Valoración de un paciente de 61 años

con derrame pleural…

Gema Delgado Cárdenas

Medicina Interna

Hospital Severo Ochoa

JULIO 2009:Consulta Medicina Interna:

Antecedentes personales:Exfumador desde hace 15 años de un paquete al día.Diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con Metformina .

HISTORIA NEUMOLÓGICA:EPOC moderado. Sigue tto con BD.SAOS en tratamiento con CPAP nocturna.

HISTORIA DIGESTIVA: Hemangiomas hepáticos, con última resonancia en 2006.Adenoma colónico gigante extirpado con control colonoscópico en Octubre del 2007 normal.

JULIO 2009:Consulta Medicina Interna:

Antecedentes personales:

HISTORIA CARDIOLOGICA:Episodio de disnea y edemas en MMII en Feb-08. Ecocardiograma sin alteraciones.Ingreso en Neumología en Mayo 09 por derrame pleural derecho tipo trasudado. Recibió tto con diuréticos con mejoría. Fue remitido a consulta de Medicina Interna.

Analíticas previas:

Bioquímica:Alb 4.2, Bilirrub tot 1.5, AST 27, ALT20, LDH 192, GGT 159, FA 107PRO-BNP: 471. TROPONINA T: < 0.010, CK MB

2.5. D-DIMERO: 0.45 (normal)TSH: 2.09 (normal) MARCADORES TUMORALES:

CEA 7 (0.5-5), CA 19.9: NEGSe solicita TAC torácico y ecografía abdominal.

Líquido pleural:

Consulta Medicina Interna: JULIO 2009:

Ph 7,43 LDH 88 prot 3,4 glucosa 108 . ADA 14 LDH en sangre 192. pp 7,8--cultivo negativo--citología negativa

URGENCIAS: AGOSTO 2009

Enfermedad actual:Cuadro de ≈10 días de evolución de disnea +edemas

en MMIIExploración física:

TA 110/67, FC 78, Sat 96%. Afebril. PVY: elevada. AP: hipoventilación en campo medio inferior derecho.Abdomen: hepatomegalia. Extremidades inferiores: edemas hasta rodilla bilaterales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Bioquímica: Sin alteraciones.Hemograma: Sin alteraciones.Gasometría art basal: pH 7.43, pCO2 35, pO2 71, HCO3 23, Sat95%. ECG: RS. sin cambios respecto a ECG previos.

URGENCIAS: AGOSTO 2009

En planta de Medicina Interna:LIQUIDO PLEURAL: LDH 97, Leuc 290, con predominio de mononucleares. Hematíes 150, Prot 3.7, Gluc122,ADA 18.2.

CULTIVO: estéril.CITOLOGÍA: significativa con linfocitosis e hiperplasia mesotelial reactiva. Negativa para células malignas

Criterios de LIGHT: EXUDADOProt pleurales/ prot sangre>0,5-LDH pleural/LDH sangre > 0,6.-LDH pl > 2/3 límite superior normalidad en sangre

-Prot pl>2,9g/dl. -Colesterol>45mg/dl.

-Albúmina sangre- albúmina pl>1,2 g/l trasudado

0.89O,4

Hasta ahora…

Derrame pleural trasudado de meses de evolución.

Disnea+ edemas en MMII de 1 año de evolución, siendo catalogado en 2 ocasiones de ICC.

Causas de Trasudado:Insuficiencia cardíaca. Cirrosis.Sdr. Nefrótico.Diálisis peritoneal.Hipoalbuminemia.Urinotórax.Atelectasias.Pericarditis constrictivaObstrucción de vcs.

•Neoplasias.•Embolismos pulmonares.•Sarcoidosis.•Hipotiroidismo

ORINA DE 24 HORAS: aclaramiento de creatinina 90. Proteínas: NANAs negativos. ECA: negativo.ECOCARDIOGRAMA: mala ventana acústica. Dudosa hipoquinesia en cara inferior. FEVI límite bajo.

E A

Patrón de llenado transmitral

TAC TORACO-ABDOMINAL:. Hígado de contornos lobulados y que contrasta de forma parcheada. En el segmento VII se identifican imagen de hipervascular, que podría corresponder a hemangioma o lesión hepatocelular.

Ecografía abdominal: Sin alteraciones.

Diagnóstico diferencial:Insuficiencia Cardíaca de predominio derecho:¿2ª a Disfunción ventricular?¿Alt relajación?¿Isquemia?

2 ecocardiogramas con FEVI conservada sin valvulopatía.¿Dudosa hipoquinesia inferior?

Cor pulmonale en pac EPOCEPOC moderado.No datos de HT pulmonar en Ecocardiogramas previos.

Hepatopatía crónica (TC +GGT elevada)“llama la atención tanto derrame pleural sin que haya ascitis” si ésta fuera la causa.

