epoc - gina
TRANSCRIPT
ATAHUAMÁN ARROYO; Fred
Estructura de la presentación
• Epidemiología• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado• Otras pruebas diagnósticas• Prevención
PrevalenciaIBERPOC
EPISCAN
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
1.0
2.0
1965 - 1998
3.0
0
Cambios en las tasas de mortalidad en EEUU 1965 - 1998
% 1965 rate
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Coronaryheart
disease
Stroke Other CVD COPD All othercauses
-59% -64% -35% +163% -7%
www.copdgold.com
Impacto económicoEl coste medio directo por paciente con EPOC se
estima entre 1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
40-45%
Fármacos
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.
Estructura de la presentación
• Epidemiología• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado• Otras pruebas diagnósticas• Prevención
Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural
- La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.
Obstruccion reversible o progresiva ¿?
b.a.c. =VEF1< 12 %
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Humo de tabaco
Exposición laboral a partículas orgánicas e inorgánicas.
Contaminación interiores
Contaminación ambiental
Genética
Sexo, edad
Infecciones Respiratorias
Asma/Hiperreactividad Bronquial
Bronquitis crónica
Situación socioeconómica
Partículas
Envejecimiento de la Población
Factores de Riesgo para EPOC
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Definición La EPOC se define como una enfermedad caracterizada
esencialmente por:- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
Remodelado estructural
Vías áreas
parénquima
Proximales: 1. células caliciformes 2 . Hipertrofia glandular 3. metaplasia escamosaDistales: 1. Engrosamiento de pared 2 Exudado inflamatorio endoluminal3. Disminución de calibre
Destrucción de pared alveolarDilatación del acinoApoptosis de células endoteliales y epiteliales
Circulación pulmonar
1. Hipoxia2. Vasoconstricción de arterias
pulmonares3. Hiperplasia de la intima4. Hipertensión pulmonar5. Hipertrofia ventricular6. Cor pulmonar
¿Por que progresivo?
GesEPOC 2014
(C) (D)
(A)
(B)
Comparativo entre las guías: GesEPOC y GOLD
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-
asma
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agud/año)1
No agudizador(< 2 agud /año)
(A) (B)
(C) (D)
Síntomas(mMRC o CAT)
mmRC < 2CAT <10
mmRC ≥ 2CAT ≥ 10
Rie
sgo
H
isto
ria d
e ex
acer
baci
ones
0
1
≥ 2
Rie
sgo
Cla
sific
ació
n G
OLD
de
la
obst
rucc
ión
al fl
ujo
1
2
3
4
Valoración multidimensional
Orientada a fenotipos clínicos
Valoración multidimensional
GOLD 2014
Fenotipos clínicos
• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1.
• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)
Mixto EPOC-asma
Agudizador con enfisema
Agudizador con bronquitis crónica
otros posibles fenotipos como el DECLINADOR RÁPIDO, LAS BRONQUIECTASIAS O EL SISTÉMICo, pero su trascendencia a la hora de dirigir el tratamiento no esta establecida, u otros que por su escasa prevalencia (DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA) no se consideran de forma especifica en esta guía
Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajopeso
HRB
ComorbilidadCV
Rinitis HTP
Alteraciones musculares
Osteoporosis
Heterogeneidad de la EPOC
INDIVIDUALIZAR
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes
Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajopeso
HRB
ComorbilidadCV
Rinitis HTP
Alteraciones musculares
Osteoporosis
Heterogeneidad de la EPOC
Fenotipo agudizador
2 ó más agudizaciones al año.
