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En este tema desarrollaremos los principales trastornos que se valoran en una

consulta de Atención Primaria:

1. Trastornos por ansiedad 2. Trastornos depresivos 3. Psicosis.

Antes de la situación por la pandemia por la COVID-19, ya se venía haciendo uso de

la telepsiquiatría con un incremento de ésta en los últimos años. Las principales ventajas de ésta son:

- Modelo de seguimiento estrecho de pacientes. Menos abandono de citas - Estudios demuestran un índice de satisfacción elevado, tanto por parte de los

pacientes como de profesionales. - En fobias sociales, agorafobia y fobias simples, más éxito ya que les evita

desplazamientos de su entorno. - Mejora para pacientes con movilidad reducida y/o dependientes.

• GENERALIDADES 1) TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

La ansiedad es una respuesta adaptativa frecuente, frente a situaciones que se perciben como amenazantes, que tan solo se considera un trastorno cuando excede criterios clínicos de intensidad, frecuencia y deterioro de las actividades del paciente.

Son los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes. Dentro de este grupo se distinguen varias entidades, siendo las más frecuentes en Atención Primaria: 1.1. Trastorno de pánico: crisis de angustia inesperadas y recurrentes que alcanzan

una elevada intensidad en apenas unos minutos, y que se acompañan de síntomas físicos.

1.2. Agorafobia: miedo y la evitación de determinadas situaciones en las que se teme experimentar síntomas de ansiedad u otros trastornos vergonzantes o incapacitantes.

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1.3. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): presencia de un persistente nivel de ansiedad excesivamente elevado que cursa con múltiples síntomas psicológicos y somáticos y que afecta a varios ámbitos de la vida diaria.

Para el diagnóstico de éstas entidades, principalmente se usan los criterios DSM-5

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), pero puede utilizarse también la clasificación CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades).

Los criterios DSM-5 de las entidades anteriormente mencionadas se recogen en las siguientes tablas por orden de mención:

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Es importante realizar un diagnostico diferencial, descartando causas orgánicas (tales como hipotiroidismo, arritmias, tromboembolismo pulmonar, etc), ansiedad justificada por abuso de sustancias o ansiedad explicada por otras patologías psiquiátricas.

En cuanto al tratamiento (**ver tabla de fármacos de diapositivas):

- En casos leves puede emplearse solamente psicoterapia, sin farmacología. - En aquellos pacientes en los que se decida iniciar tratamiento farmacológico, se

recomienda como primera opción seleccionar un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN). Como segunda opción, también han demostrado su efectividad los antidepresivos tricíclicos (ADT), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y las benzodiacepinas (en caso de utilizar benzodiacepinas al inicio de tratamiento, no usar más allá de un mes o mes y medio).

- Las benzodiacepinas actualmente no se consideran como tratamiento de primera línea. Existe riesgo de tolerancia y de dependencia si se usa como tratamiento prolongado. No obstante, en ocasiones se requiere un tratamiento farmacológico inmediato ante una crisis de angustia. En esos casos se puede

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administrar entre 1 y 2,5 mg de lorazepam por vía sublingual, que se pueden repetir cada 4-6 horas hasta un máximo de 7,5 mg/día si fuera necesario. Otras benzodiacepinas de interés en el tratamiento de los ataques de pánico son alprazolam y bromazepam.

** En anexo se adjunta algoritmo de manejo del paciente con ansiedad. 2) TRASTORNOS DEPRESIVOS

La depresión es una enfermedad de la afectividad, cuya característica central es la tristeza patológica. Es decir, una tristeza que se distingue de la tristeza normal que se experimenta comprensiblemente ante un problema o una adversidad importante. En la depresión, la persona está triste incluso sin que detecte causas externas, o bien la tristeza es desproporcionada en intensidad y/o duración con relación al motivo que la desencadena. 2.1. Trastorno de depresión mayor: es la más relevante de las varias entidades que se

recogen dentro de los trastornos del humor, y una de las enfermedades psiquiátricas más comúnmente diagnosticadas. La depresión mayor representa una condición de patocronía variable con predominio del patrón recurrente, asociada a un deterioro de la calidad de vida, altos costes sanitarios y farmacológicos, una gran carga de sufrimiento personal y familiar, frecuentes comorbilidades, mayor riesgo de suicidio y una elevada tasa de mortalidad.

