automedida de la presión arterial (ampa) organizan: colaboran:

SEVILLA

AutoMedida de la Presin Arterial (AMPA)

ORGANIZAN:COLABORAN:

IntroduccinConceptoComparacin AMPA, MCPA y MAPAEquipos de medicinUtilidad de la AMPAVentajas y limitacionesRecomendaciones consensuadas Nmero y frecuencias de mediciones Valores de normalidad Consejos al paciente Posicin y cuidados del paciente Importancia de la talla del brazalete Requisitos del monitor8. Validacin de los monitores IntroduccinLas medidas de presin arterial (PA) en farmacia comunitaria se realizan de manera rutinaria Permite el seguimiento y confirmacin de la medicin en consulta. Inconvenientes: la disposicin del cliente de acudir a la FC: frecuencia de mediciones no adecuadasLa hora y las circunstancias de la medicin no suelen ser las idneas.Falta de tiempo del personalDiversas sociedades cientficas y organismos nacionales e internacionales recomienden cada vez ms la medida de la PA por el paciente.

Para ello se necesita que el paciente sea instruido en la tcnica.

El farmacutico comunitario, como profesional sanitario, el ms accesible al paciente. IntroduccinAMPA (AutoMedicin de la Presin Arterial)

Lecturas de presin arterial (PA) realizadas fuera de la consulta, habitualmente en el domicilio, por personas que no son profesionales sanitarios, es decir, por el propio paciente o sus allegados.

AMPA: Concepto.Aproximar el mbito de las lecturas a las condiciones cotidianas de vida del individuo Evita con ello lo que se conoce como reaccin de alerta (RA)o efecto de bata blanca,Nos va a permitir realizar mediciones repetidas en distintos das, y con ello controlar la variabilidad de PA.

AMPAComparacin de la AMPA con la Medicin Clnica de la Presin Arterial (MCPA) y la Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA).

Existen fundamentalmente otros 2 procesos para la medicin de la PA: La medicin clnica de la presin arterial (MCPA) La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA)

Medicin Clnica de la Presin Arterial (MCPA)Proceso clnico sencillo realizado en la consulta clnica, barato y til, tanto para el diagnstico de la hipertensin arterial como para el seguimiento de los pacientes hipertensos.

Limitaciones frente a la AMPA:El reducido nmero de medidas de la PA que se pueden realizar.La ausencia de informacin sobre la PA fuera del ambiente sanitario.La presencia Reaccin de alerta o del efecto de bata blanca.

Medicin Clnica de la Presin Arterial (MCPA)A pesar de estos inconvenientes, las directrices sobre hipertensin actuales siguen recomendando la determinacin de la PA en la consulta como tcnica principal de medicin, aunque avalan el uso de la AMPA en la prctica clnica como complemento til a esta.

Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA).

Otros de los procesos de medicin, que se define como una tcnica no invasiva mediante la cual se pueden conseguir automticamente mltiples lecturas de la presin arterial durante perodos de 1 a 3 das, con una mnima intrusin en los hbitos cotidianos del enfermo.

MAPA: InconvenientesElevado coste, Limitada accesibilidad, Complejidad Necesidad de formacin especfica para realizarla.

Mtodo de referencia para el diagnstico de una supuesta reaccin de alerta.

Pero actualmente la correlacin existente entre los valores de PA obtenidos por AMPA y por MAPA, junto con los inconvenientes de este ltimo, han contribuido a que diversas sociedades cientficas y organismos nacionales e internacionales recomienden cada vez ms el uso de AMPA como tcnica til para la deteccin de la hipertensin clnica aislada en caso de sospecha.