Separadas 4 sem desde el finaldel tto de la agudización previa o 6 semanas des la agudizacion si no se trato
Intensidad moderada
Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas
• Edad avanzada• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja
PaO2)• Historial de exacerbaciones previas• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)• Colonización bronquial en fase estable• Hipersecreción mucosa bronquial crónica• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81
Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajopeso
HRB
ComorbilidadCV
Rinitis HTP
Alteraciones musculares
Osteoporosis
Heterogeneidad de la EPOC
Fenotipo mixto EPOC-asma
DEFINICIONObstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos
de una reversibilidad aumentada de la obstrucción
CRITERIOS DE INCLUSION
1. Individuos asmáticos fumadores(obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo)
2. Fumadores sin antecedentes conocidos de asma ( patrón inflamatorio bronquial tiene un predominio de eosinófilos y se manifiesta clínicamente por un aumento de la reversibilidad al flujo aéreo)
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores o
1 mayor + 2 menores
Mayor
Menor
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias
bronquiectasias
Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajopeso
HRB
ComorbilidadCV
Rinitis HTP
Alteraciones musculares
Osteoporosis
Fenotipo bronquitis crónica
Heterogeneidad de la EPOC
Estudios recientes demuestran que la presencia de microorganismos en las vías respiratorias inferiores induce una inflamación de bajo grado que favorece presentar agudizaciones y un mayor deterioro de la función pulmonar y, por tanto, deberá ser considerada como una infección crónica y no como una mera colonización
DEFINICION
Tos y expectoración durante 3 meses al año, al menos durante dos años consecutivos.
CARACTERISTICAS
• No suelen tener tanta hiperinsuflación, atrapamiento aéreo
• Tendencia a la obesidad
• Se asocia la aislamineto de P. Auriginosa
• bronquitis crónica y agudizaciones repetidas debe valorarse la presencia de bronquiectasias, ya que su presencia va a tener un impacto negativo en la supervivencia.
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )
Agudizaciones
Bronquiect.
Tos y expector.
TBD++
Eosinofilia
Disnea
Hiperinsuf.
Enfisema
IBC
Bajopeso
HRB
ComorbilidadCV
Rinitis HTP
Alteraciones musculares
Osteoporosis
Heterogeneidad de la EPOC
Fenotipo enfisema
DEFINICION
Un aumento de tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructivos en sus paredes.
Es un diagnostico clínico, radiológico y funcional que expresa la probabilidad de que los síntomas y signos del paciente puedan adscribirse a un estado morfológico de enfisema.
CARACTERISTICAS
Menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica.
El enfisema grave también se asocia a un mal pronóstico al ser predictor de un mayor descenso anual del FEV1
Fenotipo agudizador(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año(No agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)
(B) : Mixto EPOC-asma
(C) : agudizador con enfisema
(D) : agudizador con bronquitis crónica
Comorbilidades
Puntos clave:- Causas del aumento de
comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos.
- Empeora la capacidad de esfuerzo.- Empeora la calidad de vida.- Empeora el pronóstico de la EPOC.- Causa frecuente de mortalidad.
• Cardiopatía isquémica• Insuficiencia cardiaca• Arritmias• Hipertensión pulmonar• Cáncer de pulmón• Osteoporosis• Miopatía• Caquexia• Glaucoma/cataratas• Tr.psicológico (ansiedad/depresión)• Deterioro cognitivo• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus• Síndrome metabólico• Anemia• Síndrome de apnea del sueño• Enfermedad tromboembólica
Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85
Es posible que algunos tratamientos destinados a las comorbilidades puedan tener un efecto beneficioso sobre el curso de la EPOC
Utilidad de las estatinas o de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en la EPOC.
Simvastatina en ratas expuestas posteriormente de un modo intensivo al humo de tabaco redujo la presencia de leucocitos, neutrófilos y macrófagos en el parénquima pulmonar y en los espacios subepitelial e intersticial de la vía aérea.
Davis BB, Zeki AA, Bratt JM, Wang L, Filosto S, Walby WF, et al. Simvastatin inhibits smoke-induced airway epithelial injury: implications for COPD therapy. Eur Respir J. 2013;42:350-61.
