151963 soc. esp. psiq. cuad. 30 - sociedad española de

CUADERNOS DEPSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIADEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

N.º 30(Revista de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente)

2000

ROGER MISES Actualidad de las patologías límite en el niño............................................................. 5

TERESA OLMOS La actuación como expresión de unaperturbación en la construcción de la identidad. ........................................................ 21

M. PERELLADA Aspectos estructurantes de la personalidad y L. QUINTANA en un centro de acogida terapéutico............... 37

CARMEN. MAGANTO La imagen corporal y los trastornos y S. CRUZ alimenticios: una cuestión de género. ............. 45

MARIELA MICHELENA La Barbie. Una adolescente sin tiempo. ......... 59

ESTHER GRAU De la acomodación a la adaptación: unaevolución necesaria en la filiación adoptiva. ... 65

CARMEN MASIP, ¿La atención a los padres y al niño menor JORDI PONCES de tres años previene la enfermedad y M. DOLORES MESTRES mental? ........................................................... 73

EULÀLIA TORRAS DE BEÀ Los sueños en el proceso terapéutico............. 81

MIRIAM BOTBOL ACRECHE “Con” memoria y “con” deseo”. ..................... 93

URBANO ALONSO DEL CAMPO Perspectivas actuales entre neurociencia y y MARCO BETTINI psicoanálisis....................................................107

Crítica libros .................................................................................................127

2.o semestre

XIII Congreso Nacional Donostia /San Sebastián, octubre de 2000: “Trastornos de la personalidad en la infancia y en la adolescencia”

Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño

y del Adolescente(Revista de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia

del Niño y del Adolescente)

Evaluadores externos:Dr. Francisco Palacio- Espasa (Ginebra).

Prof. Psiquiatría del Niño y del Adolescente Universidad de Ginebra.

Dr. Miguel Cherro Aguerre (Montevideo).Prof. Psiquiatría del Niño y del Adolescente Universidad de Montevideo.

Dra. Paulina F. Kernberg (New York).Prof. Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Universidad de Cornell.New York.

Dr. Bernard Golse (París).Prof. Psiquiatría del Niño y del Adolescente Universidad RenéDescartes- París V.

Dr. Philippe Jeammet (París).Prof. Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Universidad de París VI.

Envío Ejemplares atrasados: Información y envíos de artículos:Jaume Baró Aylon Manuel Hernanz RuizPlza Noguerola, 7 Heros, 19-6.º DLleida 25007 48009 BilbaoTelf. /Fax: 973 24 44 83 [email protected]

Depósito Legal: BI-1.383-95

ISSN: 1575-5967

Edita: Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente.

Imprime:Berekintza, S.L.Heros,748009 Bilbao

Directores: Manuel Hernanz RuizAlberto Lasa Zulueta

Coordinador de redacción: Jaume Baró Aylon

Comité de redacción: Fernando González Serrano (España)Ana Gumucio Irala (España)Paloma Morera Arias (España)Ana Jiménez Pascual (España)Lucía Sánchez Buylla (España)Alicia Sánchez Suarez (España)Xabier Tapia Lizeaga (España)

Consejo editorial:Fernando Cabaleiro Fabeiro (España)Amparo Escribá Catalá (España)Marian Fernández Galindo (España)Mari Carmen Navarro Rodero (España)Leticia Escario (España)Juan Manzano Garrido (Suiza)

CUADERNOS DEPSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIADEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

N.º 30(Revista de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente)

2000

ROGER MISES Actualidad de las patologías límite en el niño............................................................. 5

TERESA OLMOS La actuación como expresión de unaperturbación en la construcción de la identidad. ........................................................ 21

M. PERELLADA Aspectos estructurantes de la personalidad y L. QUINTANA en un centro de acogida terapéutico............... 37

CARMEN. MAGANTO La imagen corporal y los trastornos y S. CRUZ alimenticios: una cuestión de género. ............. 45

MARIELA MICHELENA La Barbie. Una adolescente sin tiempo. ......... 59

ESTHER GRAU De la acomodación a la adaptación: unaevolución necesaria en la filiación adoptiva. ... 65

CARMEN MASIP, ¿La atención a los padres y al niño menor JORDI PONCES de tres años previene la enfermedad y M. DOLORES MESTRES mental? ........................................................... 73

EULÀLIA TORRAS DE BEÀ Los sueños en el proceso terapéutico............. 81

MIRIAM BOTBOL ACRECHE “Con” memoria y “con” deseo”. ..................... 93

URBANO ALONSO DEL CAMPO Perspectivas actuales entre neurociencia y y MARCO BETTINI psicoanálisis....................................................107

Crítica libros .................................................................................................127

2.o semestre

XIII Congreso Nacional Donostia /San Sebastián, octubre de 2000: “Trastornos de la personalidad en la infancia y en la adolescencia”

Publicación semestral dirigida a los profesionales de la Salud Mental dela infancia y la adolescencia. Está especializada en las temáticas relacio-nadas con la psicología clínica, la psiquiatría y la psicoterapia de niños yadolescentes, planteando desde un punto de vista psicoanalítico, actuali-zaciones teóricas tanto conceptuales como descriptivas de cuadros psico-patológicos, presentación de actuaciones clínicas, y debates sobre lassituaciones actuales referidas a este campo.

Sistema de selección de los originales

– Publicación de ponencias presentadas en los Congresos anuales de laSociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Ado-lescente (S.E.P.Y.P.N.A.).

– Selección de comunicaciones presentadas en los congresos deS.E.P.Y.P.N.A.

– Conferencias.

– Aportaciones libres.

JUNTA DIRECTIVA DE SEPYPNA

Presidente: Alberto Lasa Zulueta (Bilbao).

Vicepresidente: Ana Jiménez Pascual (Alcázar de San Juan).

Secretario: Alicia Sánchez Suárez (Madrid).

Vicesecretario: Paloma Morera Arias (Madrid)

Tesorero: Jaume Baró Aylon (Lleida).

Publicaciones: Manuel Hernanz Ruiz (Bilbao).

Vocales: Juan Manzano Garrido (Ginebra).Leticia Escario (Barcelona)Lucia Sánchez Builla (Madrid)Xabier Tapia Lizeaga (San Sebastián)

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CUADERNOS DE PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, 2000; 30, 5-19

ACTUALIDAD DE LAS PATOLOGÍAS LÍMITES DEL NIÑO*

Roger Misès**

Se reagrupan hoy bajo esta denominación organizacionesde la personalidad que ocupan un lugar específico entre neu-rosis y psicosis. Estas formas de organización son frecuentes;entre los niños que consultan se presentan con más frecuenciaque los trastornos neuróticos. (R. Misès, 1990).

Desde el punto de vista psicopatológico, plantean cuestio-nes cercanas a las planteadas por los estados límites deladulto, aunque los cuadros que afectan a niños son más móvi-les y de mejor pronóstico, al menos si se interviene tempranoy con medios adecuados.

Desde el punto de vista nosográfico, los hechos clínicosabarcados por este cuadro reúnen trastornos que habían sido,anteriormente, individualizados bajo diferentes terminologías:patologías límites, pero también patologías narcisistas, patolo-gías anaclíticas, disarmonías evolutivas, personalidades falso-self o esquizoides. La misma problemática aparece tambiénsubyacente en los síndromes en los que predominan la depre-sión, los pasos al acto, y las disarmonías cognitivas. Pueden

* Ponencia presentada en XIII Congreso Nacional de la Sociedad Espa-ñola de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, que bajo el título“Trastornos de la personalidad en la infancia y en la adolescencia”, se celebróen Donostia/San Sebastián los días 27 y 28 de octubre de 2000.

** Profesor Emérito de Psiquiatría del Niño y del Adolescente en la Uni-versidad de París-Sur. Fondation Vallée, 7 rue Benserade. - 94257 GentillyCedex.

6 ACTUALIDAD DE LAS PATOLOGÍAS LÍMITE EN EL NIÑO


ser incluidos también sujetos que podrían ser clasificados pre-ferentemente según criterios etiológicos: niños víctima decarencias graves, niños abandónicos.

En la clínica habitual, las primeras consultas suelen acudiral pediatra o al médico de familia, por trastornos de la alimen-tación, del sueño, del control de esfínteres, y por retrasos máso menos disarmónicos que afectan a una u otra de las funcio-nes generales, y en particular al lenguaje. Estas manifestacio-nes somáticas expresan una vulnerabilidad en relación con unadefectuosa integración psicosomática. Más tarde, se presen-tan componentes depresivos, manifestaciones de ansiedad,asociadas tanto a síntomas fóbicos como obsesivos, o a mani-festaciones de inestabilidad que suelen ser a veces diagnosti-cadas de hiperactividad. Posteriormente, con la escolarización,aparecen dificultades del aprendizaje y progresivamente tras-tornos de conducta.

Como se ve, los motivos de consulta son muy diversos yse modifican con el tiempo, en un contexto en el que elentorno familiar, a su vez atrapado en dificultades transgenera-cionales del mismo tipo, tiende a desconocer el sufrimiento delniño y no le lleva a consulta hasta que aparece la presión deun tercero: maestros, trabajadores sociales. Además existenformas con escasa sintomatología que permanecen descono-cidas largo tiempo, hasta que sobreviene una descompensa-ción, particularmente con ocasión de la reorganización de laadolescencia.

En estas condiciones sólo el estudio psicopatológico,abordado desde una perspectiva dinámica, permite dar sen-tido a los síntomas y esclarecer los criterios esenciales que voya presentar de forma esquemática.

1. Los defectos en el apoyo precoz por parte del mediofamiliar son constantes, aunque se expresan en formasvariadas; a veces, se ve una manifiesta disociaciónfamiliar con internamientos diversos, hospitalizacionesrepetidas y otras situaciones que manifiestan rupturas

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repetitivas de vínculos. En los últimos años, se ha resal-tado la influencia de parámetros socioeconómicos queconducen a la precariedad, y a la exclusión. Trabajosconcordantes muestran que los hechos psicopatológi-cos observados en los niños que viven en los mediosmás desfavorables, corresponden a la problemática delas patologías límite. Sin embargo otras veces los facto-res del entorno son menos evidentes; acontecimientosque han jugado un papel patógeno importante puedenno ser mencionados por los padres en el momento dela consulta y a veces, y sólo en el marco de un segui-miento prolongado, se descubre tardíamente la existen-cia de una depresión maternal precoz o la presencia detraumatismos acumulativos ocurridos en los primerosaños de vida. Sean cuales fueran, estos factores inclu-yen siempre una insuficiencia grave del investimientolibidinal y narcisista del niño, de donde nacen fallos ydistorsiones en la organización de su vida mental y enla evolución de sus relaciones objetales –pero sin quepor ello sobrevenga una ruptura o descompensaciónque conllevaría reorganizaciones comparables a las queencontramos en la historia de ciertas psicosis precoces.En las patologías límite, el niño escapa a un corte com-pleto y duradero de la relación con su entorno, semuestra capaz de poner en marcha notables capacida-des de adaptación y de recuperación, si bien las aptitu-des que desarrolla van unidas a la organización de unfuncionamiento en falso-self, según las modalidadesdescritas por Winnicott.