MAPAMediciones durante un perodo mucho ms prolongado, Ms barato, Ms ampliamente distribuido, Ms cmodo para los pacientes, en particular en lo que se refiere a las medidas repetidas,Se ha demostrado que mejora el cumplimiento de los pacientes con el tratamiento y las tasas de control de la hipertensin,Puede utilizarse como una herramienta educativa en los pacientes hipertensos para mejorar su comprensin de la enfermedad y su seguimiento. AMPA versus MAPA Equipos para la medicin PAEsfigmomanmetro de mercurioAneroidesDispositivos electrnicos automticos y semiautomticosEs el aparato ms sencillo y preciso para la medicin indirecta de la PA, de uso obligado para el diagnstico y tambin muy til en el control de la HTA por parte del profesional sanitario, y de referencia para realizar estudios y calibrar otros aparatos. Equipos de medicin PA: Esfigmomanmetro de mercurio

Equipos de medicin PA: Esfigmomanmetro de mercurioNo se recomienda para la AMPA

Difcil de utilizar por personal no sanitario, Precisa conocer y realizar correctamente la tcnica de auscultacin, Puede resultar peligroso si se manipula el mercurio.

Est limitado su fabricacin y uso debido a la toxicidad ambiental del mercurio.Tampoco son aparatos adecuados para la AMPA, ya que tambin requieren entrenamiento para reconocer los ruidos de Korotkoff, son menos precisos que los anteriores, son frgiles y precisan ser calibrados cada 6 meses. Equipos de medicin PA: Tensimetros Aneroides

No se recomiendan los dispositivos auscultatorios (aneroides o de mercurio), salvo en circunstancias especficas, por ejemplo arritmias.Equipos de medicin PA: Dispositivos ElectrnicosSon los dispositivos con ms expectativas en el momento actual por su facilidad de manejo, fiabilidad, caractersticas particulares (pantalla digital, memoria e impresora) y asequibilidad econmica.

Atendiendo al lugar de toma de la medida podremos encontrar tensiometros de brazo o de mueca

En funcin cmo se realice el inflado del brazal, bien con un compresor o manualmente podemos clasificarlos en automticos o semiautomticos.

Pueden ser de diferentes clases segn el mtodo de medida: Oscilomtricos, Auscultatorios o Mixtos

Equipos de medicin PA: Dispositivos Electrnicos: Clasificacin Oscilomtricos. Se basan en la deteccin oscilomtrica de la onda del pulso. Son los aparatos ms recomendados en el momento actual. Auscultatorios. Utilizan un micrfono electrnico incorporado al manguito para detectar los sonidos de Korotkoff. Los micrfonos son muy sensibles al movimiento y difciles de colocar en posicin adecuada. No estn recomendados en la actualidad. Mixtos. Registran la PA a intervalos determinados y utilizan dos mtodos de medicin: deteccin de los sonidos de Korotkoff y oscilometra. Tampoco se recomiendan en la actualidad.

Equipos de medicin PA: Dispositivos Electrnicos: ClasificacinDispositivos Electrnicos.Diferencias entre monitores de brazo y de mueca.Los monitores automticos de mueca son los que ms requieren los pacientes, porque la medicin se obtiene fcilmente, sin necesidad de quitarse la ropa. Los dispositivos de mueca tiene una serie de inconvenientes derivados de la posicin del brazo y de la flexin e hiperextensin de la mueca. Adems, son menos precisos debido a las dificultades en la produccin de un algoritmo exacto para estimar la presin arterial, ya que hay dos arterias que contribuyen a la seal oscilomtrica, radial y cubital, y adems puede existir distorsin de la onda del pulso perifrico.Dispositivos Electrnicos.Diferencias entre monitores de brazo y de mueca.Como resultado de ello, sigue habiendo fuertes reservas sobre el uso de dispositivos de mueca para la prctica clnica.

Sin embargo, hay estudios que han recomendado el papel de estos dispositivos en poblaciones especiales, tales como las personas obesas o de edad avanzada, en los que la AMPA en el brazo es ms difcil de realizar.En la actualidad, para la realizacin de la AMPA slo se recomiendan los dispositivos electrnicos (automticos) de tipo oscilomtrico, que miden la PA en la arteria braquial, desaconsejndose los que miden la PA en la arteria radialEn resumenUtilidad de la AMPA.