el uso de estatinas durante más de 2 años redujo la mortalidad en un 78% en los pacientes con un nivel de PCR de alta sensibilidad superior a 3 mg/l. Lahousse L, Loth DW, Joos GF, Hofman A, Leufkens HG, Brusselle GG, et al. Statins, systemic inflammation and risk of death in COPD: the Rotterdam study. Pulm Pharmacol Ther. 2012;26:212-7
Uso de la N acetil cisteína reduce el numero de excacerbaciones
PROCESO CLÍNICO
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
DIAGNÓSTICO
Los síntomas de EPOC incluyen
Historia de exposición a Factores de Riesgo
Espirometría
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Diagnóstico
DisneaExpectora
ción crónica
Tos crónica
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Edad avanzada Gravedad de la EPOC (mayor disnea
basal, bajo FEV1, baja PaO2)
Historial de exacerbaciones previas Inflamación (en la vía aérea, sistémica) Colonización bronquial en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Comorbilidad/manifestaciones
extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A AGUDIZACIONES REPETIDAS
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70
años y < 50 años)
EPOC
Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años
Tabaquismo*(≥10
años/paquete)Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
Disnea
Tos± expectoración
PASO 1
PROCESO DIAGNÓSTICO
OTRAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Radiografía simple de tórax.La sensibilidad es baja para detectar la EPOC (del 50% en los pacientes moderados-graves)
Tomografía computarizada de tórax.La TC es muy útil en el diagnostico de los pacientes con fenotipoagudizador, ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias, así como su gravedad y extension33.
Análisis de sangre. La leucocitosis con neutrofilia puede aparecer en las exacerbaciones de causa infecciosa
La eosinofilia puede hacer pensar en la posibilidad de un fenotipo mixto EPOC-asma, al igual que una concentración elevada de IgE
La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a la antigüedad de la insuficiencia respiratoria.Pulsioximetría.
Prueba de marcha de 6 minutos.
Cuestionario COPD PS
PROCESO CLÍNICO
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizacione
s/año)
< 2 agudizacione
s / año(No
agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis
crónica
Fenotipo mixto EPOC-
asma
(D)
(B)(A)
(C)
1 2 3
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizacione
s/año)
< 2 agudizacione
s / año(No
agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis
crónica
Fenotipo mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(B)(A)
Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizacione
s/año)
< 2 agudizacione
s / año(No
agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis
crónica
Fenotipo mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(B)(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizacione
s/año)
< 2 agudizacione
s / año(No
agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis
crónica
Fenotipo mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(B)(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizacione
s/año)
< 2 agudizacione
s / año(No
agudizador)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis
crónica
Fenotipo mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(B)(A)
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores o
1 mayor + 2 menores
Mayor
Menor
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL FENOTIPO MIXTO
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones
Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)
PROCESO CLÍNICO
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis
crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al
año?
B
No
Si
Anamnesis +Expl. Complementarias
iniciales Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizacio
nes)
Fenotipo agudizador
con enfisema
Fenotipo agudizador
con bronquitis
crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis
crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al
año?
B
No
Si
Anamnesis +Expl. Complementarias
iniciales Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizacio
nes)
Fenotipo agudizador
con enfisema
Fenotipo agudizador
con bronquitis
crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
• Máximo 1 agudización/año
• < Pérdida de calidad de vida, función pulmonar o mortalidad
• Antiinflamatorios no indicados
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis
crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al
año?
B
No
Si
Anamnesis +Expl. Complementarias
iniciales Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizacio
nes)
Fenotipo agudizador
con enfisema
Fenotipo agudizador
con bronquitis
crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
• Revisión de los criterios
• Pueden tener ag.frecuentes (no infecciosas, inflamatorias-eosinofílicas)
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis
crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al
año?
B
No
Si
Anamnesis +Expl. Complementarias
iniciales Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizacio
nes)
Fenotipo agudizador
con enfisema
Fenotipo agudizador
con bronquitis
crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
• Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad
• Ausencia de expectoración crónica y hábito enfisematoso
• DLCO± TC (cirugía)
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis
crónica
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al
año?
B
No
Si
Anamnesis +Expl. Complementarias
iniciales Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizacio
nes)
Fenotipo agudizador
con enfisema
Fenotipo agudizador
con bronquitis
crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
• Expectoración 3 meses/ 2 años
• TACAR para detección de bronquiectasias
• Cultivo de esputo en fase estable
Volumenes pulmonares y/o
DLCO compatibles con enfisema1
Fenotipo enfisema, no agudizador
Valorar TC-AR2
TC-AR TC-AR
¿Bronquiectasias?
