Ventajas e inconvenientes de la Ventajas e inconvenientes de la AutoMedidaAutoMedida domiciliaria de domiciliaria de Presión Arterial (AMPA)Presión Arterial (AMPA)

¿ Por qué la AMPA ?

“...es tiempo de parar de usar las lecturas elevadas de PA documentadas por los

médicos generales para tomar decisiones”.

Little et al. BMJ 2002; 325: 258-259

“Automedida de PA domiciliaria es capaz de predecir el 60% de pacientes

que confirmaron su diagnóstico con MAPA”

AMPA domiciliaria

CaracterísticasAccesible

FácilExacta y reproducible

Segura

AMPA domiciliaria

UtilidadesDiagnóstico de la HTA

Seguimiento de la HTA mantenidaAdherencia del paciente

Ensayos clínicosOtras utilidades: Inmovilizados, Control estricto...

AMPA domiciliaria

Ventajas Evita sesgos del observador y del equipoPermite hacer múltiples medidas de PA

Evita reacción de alerta de la clínicaDiagnostica HTA enmascarada

Medidas en diferentes momentos del díaNo tiene efecto placeboAdherencia del pacienteMayor valor pronóstico

50.8 %64.9 %MAPA

38.3 %54.6 %AMPA

29.9 %41.5 %PAC

PADPAS

Mancia G et al. Arch Intern Med 2002; 162: 582-586.

Grado de control de la HTA según la técnica de medida

Divisón et al. Aten Primaria 2006; 38: 309-404

Buen control

PseudorefractariosMal control

N = 195

Grado de control de la HTA con AMPA domiciliaria

47%29%

24% 17%

54%

29%

Confirmar el buen/mal controlDescartar pseudorefractariasAnalizar el efecto residualDiagnóstico de hipotensionesMejorar el grado de control de la HTA- Mejora la adherencia al tratamiento- Teletrasmisión de datos

GestantesPacientes de alto riesgoInmovilizados

AMPA en el seguimiento de la HTA

0.31-0.810.20-0.37<0.20IMVI

0.30-0.500.25-0.30< 0.20Microalbuminuria

MAPAAMPAPAC

Jula et al Hypertension 1999. Abe et al Blood Press 1992 Palatini et al J Hypertens 1999. Redon et al J Hypertens 1992 Divisón et al Med Clin 2000.

Valor pronóstico de la AMPA domiciliaria

Confirmar diagnóstico de HTA mantenida

Cribado de HTA clínica aislada

Confirmar mal control de HTA

Valorar control de HTA al final de intervalo de dosificación

Sospecha de normotensión de bata blanca

Ensayos Clínicos

AMPA domiciliaria: recomendaciones de uso

Seleccionar al paciente adecuado

Información al paciente- Objetivos de la automedida- Tipo de aparato- Normas de la Automedida- Posibilidad de consultar dudas

AMPA domiciliaria: condiciones de uso

Aparatos electrónicos validados.

- Oscilométricos o Auscultatorios

- Automáticos o semiautomáticos

- Brazo, Muñeca o Dedo

Condiciones estandarizadas de medida de la PA.

Medidas repetidas.

Medidas domiciliarias de PA

Se aconsejan aparatos automáticos, oscilométricos que midan la PA en la arteria braquial (SEH-LELHA 05)

Entrenamiento del paciente

No está definido el número de medidas

No se conocen los valores de referencia

No informa de la relación de PA día/noche

Puede inducir a tomar decisiones y/o falsear resultados

Coste del aparato para el paciente

AMPA domiciliaria: inconvenientes

JNC VII (2003) y SEH (2003) no dan recomendaciones

SEH-LELHA (2005):

En el diagnóstico: 3-5 días (2 medidas por la mañana y 2 por la tarde) y excluir 1er día

En seguimiento: 2 días (2 medidas por la mañana y 2 por la noche) cada 15-30 días.