Con los datos disponibles en la actualidad, la AMPA no debe sustituir al seguimiento del paciente hipertenso en la consulta clnica, sino que debe ser un instrumento que aporte informacin complementaria para un mejor manejo de la HTA. Es de gran utilidad en el diagnstico de la hipertensin arterial as como en el seguimiento clnico de los pacientes.Utilidad: En el Diagnstico

Es til en la deteccin de fenmenos de reaccin de alerta en la medida de presin realizada en la consulta, en la identificacin de Hipertensin Clnica Aislada (HTA de bata blanca) y para la confirmacin del diagnstico de hipertensin arterial de grado ligero (grado 1).Utilidad: En el Seguimiento

- Podr confirmar la sospecha de hipertensin arterial refractaria. - Se podr valorar la respuesta al tratamiento identificando a los pacientes con un buen o mal control, as como aquellos pacientes que presentan periodos de insuficiente cobertura teraputica. - Identificacin de los pacientes con gran variabilidad de sus cifras de presin arterial. Es til para detectar episodios de hipotensin relacionados con el tratamiento.Permite espaciar el tiempo entre visitas mdicas. Ventajas de la AMPA.

Permite realizar un preciso diagnstico de la HTA al no acompaarse de reaccin de alerta (RA). Mayor reproducibilidad o precisin que la PA en consultaInforma mejor de la variabilidad de la PA.Presenta una buena correlacin con la afectacin de rganos diana. Permite el estudio de la HTA refractaria.Puede mejorar la adherencia al tratamiento.Puede reducir los costes en el seguimiento de la HTA.

Mayor reproducibilidad o precisin que la PA en consulta

Las mltiples mediciones efectuadas en diferentes momentos nos va a dar idea del comportamiento de la PA.

El promedio de estas mediciones va a aumentar la reproducibilidad y es superior la precisin a la obtenida con la medicin en consulta, y similar a la obtenida con MAPA. Ventajas de la AMPA.

Ventajas de la AMPA.


Informa mejor de la variabilidad de la PA.

Las cifras de PA que se obtienen en la consulta no son representativas de las que un individuo soporta a lo largo de su actividad diaria. La medicin mediante AMPA permite hacer tomas en distintos momentos del da y en variadas circunstancias, y nos informa mejor de su variabilidad, aproximndonos mejor al verdadero valor promedio en un individuo determinado.Ventajas de la AMPA.



Presenta una buena correlacin con la afectacin de rganos diana.

La AMPA ha demostrado una mayor correlacin con la afectacin orgnica que las MCPA y muy similar a la MAPA.

Se ha observado una mejor correlacin entre la AMPA y la hipertrofia del ventrculo izquierdo con respecto a la MCPA y tambin, aunque en menor medida, con la microalbuminuria y la retinopata. En los diabticos, la AMPA predice mejor la progresin de la nefropata diabtica.Ventajas de la AMPA.



Permite el estudio de la HTA refractaria. La hipertensin refractaria es una situacin clnica en la que no alcanzamos cifras de PA inferiores a 140/90 mmHg a pesar de una estrategia de tratamiento que comprenda al menos tres frmacos antihipertensivos, siendo uno de ellos un diurtico, a dosis teraputicas y con un adecuado cumplimiento del tratamiento.

Ante la sospecha de una HTA refractaria, se recomienda como primer paso realizar AMPA. Si las cifras de la PA con AMPA son normales, estara indicada la MAPA como segundo paso.Ventajas de la AMPA.



Puede mejorar la adherencia al tratamiento. Al conseguir una mayor implicacin del paciente en el control de su enfermedad, podra mejorar el cumplimiento teraputico.

Tambin podra mejorar la relacin mdico-paciente al establecerse un intercambio peridico de informacin entre ambos.Ventajas de la AMPA.



Puede reducir los costes en el seguimiento de la HTA.Los estudios sugieren que la AMPA puede reducir el coste del seguimiento de los pacientes hipertensos al disminuir el nmero de consultas y de los frmacos prescritos; tambin, al obtener un mejor diagnstico y seguimiento de la HTA.

Su coste es inferior al de la MAPA, tanto en recursos materiales como humanos.Ventajas de la AMPA.

Limitaciones de la AMPA.