No
Si
¿Infección bronquial crónica?
No
Si
Análisis de esputo
IgE
Eosinofilia esputo
Criterios FMEA3
Volumenes pulmonares + DLCOPrueba de esfuerzo (6 minutos marcha)
D
Fenotipo agudizador
con bronquitis
crónica
B
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
A
Fenotipo no agudizador, con
enfisema o bronquitis
crónica
C
Fenotipo agudizador
con enfisema
Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel asistencial para la determinación del fenotipo
PROCESO CLÍNICO
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA EPOC: PUNTOS CLAVE
La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).
Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).
La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.
Escala de disnea modificada (mMRC)
Cuestionario CAT (COPD assesment)
Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.
8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
Puntuación global de 0-40.
No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento
www.catestonline.com
BODEx
Valorar agudizaciones y calidad de vida
relacionada con la salud, en cada nivel de
gravedad(COPD assessment test,
CAT)*
0 - 2 3 - 4 ≥ 5
BODE
ILeve
Estadios
IIModerad
aIII
Grave
IVMuy
grave
VFinal de
vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
Activ.física Dependenc.
Insuf. respiratoria
5 - 6 ≥ 73 -40 -2
6MWT
Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional
1er nivel
2º nivel
Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CAT
Bajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21 – 30)
Muy alto(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de actividad física
Alto(≥120 min/día)
Moderado(30–120 min/día)
Bajo (<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
TRATAMIENTO DE EPOC POR FENOTIPOS
YANET SOSA ESPINOZA
Caracterización del fenotipo
El proceso diagnóstico
1 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador(≥ 2 agudizaciones/año)1
< 2 agudizaciones / año(No agudizador)
(C) (D)
(A)
(B)
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del fenotipo
Primer nivelasistencial
Segundo nivelasistencial
El proceso diagnóstico
Primer nivelasistencialSegundo nivel
asistencial
INDICE BODEINDICE BODE
mMRC: escala de disnea modificadaMedical Research Council
En GOLD 2011-2012 se estableció un punto de corte:
• Menos de 2: Escasa Sintomatología
• Grado 2 o más: Disnea significativa
<10 puntos: impacto bajo de la EPOC>10 puntos: impacto medio-alto de la EPOC
(COPD ASSESSMENT TEST)
• El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes.
RECOMENDACIONES
• Vacuna antigripal en todos los pacientes.
• La vacuna antineumocócica debe ofrecerse al paciente EPOC ≥ 65 años y a los menores de esta edad con obstrucción grave. Se debe revacunar tras 5 años a todos los vacunados previamente.
• Administración simultánea de las vacunas antineumocócica y antigripal, pero en lugares de inoculación diferentes.
Vacunación
• Todos los pacientes que tras un tratamiento farmacológico óptimo sigan limitados por síntomas.
• La duración mínima debe ser de 8-12 semanas con un entrenamiento que incluya, al menos, entrenamiento a resistencia de miembros inferiores añadiendo, si es posible, los miembros superiores y el entrenamiento a fuerza.
• A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio diario y progresivo según sus posibilidades.