2. En este tipo de procesos, tienen una notable importan-cia las alteraciones de la función de contención. Comoes sabido, a partir de los trabajos de D.W. Winnicott, W.Bion, y D. Anzieu, la madre sostiene al niño en la apro-piación de los esbozos iniciales de su vida mental, leprotege de los riesgos de desbordamiento, ejerce unafunción de para-excitación necesaria para que el niño, a



su vez, interiorice esta función. En las patologías límite,la madre no ha asumido plenamente este sostén y elniño, a su vez, fracasa parcialmente en sus tentativas deconstrucción de mecanismos de para-excitación.Queda así sometido a la irrupción de mociones pulsio-nales desorganizadoras, de las que se defiendeponiendo en marcha mecanismos de escisión, en parti-cular de escisión del yo, que mantienen defensas arcai-cas, y esto en un movimiento que conduce a la cons-trucción duradera de funcionamiento en falso-self. Apartir de ello el sujeto no llega a organizar un sistemapreconsciente que sea capaz de asegurar las ligazoneshabituales entre afectos y representaciones y, a causade estas fallas, fracasan las capacidades de mentaliza-ción y se observa un característico predominio de for-mas de expresión corporales y actuadas.

3. Se observan ciertos componentes en el registro de latransicionalidad, en el sentido de Winnicott. Los objetostransicionales faltan o aparecen escasamente investi-dos, cambiantes. Paralelamente, la madre no da impor-tancia a su función, hasta el punto de hacerlos desapa-recer o de lavarlos. En estas condiciones el niño noaccede a una plena capacidad de jugar solo, primero enpresencia, y luego en ausencia de la madre. Se organizaasí entre ambos protagonistas una relación de dominioy control mutuo en la que el niño parece a la vez depen-diente y absorbente. En este contexto, se van a alterarlos fundamentos de la vida psíquica que, habitualmente,sostiene el ejercicio del pensar y el placer obtenido delfuncionamiento mental. Estos soportes fallan en losniños con patologías límite, heridos en su capacidad de“revêrie”, de representación, y de construcción de lanovela familiar. No pueden ni domesticar suficiente-mente la bruta realidad ni elaborar el contenido deimpulsos pulsionales arcaicos, condenados a la pura y

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simple supresión, que refuerza los mecanismos de esci-sión y de desligamiento. A causa del desfallecimientode la transicionalidad, las modalidades adaptativas delniño se ven a veces desbordadas, en circunstancias enlas que experimenta una brusca desposesión de suespacio psíquico con una confrontación intolerable a unvacío del pensamiento.

4. Pueden también localizarse otros parámetros clínicosen los defectos de elaboración de la posición depresiva,en el sentido de M. Klein. Ciertamente esta posición esabordada, pero sin que el sujeto llegue a afrontar susconflictos internos y tampoco a integrar las angustiasdepresivas y de separación, que van a ocupar un lugarcentral en la psicopatología. Sin embargo, a pesar deestos fallos y fijaciones, es importante señalar, comoelemento positivo, que el niño llega a reconocer a lamadre como objeto total y, derivado de ello, accede aun sentimiento de sí mismo con diferenciación entre símismo y no sí mismo (self/no self), que marca clara-mente la diferencia que separa las patologías límite y lasorganizaciones psicóticas.

Tras haber situado a grandes rasgos las transformacionesfundamentales que afectan y se inscriben precozmente en elproceso de separación-individuación y en la organización delfuncionamiento mental del niño, pasaremos ahora revista a losaspectos clínicos más característicos que pueden detectarseen diferentes edades.

ASPECTOS CLÍNICOS

1.º El sufrimiento depresivo:

Ocupa un lugar central desde el punto de vista dinámico,pero la sintomatología varía notablemente de un caso a otro. Aveces se expresa a través de afectos dolorosos, ausencia de



ideas y de interés, malestar corporal y por tanto en formasbastante inespecíficas. Más significativas parecen las manifes-taciones de repliegue depresivo que testimonian la insuficien-cia de investimientos libidinales y los fallos en las aportacionesnarcisistas. Finalmente en un escalón superior, se descubrencuadros marcados por un enlentecimiento mayor, el niñoqueda fijado a aspectos fácticos del ambiente, se encierra enactividades desvitalizadas y estereotipadas, situación que tienegrandes similitudes con el “síndrome del comportamientovacío” descrito por los psicosomaticistas (L. Kreisler, 1985).

2.º Los componentes narcisistas:

Se configuran precozmente en intercambios en los que elniño no está investido ni reconocido como sujeto con unaidentidad propia, ni sostenido en sus tentativas de acceso a laautonomía. En consecuencia se produce un defecto en lacapacidad de interiorización de imagos maternales que, habi-tualmente, aportan seguridad y pueden compensar las decep-ciones inevitables que todo niño experimenta en su encuentrocon la realidad. Clínicamente el niño se muestra carente deseguridad interna y de fiabilidad; sus representaciones de sí-mismo son insatisfactorias desde el punto de vista narcisista; yde la misma manera que no ha podido sentirse amado tam-poco puede amarse a sí mismo tal y como se percibe. Quedaasí comprometida desde su inicio la regulación de su auto-estima.

Algunos niños, perciben sus fallas narcisistas, directa-mente, como una representación de sí mismo inaceptable, quellega a amenazar el sentimiento de identidad propia. En otrosniños, a la inversa, aparecen tentativas de negación estableci-das contra estas representaciones y contra los sentimientosdepresivos que se derivan. Se desarrollan entonces, afirmacio-nes de poder y de autosuficiencia que llevan hasta el rechazoa someterse a las exigencias de la realidad, en un mecanismoen el que el niño exige “todo y ya”, rechazando así la espera y

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las complicaciones que imponen necesariamente los aprendi-zajes y la realización de los objetivos asignados.

Al mismo tiempo, estos sujetos son incapaces de cons-truirse ideales que les dejen un margen suficiente de libertad:se fijan objetivos megalomaníacos, inalcanzables – y el hechode dejarse atrapar por estas ilusiones alienantes conlleva unaserie de fracasos que originan nuevas heridas narcisistas,repetidas sin cesar. Este proceso refuerza las actitudes pro-yectivas y alimenta enfrentamientos repetitivos con el entorno,y en este contexto las conductas masoquistas van ocupandoun lugar cada vez más importante.

3.º La heterogeneidad estructural

Constituye un componente importante; efectivamente, apesar de los fallos y las distorsiones que afectan al movimientoevolutivo, se perfilan nuevas aperturas de tipo neurótico: con-viene reconocerlas y sostenerlas en sus esbozos, pero tambiénhay que constatar que estas emergencias no permiten un ver-dadero abordaje de los conflictos estructurantes del deseo yde la identificación. La relación triangular se organiza sólo deforma parcial, permanecemos en el terreno de la pseudo – edi-pificación, de la bitriangulación con el predominio de la rela-ción dual. Aquí, la figura paterna es situada, sobre todo, en unaposición defensiva frente a una relación materna a la que per-manecen unidas representaciones y angustias arcaicas.

En estas condiciones, estas delimitaciones aseguran unfuncionamiento en falso-self en el que se mantienen, yuxta-puestas, posturas irreconciliables, y todo esto sin que existaun conflicto interno, en el sentido de conflicto neurótico (A. Green, 1974). Así, por un lado se desarrollan actitudes deconformismo, e incluso de hiperadaptación, que garantizan elmantenimiento de la unión con los objetos del mundo real,pero al mismo tiempo, persisten modalidades arcaicas de sim-bolización, de funcionamiento mental y de relación. El equili-



brio establecido entre las dos vertientes es, a la vez, rígido yfrágil: la ruptura conlleva fenómenos de desposesión de la vidapsíquica, que se manifiestan a través de ataques de pánico ocomo una invasión de sentimientos mezclados de vacío y deintrusión. Para precaverse, ante estos fenómenos intolerables,el niño tiende a controlar, cada vez de forma más estrecha, suscompromisos relacionales y refuerza habitualmente mecanis-mos de desligazón que, consecuentemente agravan las fallasestructurales en los soportes del pensamiento y las represen-taciones mentales.

En este contexto, el no acceder a los conflictos edípicosestructurantes implica, necesariamente, una gran precariedaden la emergencia de un superyo genital evolucionado: los niñosno alcanzan la culpabilidad, permanecen confrontados a ins-tancias represivas arcaicas, y a menudo, tienden a quedar a laespera de prohibiciones provenientes del entorno y que jueganun papel de contención de cara a sus desbordamientos.

4.º Trastornos del desarrollo y disarmonías que afectanen las funciones instrumentales y cognitivas.

A veces estos aspectos aparecen muy pronto, principal-mente, como trastornos del lenguaje, por un lado, e inestabili-dad, por el otro. Pero a menudo, son los trastornos del apren-dizaje de la lectura y de la escritura los que llevan a consulta,y por eso ésta suele tener lugar más tarde. En estos casos losintentos de reconstrucción de la historia revelan una granvariabilidad, de un caso a otro, en la expresión de los primerostrastornos, antes de que la patología, diversa, se confirme. A lolargo del desarrollo, la aparición de estas perturbaciones serelaciona a menudo de forma significativa, con los mecanismoscentrales que acabamos de repasar: los defectos en el domi-nio del pensamiento, el enlentecimiento depresivo, la fragilidadde los fundamentos narcisistas, la incapacidad de investirobjetos a largo plazo. Por estas razones, estos trastornos nopueden ser equiparadas como deficiencias simples, y tampoco

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ser consideradas únicamente desde un punto de vista neurofi-siológico y lejos de una visión de conjunto de la problemáticadel niño. (R. Misès, N. Quemada, 1998).