2.2. Distimia: observada también en nuestras consultas con relativa frecuencia. Caracterizado por un curso crónico, en ocasiones fluctuante, y de una intensidad leve pero que causa un malestar clínicamente significativo. La duración suele ser superior a 2 años.

Para el diagnostico de éstas, en la actualidad, los sistemas de clasificación más

empleados son el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) propuesto por la APA (American Psychiatric Association) y la CIE (Clasificación Internacional de las Enfermedades) impulsada por la OMS.

En este capítulo nos centraremos principalmente en el Trastorno Depresivo Mayor. Para establecer el diagnóstico se requiere que los síntomas estén presentes al menos durante dos semanas. A continuación se presentan los criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor según los criterios del DSM-5:

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes que deben estar presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. No se deben incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (por ejemplo, se siente

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triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable. 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado. 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento). 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiologicos de una sustancia o de otra afección médica. Los Criterios A-C constituyen un episodio de depresión mayor. D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Para su diagnóstico de manera rápida, se pueden utilizar cuestionarios como la

MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional, suele ser útil para valoración telefónica.

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El diagnóstico diferencial de la depresión implica diferenciarla de síndromes orgánicos, otros trastornos mentales (ver tablas 1 y 2) y los distintos trastornos del estado de ánimo.

El arsenal terapéutico para la depresión incluye tratamientos e intervenciones farmacológicas, de neuromodulación, psicoterapéuticas, higiénico-dietéticas, y de rehabilitación psicosocial. El tratamiento debe basarse en la evidencia, lo que incluye un juicio del clínico basado en su propia experiencia terapéutica, en la opinión y valores del paciente y en las recomendaciones sólidas de la comunidad científica. Los tratamientos farmacológicos suelen emplearse en depresiones moderadas y graves, y los más empleados se enmarcan en los llamados de forma tradicional antidepresivos, y suelen ser de primera elección los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por su usual eficacia y buena tolerabilidad. De entre ellos, la preferencia por uno u otro se basa en el conocimiento del clínico acerca de las sutiles diferencias posológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada uno de ellos y de su experiencia de manejo. (**ver tabla de fármacos de las diapositivas y algoritmos del manejo de la depresión en anexo). 3. TRASTORNOS PSICÓTICOS

Los trastornos psicóticos constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen en común la presencia de síntomas caracterizados por la ruptura con la

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realidad. El más relevante de todos ellos, por su gravedad, es la esquizofrenia, que afecta al individuo y a su familia.

Dentro de los trastornos psicóticos, encontramos los siguientes tipos: 3.1. Esquizofrenia: Fase activa de mínimo un mes en la que deben aparecer dos

síntomas, siendo uno de ellos delirios, alucinaciones o conducta desorganizada, más un período de mínimo seis meses con síntomas más atenuados.

3.2. Trastorno esquizotípico de la personalidad.

3.3. Trastorno delirante: Ideas delirantes que aparecen en un período mínimo de un mes, sin otros síntomas psicóticos (positivos o negativos).

3.4. Trastorno psicótico breve: Síntomas psicóticos de breve duración (de 1 día a 1

mes) con retorno al funcionamiento normal. 3.5. Trastorno esquizofreniforme: Síntomas de esquizofrenia pero con una duración de

un mes a un máximo de seis meses. 3.6. Trastorno esquizoafectivo: Sintomatología afectiva y psicótica que aparece tanto

de forma conjunta (mínimo un mes) como separada (mínimo de dos semanas). 3.7. Catatonía.