Rehabilitación respiratoria
Objetivos del tratamientoLos objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en 3: -reducir los síntomas crónicos de la enfermedad-disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones -mejorar el pronóstico
II
III
IV
I
Sín
tom
as
y/o
CA
T
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipomixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fenotipomixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
B
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
+II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
s
Fenotipomixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
II
III
IV
I
Fenotipomixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
s
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBCNo IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipomixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
s
D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBCNo IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipomixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
s
Fenotipo
I(Leve)
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
Nivel de gravedad de GesEPOC
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
B
Fenotipo no con enfisema agudizador o
bronquitis crónica
A
Fenotipoagudizador
con enfisemaC
Fenotipoagudizador
con bronquitis crónica
D
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CIValorarañadirteofilinaValorarañadirIFDE4*
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
LABA + LAMALAMA oLABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CILABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilinaLABA o LAMA
C-I C-II C-III C-IV
LAMA oLABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorarañadircarboo NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI oIFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA
D-I D-II D-III D-IV
TRATAMIENTO DE EPOC EXACERBADO
Criterios de gravedad de la agudizaciónEn pacientes hospitalizados con una exacerbación de EPOC que se complica con consolidación alveolar, el uso del CURB-65 ,se ha utilizado para valorar el riesgo y decidir la pauta antibiótica; sin embargo, en pacientes con EPOC este índice puede ser subóptimo.Recientemente, Steer et han desarrollado el índice DECAF
índice DECAF 0-1; riesgo intermedio:
índice DECAF 2; riesgo alto:
índice DECAF ≥3
puntos
Sobre la efectividad de los antibióticos, siempre ha habido cierta controversia. Una revisión sistemática reciente indica que para pacientes ingresados en cuidados intensivos, el uso de antibióticos produce beneficios importantes y consistentes. Sin embargo, en pacientes hospitalizados fuera de cuidados intensivos y ambulatorios los resultados son más inconsistentes y no se han demostrado efectos estadísticamente significativos ni sobre la mortalidad ni sobre la duración de la estancia hospitalaria.
-la administración de amoxicilina-clavulánico (500/125 mg/3 veces al día) produce mayor tasa de curación y menores recurrencias-la purulencia del esputo es el mejor signo guía para la necesidad de antibióticos-Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir los fracasos terapéuticos
Varón de 72 años, exfumador desde hace 10 años (DTA de 40 p/a) que acude a consulta externa:
• Disnea lentamente progresiva de años de evolución, con limitación en sus actividades cotidianas (grado 3 mMRC)
• PFR: FEV1/FVC post-bd. 0.59, FEV1 post-bd. 54%. PBD 3%• No agudizaciones el último año• Realiza tratamiento crónico con LABA + CI y salbutamol de rescate
(3-4 veces / día) los últimos 3 años• Comorbilidades: Sdme. Depresivo, HTA• IMC 23 kg/m2
Caso Clínico
Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC. FEV1 54%, disnea grado 3 mMRC. En la prueba de la marcha de los 6 minutos recorre 293 metros. En el último año no tuvo agudizaciones. CAT 17 puntos. ¿ Cuál es su fenotipo y nivel de gravedad ?
CASO CLINICO según GesEPOC ¿ fenotipo ?
Guía GesEPOCgravedad de la EPOC
B
O
D
E
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
≥ 350 249 - 150
0 1 2 3
4 puntos
Nivel - II
1
2
0
1
Suma
Impacto CAT
Bajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21 – 30)
Muy alto(31 – 40)
Moderado(11-20)
CAT Moderado
349 - 250 ≤ 149
CASO CLINICO según GesEPOC ¿ nivel de gravedad ?
≥ 65 64 - 50
No Agudizaciones
1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A
2 Nivel de gravedad II (moderado impacto en CAT, no agudizaciones).
¿Esta controlado?
CASO CLINICO según GesEPOC ¿ el paciente está controlado ?
1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A, Nivel de gravedad II
2MAL CONTROL SINTOMÁTICO (Disnea grado 3 y CAT ≥ 10). BAJO RIESGO de AGUDIZACIONES.
EVALUAR:
TABAQUISMO y OTROS FACTORES
COMORBILIDADES: las enfermedades CVs pueden empeorar la disnea en la EPOC y debe ser siempre valorada en el diagnostico diferencial.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, CONTROLAR TÉCNICA INH
ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO
CASO CLINICO según GesEPOC Resumen de la situación clínica
ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO:
Disnea grado 3 mMRC, CAT ≥10 NO RIESGO de AGUDIZACIONES: agudizaciones ≤ 1/año, FEV1≥50%
TRATAMIENTO ACTUAL: LABA + CI ÚLTIMOS 3 AÑOS.
TRATAMIENTO RECOMENDADO: OPTIMIZAR BRONCODILATACION LABA+LAMA (retirar CI)
CASO CLINICO según GesEPOC Adecuación del tratamiento
CASO CLINICO según GesEPOC Algoritmo de tratamiento