En cuanto a la evolución hacia un proceso deficitario pro-gresivo (R. Misès, 1975), representa uno de los mayores ries-gos; se observa con mucha frecuencia en los medios afecta-dos por la precariedad y la marginalidad. Sin embargo, noafecta a todos los niños con patologías límite: algunos seadaptan lo suficiente a la escolaridad y sacan beneficios narci-sistas evidentes, para ellos mismos y para el entorno familiar;pero su éxito depende, en gran parte, de hiperinvestidurasadaptativas en falso-self, apoyados por los refuerzos queaporta el entorno. En estos casos, el niño depende de un sis-tema homeostático cerrado que no autoriza las modificacionespropias de la fase de latencia: corre con ello el peligro deencontrar serias dificultades en el momento de la confronta-ción ulterior a las mutaciones que impone la adolescencia.

Los diferentes parámetros clínicos y psicopatológicos queacabamos de presentar de forma separada, en realidad, soninterdependientes mutuamente dentro de un proceso organiza-dor que hay que comprender de forma dinámica, si queremosdar sentido y forma al concepto de patología límite del niño.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Y EVOLUCIÓN

Recordaremos simplemente, y en pocas palabras, los prin-cipios que guían las intervenciones (R. Misès, 1990).

En primer lugar conviene evitar las medidas puntualesorientadas a paliar los síntomas y los comportamientos consi-derados aisladamente; siempre es necesario un acercamientoextenso, incluyendo a la familia y al entorno.

Esquemáticamente, se conciben tres formas de interven-ción:

1. Con algunos niños, detectados pronto y pertenecientesa un medio cooperante, la psicoterapia, con un objetivo



de reorganización y cambio, puede constituir el eje cen-tral, pero paralelamente hace falta establecer puntos deapoyo y asegurarse la cooperación del entorno.

2. Por el contrario, en los casos más graves, pertenecien-tes a los medios más desfavorecidos, se discute entrela orientación hacia un hospital de día o hacia un centrode institucionalización a tiempo completo, con la inten-ción de conseguir un acercamiento multidimensional deorientación dinámica.

3. Pero la mayor parte de los casos se sitúan entre estosdos extremos, abarcando a los niños que todavía sontolerados por sus familias y por la escuela pero ya conpatologías severas. Estos niños necesitan intervencio-nes múltiples y coordinadas –(“en réseau”)–, apoyadassobre un soporte institucional, tipo unidad de tarde ocentro de acogida terapéutica a tiempo parcial (R.Misès, 1993). Recientemente, se han desarrollado estosdispositivos en Francia; se ha puesto en marcha unaestrecha cooperación entre sanitarios, profesores, tra-bajadores sociales, dándole gran importancia al trabajocon los padres. Se pueden llevar a cabo numerosas for-mas de mediación, que permitan mantener una acciónpsicoterapéutica a cada una de las partes que intervie-nen, pero ejerciendo cada uno sus funciones específi-cas. Luego se tiene en cuenta, simultáneamente, laorganización interna del sujeto y su confrontación a larealidad de los objetos del campo familiar y social, deforma que se favorezca el acceso del niño a experien-cias vividas que se repiten, en un marco capaz de apor-tar al sujeto un apoyo, límites y estímulos, a la vez queofrece al amplio equipo los medios para un apoyomutuo entre los distintos profesionales que intervienen.En la mayoría de los casos, en el transcurso del trata-miento se puede recurrir a una psicoterapia individual,cuando el poder liberarse del automatismo de repetición

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permite acceder a la continuidad en su capacidad deinvestir; el niño comienza entonces a interesarse por suvida psíquica y puede hablar de ella, basándose en nue-vas formas de funcionamiento mental y de relación quehasta ahora le resultaban inalcanzables. (R. Misès,1996).

Las intervenciones de este tipo exigen mucho de los equi-pos concernidos pero dan resultados muy interesantes.

En cuanto a estos, evocaré solamente algunos datos obte-nidos de un estudio de una cohorte de 45 niños, seguidosdurante varios años por el equipo de la Fundación Vallée, en elhospital de día o en internamiento institucional, que fueronsaliendo de alta a lo largo de su adolescencia (R. Misès 1995).Se trataba de las formas más graves por los aspectos sinto-máticos y estructurales, por la inconsistencia de su entornofamiliar – y también, en un elevado número de casos, por laintrincación de una deficiencia intelectual. De hecho, de los 45niños, 23 presentaban un C.I. inferior a 70 – de los cuales 10no superaban los 50 puntos.

De todos estos niños, 36 han evolucionado hacia una rein-tegración mediante modificaciones de tipo neurótico; sinembargo, a lo largo de la adolescencia, muchos están someti-dos a un riesgo de depresión y trastornos narcisistas, riesgoque conllevan también los casos en los que los índices positi-vos de organización neurótica han ido progresando. Estosjóvenes siguen apoyándose de forma predominante, en meca-nismos de escisión, defensas arcaicas y sobre diversos anda-miajes relacionales rígidos – pero, paralelamente, se ha confir-mado una estabilización positiva con una reducción de lostrastornos de la conducta y de las dificultades de aprendizaje.Por último, las deficiencias intelectuales han mejorado nota-blemente: del conjunto de casos que inicialmente presentabanfunciones cognitivas dañadas, el 60% han alcanzado o se hanacercado a la media y el 80% han adquirido autonomía en lasactividades comunes de la vida social.



Estos efectos favorables del tratamiento aparecen clara-mente en los resultados obtenidos a la hora de llevar a cabolos intentos de inserción social y profesional propios de la ado-lescencia. De los 45 niños, el 65% han accedido a un trabajoen un medio normal, el 14 % han optado a puestos de trabajoprotegidos, y sólo un 4% ha entrado en instituciones para defi-cientes mentales.

Los niños tan gravemente afectados como los de esteestudio, en ausencia de intervención, tienden a evolucionarespontáneamente hacia patologías severas de la personalidadasociando, en proporción variable, deficiencia intelectual ytrastornos de la conducta.

Hay un segundo grupo, bien diferenciado del anterior, for-mado por sujetos cuyas manifestaciones han quedado desa-tendidas durante la infancia, debido sobre todo a la hipera-daptación ligada a su funcionamiento en falso–self. En estossujetos, en la mayor parte de los casos, los equilibrios adquiri-dos en la infancia se mantienen e incluso se refuerzan a lolargo de la adolescencia, conduciendo así, discretamente,hacia los estados límites y las patologías narcisistas del adulto.Estudios recientes demuestran que este tipo de desenlaceincluye, a veces, durante la adolescencia, restricciones en elacceso a la inteligencia formal y en el desarrollo de las capaci-dades creativas.

Otro grupo estaría representado, al contrario, por los casosen los que se producen graves cambios evolutivos durante laadolescencia: los aspectos más espectaculares se manifiestanfrecuentemente en forma de manifestaciones conductualesactuadas (Ph. JEAMMET, 1985) con trastornos graves del com-portamiento, conductas adictivas, anorexia y bulimia compul-siva, manifestaciones autodestructivas. Estos trastornos apa-recen relacionados con la fragilidad narcisista, la depresión, losdesfallecimientos en el terreno del pensamiento, es decir, loscomponentes que ya se empezaban a organizar durante lainfancia. Los cambios de la adolescencia suponen un verda-dero trauma en estos sujetos, que se sienten incapaces de

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reorganizar sus relaciones con el entorno y de movilizar losrecursos internos, necesarios para el trabajo psíquico queimpone, inevitablemente, la adolescencia.

Hay que recordar sin duda, que otros adolescentes puedentambién verse comprometidos en actuaciones, que presentanla misma sintomatología, pero que en este caso se debensobre todo a la actualidad de la crisis, más que a los compo-nentes estructurales preexistentes: estos sujetos –al menos enun principio– tienen un pronóstico más favorable que los casosanteriores.

Otra eventualidad, muy perjudicial, es la evolución hacia lapsicopatía (R. MISÈS, 1987); algunas veces, ya desde lapubertad, se perfilan manifestaciones inquietantes, pero, más amenudo todavía, las rupturas del equilibrio son tardías, echán-dose en falta los mecanismos adaptativos utilizados anterior-mente: los puntos de apoyo que constituyen las emergenciasneuróticas quedan barridos, por la activación de amenazasdepresivas y narcisistas. Defensivamente, el sujeto tiende adesarrollar reacciones de arrogancia, afirmaciones megaloma-níacas, enfrentamientos con el medio, mediante los cualesintenta negar su sufrimiento, su falta, sus heridas narcisistas.Refuerza también la supresión ejercida sobre afectos y repre-sentaciones, al mismo tiempo que desarrolla un controlextremo en sus relaciones con personas. En este caso la par-tida se desarrolla sin culpabilidad e incluso las tendenciasreparadoras resultan duraderamente suprimidas; estos adoles-centes rechazan cualquier sumisión a instancias internas y sólose someten a prohibiciones procedentes del mundo externoafrontándolas con ataques dirigidos precisamente contra lasreglas, en un cara a cara sostenido por sentimientos de perjui-cio e injusticia y evitando así cualquier restricción a su omni-potencia. En definitiva con estos ataques apuntan hacia la Leymisma en tanto que instancia organizadora.

Es necesario citar aún otros riesgos evolutivos que puedenaparecer sobre este fondo:



1. Algunas depresiones de la adolescencia y de la edadadulta, graves, pero no psicóticas, se incluyen en los cuadrosen los que dominan el enlentecimiento, la desvitalización, eldesinterés-desinvestidura que aparecen en continuidad evi-dente con las depresiones que se observan ya en las patolo-gías límite del niño (R. MISÈS, 1997).

Estas formas, a menudo, son clasificadas por los psiquia-tras de adultos como “depresiones resistentes”; efectivamente,los medicamentos eficaces en las depresiones psicóticas notienen suficiente efecto, cuando son utilizados aisladamente,en estos cuadros que necesitan, como en los casos que afec-tan a niños, abordajes terapéuticos multidimensionales.

2. Además pueden aparecer descompensaciones psicóti-cas en forma de episodios agudos de tipo delirante o disocia-tivo: su pronóstico, en principio, es favorable pero no podemosdescartar sistemáticamente una recidiva posterior.

