fibrobroncoscopia estructura y función de las vías aéreas inferiores
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ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
ORIENTADA A FRIBROBRONCOSCOPIA
Objetivos
a) La Vía Aérea Superiorb) El Árbol Traqueobronquialc) Relaciones del Árbol Traqueobronquiald) Evaluación radiológica de la Vía Aérea.
Generalidades-Vía Aérea Superior: Anatomia y Evaluación.-Vía Aérea Inferior: Anatomia y Evaluación.
e) Caracterización de los ganglios Linfáticos por TAC.
Vía Aérea Superior
ANATOMIAComienza con la nariz y termina con la laringe.
Constituye la puerta de entrada de aire al organismo.
FUNCIÓN:Acondicionamiento del aire.Olfato.Filtración y eliminación de partículas inspiradas.
4Nariz
Es la única parte visible externamente del sistema respiratorio.
Se divide en 2 regiones: La nariz externa. La cavidad nasal interna.
Son túneles orientados en sentido anteroposterior.
Cada fosa nasal tiene un orificio anterior (abertura piriforme) y otro posterior (coana).
Están separadas por el tabique nasal parcialmente óseo (vómer y lámina cribosa del etmoides).
Las parte más anteroinferior del tabique es cartilaginosa.
FOSAS NASALES.
Faringe
Es un tubo de músculo esquéletico en forma de embudo que se conecta:
Superiormente a la cavidad nasal y los labios.
Inferiormente a la laringe y el esófago
Se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel de la sexta vértebra cervical.
Se divide en 3 regiones: Nasofaringe. Orofaringe. Laringofaringe.
Nasofaringe
Se encuentra en posición posterior a la cavidad nasal inferior al esfenoides, y superior al nivel del paladar blando.
Estrictamente es un pasaje aéreo forrado con epitelio columnar- pseudoestratificado.
Se cierra durante la deglución para evitar que los alimentos entren en la cavidad nasal.
La amígdala faríngea se encuentra por arriba en la pared posterior.
Tubos faringotimpanicos abiertos en las paredes laterales.
Orofaringe
Se extiende hacia abajo desde el nivel del paladar blando a la epiglotis.
Se abre a la cavidad oral a través de un arco llamado las fauces.
Sirve como un paso común para los alimentos y el aire.
El revestimiento epitelial es epitelio escamoso estratificado de protección.
Las amígdalas palatinas se encuentran en las paredes laterales de las fauces.
Laringofaringe
Sirve como vía de pasaje común para el aire y los alimentos.
Se extiende hasta laringe donde se dividen las vías respiratorias y digestivas.
Laringe
Se fija al hueso hioides y superiormente se abre a la laringofarine y luego se continua con la tráquea.
Las 3 funciones de la laringe son: Mantener una la vía aérea permeable. Sirve como ruta de conducción para
que los alimentos y el aire sigan los canales adecuado.
Interviene en la producción de la voz.
Estructuras de la laringe
Esta formada por una serie de cartílagos hialinos.
Cartílago tiroides anterosuperior en forma de escudo con una prominencia laringe en la línea media conocido como manzana de Adán.
Cartílago cricoides anteroinferior en forma de anillo.
Estructuras de la laringe
Tres pares de cartílagos pequeños: Aritenoides Cuneiforme. Corniculados.
Epiglotis - cartílago elástico que cubre la entrada de la laringe durante la deglución
Estructura de la laringe
Estructura de las cuerdas vocales
Anillos cartilaginosos de la tráquea
Cuerda vocal verdadera
Cuerda vocal falsa
Estructura de la laringePared Anterior
Estructura de la laringePared posterior
Cuerda vocal verdadera
Ventrículo
Cuerda vocalfalsa
Comisura anterior Repliegue aritenoepiglóticoEpiglotis
Patologías
Vía aérea inferior
La laringe se continúa con la tráquea,
inmediatamente por debajo del cartílago cricoides, al que podemos reconocer porque forma un anillo
completo.
Bronquios
Cada bronquio fuente da lugar a una forma bastante constante de subdivisión llamada “segmentación bronquial”.
El aire después de atravesar la VAS entra a la tráquea y debe de atravesar entre 10 a 23 generaciones bronquiales, en su camino hacia los alveolos.