Dado que es el más relevante, nos vamos a centrar en la esquizofrenia. Los

criterios diagnósticos de esquizofrenia en el DSM-5 son los siguientes:

– Dos o más de los siguientes síntomas presentes, por lo menos, durante el período de un mes, siendo al menos uno de ellos 1, 2 o 3:

1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado. 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. 5. Síntomas negativos.

– Existe un deterioro en el funcionamiento en uno o más ámbitos principales (trabajo, relaciones personales, cuidado personal, etc.) o un funcionamiento por debajo de lo esperado si comienza en la infancia o la adolescencia. – Durante un período mínimo de seis meses, deben persistir los síntomas negativos o dos o más de los síntomas del criterio A de manera menos acentuada. En estos seis meses debe estar presente igualmente un mes de síntomas que cumplan el criterio A. – Se ha descartado un trastorno esquizoafectivo y un trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas. – El trastorno no se atribuye a efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica. – Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o un trastorno de comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia solo

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se hace si los delirios o alucinaciones son notables y están presentes durante un mínimo de un mes.

Existen múltiples escalas para evaluar los trastornos psicóticos (Escala para el

síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS), Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS), Escala de evaluación de síntomas positivos (SAPS), Escala de evaluación de síntomas negativos (SANS), etc). Algunas escalas evalúan síntomas positivos y/o negativos y otras evalúan dominios específicos de la enfermedad o la calidad de vida.

Es importante en Atención Primaria, que en primer lugar, ante un episodio psicótico, hay que descartar un origen orgánico que pudiese justificar los síntomas psicóticos que presenta el paciente5. Especialmente frecuentes son los cuadros psicóticos debidos a intoxicación por drogas (alucinógenos, anfetaminas, cannabis) o alcohol. Otras causas orgánicas pueden ser:

1. Tumores cerebrales o lesiones ocupantes de espacio. 2. Síndrome confusional agudo. 3. Demencia. 4. Diversos fármacos de uso frecuente (levodopa, corticoides, anticolinérgicos). 5. Procesos infecciosos (sífilis, VIH, encefalitis por virus), endocrinológicos y metabólicos (hipotiroidismo e hipertiroidismo, síndrome de Cushing, déficit de vitamina B12), autoinmunes (lupus eritematoso), neurológicos (epilepsia del lóbulo temporal, síndrome de Charles-Bonnet, enfermedad de Wilson, demencias), etc.

Para ello siempre es importante realizar una exploración física y una serie de

exploraciones complementarias necesarias para llegar a un correcto diagnóstico. Por lo que habría que citar al paciente de manera presencial tras la primera valoración telefónica.

El pilar fundamental del tratamiento de la esquizofrenia y los demás trastornos psicóticos lo constituye el uso de fármacos antipsicóticos. El tratamiento psicofarmacológico se combina con algunas modalidades de intervención psicosocial de diferente finalidad terapéutica que comentaremos más adelante. La mayor parte de las guías de consenso de tratamiento sugieren diferenciar dos estrategias de tratamiento: el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento. El episodio agudo debe, mayoritariamente, ser tratado en régimen de hospitalización. En la elección del antipsicótico, se debe implicar al paciente lo máximo posible, estableciendo una fuerte alianza terapéutica que logre la mayor adherencia posible al tratamiento. Además, se debe tener en cuenta la historia previa del paciente. (**ver tabla de fármacos antipsicóticos de las diapositivas y algoritmos del manejo del paciente psicótico en anexo).

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• VALORACIÓN POR TELECONSULTA. 1. PRIMERA ENTREVISTA VÍA TELEFÓNICA.

El método de evaluación depende de si el motivo de consulta constituye una emergencia o si se trata de una consulta telefónica programada. En caso de una emergencia, fundamental centrarse en la anamnesis, los síntomas y los comportamientos más inmediatos para poder tomar una decisión terapéutica inmediata (bien la cita presencial en ese momento y/o derivación a hospital). En una consulta programada, la evaluación debe ser más detallada.