3. Para terminar, debemos aún evocar la extremadamenteinfrecuente evolución hacia la esquizofrenia en los niños conpatologías límite, en los que los trastornos se han exteriorizadoclaramente a lo largo de la infancia. Por el contrario, las formaslatentes de las patologías límite de la primera infancia planteanproblemas interesantes, si recordamos que los aspectos máscaracterísticos de la esquizofrenia aparecen en sujetos que,hasta entonces, habían sido considerados como niños dócilesy sin historia, pero, retrospectivamente, esta aparente normali-dad es desmentida por la aparición de elementos de extrañezay bizarrerías, que los autores clásicos mencionan en sus estu-dios desde hace tiempo.

Esto concuerda con los hechos observados en los niñoscon patologías límite que quedan atrapados en un rígido fun-cionamiento en falso-self: resulta sorprendente en ellos elexcesivo control ejercido sobre los afectos y sobre los inter-cambios y lo limitado de sus investiduras. Detrás de la apa-rente adaptación, estos elementos sirven como testimonio de

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la gran vulnerabilidad de estos sujetos a los cambios de equi-librio, que aparecen en una etapa como la adolescencia en laque las actividades del yo, aparentemente normales, pero malintegradas, pueden quedar sustituidas por angustias desorga-nizadoras que comprometen radicalmente el sentimiento decontinuidad de existencia. Considero que estas perspectivasson dignas de interés y justifican posteriores estudios, pero nodebemos minimizar la influencia ejercida conjuntamente porotros factores, de carácter relacional o neurobiológico.

En este inventario, demasiado corto, de las diferentesmodalidades evolutivas que encontramos en las patologíaslímite del niño, está claro que la importancia atribuida a laestructura pre-existente no permite mantener una tesis expli-cativa reductora, de carácter etiológico. Se trata más bien, deenriquecer las perspectivas psicopatológicas, resituando loslazos dialécticos que unen los componentes inscritos desde lainfancia, en relación con otros parámetros que posteriormente,van cogiendo forma, en diferentes planos, y todo esto sin olvi-dar el trasfondo de los componentes transgeneracionales.

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LA ACTUACIÓN COMO EXPRESIÓN DE UNAPERTURBACIÓN EN LA CONSTRUCCIÓN

DE LA IDENTIDAD*

Teresa Olmos**

El intento de estas reflexiones es mostrar una situación decrisis de un joven de 19 años, ligada a las perturbaciones en laconstrucción de su identidad.

A lo largo de mi experiencia como psicoanalista, me heencontrado con adolescentes, cuyo lenguaje predominante erael lenguaje de acción. Estas características suelen conside-rarse como cualidades propias del adolescente, consecuenciade su desborde pulsional y de la reestructuración de sus pro-cesos identificatorios. Y en cierto sentido, estas conductas, lasconsideramos como el “juego” de acción del adolescente.

Acciones ligadas a la resignificación de su mundo pulsio-nal, sobre todo sexual.

Si bien, el ejercicio del pensamiento como fuente de placere impulsor de la modificación de las frustraciones, que la rea-lidad impone, estaría temporalmente alterado, los niveles trófi-cos del narcisismo se mantienen y sólo están oscurecidos porel estado que la pubertad promueve.

* Ponencia presentada en XIII Congreso Nacional de la Sociedad Espa-ñola de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, que bajo el título“Trastornos de la personalidad en la infancia y en la adolescencia”, se celebróen Donostia/San Sebastián los días 27 y 28 de octubre de 2000.

** Psicoanalista.

22 LA ACTUACIÓN COMO EXPRESIÓN DE UNA PERTURBACIÓN EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD


Con aspectos tróficos del narcisismo (Stolorow, R., 1975),quiero significar a la actividad psíquica que tiene por funciónmantener la cohesión estructural, la estabilidad temporal y laestima de la imagen de sí.

Esta función del narcisismo juega un papel importante enel repliegue narcisista adolescente y, en la reconstrucción delproceso identificatorio; en la medida que el “anclaje” de iden-tificaciones estructurantes, posibilitará la consolidación denuevas identificaciones.

Ahora bien, en ocasiones, resulta difícil distinguir o esta-blecer los límites entre el proceso adolescente y su psicopato-logía; poder captar el significado defensivo de los modos pato-lógicos del funcionamiento psíquico.

Y en el tema que hoy nos ocupa, comprender la funcióndefensiva de la acción o actuación, debería llevar a preguntar-nos cuál es el origen y la naturaleza de la angustia de la quese defiende el sujeto. Cual es la cualidad de la angustia que semoviliza en el proceso adolescente y, cual la naturaleza de laangustia que torna vulnerable en exceso al sujeto en quien esadisposición a utilizar la acción, muestra signos patológicos.Estos signos estarían en relación a la ruptura del equilibrio nar-cisista y, cumplen la función de protección de la identidad delsujeto. Es decir, estas conductas de actuación, muestran unaorganización patológica, traducen un fallo en la estructuracióndel aparato psíquico.

Freud nos decía que :“Al efecto que en el interior del yotiene el defender podemos designarlo alteración del yo” y “tra-tándose del desenlace de una cura analítica, éste depende enlo esencial de la intensidad y la profundidad de arraigo deestas resistencias de la alteración del yo” (Freud, 5., 1937)

Como ya he sostenido en otro lugar, “la patología basadaen fallos estructurales, se caracteriza más bien por fallos intra-sistémicos, que implican una escisión del yo, fallas en la capa-cidad de simbolización, un trastorno de identidad; identidad

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que se constituye por diferentes identificaciones”. (Olmos, T.,1996)

A partir de la instauración del narcisismo, y por ende, delanclaje de identificaciones que constituyen el yo, el sujetocomienza a acceder a la cuestión de “quien soy yo”. La iden-tidad se expresa corrientemente por la expresión “yo soy yo”,expresión que traduce una experiencia de autoconocimiento.La identidad es un elemento esencial de la vida psíquica, esuna búsqueda permanente del yo y, sólo puede recibir su res-puesta reflejada desde el otro y la realidad exterior.

El logro de ella se realiza a través del proceso identificato-rio, identificaciones que se asientan en experiencias de satis-facción.

Los procesos de identificación se caracterizan por su diná-mica y cambio, también ofrecen al yo, puntos de certidumbreque le permiten seguir sintiendo “Yo soy Yo” a lo largo de lassituaciones de cambio en su historia de vida.

Asimismo, el narcisismo en la vida psíquica introduce lanoción de valor y es condición necesaria para el funciona-miento de los sistemas diferenciados.

Freud decía que “en el individuo no está presente desde elcomienzo una unidad comparable al yo, algo tiene que agre-garse al autoerotismo, una nueva acción psíquica1 para queel narcisismo se constituya”. (Freud, S., 1914).

Esta nueva acción psíquica, que viene del semejante, esun momento de salto estructural, cuyos pre-requisitos, estánya en funcionamiento a partir de los cuidados maternos que lamadre prodiga, de las ligazones que ella propicia a partir de ladisrupción misma que su sexualidad instaura. (Bleichmar, S.,1993).

Entramado de base, para que la identificación narcisistaconstitutiva del yo no caiga en el vacío. Podemos recordar aquí

1 Las negritas son del autor (N.E.).



lo planteado por Freud en “Duelo y Melancolía” (1917). Allíconsideró al narcisismo como idéntico a las formas primariasde la identificación narcisista, por lo tanto podemos ubicar elorigen y la evolución del yo en la identificación.

El investimiento narcisista del yo supone la referencia a unnúcleo identificatorio estable y a un ideal del yo asumible.

En un primer tiempo el yo forma parte de las investiduras yde los enunciados que lo nombran; el segundo tiempo, corres-ponde a la interiorización y apropiación por el yo de la posiciónidentificatoria, que resulta del trabajo de transformación, deduelo y de simbolización. Y adquiere una posición intrapsí-quica definitiva, con la instalación de las instancias ideales através de las identificaciones edípicas y post-edípicas.

Del yo ideal infantil se genera el ideal.

Freud decía que “la formación del ideal, sería por parte delyo, la condición de la represión”. (Freud, S., 1914). La formacióndel ideal es un desplazamiento del narcisismo; pero para serdesplazado y al mismo tiempo retenido en forma de ideal, elnarcisismo tiene que estar mediatizado por la instancia parental.

A partir de la triangulación edípica el ideal se ubica másallá del yo actual, la herida narcisista produce una fisura quesepara al yo del ideal y proyecta un encuentro con él en el por-venir. Así podrá unir lo que es a lo que ha sido y proyectar alfuturo un devenir que conjugue la posibilidad y el deseo de uncambio, con la preservación de esa parte de “cosa propia sin-gular” no transformable, que le evite encontrar en un ser futuro,la imagen de un desconocido.

Cuando estos procesos fallan, un destino del yo es la alie-nación. Alienación, que como bien señala P. Aulagnier, es untérmino que define un destino del yo y de la actividad de pen-sar, cuya meta es tender hacia un estado a-conflictivo, abolirtodas las causas del conflicto entre el identificante y el identi-ficado, pero también entre el yo y sus ideales”. (Aulagnier, P.,1979).

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El estado de alienación del yo se apoya en una idealizaciónexcesiva del que ejerce respecto a él, la función de la fuerzaalienante.

Luego podremos visualizar a través del caso clínico, estosfenómenos que vengo describiendo.

Ahora bien, la falla en la instalación de las identificacionesestructurantes, puede ser efecto de una falla estructural, fra-caso del narcisismo de la instancia yoica, que impide a lamadre ejercer la función de “objeto materno narcisizante” o,puede ser una falla circunstancial, por ejemplo un estadodepresivo, que retira, temporalmente, libido narcisista delobjeto.

Ejemplo de ello sería “la madre muerta” en el sentido queA. Green la ha descrito. En ese caso el objeto materno se con-vierte en presencia de una ausencia.

La incapacidad de la madre de ejercer un “narcisismo tras-vasante” sin otorgar elementos ligadores, no estructura elentramado de base, y la identificación puede tomar el carácterde una pseudo identificación o el de una identificación que seestablece como desenlace de situaciones traumáticas, comosolución a injurias narcisistas. Identificaciones que formanparte de una organización escindida dentro del sujeto. Son porasí decir, “un Estado dentro del Estado”. (Freud, S.,1939).

Situaciones traumáticas generadoras de angustia, que porsu intensidad, operan como injuria narcisista en el yo. Por esosuele decirse que algunas identificaciones, aunque patológi-cas, actúan como guardianes de la vida.

