VMNI: indicaciones y tipos

Beatriz Morales Chacón

Servicio de Neumología

Hospital Clínico San Carlos

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVAANTECEDENTES

• 1832: Primer respirador de presión negativa

• 1950: Respirador presiónpositiva

Ventilación presión negativa externa

Ventilación presión negativa externa Epidemia de polio 1952

• Hasta 1952: ventiladores de

presión positiva en quirófano

• 1952: epidemia Polio en

Copenhague

• Se agotan los pulmones de

acero en las UVI’s

Ventilación presión positiva

Respiradores

• Aire ambiental

• Turbina interna

• Genera un flujo de aire

• Filtro

• Tubuladura

• Mascarilla

• Sistema abierto: compensa fugas

Ventajas VMNI sobre VMI

– Insuficiencia respiratoria aguda:

– Evita las complicaciones de la intubación

– Preserva los mecanismos de defensa

– Más confortable para el paciente

– Facilita el destete precoz

– Evita la atrofia muscular

– Insuficiencia respiratoria crónica:

– Mejora la calidad del sueño

– Menor número de hospitalizaciones

– Mejora la supervivencia y la calidad de vida

Conceptos básicos

– Presión positiva en la inspiración: IPAP

– Presión positiva en la espiración: EPAP

– Presión positiva continua en la vía aérea: CPAP

– IPAP y EPAP a diferentes niveles: BIPAP

– Presión de soporte: PS

– Presión positiva al final de la espiración: PEEP

– Trigger

– Ciclado

Trigger

CicladoTipos de VMNI

• Ventilación con presión negativa externa

• Ventilación con presión positiva:

– Ventilación controlada por volumen

– Ventilación controlada por presión: modo S, S/T, T

Modos de VentilaciónCPAP o soporte ventilatorio no invasivo (PS o BIPAP)

Etiología Nivel evidencia

EPOC agudizado A

EAP A

Inmunodeprimidos A

Destete VM en pacientes EPOC A

IR postoperatoria B

Fibrobroncoscopia B

Insuficiencia respiratoria aguda Objetivos principales de la VMNI en la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)

• Evitar la intubación endotraqueal y sus potenciales complicaciones

• Reducir el trabajo respiratorio

• Corregir la hipoxemia

• Corregir la acidosis respiratoria

Fallo VI

Edema pulmonar

òDistensibilidad

ñ Resistencia

vía aérea

ñ Presión

negativa

intratorácica

ñ Trabajo

respiratorio

ò PaO2

Fatiga de los

músculos

respiratorios

+

­ PaCO2

Fallo VI

Edema pulmonar

ò Distensibilidad

ñ Resistencia

vía aérea

ñ Presión

intratorácica

negativa

ñ Presión

transmural del VI

ñ Consumo de

oxígeno

ñ Postcarga

+

Fatiga

músculos

respiratorios

Modified by Naughton M.T. et al. Circulation 1995; 91: 1725-31

Normal

Pes(cmH2O)

+

10

0

- 10

- 20

+ 10

0

- 10

- 20

EAP

Insp

Esp

CPAP EN EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO

Rasanen et al. Chest 87:158-62, 1985

El beneficio de la CPAP en el EAPC se observa cuando la presión intratorácica negativa es abolida.

Razones para uso CPAP en EAP

CPAP

é ITP é FRC

êPrecargaê Retorno venoso

êpresión transmural VI ê postcarga

é PaO2 ê Trabajo respiratorio

égasto cardiaco

La PEEP:

• Induce reclutamiento alveolar

• Disminuye el shunt

• Redistribución de la perfusión pulmonar

• Redistribución del edema alveolar a través de los espacios extraalveolares perivasculares

• Permite mejorar la Pa02 con una Fi02 no tóxica

• Contrarresta la autoPEEP

La PS:

• Disminuye la frecuencia respiratoria

• Cesa la musculatura accesoria

• Cesa la asincronía toracoabdominal

• Disminuye el trabajo respiratoria

• Mejora la mecánica respiratoria

• Aumenta el volumen corriente

• Mejora la hipercapnia

Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis

Josep Masip, Marta Roque, Bernat Sánchez, Rafael Fernández, Mireia Subirana, José Angel Expósito.

JAMA. 2005;294:3124-3130.

MORTALIDAD EN EAP CPAP-VMNI EN EAP

Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis

Josep Masip, Marta Roque, Bernat Sánchez, Rafael Fernández, Mireia Subirana, José Angel Expósito.

JAMA. 2005;294:3124-3130.

Engl J Med 2008;359:142-51. Alasdair Gray, M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David E. Newby, M.D., Moyra Masson, M.Sc., Fiona Sampson, M.Sc., and Jon Nicholl, M.Sc., for the 3CPO Trialists*N Engl J Med 2008;359:142-51.

Recomendaciones VMNI-EAPBTS (Thorax 2002;57;192-211)

• La CPAP se indicara en pacientes con EAPC que mantienen

hipoxemia pese al tratamiento médico convencional.

• La VMNI se reservará para aquellos pacientes que no respondan

a la CPAP ó que presentan hipercapnia.

Gracias