La evaluación psiquiátrica habitual incluye una anamnesis general y psiquiátrica detalladas y un examen del estado mental. Para ello utilizamos la exploración psicopatológica, donde se reflejan los datos que hay que extraer en la siguiente tabla:

DATOS DE FILIACIÓN Sexo Edad Lugar de origen y residencia actual Estado civil Composición familiar (hermanos e hijos)

MOTIVO DE CONSULTA ¿Qué le ha motivado a acudir a consulta? ¿En qué podemos ayudarle?

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

¿Desde cuándo…? ¿En qué situaciones…? ¿Desencadenantes…? ¿Empeoramientos y mejorías…? ¿Existe repercusión funcional…? (ocio, familia, trabajo, etc.) ¿Qué explicación le da a los síntomas…?

ANTECEDENTES PERSONALES

Médicos Psiquiátricos Alergias-intolerancias

HABITOS HIGIÉNICO-DIETÉTICOS

Consumo actual y pasado de alcohol Consumo actual y pasado de tabaco Consumo actual y pasado de otros tóxicos Ejercicio físico

ANTECEDENTES FAMILIARES

Psiquiátricos

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Habla, actitud. Estado de ánimo, expresión afectiva Alucinaciones, ilusiones, despersonalización, desrrealización. Curso de pensamiento, contenido

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Memoria, control de impulsos, capacidad de juicio.

Debemos determinar si el paciente puede proporcionar los antecedentes, es

decir, si responde inmediata y coherentemente a las preguntas iniciales. En caso contrario, se obtiene información de la familia, los cuidadores u otras fuentes colaterales (p. ej., la policía). La entrevista debe explorar lo que condujo a la necesidad (o el deseo) de la evaluación psiquiátrica (p. ej., pensamientos no deseados o desagradables, conducta indeseable), incluyendo en qué medida los síntomas actuales afectan al paciente o interfieren con su funcionamiento social, laboral e interpersonal.

Existen cuestionarios estandarizados breves para la detección selectiva que permiten evaluar ciertos componentes del estado mental, como los diseñados específicamente para estimar la orientación y la memoria. Estas evaluaciones estandarizadas pueden ayudar a identificar los síntomas más importantes y proporcionar valores de referencia para medir la respuesta al tratamiento. Sin embargo, los cuestionarios de cribado no pueden ocupar el lugar de un examen más amplio y detallado del estado mental.

Será importante preguntar por medicación que toma para valorar posibles interacciones a la hora de pautar tratamiento, valorar si tiene ya psicofármacos para posibles cambios, etc.

Tras establecer un posible diagnóstico y pautar un tratamiento, es importante en la mayoría de trastornos (por ejemplo en los trastornos de ansiedad) realizar pruebas complementarias para descartar causas orgánicas o trastornos secundario a consumo de tóxicos. Tras valorar al paciente por vía telefónica, podemos pedir analítica completa con perfil tiroideo, EKG… Los resultados de éstos tendrán en cuenta en una segunda consulta telefónica y a la vez en ésta, se preguntará al paciente por la evolución tras pautar tratamiento, si ha sido así.

Hay que tener en cuenta que, la mayoría de los casos de resuelven vía telemática. Como ya se ha mencionado, resulta exitosa en personas con fobias que no quieren desplazarse o en personas con movilidad reducida y dependientes (en este caso entrevistar al principal cuidador que nos aporte información). Hay menos abandono a la hora de acudir a la cita. 2. ¿DEBEMOS ESTABLECER UNA SEGUNDA (O MÁS) LLAMADA(S) TELEFÓNICA(S)?

Siempre debemos establecer una segunda (o más) llamada de revisión. Al menos

separadas en un mes cada una de éstas. Fundamentalmente para:

- Valorar la evolución del paciente tras pautar tratamiento.

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- Evaluar tolerancia y efecto secundarios al tratamiento, ver si el paciente tiene buena adherencia (a través de receta electrónica podemos ver si ha sacado o no la medicación) cambios de éste si proceden, etc.

