dr. guillermo villar zamora. r1 mfyc. centro de salud ... · e ifn se encuentran alterados en epoc,...

NEUMONANEUMONANEUMONANEUMONANEUMONANEUMONANEUMONANEUMONADr. Guillermo Villar Zamora.R1 MFyC.Centro de Salud Srdoma.30/04/2014.

CONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTOCONCEPTO

Infeccin del parnquima pulmonar.

Neumona Adquirida en la Comunidad.

Neumona Nosocomial: Neumona Nosocomial: Neumona Adquirida en el Hospital: de -48 h a

+7 d del ingreso. Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica:

tras 48-72 h. de intubacin. Neumona Asociada a Entornos Sanitarios:

ingreso >48 h. en los ltimos 90 d., residencias u hospitales de enfermos crnicos.

EPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGAEPIDEMIOLOGA

Incidencia: 1,6-10/1000 hab/a. Comorbilidades. Edades extremas. Varones. Otoo invierno.

Infeccin que ms ingresos ocasiona.

Causa ms frecuente de muerte de origen infeccioso (2-14%). NN mortalidad 25-50%.

Resistencias: S. Pneumoniae frente a macrlidos. H. Influenzae frente a Amoxicilina.

PATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIA

Mecanismo: Aspiracin de secreciones orofarngeas (tras

colonizacin de vas areas superiores). Aerosoles inhalados. Diseminacin hematgena

de focos spticos (NN).de focos spticos (NN).

Macrfagos alveolares:respuesta inflamatoria+ PMN = exudados.

Macrfagos, aclaramiento mucociliar, lisozimae IFN se encuentran alterados en EPOC, tabaquismo, alcoholismo, tto. corticoideo, hipoxemia, uremia, acidosis, viriasis

ETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGAETIOLOGA

Microorganismo Comunidad Hospital UCI

S. Pneumoniae 14 % 25 % 17 %

M. Pneumoniae 16 % 6 %

Virus 15 % 10 % 4 %

Neumococo en la mitad

de los casos

C. Pneumoniae 12 % 3 %

Legionella spp. 2 % 3 % 10 %

H. Influenzae 1 % 5 % 3 %

BGNE 5 %

S. Aureus 5 %

No identificados 44 % 37 % 41 %

Desconocida 50%


NAES: mayor proporcin demicroorganismos multirresistentes.

M. Pneumoniae: agente msfrecuente en jvenes sanos.

Legionella: brotes epidmicos (refrigeracin). Legionella: brotes epidmicos (refrigeracin). Alcoholismo. Sntomas gastrointestinales y neurolgicos.

C. Burnetti: fiebre elevada, tos, cefalea y mialgias.

Virus: Influeza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Adenovirus, VSR. Nios. Invierno.

P. Aeruginosa y enterobacterias: NAC ms graves.


Valorar comorbilidad y factores de riesgo asociados a la presentacin clnica.

EPOC/fumadores: H. influenzae, M. Catharralis, S. Pneumoniae, P. Aeruginosa, Legionella spp., infecciones mixtas.Legionella spp., infecciones mixtas.

Alcoholismo: BGNE, flora anaerobia oral, broncoaspiracin.

Gripe: Influenza virus, S. Pneumoniae, S. Aureus.

Bronquiectasias: P. Aeruginosa, S. Aureus.


ADVP: S. Aureus, flora anaerobia, TBC, S. Pneumoniae.

Absceso pulmonar: Flora anaerobia, hongos, micobacterias.NAES: broncoaspiracin, H. Influenzae, NAES: broncoaspiracin, H. Influenzae, BGNE, S. Aureus.

Granjeros, pastores: C. Burnetii, Brucella spp. Exposicin a pjaros: C. Psittaci. Ventilacin mecnica: BGN, P. Aeruginosa, S.

Aureus.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

NAC: Tabaco. Demencia. Esplenectoma. Enf. Crnicas: DM, hepatopatas, cardiopatas, enf.

Malnutricin. Edad avanzada. Corticoides.

Enf. Crnicas: DM, hepatopatas, cardiopatas, enf. renal, neoplasias, EPOC.

Grmenes no habituales: Senilidad. Presentacin inicial muy grave. Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto a

las 48-72 h. Signos radiolgicos de patgeno no habitual

(cavitacin).

Comorbilidad. Aspiracin.

MANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLNICAS

Tpica: >38C, escalofros, taquipnea. AP: crepitantes y soplo tubrico. Tos (90%) con expectoracin purulenta (66%),

disnea (66%), dolor torcico pleurtico (50%), hemoptisis, cambio de color en esputo y confusn.hemoptisis, cambio de color en esputo y confusn.

Atpica: >38C, cianosis, taquipnea, hiponatremia,

hipofosfatemia, hematuria (Legionella). Inicio subagudo o insidioso. Tos seca, artromialgias.

Importante afectacin general, diarrea, alteracin del nivel de conciencia, cefalea.

DIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICO

Sospecha: Clnica RX = Confirmacin.

RX trax: condensacin o infiltrado alveolar nico o mltiple. Consolidacin lobar o segmentaria con broncograma areo.

Distribucin: anatmica (segmentaria o lobar),

SatO2

Distribucin: anatmica (segmentaria o lobar), parcheada, intersticial, bilateral (NN)

TC: complicaciones.

Laboratorio: Hemograma, Bioqumica, gasometra PCR: muy sensible. Predice respuesta a tto. Procalcitonina: infecciones bacterianas graves (>2

ng/ml).

Consolidacin RX + Fiebre <

1 s = Neumona

Neumona LII

Neumona LII + Serrame pleural

Neumona LII + derrame pleural + empiema

Neumona LMD

Neumona LID

Neumona bilateral

DIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICODIAGNSTICO

Estudios microbiolgicos: NAC tratada ambulatoriamente: si resistente o

sospecha de patgenos infrecuentes. Esputo o aspirado bronquial (Gram+cultivo). Hemocultivos. Serologa. Serologa. Ag urinarios (Legionella y Neumococo). Lquido pleural.

Tcnicas invasivas: PAAF transtorcica. Fibrobroncoscopia

(cepillado, LBA, cultivo). Aspirado traqueal. Biopsia.

PRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICO

CRB-65: ms til para identificar pacientes de riesgo elevado. Valorar ingreso si 1-2 pto.

Puntos - MortalidadPuntos - Mortalidad

Desorientacin: 1 pto. 1 2,1% FR > 29 rpm: 1 pto. 2 9,2% TAS < 90 o TAD < 60: 1 pto. 3 14,5% Edad > 65 a.: 1 pto. 4 40%

PRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICO

PSI: Identifica NAC con riesgo bajo de mortalidad a 30 d. subsidiarios de tto. ambulatorio.

Otros criterios de mal pronstico: DM. Bacteriemia. Leucocitos >30.000 o <

4.000. Afectacin RX > 1

lbulo.

ESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICAESTRATEGIA TERAPUTICA

Ambulatorio:< 65 a. sin comorbilidades, confusin mental, taquipnea ni hipotensin.

Ingreso: Ingreso:> 64 a., confusin mental, taquipnea, hipotensin, BUN > 42 mg/dl. UCI si > 2.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Medidas generales.

Antibioterapia: emprica, inicio precoz. Fundamentos: gravedad, factores de riesgo,

ambiente microbiolgico.ambiente microbiolgico. Manejo ambulatorio u hospitalario. 5-7 d. Prolongar en: fiebre > 72 h., inestabilidad

clnica, cobertura inadecuada o complicaciones extrapulmonares.

NAES: tto. como NN (cobertura de grmenes multirresistentes), NAC o hbrido.


Ambulatorio: Levofloxacino 500 mg/d (inicio 1000 mg) o

Moxifloxacino 400 mg/d: 5-7 d. Amoxicilina o Amox-Clav (875 mg/8 h o 2000 mg/12

h) o Cefditoren 400 mg/12 h: 7 d + Azitromicina 500 mg/d 3-5 d o Claritromicina 1000 mg/d 7 d.mg/d 3-5 d o Claritromicina 1000 mg/d 7 d.

Cefuroxima 500 mg/8-12 h.

Atpicos: Claritromicina 500 mg/12 h 14-21 d. Azitromicina 500mg/24 h.

Aspiracin: Amox-Clav 1000 2/12 h 10 d. Moxifloxacino, Ertapenem o Clindamicina.


Enterobacterias potencialmente resistentes: Ertapenem.

SARM: Linezolid o Vancomicina + Levofloxacino.

