light blue sky - academia.cat€¦ · • fibrobroncoscopia (21/07/2014) –sin alteraciones...

CASO CLÍNICO Cristina Izquierdo Vidal

R5 de Cirugía Torácica

Hospital Clinic de Barcelona

Anamnesis

• Mujer 58 años

• Alérgica penicilina y contraste yodado

• Fumadora activa (43paq/año)

• AP:

– Apendicectomía 14 años, lisis adherencias a los 20a

– Dolor lumbar en tratamiento sintomático con AINEs

– Hemicolectomía derecha por adenocarcinoma colon

moderadamente diferenciado infiltrante en 2007 (pT3,

pN2/35)

• Tratamiento adyuvante con QT (folfox-4)

• Controles sin evidencia de recidiva hasta Julio 2014

Anamnesis

• Enfermedad actual (Consultas externas de Oncología):

– Paciente con BEG

– Astenia moderada

– Refiere pérdida de peso no cuantificada en los últimos 6

meses

– Apetito conservado

– Dolor epigástrico ocasional

– No nauseas ni vómitos

– No hemorragia heces

ANALÍTICA:

• Glucosa 103 mg/dL [ 65 - 110 ]

• Creatinina 0.66 mg/dL [ 0.30 - 1.30 ]

• Colesterol total 268/A mg/dL [ 148 - 247 ]

• Antigen carcinoembrionari (CEA) 3.8 ng/mL [ < 5.0 ]

• Recompte de leucòcits 6.25 10^9/L [ 4.00 - 11.00 ]

• Recompte d´hematies 4.89 10^12/L [ 3.90 - 5.50 ]

• Concentració d´hemoglobina 148 g/L [ 120 - 170 ]

• Hematòcrit 0.450 L/L [ 0.360 - 0.510 ]

Pruebas complemetarias


TC TORACO-ABDOMINAL (03.07.14) :

• Tórax: Nódulo pulmonar de 11 mm en segmento

medial del LII

– Las características de la lesión y el antecedente de la

paciente no permiten diferenciar entre M1 o lesión

primaria pulmonar

• Abdomen: Sin alteraciones


TC TORACO-ABDOMINAL (03.07.14) :


PET/TC (07.08.2014):

• Imagen infracentimétrica en LII, con discreta

actividad metabólica de FDG (SUVmax=1,78), que

no permite descartar M1 pulmonar

– Captación de FDG en 5o arco costal izquierdo,

sugestiva de fractura reciente


PET/TC (07.08.2014):


COLONOSCOPIA:

• La preparación del colon es buena

• Anastomosis de tipo LL sin alteraciones

• Resto de la colonoscopia normal

• Pruebas funcionales respiratorias (24/07/14)

– FEV1/FVC 71%

– FEV1 1.40L (57%)

– FVC 2.12L (66 %)

– TLC103%

– DLCO/VA 97%

– PaO2 75(mmHg)

• Fibrobroncoscopia (21/07/2014)

– sin alteraciones

– BAS: sin atipias


Se diagnostica EPOC

GOLD-2 y se inicia

tratamiento

broncodilatador con

Bromuro de Tiotropio y

Salmeterol+Fluticasona

Comité de cáncer

• Se presenta en Comité Oncológico (08.08.2013) se

orienta como nódulo pulmonar sugestivo de malignidad

• T1aN0M0 derivándose a Cirugía torácica para

intervención diagnóstico-terapéutica

Intervención quirúrgica (02.10.2014)

Preguntas

• En la AP peroperatoria no encuentran nódulo.

Que harían ustedes?

– A) No más resección

– B) Revisar el resto del parénquima

– Totalizar la lobectomía

B: Nosotros palpamos el resto del parénquima sin hallar otros

nódulos y se decidió no completar la lobectomía

Preguntas

• Si el diagnóstico intraoperatorio hubiese sido de

neoplasia primaria que harían?