Grupo de trabajo de medida de PA de la SEH (2003):

Recomienda 2 medidas por la mañana y 2 medidas por la noche 7 días.

Número de medidas domiciliarias

Directrices para uso de AMPA 2000: puede tomarse como límite superior de la normalidad el valor de 135/85 mmHg.

Directrices ESH/ESC 2003: valores de 135/85 mmHg tomados en casa se corresponden con valores de 140/90 de la consulta

JNC- VII 2003: las lecturas > de 135 y/o 85 mmHg deberían considerarse elevadas.

Comité de Expertos SEH-LELHA 2005: normalidad: < 135/85 mm Hg.

AMPA domiciliaria: valores de referencia

“Las evidencias sugieren que la PA de los pacientes hipertensos no la deberían medir los médicos”

Graves JW. Am J Hypertens 2004; 17: 354-360

“La medida de la PA es algo demasiado importante para dejarla en manos de los médicos”

T. Pickering. Lancet 1994

AMPA en el diagnóstico de HTA clínica aislada

“Si el test es negativo no más pruebas. Si el test es positivo se debe confirmar el

diagnóstico de HBB con MAPA”

Asmar R and Zanchetti A. Journal of Hypertensión 2000; 18: 493-508

“Si el test es negativo no más pruebas. Si el test es positivo se debe confirmar el

diagnóstico de HBB con MAPA”

Tratamiento antihipertensivo basado en medidas de PA domiciliaria o clínicas

Más pacientes evaluados con AMPA domiciliaria habían dejado su tratamiento (25.6% vs 11.3% p<0.01)

Coste por 100 pacientes/mes fue mas bajo en el grupo asignado a control domiciliario (3522 $ vs4473 $ p= 0.04)

PA clínica, domiciliaria y ambulatoria final fue más alta en el grupo asignado a control domiciliario (p<0.001)

Staessen JA et al (THOP). JAMA 2004; 291: 955-964

N = 400

Valor pronóstico de la AMPA domiciliaria

10 mmHg de PAS clínica suponen un aumento de un 8% de riesgo de ACV

10 mmHg de PAS domiciliaria suponen un aumento de un 19% de riesgo de ACV

N = 1.491 >40 años (48% M)

Ohkubo T et al. The Ohasama study. J Hypertens 2004; 22: 1099-1094

“La medida de PA domiciliaria tiene un poder predictivo superior a la medida convencional de la

PA, incluso con pocas automedidas de PA”

Comparación entre PA clínica, MAPA y AMPAComparación entre PA clínica, MAPA y AMPA

Stergiou GS, et al. J Hypertens 2002 ; 20: 1987-1993

Estos gráficos indican la concordancia entre dos o más medidas

Gráficos de Brand y Altman para la PA en la consulta, AMPA y MAPA

PAC AMPA MAPA

Dife

renc

ia (m

mH

g)

Media (mmHg) Media (mmHg) Media (mmHg)

Respuesta presora de la clínica

0.41*0.44*

139.9 / 89.8131.3 / 85.5

MAPA- díaMAPA- 24 horas

0.37*139.2 / 85.6AMPA domicilio

0.16147.5 / 92.1PAC-automedida

0.19155.2 / 97PAC-enfermera

Correlación con IMVI (PAS)PA mmHg

Divisón y col. Med Clin (Barc) 2000; 115: 730-735*p<0.05

Respuesta presora de la clínica

166 / 89PAC- médico de AP

148 / 86MAPA- día

155 / 88PAC- automedida

158 / 90PAC- técnico entrenado

174 / 92PAC- especialista

PA mmHg

Myers MG et al. Am J Hypertens 2003; 16: 494-7

Grado de control de la HTA según la técnica de medida

Grado de control

PAC 20 %

AMPA 55.5 %

MAPA 57.7 %

Lou Arnal y col. Hipertensión 1998; 15: 41-46

“ El tratamiento antihipertensivo no se modificó en el 57% de los casos e incluso se redujo en un 33.3% de ellos”