1. Se precisan nuevos estudios para la confirmacin de las cifras diagnsticas de normalidad y el nmero mnimo de automedidas necesarias para obtener un valor preciso de la PA. Los valores consensuados en la actualidad para definir cifras normales en AMPA son los inferiores a 135/85 mmHg.

Existen en la literatura recomendaciones diferentes en cuanto al nmero de automedidas a realizar. A nivel prctico, se ha indicado que son necesarios al menos tres das, realizando lecturas por duplicado en dos momentos del da (maana y noche), desestimando las lecturas del primer da.2. No permite hacer tomas durante las horas de trabajo ni durante el sueoEste hecho se podra minimizar entrenando a los pacientes para realizar la AMPA, si es posible, en su lugar de trabajo.3. Posible utilizacin de aparatos imprecisos (no validados clnicamente)Se recomienda utilizar aparatos electrnicos automticos y semiautomticos, que hayan sido validados segn los protocolos de validacin: BHS (British Hypertension Society) AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) y ESH (European Society of Hypertension).Limitaciones

4. No todos los pacientes son tributarios de AMPALimitado o contraindicado en determinadas condiciones fsicas (arritmias cardacas, ancianos con dficit cognitivo, auditivo, visual o motor) o psquicas (pacientes de personalidad obsesiva)Limitaciones

5. Necesidad de entrenamiento de los pacientesEs fundamental, para que las lecturas obtenidas con AMPA tengan valor, realizarla de forma correcta y en condiciones estandarizadas la automedida. Es prioritario, por tanto, proporcionar a los pacientes la informacin y el entrenamiento adecuados.

6. Puede inducir al paciente a tomar decisionesFundamentalmente abandonos o cambios de la posologa de la medicacin al creer que tienen la PA controlada.Recomendaciones para realizar la AMPA consensuadas, nacionales y europeas:

N y frecuencia de mediciones para diagnstico y para seguimiento y control. Valores de Normalidad de la presin arterial en consulta y en AMPA. - Cmo realizar la medicin de la presin arterial: Consejos al paciente. - Posicin y cuidados del manguito- Importancia de la talla del brazalete

Nmero y frecuencia de mediciones para diagnstico y para seguimiento y control.

Recomendaciones consensuadas: Para el diagnstico de HTA tanto la Sociedad Europea (ESH) como la Sociedad Espaola de Hipertensin en sus Guas recomiendan realizar medidas por triplicado e incluir tomas por la maana y por la tarde durante tres o siete das laborables.

Ambas guas recomiendan no utilizar las medidas obtenidas el primer da (fase de adaptacin al equipo), suelen ser ms elevadas e inestables.Nunca deben utilizarse lecturas aisladas con fines diagnsticosMedidas matutinas6-9 horasMedidas vespertinas18-21 horas3 medidasDistanciadas 2 min3 medidasDistanciadas 2 minDescartamos la 1 medidaNos quedamos con 2 medidasNos quedamos con 2 medidasCalculamos el promedio de la maana y la tardePara el DiagnosticoDa 1Da 2Da 3Da 4Da 5Maanas111112222233333Tardes111112222233333La media de los valores de la maanaLa media de los valores de la tardeEjemplo de Hoja de Monitorizacin de AMPANmero y frecuencia de medicionesRecomendaciones consensuadas: Para el seguimiento y control de la HTARealizar automedidas durante 2 das cada 15 o 30 das. Seleccionar 2 das de la semana para la medida, preferentemente entre semana.Los das prefijados realizar 3 medidas por la maana (entre las 6 y 9 horas) antes de la toma de la medicacin y 3 por la tarde (entre las 18 y 21 horas) antes de la toma de la medicacin, si la hubiere.Calcular la media de todas las medidas realizadas por la maana, la media de todas las realizadas por la tarde despreciando cada una de las primeras medidas, y calculamos la media global.Recomendaciones consensuadas: Valores de Normalidad de la presin arterial en consulta y en AMPA.Se acepta que la PA obtenida por AMPA es unos 5 mmHg inferior a la obtenida en la consulta, por lo que las Sociedades Cientficas establecen arbitrariamente el lmite de normalidad en valores inferiores a 135/85 mmHg, estos lmites deberan ser inferiores en pacientes cuyos valores de normalidad en la consulta sean inferiores, como los diabticos, los insuficientes renales o durante el primer semestre de embarazo.Una tcnica de medida inadecuada puede influir en los resultados, llegando a invalidndolos, con lo cual se debe entrenar al paciente aportndole unas series de recomendaciones.