- Ver resultados de pruebas complementarias, en el caso de haberlas solicitado. En el caso de detectar patología orgánica, tratarla y hacer seguimiento. En el caso de detectar abuso de sustancias, valorar derivación a Unidad de Drogodependencia.

Si no observamos mejoría en el o la paciente tras instaurar varios tratamiento, o hemos agotado todos los recursos disponibles en Atención Primaria, plantear con el paciente la derivación a la Unidad de Salud Mental (USM) para valoración por parte de psiquiatría. 3. ¿CUÁNDO INDICAR QUE ACUDA A CONSULTA DE FORMA PRESENCIAL?

Tras una primera valoración telefónica, se le indicará por normal general que acuda

de manera presencial, bien urgente o programada (en función de los signos que presente el/la paciente) en los siguientes casos, aunque el profesional es quien tiene siempre el criterio a la hora de elegir:

1. Personas dependientes (deterioro cognitivo, retraso mental): fundamental citar al paciente con su cuidador principal para entrevistar a éste y ver cómo interactúan.

2. Ideas de muerte: (** ver tabla con factores de riesgo en anexo) Para su

valoración en Atención Primaria, sobre todo en trastornos afectivos, resulta útil una escala que nos ayude a valorar el riesgo de suicidio de nuestros pacientes. Aunque hay varias, una de las más prácticas es la escala SAD PERSONS, que consta de los siguientes ítems:

• Sex (Sexo): +1 si varones. • Age (Edad): +1 si es menor de 19 a o mayor de 45. • Depression (Depresión) • Previous Attempt (Intentos de suicidio previos) • Ethanol abuse (Abuso de alcohol) • Rational thinking loss (Trastornos cognitivos) • Social supports lacking (Sin apoyo social) • Organized plan (Plan organizado de suicidio) • No spouse (Sin pareja estable) • Sickness (Enfermedad somática) Cada uno de los ítems presentes suma un punto, hasta un total de 10. La interpretación debe hacerse:

• 0-2 Puntos: Sin riesgo. Alta con seguimiento ambulatorio

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• 3-4 Puntos: Riesgo bajo. Seguimiento ambulatorio intensivo. Considerar ingreso psiquiátrico.

• 5-6 Puntos: Riesgo medio. Si no hay apoyo familiar estrecho debe internarse.

• 7-10 Puntos: Riesgo alto. Ingreso. Riesgo de intento inminente.

Se considera también alto riesgo suicida en los siguientes casos: • Enfermedad mental gravedad. • Conducta suicida grave reciente. • Plan de suicidio elaborado. • Expresión de intencionalidad suicida. • Falta de soporte sociofamiliar. • Intento de suicidio de alta letalidad y escasa rescatabilidad. • Ausencia de critica del acto.

A continuación se adjunta algoritmo del paciente con conducta suicida:

3. Necesidad de trabajar adherencia al tratamiento.

4. Paciente no colaborador.

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5. Psicosis activa.

6. Situaciones de agitación

7. Episodios confusionales: Descartar origen orgánico y valorar manejo ambulatorio y derivación hospitalaria.

4. ¿CUÁNDO DERIVAR AL HOSPITAL?

Cuando tenga criterios de ingreso:

- Falta de apoyo familiar adecuado.

- Comorbilidad con consumo de tóxicos.

- Riesgo elevado de auto o heteroagresividad.

- Respuesta inadecuada a fármacos en episodios previos/muy mala adherencia terapeútica.

- Riesgo de suicidio, ideas tanatofílicas y planificación autolítica (útil Escala SAD

PERSON, en caso de depresión).

- Sintomatología que limite la capacidad del individuo de desarrollarse en el ámbito social, laboral y familiar.

- Enfermedad médica interrecurrente que aconseje ingreso.

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• Anexos

- Algoritmos para el manejo del paciente con ansiedad.

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- Algoritmos para el manejo del paciente con trastorno depresivo.

- Algoritmo del manejo del paciente psicótico.

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