Estudio de hepatopatía (GGT de años+ TC compatible):

Ferritina 131, Alfa 1 antitripsina 153, ceruloplasmina31. Anticuerpos anti LKM negativos. Anti mitocondriales negativos. SEROLOGÍA: hepatitis B negativo. Hepatitis C negativo.Estudio de coagulación: I. Quick del 67 %. Se comenta con el Sº de Digestivo: Escasa posibilidad de que el grado de hepatopatía que presenta sea la causa del derrame pleural derecho.

Diagnóstico diferencial:

Insuficiencia Cardíaca de predominio derecho:¿2ª a Disfunción ventricular? ¿Alt relajación?¿Isquemia?

2 ecocardiogramas con FEVI conservada sin valvulopatía.¿Dudosa hipoquinesia inferior?

Cor pulmonale en pac EPOCEPOC moderado.No datos de HT pulmonar en Ecocardiogramas previos.

Hepatopatía crónica (TC +GGT elevada)“llama la atención tanto derrame pleural sin que haya ascitis”si ésta fuera la causa.

Estudio cardio-neumológico:

ERGOMETRÍA Y ESTUDIO MIBI: Baja capacidad funcional para la edad del paciente. Se detuvo por disnea. Pendiente perfusión.BIOPSIA PLEURAL: pendiente de resultados.

2º toracocentesis: LDH 90 Leuc 435 (90% Linfocitos). Hem: 135. Proteínas 3.8. Glucosa 104. Cultivo y citología negativa

AGOSTO 2009

Evolución en planta MI:

Dada la buena situación del paciente ,una vez realizadas las pruebas se remite a consulta para recoger resultados y ajustar tratamiento. Al alta: ALDACTONE A: 2 comprimidos en desayuno+SEGURIL medio comprimido al día.

29 SEPT 09:

De nuevo en consulta:Pruebas complementarias:

Analítica general sin alteraciones.Biopsia pleural negativa.MIBI: Patrón de isquemia moderada inducida, inferoseptal y anterior leve.

Plan:Se inicia antiagregación, estatinas e IECAS. Posteriormente se añade carvedilol.Se comenta con Cardiología para valorar cateterismo.

Cateterismo:Arterias coronarias epicárdicas normales. Función ventricular izda conservada. Fracción de eyección 78%. Patrón de llenado de VI con morfología de raíz cuadrada y presión igualada con VD. Presiones de llenado de VI y VD elevadas. Hipertensión arterial pulmonar moderada con presión pulmonar de 50 mm Hg. VENTRICULOGRAFÍA dcha: a nivel de apex de VD se observa una imagen lobulada que oblitera la punta que podría sugerir la presencia de una fibrosis endomiocárdica

30/11/2009

SUGERENTE DE MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA

RM cardíaca:El pericardio presenta un engrosamiento irregular difuso a nivel de la pared libre del ventrículo derecho. Afectación del pericardio visceral, sugerente de fibrosis. Pequeño derrame pericárdico con zonas de aspecto loculado.Dilatación moderada de ambas aurículas.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Curva en raíz cuadrada o “dip plateau”

MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA VS PERICARDITIS CONSTRICTIVA

AMBAS CLÍNICA POR DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

Dx Diferencial:

La elevación en el plasma de BNP en la PC es menor que en MR.Cateterismo (Raíz cuadrada). A veces será necesaria la biopsia endomiocárdica para el Dx definitivo.

Historia clínica Infecciones, enf sistémicas Pericarditis previas

Ex.Física: Impulso apical: Puede ser prominenteR3 muy inespecíficoSoplo de regurgitación: frecuente

Impulso apical no palpableKnock pericárdico muy inespecíficoSoplo de regurgitación frecuente

ECG Bajo voltajeBloqueos,arritmias,desviación izqda

Bajo voltaje (<50%)

Rx tórax Inespecífica Calcificación pericárdica

Ecocardiograma Aumento espesor paredInfiltración valvularAurículas dilatadas

Espesor pared normalesPericordio grueso

RM/TAC Pericardio normal Pericardio engrosado o con calcio

M.Restrictiva P.Constrictiva

Pericarditis constrictiva:

TratamientoEn una minoría se resuelve espontáneamente.La mayoría experimentan alivio de los síntomas tras la pericardiectomía.

Indicaciones CLASE I:

Clínica persistente de insuficiencia cardíaca.HemopericardioDefectos congénitos del pericardio.

CLASE IIb: Insuficiencia cardíaca en edad avanzada.Diagnóstica si alta sospecha tumoral

MARZO 2010

Grado funcional II NYHA, con persistencia de derrame pleural derecho.

Se remitió a Cirugía Cardiaca del hospital 12 de Octubre.

JUNIO 2010: PERICARDIECTOMÍA ANTEFRÉNICA BILATERAL

AP: Fibrosis marcada

OCTUBRE 2010: Asintomático

Muchas gracias