Es decir, en estos casos, el proceso identificatorio se ins-taura como fallido y al terminar los tiempos de infancia, el narci-sismo, con su correlato, la identificación, no quedan claramenteposicionados del lado de lo que reprime, instaurándose en eseyo, una potencialidad “desorganizante” que decidirá sobre lasformas de respuesta y de defensa, al enfrentarse a nuevos con-flictos en diferentes puntos de su trayecto identificatorio.



Trayecto identificatorio, también sostenido y articulado porla “función paterna”; función que se constituye como polo sim-bólico ordenador de las funciones secundarias, que se sos-tiene en un interjuego complejo entre soporte de “padre real” y“función paterna”.

El ejercicio de la “función paterna” culmina con la identifi-cación constitutiva del super-yo en su doble vertiente: con-ciencia moral- ideal del yo.

Antes de pasar a examinar juntos la viñeta clínica, quisieradestacar lo siguiente:

1) La diferenciación de los límites, desde la visión teórica,entre aquellos conflictos resultado de la represión comodefensa principal, en que el conflicto se sitúa fundamental-mente entre el deseo y la defensa, y los conflictos consecuen-cia de un fallo estructural. Muchas veces, esta diferenciaciónno es tan clara en la clínica. Allí surgen diferentes estratos ycombinaciones; y nos encontramos con ciertas organizacionesedípicas junto a fallos estructurales del yo; en donde podemosvisualizar por ejemplo: una relación incestuosa al servicio delnarcisismo, más que al servicio de una verdadera relación deobjeto. Relación que suple carencias narcisistas.

2) Estos estados, consecuencia de fallos estructurales,implican para el analista permanecer en los “límites de lo ana-lizable”, por las características que presentan. Estados queremiten a las angustias de intrusión, de separación o de ani-quilamiento. Angustias que recaen sobre todo en la problemá-tica del pensar más que en la del deseo. Son sujetos en loscuales predomina la confusión identificatoria.

CRISTÓBAL O EL “PROTOPLASMA SIN FORMA”

Cristóbal, de 19 años de edad, es el segundo hijo de unafamilia de 4 hermanos. En el primer contacto con él, tuve laimpresión de encontrarme frente a alguien que se mostraba

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como un joven acorde con su edad, muy guapo, alternandopor momentos con un niño muy asustado y desbordado deangustia, que expresaba el deseo de psicoanalizarse “porqueno daba más, ya no podía con él mismo”.

Consultaba porque no podía estudiar y concentrarse, “nopuedo estar quieto” decía, muchas horas del día caminaba,como una forma de descargar y calmar su angustia.

Su preocupación principal eran sus estudios, ya que al nopoder estudiar y pensar, lo suspendían en los exámenes. Meexpresaba entonces: “Los estudios me dan vuelta la cabezatodo el tiempo, pero no puedo estudiar”.

Espontáneamente me contó, que comenzó a sentirse malen la “mili”; no tenía ganas de comer, lloraba mucho y no dor-mía. Esto había sucedido un año antes de la entrevista.

A través de su discurso, y en ocasiones de maneraexpresa, se podía apreciar una gran idealización y admiraciónpor la figura del padre, a quien describía como “un hombremuy trabajador y con mucha voluntad, de mucho mérito”, yaque siendo de un pueblo, había llegado a ser un profesionalimportante. Junto a esta manera de referirse al padre, mani-festaba sentimientos de vergüenza diciendo; “Mi padre es deorigen humilde y a mí me da vergüenza cuando me ven con él,en el club, por ejemplo, en cambio mi madre es una granseñora, muy inteligente, con una sensibilidad exquisita y muydepresiva”.

Él, se describía como “un viscoso protoplasma sin forma”y expresaba sentirse parecido a la madre con quien manteníaun estrecho vínculo y sentía que tenía el mismo carácter neu-rótico”. Describió a la familia materna como “una familia muyconflictuada y envidiosa”.

Podemos apreciar aquí, una doble vertiente en relación a laimago materna. Por una parte es “una gran señora, con sensi-bilidad exquisita e inteligente”, y por otra, aparece desvalori-zada junto a su familia “muy conflictuada y envidiosa”.



En relación a los hermanos sentía que la relación era dis-tante, y en cuanto a su hermano siguiente expresó: “Lo quieromucho, aunque el otro día, en relación a un comentario que yohice sobre un maravilloso atardecer, me dijo: No seas hortera.”

Eligió su carrera universitaria por descarte y se sentía des-contento en la Universidad. “El ambiente es muy competitivo yenvidioso” dijo. En aquel momento dudaba si dejar la carrera yestudiar otra.

En la segunda entrevista, comenzó hablando de la “diso-ciación que él tenía entre su vida mental y su vida real”, cosaque era cierto, pero tuve la impresión que hablaba por boca deotro (había leído tiempo atrás a E. Fromm). Al referirse al servi-cio militar, describió esta experiencia como de “enfrentarse a larealidad del mundo”. Por sugerencia del padre había hecho elservicio militar en aquel momento.

Tenía dificultad para relacionarse con los amigos, porquesegún él “eran unos pijos refinados” y a él lo “miraban comoinferior”.

Si bien expresaba a nivel consciente su deseo de “dejar dementirse a él mismo”, a nivel más profundo creo que buscabael análisis y a mí como analista, para que yo lo transformara enun “superhombre”, como luego lo expresó en su tratamiento,alimentando su narcisismo y sus fantasías omnipotentes.

Oscilaba entre sentimientos de inferioridad, clara expresiónde su baja autoestima, y sus fantasías omnipotentes de ser unsuperhombre.

Tenía dificultad en vincularse con las mujeres, “no me gus-tan las mujeres superficiales” decía. No iba a discotecas porconsiderar que “eran lugares superficiales y mal sanos por elencierro”. Yo creo que en realidad no iba por el miedo que leproducían las chicas, el contacto corporal a través del baile,encierro en ellas, etc.

Me expresó que le daba miedo enamorarse y comprome-terse, “no sé si influye el rollo que me vaya a meter mi padre”.

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El “rollo” en lo manifiesto consistía en que el padre le habíadicho que de “mujeres nada, ni hablar ni pensar en ellas, y quesólo había que pensar en estudiar y trabajar”. Por otra parteme relató unos fragmentos de sueños uno tras otro:

1. “Una vez soñé que C. (una chica que le gustaba) se ibacon otro”. Me vienen a la mente sueños con militaresque no recuerdo, pero “temerte muy pequeñito en unamesa muy grande”.

2. “Recuerdo un sueño que se trataba de un sombrerocarcomido que yo llevaba agujereado”.

3. Otro sueño: “Cruzando una calle un amigo venía conuna mujer (esta mujer le dijo a mi amigo que hubierasalido conmigo) y yo en pijama y empalmado cruzabapara el otro lado para huir de ellos”.

4. “En Gobierno Civil, un amigo perfecto le preguntaba:qué te pasa que estás tan mal, tan descontrolado”.

5. “Sentarme en una mesa, llena de marroquíes y lossubían a todos en un camión”.

6. “Soñé con un profesor de Física y me decía si yo eraEinstein o no”.

Yo creo que en estos sueños me mostraba ya su conflictivaedípica, C. mamá yéndose con papá. En el siguiente sueñoaparecían sus aspectos infantiles, y su temor al tener queenfrentarse con obligaciones adultas, la milicia. Luego en eltercer sueño muestra la clara percepción de su deterioro psí-quico para después reaparecer la conflictiva edípica y laescena primaria, acentuada por la cercanía del domicilio realde los padres, (en la calle que cruzaba), y la importancia de laerección, no es un niño pasivo, aunque en el sueño, se quedasólo con la erección. Luego aparece un nuevo aviso de des-control y enfermedad (está tan mal, descontrolado), y se iden-tifica con objetos desvalorizados (él como marroquí). Frente atodo ello, la omnipotencia maníaca como defensa, (él, genial).



En cuanto a recuerdos de su infancia, había en Cristóbal unverdadero bloqueo, sólo recordaba su época puberal-adoles-cente, en que se sentía mal en relación a los compañeros, por-que lo veían inferior. Luego en el análisis recordó, que cuandolos amigos se reían de él, haciendo un juego con su nombre yel apellido, le decían: “Cristóbal F. perrero”, denotando suintenso sometimiento a los compañeros.

A través de nuestros diferentes encuentros, Cristóbal meimpresionó como una persona que buscaba desesperada-mente ayuda, porque se sentía muy angustiado, pero aunquemanifiestamente buscaba el análisis para “dejar de mentirse así mismo”, llamó mi atención desde el principio su superficia-lidad mental, aunque pudiera observar por algunos comenta-rios que era muy inteligente.

Me trasmitía un sentimiento de vacío e inautenticidad,que rellenaba hablándome desde distintos personajes, autorespor ejemplo a quienes estaba leyendo en aquel momento. Élmantenía, según mi criterio, una relación con el otro de seudo-contacto, como si fuera realmente verdadera.

Como en toda comunicación, en la información que tras-mitía había “un núcleo de verdad”. Por ejemplo cuandohaciendo uso de frases de E. Sábato (que no me dijo que erande Sábato en su libro “El Túnel”) expresaba sentirse “un vis-coso protoplasma sin forma alguna”, decía una verdad en lamedida que él no sabía quién era, por lo tanto no podía sen-tirse un sujeto dueño de sus propios deseos ocupando unlugar junto al otro, en cambio vivía intrusivamente en la cabezadel otro, para decir como el otro y para hacer lo que sentía queel otro quería que hiciera o que fuera. Introducirse en el objetoy la ilusión de ser el objeto. Él invade al otro, y aunque es unmodo de control, en definitiva él es poseído por el objeto. Yodiría que tuve la impresión que él “robaba” ideas, pensamien-tos, etc. pero no despojaba.

Esto me parece de importancia teórica y técnica funda-mental, pues creo que en la medida que podamos pesquizar

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estos funcionamientos de entrada, podemos evitar confundir alposible analizando con un psicópata, corriendo el riesgo deconvertirnos en un super-yo acusatorio.

Su discurso era básicamente evacuativo, y, su estilo,maníaco en general; que me llevaron a pensar que el uso quehacía de las palabras estaban al servicio de la descarga (actua-ción), más que al de una verdadera comunicación.

Pensé que Cristóbal se movía en el mundo del narcisismo,desde donde partía la huida a enfrentarse con su realidad psí-quica. Predominaban en él las identificaciones narcisistaspatológicas, que en parte, quizá debido a este funcionar nopodía aprender, sino sólo retener los “conocimientos” en lasuperficie “pegados con alfileres” como él me expresó luegoen algún momento.