– A) Totalizar la lobectomía

– B) La cirugía con la segmentectomía es suficiente

– C) Depende de más factores

C: Esta sería la correcta, dependiendo de los márgenes de

resección y de la afectación o no de las adenopatías. Si el

margen es como mínimo de 1 cm y las adenopatías negativas, la

segmentectectomía es correcta ya que se trataría de un estadio

pT1aN0M0

Anatomía Patológica

• PSEUDONODULO PERIBRONQUIAL FORMADO POR COLAPSO ALVEOLAR, INFLAMACIÓN BRONQUIOLAR Y PERIBRONQUIOLAR, DESCAMACIÓN ALVEOLAR, FOCOS ORGANIZATIVOSY CAMBIOS REACTIVOS SEVEROS BRONQUIOLOALVEOLARES (NEUMONÍA ORGANIZATIVA)

• AUSENCIA DE MALIGNIDAD EN EL MATERIAL REMITIDO


Nódulo a pequeño aumento, con las dimensiones reales

Lesión nodular inflamatoria y con fibrosis cicatricial


Foco organizativo en el contexto inflamatorio


4º día postoperatorio

Postoperatorio

Discusión

SEGMENTECTOMÍA

Intentaremos justificar por que

creemos que la segmentectomía típica

con margen correcto en un pT1aN0 es

suficiente oncológicamente

Discusión Historia

1913 M. Davies

publica la primera

lobectomía por cáncer

mediante disección de

las estructuras

– Erróneamente

se atribuye a

E.D. Churchill

Las primeras

dos décadas

del siglo XX.

Bronquiectasi

as y TBC

principales

indicaciones

de las

resecciones

lobares

1901 Heidenhain

realiza la primera

lobectomía por

bronquiectasias. En

2 tiempos, pinzando

el hilio en bloque

1931 Rudolf Nissen

realizó la primera

neumonectomía

- Niña 13 años por

enfermedad benigna

- Demostró que era un

procedimiento seguro

1933 Evarts Graham

y Singer realizaron

la primera

neumonectomía por

enfermedad maligna

en un tiempo

(ligadura en bloque

+ toracoplastia)

1933 Archibald realiza la primera neumonectomía con disección de los elementos del hilio

1973 Jensik et al.

fueron los primeros en

publicar que las

resecciones sublobares

podrían ser una

intervención adecuada

en estadíos iniciales

Para pacientes con

morbimortalidad

aumentada para la

lobectomía

• Hasta los años 70 la neumonectomía era el tratamiento aceptado para el carcinoma broncopulmonar

– Sin embargo, hasta finales s. XX se siguieron realizando

un gran % de neumonectomías por diagnóstico en estadíos avanzados

– De hecho, aumentó la necesidad de ampliar las resecciones oncológicas: broncoplastias, resecciones de pared, etc.

Discusión Historia

• Importante mencionar a Churchill, 1939 formuló el concepto de língula y del resto de segmentos pulmonares se comportaban como una unidad quirúrgica similar a los lóbulos

– Overholt y Chamberlain practican la resección

segmentaria que se convierte en el tratamiento de elección para la TBC antes de la aparición de la estreptomicina

Discusión Historia

¿ Es adecuada una segmentectomía para el

tratamiento del cáncer de pulmón no célula

pequeña?

Discusión Actualidad

• Ginsberg et al. 1995 en este estudio multicéntrico randomizado compara lobectomía con las resecciones limitadas (segmentectomía y resección en cuña)

– Refiere alta recurrencia locoregional y menor supervivencia a largo plazo en el grupo de resecciones limitadas


2008 Sienel, retrospectivo, pac IA, compra segmentectomía con wedge, menor recurrencia loco-regional y mayor supervivencia segmentectomía


2009 Rami-Porta, análisis publicaciones previas.

Añade pac > 71 años lobectomía y wedge se asocian a similar spv.

