Si se inicia HAART baja la especificidad ya que disminuye la replicación del virus.

Toxoplasmosis

• Toxoplasma gondii:– protozoo intracell – 3 formas: oocito, taquizoito, bradizoito

• Lesión (masa) mas común en pctes VIH(+)• Ingieren taquizoitos los cúales se multiplican

rapidamente localizandose en SNC o musculo convirtiendose en quistes tisulares con bradizoitos dentro.

• Enfermedad oportunista mas común 15-50%.

Toxoplasmosis

CLINICA • Días a semanas• Efecto masa• Deficit focal neurologico• Convulsiones • Paralisis pares craneales. • Alteración de la conciencia• Cefalea• Vomito • Compromiso med espinal

algunas veces.

DIAGNOSTICO• IgG: no me dice si es activa

o no. si el pcte es (-) un 20% pueden no hacer Ab.

• PCR: sensibilidad 80%, especificidad 90%.

• RMN cerebral

Imagenes

• Se localizan en:– Ganglio basal– Talamo– Unión corticomedular

• RMN: hipointensas con edema vasogenico.

• Usualmente son múltiples

• Aveces puede haber hemorragia

Diagnostico diferencial

• Si hay una imagen sugestiva hay que tratarlo.• Pensar en linfoma• Tto: – Pirimetamina (200mg, seguido de 75mg día si >60kg) +

sulfadiazina (1-2 gr c/12hrs) + acido fólico (15mg/día), Por 6 semanas.

– Alternativa : • TMP/SMX 10mg/kg/ día por 6 semanas.

• Las lesiones tienes que mejorar, puede durar hasta 6 meses la resolución.

Citomegalovirus

• Herpes virus• Gmente latente y se reactiva. • SNC:

– Meningoencefalitis– Ventriculitis– Mielitis– Poliradiculitis– Retinitis

• Ocurre en 2% de los pctes con VIH, sin embargo en autopsias se encuentra del 10-40%.

• CD4<50.

Clinica

• Subagudo• Historia progresiva de desorientación • Apatia • Paralisis de pares craneales• Nistagmus• Depresión• Puede coexistir con retinitis y poliradiculopatia

75%.• Dx diferencial: demencia por VIH.

Histopatogenia

• Inclusiones intranúcleares eosinofilicas rodeado por halos.

Diagnostico • Imagenes: RMN, TAC:

– Algunas veces pueden ser normales. – TAC : areas hipodensas– RMN t2: hiperintensas

• PCR en LCR , S: 80%, E: 90%

Pronostico y Tratamiento

• Ventriculitis: pueden morir de días a semanas despúes de iniciados los sintomas.

• Ganciclovir • Profilaxis: – valganciclovir 900mg /día hasta CD4

> 100-200

Criptococosis

• Levadura encapsulada• Se encuentra en el medio ambiente• C. neoformans mas común en SNC • 3er enfermedad mas común de SNC en pcts

con sida. • 10% de pctes con CD4 < 100. • Se transmite por diseminación hematogena

que se da por un foco pulmonar.

Clinica

• Meningitis aguda, subaguda o crónica.

• Aveces meningoencefalitis• Cefalea• Aumento de presión

intracraneana • Fiebre• Neuropatia• Alteración del estado de

conciencia

Diagnostico

• HISTOPATOLOGIA:– Se colorea material polisacarido de la capsula– Rapido Dx en meningitis.

Diagnostico

SEROLOGIA

LATEX:• Antigenos capsulares que

muestran actividad de la enfermedad.

• Utiliza partículas de látex recubiertas con Acs policlonales capsulares

• S 93-100%• E 93-98%• Falsos positivos y negativos

CULTIVO

• Cultivos convencionales • 30 -35 ºC• 48-72 hrs • ureasa positiva

Imagenes

“Soap bubble”Ganglios basales Multiples focos hiperintensos bilaterales

en ganglios basales .Pseudoquistes

Hidrocefalia

• Hiperintensidad en lobulo derecho

• Pseudoquistes bilaterales.

CRIPTOCOCOMA

Tratamiento

• INDUCCIÓN: 2 semanas– Anfotericina B 0.7-1 mg/kg día + flucitosina

100mg/kg en 4 dosis. – Anfotericina B 0.7-1mg/kg IV día + fluconazol 800

mg VO día por 2 semanas seguido de fluconazol 800 mg VO día por 8 semanas.