Estas características de su persona, me hicieron intuir, quequizá pasara algo parecido con mis interpretaciones luego enla transferencia. Asimismo, me impresionó sobremanera enCristóbal la importancia de los mecanismos de disociación ymi acceso a estos niveles fue posibilitado por el material oní-rico, que aunque fragmentario, resumía no sólo su conflictivabásica: intenso conflicto edípico, infantilismo frente a obliga-ciones adultas, omnipotencia maníaca, pero al mismo tiempopre-consciencia de su precaria situación mental (sombreroagujereado, descontrol y Gobierno Civil), expresada por otraparte en su búsqueda de la ayuda analítica.

Me pareció entonces y lo destaco hoy, la importancia deesta información onírica, para no quedar encerrados con pre-juicios por sus indiscutibles mecanismos evacuativos y susinevitables actuaciones, expresión de su angustia de ani-quilamiento y de castración.

En su primer año de análisis, Cristóbal acudía a las sesio-nes puntualmente y no paraba de hablar, parecía “una máquinade emitir palabras”.

La temática central giraba alrededor de sus estudios, librosde novela que compraba y él decía que leía, describía su que-



hacer diario. Yo me sentía inundada de información y tenía laimpresión que Cristóbal no entraba en contacto ni conmigo nicon él mismo. En sus fantasías, él sentía que yo le infundía“ciencia y conocimientos”. No me escuchaba y me interrumpíacuando le interpretaba o se adelantaba a partir de una palabraque yo comenzaba a decir.

Mi contratransferencia oscilaba entre sentirlo como un niñodando pataletas, y en otros momentos me preguntaba a quévenía este paciente, dudando que pudiera alcanzar una verda-dera dependencia analítica. Yo solía intervenir con este estilo:“A pesar de lo que tú dices, hoy has venido y tú estás aquí;podríamos intentar pensar por qué estás tan enfadado y conquién”. Esta intervención señalaría acaso un uso de la transfe-rencia sin interpretarla.

Su regreso de las vacaciones, al comenzar el segundo añode análisis, mostró el proceso analítico en este nivel: luego deexpresar Cristóbal que me había echado de menos y que sehabía sentido perdido, pasó a quejarse, diciendo: “tú me chu-pas la pasta, esto es muy caro y realmente siento que tú mechupas la pasta para comprarte cuadros”. Le interpreté aquí:“Parece que tú sientes que estoy hambrienta de tu pasta, quedependo de ti para comprarme cosas, quizás para evitar sen-tirte hambriento de mí, que te dejé en las vacaciones”. Luego deun largo silencio, Cristóbal comenzó a recordar. Dijo entonces:“estoy comenzando a recordar que mi padre me contó esteverano que, en la época de las papillas yo lloraba todo eltiempo, lloraba de hambre, desesperado porque no me alimen-taban”. Aquí hizo una pausa en su relato, al tiempo que se movíareiteradamente en el diván, mostrándose muy angustiado.Luego continuó diciendo: “Tengo ganas de explotar” e irrumpiósúbitamente en un llanto desesperado, por primera vez en suanálisis. Le interpreté aquí su deseo de ser alimentado y cui-dado con mis palabras y mi comprensión, ante lo cual Cristóbaldijo: “Siempre me he sentido muy solo y rebajado” y continuóllorando silenciosamente hasta el final de la sesión.

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Es así como se fueron produciendo cambios en el procesoy en el vinculo transferencial, creo también que mis interpreta-ciones reflejan estos cambios.

Una sesión realizada un año después de la comentada, esdecir en el tercer año de análisis, nos permitirá ver la instala-ción de la Neurosis de Transferencia, confirmada en un sueñode sesión que, junto a otro sueño traído a la misma sesiónreflejan la situación alcanzada y su manejo interpretativo. DijoCristóbal entonces: “Te voy a contar un sueño muy compli-cado. Soñé con un Mercedes Benz del novio de una amiga, deMaría. Me ha dejado a mí el coche, yo lo aparco en medio deuna avenida. Aparco allí y cuando salgo estoy descalzo. Tengoimágenes deslabazadas, otra imagen es que cojo un camiónmuy grande y me sentía inseguro, no sabía conducirlo bien ydaba un poco marcha atrás y por suerte no me caía. Y doscamiones vamos por una carretera, casi invadiendo el otrocarril. Yo me adelanto al otro camión, como carreritas, comoparalelo al otro camión enorme y me sentía muy inseguro conun camión tan grande en mis manos. Y tuve otro sueño, soñécontigo. Estábamos aquí en esta habitación y no sé como, envez de sentarte en el sillón te sientas aquí, en el diván... al finalatacábamos, pero yo sin hacer nada, disfrutando mucho. Túhacías todo y eras más joven de lo que eres ahora. No llegasa estar desnuda cuando empezábamos a acariciarnos y cosasde esas. Había un armario, entran cuatro o cinco personas acambiarse dentro del armario; tú o no sé quién cierra la puerta,por si acaso viniera tu marido, sin pasar pestillo. Bueno, nosinterrumpen los tíos esos que entran ahí al armario a cam-biarse, no sé si se desnudan, creo que sí.”

La interpretación de estos sueños incluyó las diferentes fan-tasías edípicas en él dramatizadas (seducción materna, irrup-ción de los hermanos rivales en dos niveles: interior del cuerpomaterno y escena primaria). También se puso en evidencia larivalidad edípica y su evidente angustia de castración (“estoydescalzo cuando salgo”). Luego de escucharme y permanecer



en silencio, Cristóbal expresó: “Siempre me he sentido un niñopequeño. Me he quedado pensando que en el sueño en queacabo haciendo el amor contigo, se corta, en el fondo no sé sies una especie de censura. Claro en la relación de un hijopequeño con la madre, la madre es quien siempre mima al hijoy el hijo se deja mimar contentísimo me llama la atención que losdos sueños se cruzan y pienso que con María (su novia) y conlas mujeres, yo no tengo una relación de tú a tú y, lo que nopuede ser es que la vida de la mujer a mí se me suba encima.Después de una pausa continuó diciendo: “Es que juntando loque me has dicho, yo siento que yo vivo dentro de mi madre yno puedo mirar hacia afuera”. En la misma sesión dijo más ade-lante:” Si yo me hago historia y me veo qué he hecho todosestos años, me veo embarrancado. Y ahora sí, yo soy cons-ciente un poco más de que puedo arrancar. Y de hecho sé queel camino de arrancar es analizarme y encontrar mis mecanis-mos, y no que el problema del momento me lo soluciones tú”.

Sin lugar a dudas, todavía fue largo el camino que Cristó-bal tuvo que recorrer en su proceso analítico, para terminar deencontrarse con su propia identidad y sentirse dueño de susdeseos.

Asimismo creo, que el trabajo reiterado en sus diferentesniveles psíquicos, permitió la creación de un espacio analítico,lugar de desarrollo y resolución específico de la Neurosis deTransferencia.

Como hemos señalado en otro lugar, la transferencia esrepetición, pero también posibilidad y búsqueda, es posibilidadde apertura al futuro; la repetición adquiere nuevas caracterís-ticas en el vinculo con el objeto nuevo: el analista. La regresiónes también posibilidad en la búsqueda de la verdad del cam-bio; ayudamos al paciente a descubrir lo que no sabe, y ésteva encontrando y descubriendo un sentido, a lo que nunca lotuvo para él. (Paz, C., Olmos de Paz, T., 1992).

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ASPECTOS ESTRUCTURANTES Y REESTRUCTURANTES DE LA PERSONALIDAD

EN UN CENTRO DE ACOGIDA TERAPÉUTICO*

M. Parellada**, L. Quintana**

Espero que hayan escuchado en Otra comunicación losfundamentos básicos en que se basa el proyecto ‘CASAjoven” y cómo se organiza el centro. En resumen, se trata deun centro de acogida semiabierto para el tratamiento de ado-lescentes tutelados con trastornos de conducta o emociona-les que no se benefician de tratamiento en régimen ambula-torio.

Voy a incidir en un aspecto muy importante en relación alos menores ingresados. Los criterios de inclusión de losmenores son entidades nosológicas (además del criteriobásico de ser menores en desamparo tutelados por BienestarSocial). Estas etiquetas ya sabemos que son puramente des-criptivas de las conductas de la persona y no hacen alusión ala etiología del problema. Esos criterios de inclusión son:

• trastornos conductuales

• trastornos emocionales

• trastornos adaptativos

* Comunicación presentada en XIII Congreso Nacional de la SociedadEspañola de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, que bajo eltítulo “Trastornos de la personalidad en la infancia y en la adolescencia”, secelebró en Donostia/San Sebastián los días 27 y 28 de octubre de 2000

** Psicólogo

38 ASPECTOS ESTRUCTURANTES Y REESTRUCTURANTES DE LA PERSONALIDAD EN UN CENTRO…


En el trabajo con los menores ingresados asumimos quelos trastornos conductuales en general reflejan una problemá-tica interna que deriva, además de las limitaciones impuestaspor la herencia individual, de aprendizaje y experiencias pato-lógicas que interfieren con la capacidad del niño para adap-tarse a la realidad, relacionarse normalmente, controlar susimpulsos y emociones y respetar las normas sociales. Es decir,interfieren con el desarrollo psicoemocional normal.

Pensamos que los trastornos de conducta son la expresiónsintomática de:

• conflictos psicogenéticos• experiencias de pérdida, rechazo o abuso• relaciones/estructura familiar patológica• patología psiquiátrica

Todo ello en muchas ocasiones interaccionando entre sí.

También asumimos que los trastornos de conducta, salvoque sean el reflejo de una crisis adolescente normal (lo que noes habitual en esta población tan marginal), si no se resuelven,en un alto porcentaje dan lugar a adultos con trastornos de lapersonalidad.

Un 40% de los trastornos de conducta dan lugar a jóvenesdelincuentes, y un 90% de los delincuentes han tenido trastor-nos de conducta.

Teniendo esto en cuenta, se realiza una intervención globalque apunte a una transformación interna de los adolescentes yno sólo a un control de sus conductas disruptivas.

Por supuesto, sin descuidar el disminuir el sufrimiento, encontrol sintomático y la prevención de conductas antisociales,que son otros de los objetivos.

La manera de intervenir es la puesta en marcha de todoslos recursos posibles necesarios para promover esa transfor-mación, o reestructuración de la incipiente personalidad, parahacer posible un desarrollo psicoemocional lo más normalposible.