Tumores < ó = 2cm segmentectomía equivalente lobectomía


• 2012 Retrospectivo 429 pac, comparan lobectomía con segmentectomía, no hay

diferencias en recurrencia ni supervivencia 5a


• Revisión retrospectiva 113 pac, sometidos a segmentectomía en estadío IA,

supervivencia 5 a 79%, recurrencia lesiones T1a local 5%, distancia 13%


Retrospectivo 223 pac, se introduce la importancia de la afectación ganglionar en las

resecciones limitadas como predictor independiente de recurrencia. La afectación

ganglionar incrementa el riesgo de recurrencia (en este estudio) 16,25 veces

independientemente de todos los demás factores. Si existe afectación linfática en la AP

se deberá realizar un seguimiento cuidadoso


2014 Francine R, retrospectivo 85 muestras, lobectomía vs resección sublobar (wedge+segment) no diferencia spv ajustando por tamaño tumoral y subtipo histol, resección limitada apropiada para tumores <= 2cm


FASE III: Ensayo randomizado entre lobectomía y

segmentectomía para lesiones de 2cm o menos en

CPNCP IP: Asamura H.

Ran

dom

izado

Carcinoma periférico, <=2 cm

Ganglios hiliares negativos

Lobectomía

Segmentectomía

Criterios valoración: Primario: Supervivencia Secundarios: función pulmonar Tamaño muestral: 1.100

Factores estratificación

Instituto, Género,

Histologia (Ad vs, No-ad),

Sólido or no-sólido

Desde Agosto 2009

JCOG0802/WJOG4607L


JCOG0802/WJOG4607L • Key Eligibility Criteria

• Preoperative – Peripheral lung cancer or suspected (T1<=2cm, N0)

– The center of the tumor must be located in the outer third of the lung on CT scanning

– Non-early lung cancer on Thin slice CT scanning (cons/tumor ratio >=25%)

– Pulmonary function suitable for lobectomy

– ECOG PS: 0-2

– Age : 20-79years

• Intraoperative – Histologic confirmation of NSCLC

– Surgical procedure suitable for both lobectomy and segmentectomy


Distribución por Segmentos en 137 casos de JCOG0802/WJOG4607L

S1:10

%

S3:8% S2:7%

S6:10

%

S10:4%

S9:4%

S8:4%

S3:10

% S1+2:20%

S4:7%

S5:1%

S9:4% S8:4%

S6:7%

S10:0%


CALGB140503-Intergroup; Phase III Randomized Trial

between Lobectomy and Sublobar Resection for Small-sized

carcinoma PI: Altorki N R

an

do

miz

ad

o

Carcinoma

periférico, <=2

cm

Ganglios hiliares

negativos

Lobectomía

Resección sublobar

(segmentectomía/ wedge)

Criterios valoración:

Primario: DFS

Secondarios: Spv, función pulmonar

Tamaño muestra: 908

Factores estratificación

Tamaño tumoral,

Histología,

Fumador o no

Desde Sep 2007


Discusión Hospital Clínic

• 2011 – Total 12 segmentectomías

• 7 S6 (3 izq, 4 dch)

• 3 Lingulectomías

• 1 Culmenectomías

• 1 S8-10 LID

Anatomía patológica

- METÁSTASIS 4 colon, 1 renal

- PRIMARIOS 5 pacientes (1 lepídico, 1 carcinoide atípico)

- NO CÁNCER 2 pacientes



• 3 Culmenectomías

• 3 S6 (2 izq, 1 dcha)

• 2 S1+2 (1dcho, 1 izq)

• 1 S8+9 LID

• 1 S6+10 LID

• 1 S2 LSD

• 1 S1 LSD


- METÁSTASIS 6 colon, 1

endometrio

- PRIMARIOS 8 pacientes (5

escamoso, 3 adenocarcinoma)




• 10 S6 (6 izq, 4 dchas) – Una izquierda con + wedge de LSI


• 1 Culmenectomía

• 1 S7+8 LID

• 1 S2 LSI

• 1 S3 LSI


- METÁSTASIS 1 colon, 1 cavum,

1 vejiga

- PRIMARIOS 10 pacientes (4

adenocarcinoma, 6 escamoso)



light blue sky - academia.cat€¦ · • fibrobroncoscopia (21/07/2014) –sin alteraciones...

Documents