Relajacin fsica: La medicin debe hacerse en situacin de reposo, evitando ejercicio fsico previo. El paciente debe mantenerse en posicin relajada durante al menos 5 minutos, con la vejiga vaca, en sedestacin, con espalda y brazo apoyados y piernas no cruzadas.

Recomendaciones consensuadas: Cmo realizar la medicin de la presin arterial: Consejos al paciente.Cmo realizar la medicin de la presin arterial: Consejos al paciente.Recomendaciones consensuadas: El brazo debe mantenerse horizontal a la altura del tercio medio del esternn porque si el brazo cuelga bajo el plano del corazn se sobreestiman la PAS y la PAD en unos 10 mmHg, y apoyado sobre una mesa. El paciente debe quitarse toda la ropa ajustada que le oprima el brazo, dejando libre la zona de mxima pulsacin de la arteria braquial.

Relajacin mental: Las condiciones ambientales (temperatura, ruido) y el entorno deben ser confortables. Reducir la ansiedad y minimizar la actividad mental, no hablar, no preguntarCircunstancias a evitar: No se debe fumar o consumir cafena en los 15 minutos previos a la medida. No se debe administrar frmacos con efecto sobre la PA previamente, as como tampoco es aconsejable la administracin de estimulantes adrnergicos como anticongestivos nasales, en la media hora previa.

Recomendaciones consensuadas: Cmo realizar la medicin de la presin arterial: Consejos al paciente.No es aconsejable medirla en un estado de agitacin psquica-emocional.

Arteria Braquial o HumeralFosa antecubitalDebe enrollarse el manguito alrededor del brazo con la cmara de aire inflable centrada en la arteria braquial, y su borde inferior unos 2-3 cm por encima de la fosa antecubital (pliegue del codo).

Recomendaciones consensuadas: Posicin y cuidados del manguitoLa mayora de los manguitos tienen una indicacin de colocacin adecuada

Recomendaciones consensuadas: Posicin y cuidados del manguito

En los monitores de mueca, la mueca se debe colocar a la altura del corazn: codo junto al costado apoyado en la otra mano, situar dedo corazn hacia el extremo de la clavcula. La muequera del dispositivo debe quedar 1 cm por debajo de la mueca, dejando fuera las cabezas de radio y cbito. Recomendaciones consensuadas: Posicin y cuidados del manguitoEl manguito del equipo consta de una cmara inflable con una funda restrictiva.

Esta funda debe hallarse en buen estado y disponer de un cierre seguro, que generalmente es de velcro.

Recomendaciones consensuadas: Posicin y cuidados del manguitoEl sistema neumtico deber ser estanco, sin fugas, y sin holguras para permitir un hinchado rpido y un deshinchado lento. Recomendaciones consensuadas: Slo deben utilizarse dispositivos equipados con manguitos del tamao apropiado.

Su importancia radica en que el uso de un manguito pequeo para el tamao del brazo puede provocar una sobrevaloracin de la PA, mientras que un manguito demasiado grande la infravalorar. La Sociedad Britnica de Hipertensin y la Asociacin Americana de Cardiologa publicaron unas recomendaciones acerca de la medida de la cmara segn la circunferencia del brazo. Importancia de la talla del brazalete1. British Hypertension SocietyTipo de manguitoDimensiones de la cmaraEstndar12 x 26 cmSon tiles para la mayora de sujetosGrande12 x 40 cmPara obesosPequeo12 x 18 cmPara sujetos delgados y para nios2. American Heart AssociationTipo de manguitoDimensiones de la cmaraPequeo10 x 24 cmUsar con permetro del brazo de 22-26 cmEstndar13 x 30 cmUsar con permetro del brazo de 27-34 cmGrande16 x 38 cmUsar con permetro del brazo de 35-44 cmMuy grande20 x 42 cmUsar con permetro del brazo de 45-52 cmImportancia de la talla del brazaleteRecomendaciones consensuadas: La mayora de las cmaras estndar que se comercializan en nuestro pas miden aproximadamente 12-13 x 23-24 cm.