M. PERELLADA y L. QUINTANA 39


1. Necesidades evolutivas de cualquier adolescente. Losmenores tienen entre 12 y 18 años, y los ingresos sonlargos. Como cualquier chico/a de esa edad se enfren-tan a unas metas evolutivas de cuya satisfactoria reso-lución depende mucho de su desarrollo posterior comoadultos.

Algunos hitos de adolescencia son:• la transformación somática derivada de la madura-

ción genital• desarrollo de una identidad propia• salida de la familia de origen y desarrollo de una

autonomía personal• desarrollo de la capacidad de cuidar a otros (frente a

ser cuidado)• desarrollo de recursos yoicos maduros y útiles• reubicación en la realidad- en el mundo, lo que pasa

por una previa ubicación realista en la historia biográ-fica de cada uno

2. Necesidades derivadas de la situación de tutela(desamparo)• aspectos cotidianos, necesidades básicas de la vida• aspectos carenciales/abandónicos• abuso/maltrato• aspectos traumáticos

Para ello, tenemos que proveer un entorno cuidador, evitarla repetición de experiencias de abuso/maltrato, promover elaprendizaje de habilidades a las que no han tenido acceso,exposición a experiencias emocionales no vividas (de con-fianza, seguridad, apoyo), que les han dejado carencias tantoen conocimientos instrumentales como en mecanismos intrap-síquicos necesarios para un ajuste adecuado a la realidad.

3. Necesidades derivadas de la patología mental• tratamiento farmacológico• tratamiento psicoterapéutico



• experiencia emocional correctora global, para lo quese favorecerá el desarrollo de un proceso terapéuticoen que se puedan poner en juego y modificar aspec-tos patológicos del desarrollo del adolescente.

Estas tres dimensiones son muy interdependientes, siendola problemática emocional la que muchas veces impide eldesarrollo cognitivo y el aprovechamiento de las posibilidadeseducativas.

La atención a las necesidades evolutivas del adolescenteiría encaminada a una estructuración adecuada de la persona-lidad, y la atención a los aspectos ya patológicos de la perso-nalidad y a las experiencias de abuso, maltrato, abandono,etc., tendría más relación con una reestructuración terapéuticade la personalidad. Sin embargo, tanto el entendimiento de lasdistintas necesidades, como las intervenciones dirigidas a sumanejo se solapan en muchas ocasiones.

FUNCIONES DE LA INSTITUCIÓN

La diferencia clave entre este centro y los hospitales de díapara adolescentes (que tienen el mismo perfil psicopatológicode chicos) es el ser además centro de protección. Esto suponeque son chicos de la administración, de nadie, o de todos.

La Administración (la Delegación de Bienestar Socialcorrespondiente) representa a las figuras parentales reales (esquien asume la tutela, quien pide o rechaza el ingreso de unmenor). Pero al ser una figura parental tan informe y ausente,tan poco personalizada, todas las proyecciones parentalesrecaen de forma masiva en el centro que acoge al menor.

El centro, por tanto, tiene que hacerse cargo de esa fun-ción parental total y real (el director del centro tiene de hechola guarda de los chicos ingresados). Eso favorece que se deuna regresión psicológica importante en los menores, conexternalización de todos los conflictos, proyección de relacio-nes objetales primitivas, etc.



Analizándolas brevemente por partes, las funciones delcentro que proveen las condiciones necesarias para que se déun proceso terapéutico serían:

1. Sustitutiva de las figuras y funciones parentales

Es por el propio modo de internamiento la primera función,la más global y que enmarca a todas las demás.

Esto significa desde darles de comer, enseñarles hábitos dehigiene, darles una cama y techo, comprarles ropa, celebrar sucumpleaños, etc. hasta todas las funciones emocionales paren-tales, incluidas la contención de las angustias más primitivas,pasando por ser la base de seguridad desde la que explorar elmundo, hasta ser la pantalla sobre la que proyectarse, con la quepelearse en el proceso de afirmación de una identidad propia.

2. Protectora

El internamiento en régimen semiabierto obliga a una tre-gua en los conflictos con el exterior y a la prevención de con-ductas auto o heterodestructivas. Con esto se quiere evitarque el adolescente acumule más experiencias estructurantesde una personalidad antisocial, reforzadoras de la omnipoten-cia juvenil y que complican el desarrollo hacia una identidadmás prosocial y adaptativa.

No se pretende sólo evitar esas conductas, lo cual puedelimitar el crecimiento personal, la educación y la libertad, sinoque durante un tiempo se favorece, se presiona, se pone almenor en unas condiciones en que necesariamente va a pensar.Evitar la actuación es en estos momentos el único modo deafrontar las limitaciones de la realidad y las frustraciones perso-nales.

3. Continente

El centro tiene que se capaz de “soportar” las actuacionesde los adolescentes sin recurrir al rechazo o a la expulsión, que



es la experiencia repetida que han vivido y que les ha idodejando un poso de inseguridad básica y soledad sobre la quese arman los mecanismos de defensa más patológicos. El cen-tro tiene que hacer de entorno firme, seguro e indestructible, esdecir, de contención que ponga a prueba su omnipotencia y sucerteza de soledad y abandono. Esto favorecerá que puedan irconfiando, expresando conflictos. Los chicos actuarán toda suproblemática, provocarán y pondrán a prueba los límites de lainstitución, que debe ser capaz de digerir las actuaciones porellos y “devolverlas” en palabras, dándoles un sentido. Elequipo actuará de sostén de las angustias y yo auxiliar elabora-tivo, mientras el menor va desarrollando la capacidad de ir ela-borando él sus conflictos. Se intentarán entender todas las con-ductas disruptivas y transformarlas en conflictos no resueltos onecesidades emocionales no cubiertas. Todo ello, sin permitiractuaciones auto o heterodestructivas.

4. Mediadora

Función mediadora de las relaciones interpersonales gra-vemente deterioradas o bloqueadas, que se expresan comoproyección de aspectos parciales de relaciones objetales pri-mitivas, en los distintos miembros del equipo. Se intentará queel equipo pueda responder de modo que el menor vaya inte-riorizando objetos totales, analizando sus proyecciones. Paraello la estructura del centro y la dinámica del equipo debenfacilitar un entorno relacional donde se experimente y, en elmejor de los casos, introyecten, modos de relación menospatológicos que los previamente vividos.

5. Acompañamiento, yo auxiliar, modelado

Apoyo para aumentar la autoestima y proporcionar bienes-tar. El centro debe ser el agente que facilite el desarrollo pro-gresivo del menor, con progresiva autonomía en condicionesde seguridad, no expuesto a riesgos inmanejables con susrecursos personales y que pueden ser muy perjudiciales.



6. Estructura

La organización del espacio, el tiempo, las actividades, laorganización externa en general, facilita la organización interna(mental) de los pacientes. Parte fundamental de la estructuraes la coherencia de la organización del equipo, con funcionesclaras del personal, fluidez de comunicación, reglada y noreglada. Que los miembros individuales del equipo no actúende forma individualizada, manejando, ocultando información,pretendiendo responder desde lo individual. Es prioritario daruna coherencia y consistencia al manejo de los pacientes, quetodas las intervenciones desde los distintos miembros delequipo no sean iguales pero sí coherentes unas con otras, yque haya espacios para resolver los conflictos internos delequipo, y no lleguen. sin digerir, al grupo de menores. Sólo sila estructura del centro es estable, flexible pero firme, se podráfavorecer el desarrollo de funciones mentales superiores (yoi-cas), ausentes en la mayor parte de los chicos que llegan:demora en las gratificaciones, regulación del placer/esfuerzo,etc.

7. Aceptación, espejo

Una actitud general de aceptación, de no reproche por susconductas inadecuadas, síntomas y rarezas, sino de intento deentendimiento. Estas conductas no deben ser reprimidas (aun-que la agresividad debe manejarse con firmeza) sino acepta-das como llenas de significado, expresión de dificultades inter-nas. Esta actitud es necesaria para acompañar al menor en elproceso de afirmación de su individualidad, y de aceptación desí mismo.

En resumen, se pretende un enfoque integrador (frente aecléctico), que responda tanto a las necesidades evolutivas deladolescente como a las terapéuticas individuales de cadachico. En este enfoque juegan un papel fundamental enentorno (físico, humano y organizativo) que se organiza como



un todo facilitador del desarrollo de un proceso terapéuticoque permita la transformación interna de los adolescentes.Todo ello en un tiempo limitado y con el objetivo de una inte-gración lo más normalizada posible al alta. No se pretende quela estancia sea lo más corta posible sino lo más útil, y que sepueda llegar a un nivel de profundidad de cambio máxima enrelación a la patología del menor.

El centro lleva funcionando dos años, con episódicas crisisen el funcionamiento pero recorriendo un camino hacia unaestabilización cada vez mayor, donde el efecto de las distintasincidencias inesperadas puede tener progresivamente unamenor incidencia desestabilizadora en el funcionamiento.

Asuntos preocupantes pendientes de resolución son laexcesiva contención, represión de conductas, lo que puede lle-var a anular la iniciativa, la esperanza y provocar dependen-cias. Las dificultades para integrar los aspectos de acogida yterapéuticos, que lo convierten en una institución total, de laque es muy difícil la salida. La continuidad de cuidados desdeel centro para posibilitar la progresiva autonomía que desde elcentro no se puede proveer de forma completa es un tema porresolver.

En este momento estamos pensando en la manera de eva-luar los resultados, necesariamente a largo plazo, valorando laevolución a la salida del centro y no sólo el funcionamientodentro, lo que tendrá necesariamente que pasar por la compa-ración con casos parecidos que no hayan pasado por el inter-namiento. De momento, con la escasa validez que ello aporta,las evoluciones intra-caso son positiva en muchos casos.

La teorización del trabajo que se viene realizando en CASAJoven se apoya en las ideas de la comunidad terapéutica deBaradacco, de entorno terapéutico de Gunderson, de manejode pacientes difíciles de Kernberg y Kohut y las teorías delapego de Bowlby.