• CONSOLIDACIÓN: 8 semanas– Fluconazol 800mg día VO.

Tratamiento

• SUPRESORA: – HAART luego de 2 – 10 semanas– Fluconazol 400mg VO día. – Descontinuar si CD4 mayor de 100 y carga viral

indetectable por 3 meses

Aspergillosis

• A. fumigatus: mas común • Hifas de angulos agudos • Se encuentra en aceite, plantas y materia en

descomposición. • Diseminación hematogena por foco pulmonar. • Invaden vasos sanguineos llevando a hemorragia o infartos. • Puede extenderse por todo el tejido causando cerebritis o

abscesos. • Invade base de craneo, orbitas, senos paranasales, pares

craneanos.

Lesiones que se realzan en forma de anilloHemorragia + lesiones + pcte inmunocomprometido = pensar

en aspergillosis

Diagnostico diferencial

• Mucormicosis• Abscesos piogenos• Tuberculomas • Siempre descartar neoplasias• Tto : – Anfotericina B– Voriconazol

Tuberculosis

• Aumentado en los últimos 20 años por el VIH.• Enfermedad definitoria de SIDA.• Puede dar por primoinfección o reactivación. • Meningitis es la manifestación mas común. • Localiza en cisternas bacilares, alrededor de poligono de

Willis. • Otros: – Tuberculomas– Abscesos por TB– Isquemia e infartos.

Clinica

• Cuadro de 2 – 8 semanas• Fiebre intermitente • Cefalea• Vomito• Cambios comportamentales• Perdida de peso. • Compromiso pares craneales• Hemiparesia• Convulsiones• Coma • muerte

Grados

• Grado I: paciente alerta, sin signos de focalización neurológica.

• Grado II: Glasgow entre 10 a 14 con o sin focalización neurológica o Glasgow 15 con signos de focalización neurológica.

• Grado III: Glasgow menor a 10 con o sin signos de focalización neurológica.

Diagnostico

• Puede haber hallazgos pulmonares compatibles con TB

• LCR: liquido con aspecto mononúclear, puede ser neutrofilico y virar, proteinorraquia e hipoglucorraquia.

• Z-N en LCR• Cultivo • PCR: sensibilidad 56%.

Imagenes

• En pctes VIH se puede ver:– Menos exudados basales y mas BAAR en

parenquima cerebral y meninges.

Tuberculosis

• Hidrocefalia por obstrucción primaria por presencia de exudado en la cisterna basal.

• Abscesos cerebrales• Tuberculomas: – son granulomas resultado de la diseminación por la

sangre y LCR.– La mayoria supratentoriales– Múlitples o únicos. – Se pueden encontrar subdural, epidural o

subaracnoideo

• Imagenes hipointensas en estadio temprano.• Tardio: hipointensos rodeado de una capsula con necrosis de caseificación

en el centro. • Centro hiperintenso que sugiere absceso.

Neurosifilis

• Afecta aprox 1.5% de pctes VIH (+)• Progresa mas rapido en VIH (+)• 5-10% de no tratados dllan la enfermedad en SNC.• Clinica: – Asintomatico o no especifico– Cefalea– Convulsión– Alteración del estado de conciencia– Confusión

Caracteristicas

• Meningea: mas común– Cefalea, Neuritis, Hidrocefalia – Ocurre en los 1eros 2 años de infección

• Vascular: común – Ocurre 5-7 años despúes d la infección. – Cefalea, hemiparesia transitoria, LCR anormal.

• Paresia • Tabes dorsal • Siempre hacer VDRL en LCR.

Imagenes

• Atrofia moderada a grave• Lesiones en sustancia blanca• Infartos corticales y subcorticales • Gomas: raras, se localizan mas en corteza

cerebral. • Realce de leptomeninges • Arteritis

Tratamiento y pronostico

• En estos pctes la progresión es mas rapida • Diagnostico oportuno para inicio de

tratamiento antibiotico. • PNC G sódica 3-4 mill/U, c/4 hrs, IV por 14 días.

GRACIAS