De los bronquios principales se originan los bronquios lobares y de éstos los bronquios segmentarios.
Vía Aérea Inferior
Las 16 primeras generaciones de las vías respiratorias, o zona de conducción, no tienen alvéolos y, por lo tanto anatómicamente no son susceptibles de intercambio gaseoso con la sangre venosa y constituye el espacio muerto anatómico.
Los alvéolos comienzan a aparecer en la generación 17-19, en los bronquiolos respiratorios, que constituyen la zona de transición.
Las generaciones 20-23 están revestidas de alveolos, estos conductos alveolares, así como los sacos alveolares con que termina el árbol bronquial se conoce como zona respiratoria.
Tráquea
Tubo flexible y móvil que se inicia por debajo de las cuerdas vocales, aproximadamente a nivel de C6 hacia el mediastino.
Esta compuesta por una sucesión de 16-20 anillos cartilaginosos, incompletos que dejan libre la pared posterior, llamada por esta característica “pars membranosa.
Longitud total de: 12 cm en el
hombre. 11 cm en la mujer.
Diámetro: 15-20 mm.
Tráquea
Compuesta por tres capas: Mucosa: formado por células
caliciformes y el epitelio ciliado. Submucosa : tejido conectivo
profundo a la mucosa. Adventicia: capa más externa
hecha en forma de C constituida por cartílago hialino.
Tiene 2 caras laterales, una cara anterior y la pared posterior sin cartílago.
Tráquea
El tercio superior corresponde a la porción cervical y los 2/3 inferiores a la tráquea torácica.
En su porción final presenta la impronta generada por la arteria aorta en intimo contacto a este nivel.
La tráquea se divide aprox. a nivel de la T5 en dos bronquios llamados “bronquio fuente”:
Bronquio principal derecho BPD. Bronquio principal izquierdo BPI.
Ambos conforman la Carina Principal.
Carina
Ubicada en dirección vertical, afilada y libre.
Acompaña en sus movimientos a la respiración y latidos cardíacos.
La pérdida de esta motilidad es un elemento que se debe de tener en cuenta, dado que puede ser la expresión de procesos patológicos y de valor como la estadificación de Cáncer de Pulmón.
Carina
Tráquea
Bronquios Principales
SEGMENTACION BRONQUIALPULMON DERECHO PULMON IZQUIERDO
Lóbulo Segmento Lóbulo Segmento
SuperiorApicalPosteriorAnterior
Superior
Culmen Apico-posterior AnteriorLíngula Superior Inferior
MedioLateralMedial
Inferior
Superior o apicalBasal medialBasal anteriorBasal lateralBasal posterior
InferiorSuperior o apicalBasal anteromedialBasal lateralBasalposterior
Nomenclatura de la Segmentación Bronquial
Jackson Huber 1943
Ikeda1974*
Boyden 1955
ThoracicSociety1949
LSDApicalDorsalVentral
B1B2B3
B1B3B2
ApicalPosteriorAnterior
LM LateralMedial
B4B5
B4B5
LateralMedial
LID
SuperiorBasal MedialBasal VentralBasal LateralBasal Dorsal
B6B7B8B9B10
B6B7B8B9B10
ApicalBasal MedialBasal AnteriorBasal LateralBasal Posterior
Nomenclatura de la segmentación bronquial
Nomenclatura de la segmentación bronquial
Jackson Huber 1943
Ikeda1974*
Boyden 1955
ThoracicSociety1949
LSIDivisión Superior Apicodorsal AnteriorDivisión Inferior Lingular Superior Lingular Inferior
B1+2B3
B4B5
B1+3B2
B4B5
ApicoposteriorAnterior
Lingular SuperiorLingular Inferior
LII
SuperiorBasal VentralBasal LateralBasal Dorsal
B6B8B9B10
B6B8B9B10
ApicalBasal AnteriorBasal LateralBasal Posterior
Bronquio Principal Derecho
Se desvía poco del eje traqueal.
Forma un ángulo de 20 a 30° con el plano medio.
La estructura de ambos bronquios principales es parecida a la tráquea.
Diámetro de 15 mm.
Longitud de 22 mm.
Bronquio Principal Izquierdo
Se desvía francamente hacia fuera.
Forma un ángulo de 45 a 55° con el plano medio.