Lo ideal: Comercializar 3 tallasImportancia de la talla del brazaleteRecomendaciones consensuadas: PEQUEA (TALLA S)17-22 cmMEDIANA (TALLA M)22-32 cmGRANDE (TALLA L)32-42 cmRecomendaciones consensuadas: Es importante tener en cuenta que, a la hora de recomendar un aparato de AMPA a los pacientes, ste debe cumplir una serie de requisitos: Validado correctamente segn los protocolos aceptados, estando recogida esta informacin en la documentacin acompaante.

Homologado, autorizado UE

De medicin oscilomtrica (electrnicos), semiautomticos o automticos.

No se recomiendan los dispositivos auscultatorios, salvo en circunstancias especficas (por ejemplo, arritmias).Requisitos del monitor para AMPA.Recomendaciones consensuadas: Preferiblemente con memoria.

Deben poseer manguitos de tamao adecuado (pequeo, estndar, grande) de acuerdo con el permetro de brazo.

No recomendable los dispositivos de mueca; sin embargo, todava se investigan sus posibles aplicaciones, como en el caso de los pacientes en los que son imposibles, o son muy difciles, las medidas braquiales de la PA (por ejemplo, en la obesidad extrema).

Requisitos del monitor para AMPA.Validacin de los monitores utilizados para realizar la AMPA.La medicin de PA tiene que ser rigurosa. Dado que: los criterios para definir a un sujeto como hipertenso, los valores a alcanzar con el tratamiento para considerar a una HTA controlada tienen que ser muy precisos,

una variacin en unos pocos milmetros de mercurio puede suponer un mal diagnstico o la instauracin errnea de un tratamiento. es una necesidad.Por ello hemos de exigir que los aparatos de medicin de PA estn convenientemente calibrados, homologados y validados.

No se ha de confiar exclusivamente en las referencias de los fabricantes, que obviamente tratan de vender su producto como homologado y validado, sino que hemos de tener informacin de la validacin por autores independientes de ese modelo en concreto de monitor. Validacin de los monitoresHasta hace poco, los dos protocolos estndar y considerados de referencia para la validacin de los aparatos de medida de la PA

British Hypertension Society (BHS)Association for the Advancement of Medical Instrumentation(AAMI), Recientemente a los dos protocolos mencionados se suma uno nuevo, desarrollado por la Sociedad Europea de Hipertensin y denominado Protocolo Internacional.

simplificacin de los protocolos de la BHS y de la AAMI, sin menoscabo de las ventajas de stos.Validacin de los monitoresConsisten en comparar en 85 sujetos, tanto normotensos como hipertensos, las lecturas efectuadas con el modelo a validar frente a las lecturas con un modelo patrn (esfigmomanmetro de mercurio o medicin intraarterial)

El dispositivo ser validado si la diferencia es menor de 5 mmHg frente al patrn.Recomendaciones de la AAMI Validacin de los monitoresSimilar al anterior, pero en l se clasifica a los dispositivos evaluados en cuatro grados de exactitud, que van de la A a la D.

Los modelos ms fiables son los de la graduacin A, que supone que el 60% de las comparaciones son iguales o inferiores a 5 mmHg, el 85% iguales o inferiores a 10 mmHg y el 95% iguales o inferiores a 15 mmHg. En las otras graduaciones los porcentajes son menores.

Slo las graduaciones A o B se consideran vlidas y que el monitor testado cumple con los requisitos exigidos por la BHS.Protocolo de la BHS Validacin de los monitoresSe puede consultar la Lista de Monitores Clnicamente Validados en:www.dableducational.orgwww.bhsoc.orgMuchas GraciasAugusto Gonzlez [email protected]

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