P. Aeruginosa: Piperacilina-Tazobactam, Cefepime, Carbapenemes, Quinolonas.

Hospitalario: Cefalosporinas, Amox-Clav, Macrlidos, Levofloxacino.

UCI: Cefalosporinas, Macrlidos, Levofloxacino.

EVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCINEVOLUCIN

Revaloracin en 48-72 h.

Fiebre persiste 3-6 d, tos 1 semana

Evolucin favorable: estabilidad clnica en 3-4 d. Evolucin favorable: estabilidad clnica en 3-4 d.

Lenta evolucin RX (4 s). RX de control en 6 s.

NAC: 40% ingreso. 10% UCI.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Ausencia de respuesta: Demora o no estabilidad clnica en 72 h. Progresin: deterioro, fallo respiratorio, shock

sptico Resolucin lenta o incompleta: infiltrados en RX

pasado 1 mes.pasado 1 mes. 1- DD: Causas infecciosas (empiema, focos

spticos, NN) o no infecciosas (TEP, neoplasia, bronquiectasias, vasculitis, hemorragia pulmonar, secuestro pulmonar).

2- Reevaluar tto. antibitico. 3- Infeccin sobreaadida? Tto: hospitalario.


Absceso pulmonar y neumona necrotizante: Anaerobios orofarngeos tras aspiracin. Insidioso. Semanas o meses. Leucocitosis, anemia.

Afectacin general, fiebre, prdida de peso, expectoracin purulenta y ftida, empiema...expectoracin purulenta y ftida, empiema...

Lesiones en zonas declives con nivel hidroareo. DD: carcinoma, TB, Nocardia, endocarditis, hongos. Tto: hospitalario.

Absceso Neumona necrotizante


Neumona recurrente: Tras desaparicin de sntomas y alteraciones

radiolgicas. Causas: EPOC, bronquiectasias, FQ,

inmunodepresin, patologa inflamatoria (NOC, NH, inmunodepresin, patologa inflamatoria (NOC, NH, NE).

Reaparicin en el mismo lbulo: descartar lesin endobronquial.

NN: insuficiencia respiratoria, insuficenciarenal, shock, CID

PREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCIN

Medidas higinicas. Abandono tabaco.

Vacunacin:

Polisacridos capsulares. Pobre

Direccin General de Innovacin y Gestin de la Salud Pblica. Sergas. 2013.

Polisacridos capsulares. Pobrerespuesta en edades extremas.

Disminuye la gravedad de neumona neumoccica, menor incidencia de neumona invasiva y menor mortalidad.No disminuye incidencia global.

Heptavalente y 10-valente (Synflorix ).

13-valente (Prevenar 13): infantil (3 dosis entre 2 y 12 meses).

PREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCINPREVENCIN

Vacunacin 23-valente (Pneumo-23 ):

> 65 a.

2-64 a.: EPOC, cardiopata, DM, alcoholismo,

Direccin General de Innovacin y Gestin de la Salud Pblica. Sergas. 2013.

2-64 a.: EPOC, cardiopata, DM, alcoholismo, hepatopata crnica, prdida de LCR, asplenia, implante coclear, centro sanitario.

Inmunodeprimidos >2 a.:VIH, inmunodeficiencias, Linfomas, Leucemias, Neoplasias diseminadas, MM, S. nefrtico, Insuficiencia renal, tto. inmunuspresor, trasplantados.

BIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFABIBLIOGRAFA

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mxico D.F: Mc Graw Hill. 2009.

Farreras, Rozman. Medicina Interna. 16 ed. Barcelona: Elsevier. 2009.

Torres A, Barbern J, Falguera M, Menndez R, Molina J, Olaechea P et al. Gua multidisciplinar para la valoracin pronstica, diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. A. Torres et al / Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1223.e19.

Aguilar Rodrguez F, Bisbal Pardo O, Gmez Cuervo C, de Lagarde Sebastin M, Maestro de la Calle G, Prez-Jacoiste Asn MA, Prez Ordoo L, Vila Santos J. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7 ed. Madrid: MSD. 2012.

www.uptodate.com

Fisterra.com, Atencin Primaria en la Red [sede Web]. La Corua: Fisterra.com; 1990-[actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 12 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com

Normativa de la Neumona adquirida en la comunidad (SEPAR).

dr. guillermo villar zamora. r1 mfyc. centro de salud ... · e ifn se encuentran alterados en epoc,...

Documents