Es más estrecho que el BPD
Diámetro de 13mm.
Longitud de 50 mm.
LSD
En la pared externa del BPD a 2 cm de la carina está el bronquio lobar superior derecho que se dirige francamente hacia fuera.
Tiene 3 segmentos: Apical 1 Posterior 2 Anterior 3
Tronco intermediario
Distalmente al orificio lobar superior el eje bronquial se continua en línea recta con el bronquio intermediario.
Este mide de 3-4cm de longitud y sin ramificaciones.
LM
Este tramo bronquial termina con el origen en su cara anterior del bronquio lobar medio el cual se dirige hacia delante y, tras un trayecto corto variable de 1-3 cm, se bifurca en 2 bronquios segmentarios:
Medial 5. Lateral 4.
LID
Por debajo del orificio lobar medio se inicia el bronquio lobar inferior.
Este bronquio es muy corto, en la pared posterior y enfrente del orificio lobar medio, nace su primera rama segmentaria:
Bronquio apical inferior 6.
Siguiendo hacia abajo el eje bronquial, a 1-2 cm en la pared interna se encuentra:
Bronquio segmentario paracardiaco 7.
Que sigue un trayecto oblicuo y hacia abajo.
LID
Finalmente el eje bronquial derecho termina dividiéndose en los 3 bronquios segmentarios basales:
Anterior hacia delante 8. Lateral hacia fuera 9. Posterior hacia atrás 10.
Árbol Bronquial Izquierdo
El BPI a unos 5 cm de la carina, se bifurca en 2 bronquios lobares: El superior. El inferior.
El bronquio lobar superior se bifurca muy pronto, más o menos a un cm de su origen en: El bronquio del culmen. El bronquio de la língula.
Bronquio de lobulo superior El bronquio del culmen se bifurca en:
Bronquio apico-posterior 1+2. Bronquio anterior 3.
A su vez el bronquio lingular se bifurca en: Bronquio lingular superior 4. Bronquio lingular inferior 5.
Bronquio de lobulo inferior
El bronquio lobar inferior se divide como su homónimo en el lado derecho, pero suele carecer de bronquio paracardiaco individualizado.
Anatomía pulmonar
Base. Ápice (cúpula). Superficie costal, diafragmática y mediastínica. Pulmón derecho con 2 fisura oblicua y horizontal. Pulmón izquierdo con fisura oblicua.
Pulmones
Pulmón izquierdo: Tiene 2 lóbulos superior e inferior separados por la fisura
oblicua. Tiene 9 segmentos broncopulmonares.
Pulmón derecho: Tiene tres lóbulos superior, medio e inferior separados por las
fisuras oblicuas y horizontales. Tiene 10 segmentos broncopulmonares.
Superficie Mediastinal
Los vasos sanguíneos y las vías respiratorias entran en los pulmones en hilio.
Formando la raíz de los pulmones.
Cubierta por la pleura (parietal se convierte visceral)
Relaciones del árbol traqueobronquial
Las relaciones más importantes del árbol traqueobronquial, desde el punto de vista broncoscópico, son:
Las cadenas ganglionares (estadificación de cáncer de pulmón).
Los grandes vasos del mediastino (en relación con la endoscopia terapéutica).
EVALUACION RADIOLOGICA
Mapa de ganglios hiliomediastinales
El agrandamiento de estos ganglios puede modificar el aspecto normal del árbol bronquial a la vista del broncoscopista, y su reconocimiento será fundamental para la estadificación, así como para sugerir procedimientos diagnósticos.
CARACTERZACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS POR TAC.
Su identificación tiene importante significación terapéutica y pronóstica en tumores.
Su presencia limita las opciones terapéuticas y empeora el pronóstico.
En la TAC los ganglios presentan morfología oval, de bordes bien definidos y con densidad de partes blandas.
Con el contraste endovenoso realzan más que el músculo.
Para considerarse de tamaño normal por TAC no deben de medir más de 1 cm.
Su tamaño no acredita malignidad o benignidad.
Mapa de ganglios Hiliomediastinales
Bibliografía
Broncoscopia para Clínicos y Neumólogos 2008 Dr. Alberto López Araoz Cáp. 2 pág 25-71.
Broncología J. Castella Cáp. 1 pág. 1-7.
RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL, Roberto Darwin.