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LA IMAGEN CORPORAL Y LOS TRASTORNOSALIMENTICIOS: UNA CUESTIÓN DE GÉNERO*

Carmen Maganto** y Soledad Cruz**

INTRODUCCIÓN

La alarma social que en los últimos años han despertadolos trastornos alimentarios encuentra su justificación por elincremento progresivo y cada vez en edades más tempranasen adolescentes y jóvenes (Turón, Fernández y Vallejo, 1992).Buscar la explicación a estos hechos no es fácil, pero sin dudalos factores culturales y sociales tienen parte de responsabili-dad en que este incremento se produzca. Está demostradoque el constructo “imagen corporal” está involucrado en estetrastorno, lo que significa que la insatisfacción y la distorsiónde la imagen del propio cuerpo son parcialmente responsablesde los trastornos alimentarios (Vaz, Salcedo, Suárez y Alcaiana,1992). Las investigaciones indican que, en concreto, una per-cepción distorsionada de la imagen del propio cuerpo, vincu-lada a una insatisfacción corporal, está en la base de estostrastornos (Toro, Salamero, y Martínez, 1995). Varios trabajoshan sido publicados a este respecto, indicando la incidenciade los factores socioculturales y los trastornos alimenticios

* Comunicación presentada en XIII Congreso Nacional de la SociedadEspañola de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente, que bajo eltítulo “Trastornos de la personalidad en la infancia y en la adolescencia”, secelebró en Donostia/San Sebastián los días 27 y 28 de octubre de 2000.

** Facultad de Psicología Universidad del País Vasco.

46 LA IMAGEN CORPORAL Y LOS TRASTORNOS ALIMENTICIOS: UNA CUESTIÓN DE GÉNERO


(Garner y Garfinkel, 1981; Martínez, Toro, Salamero, Blecua, yZaragoza, 1993; Toro, 1988; Raich y Mora, 1991).

Quizá el que en esta cultura predomine un innegable cultoal cuerpo, con especial presión sobre la mujer, explique elaumento paulatino de la aparición de trastornos relacionadoscon la imagen corporal y con la alimentación, como dos paresbásicos de un mismo trastorno en la población femenina(Maganto, Del Río y Roiz, 2000).

Por ello, el trastorno alimentario ha sido también estudiadoen el marco de la cultura actual, bajo el concepto de lo que havenido denominándose trastorno étnico o natural.

TRASTORNO MENTAL Y/O TRASTORNO ÉTNICO

Cada momento histórico conlleva un conjunto de valoressociales y culturales que condicionan el modo de vivir y enfer-mar de las personas. Por ello, ciertos trastornos psicológicosexpresan las ansiedades esenciales y los problemas no resuel-tos de una cultura. A esto se le ha llamado trastorno étnico. Lapsicopatología es una ciencia que estudia la expresión y lasparadojas de enfermar en una cultura. (Abraham y Llewellyn-Jones, 1994).

Como ya expresamos en otro momento (Maganto, Del Ríoy Roiz, 2000), un trastorno natural o étnico se apoya en valo-res que la sociedad establece de forma directa o soterradacomo “ideales”. Cuando éstos son extremados o demasiadoelevados se convierten en aspiraciones por las que hay quepagar un alto precio para conseguirlos. Los síntomas sonextensiones y exageraciones directas de conductas y actitudesfrecuentes dentro de la cultura, que a menudo incluyen con-ductas que son muy valoradas. El trastorno es una pauta dedesviación que proporciona a las personas maneras o modosaceptables de ser irracionales o desviados. Ya que este tras-torno recurre a conductas valoradas, pero es a su vez una

C. MAGANTO y S. CRUZ 47


expresión de desviación, provoca respuestas sumamenteambivalentes por parte de los otros: pavor y respeto, quizá,pero también reacciones castigadoras. Estos trastornos gene-ran fascinación y repugnancia (Abraham, y Llewellyn-Jones,1994).

Los patrones estéticos corporales, sin duda, son reflejo delos valores culturales de cada momento histórico. El incre-mento de los trastornos de la ingesta de comida es un fenó-meno de las sociedades industrializadas de Occidente. Estasenfermedades son inexistentes en el mundo no occidental o enpaíses subdesarrollados: India, África... donde el hambre esuna amenaza real. En este sentido puede considerarse un tras-torno natural o étnico.

La existencia de un ideal de belleza, establecido y com-partido socialmente, supone una presión altamente significa-tiva sobre cada uno de los miembros de la población en cues-tión. Vandereycken y Meermann (1984) analizaron el impactoque la “cultura de la delgadez” tiene entre las jóvenes, asícomo el papel que juega en el incremento de los trastornos dealimentación.

Es innegable que el marketing de la belleza es un negocio agran escala en muchos ámbitos de la vida. Sabemos que losmedios de comunicación influyen, pero es casi imposible tomarconciencia del poder que ejercen sobre cada uno de nosotros.La persona tiene un “esquema” perceptivo/emocional que ledice si se ajusta o no a los patrones de belleza que la sociedadpropone e impone (Guimón, 1999). En mayor o menor medidatodas las personas intentan adecuarse al modelo establecido.Las variables edades y género no son ajenas a esta presión,muy al contrario, son variables que parecen condicionar lanecesidad de mayor ajuste a los ideales sociales.

La influencia que está ejerciendo esta cultura de la delga-dez sobre la mujer es superior que la que ejerce sobre elhombre. No se sabe cuál será el modelo ideal dentro de 15 ó



30 años, pero cualquiera que sea, en cualquier momento his-tórico, sólo habrá una pequeña minoría de mujeres que enca-jarán en ese ideal utópico de moda, y éstas creerán tenerrazones para autovalorarse positivamente, mientras que lasque se alejen de él podrán padecer y sufrir una baja auto-estima.

En la actualidad, la anorexia y la bulimia expresan las con-tradicciones de la identidad de la mujer del presente. Estascontradicciones culturales están relacionadas con la industria-lización occidental (Maganto, Del Río y Roiz, 2000):

• Un cambiante rol de la mujer, en el cual las mujeresse encuentran luchando por encontrar un equilibrioentre los nuevos ideales de éxito (autosuficiente,luchadora, competente, eficaz, trabajadora, incorpo-rada al mercado laboral, número uno, ambiciosa, conéxito, delgada...) y las expectativas tradicionales desu rol (sumisa, sexualmente complaciente, abnegada,trabajadora, vulnerable, resignada, en segundo plano,sostenedora del hogar, madre y esposa...). Toda estamultiplicidad de exigencias del rol, muchas de lascuales parecen estar en conflicto unas con otras, eslo que hace tan difícil la situación contemporáneapara las mujeres. Esas elecciones de valores fuerte-mente contradictorios son típicas de las crisis deidentidad que puede precipitar la anorexia y bulimia.

• Una preocupación por el aspecto y la imagen corpo-ral que está relacionado con la apariencia de ser omantenerse joven, dinámica y atractiva, pero lo queestá detrás es un mercado de moda masiva y consu-mista.

• Una preocupación culturalmente generalizada por elcontrol del peso y la obesidad. Se suele equiparardelgadez con competitividad y éxito.

La pubertad y adolescencia es una etapa de significativoscambios físicos y psicológicos en los que la construcción de la



propia imagen cobra una importancia singular. Las adolescen-tes se ven enfrentadas a un desarrollo físico sexual disarmó-nico y desproporcionado en sus inicios, propio de la edad, quecontradice esta cultura de la delgadez. Las adolescentes tien-den a equiparar bajo peso con belleza, así como éxito y acep-tación social con delgadez. Hay adolescentes con una insatis-facción importante en relación a su imagen corporal al distarsobremanera del modelo social propuesto. El consiguientedeseo de imitar y asemejarse a dichos modelos parece queestá favoreciendo el incremento de la patología del trastornode la imagen corporal. (Hsu, 1982; Toro, 1988; Toro, Cervera yPérez, 1989).

Por ello esta investigación se ha focalizado en la adoles-cencia, proponiendo como objetivos:

1. Conocer la distorsión e insatisfacción de la imagen cor-poral en función del género;

2. Confirmar si hay o no mayor riesgo de padecer trastor-nos de alimentación en mujeres que en hombres; y

3. Comprobar si las mujeres en riesgo de trastornos ali-mentarios distorsionan más su imagen corporal y estánmás insatisfechas que las mujeres sin trastornos ali-mentarios.

MÉTODO

Participantes

La muestra está compuesta por 200 chicos y chicas conedades comprendidas entre 13 años 6 meses y 17 años 11meses. Los sujetos no han sido seleccionados al azar, sinoque pertenecen a dos centros educativos que solicitaron unestudio sobre factores de riesgo en adolescentes, habidacuenta del incremento de trastornos alimenticios que habíanidentificado en los últimos 5 años. El nivel socioeconómico de



ambos centros es medio alto y el nivel académico de losalumnos también.

Instrumentos de medida

Varios instrumentos de medida se han utilizado en estainvestigación, pero presentamos en este trabajo los resultadosde los tres instrumentos diagnósticos que responden a losobjetivos planteados:

1. Índice de Masa Corporal (IMC) = Peso (Kilogramos) /Talla2 (Metros). El objetivo es conocer el rango de valorde ambas proporciones de un sujeto.

2. El Test de Siluetas (TS. Figuras femeninas adaptadasdel Test de Siluetas de Bell, Kirkpatrick y Rinn, 1986, yfiguras masculinas diseñadas por Del Río, Maganto yRoiz, 1998). El objetivo es evaluar la distorsión y la insa-tisfacción.

3. The Eating Attitudes Test (EAT. Garner, Olmested, Bohry Garfinkel, 1982. Validación española realizada porCastro, Toro, Salamero y Guimerá, 1991, con punto decorte 20). El objetivo es valorar el trastorno de alimen-tación.

Análisis estadísticos

Análisis descriptivos para conocer en qué medida los suje-tos están afectados por alteraciones de la distorsión e insatis-facción de la imagen corporal y por trastornos de alimentaciónen las edades estudiadas; análisis de varianza para conocer sila edad, el sexo y la interacción de la edad y sexo son fuentesde variación de la distorsión e insatisfacción; análisis de �2para verificar si la distorsión e insatisfacción guarda relacióncon los trastornos de alimentación, tomando como medida dereferencia el punto de corte 20 en el EAT.



RESULTADOSa) Resultados de la distorsión e insatisfacción de la ima-

gen corporal en función del género.

GRÁFICO 1

Resultados de TS-Distorsión y género. Puntuación positiva:verse más gordo. Puntuación negativa: verse más delgado

La variable distorsión ha sido evaluada a partir de lasiguiente pregunta formulada en el Test de Siluetas: “qué figurarepresenta tu peso actual”. La figura elegida en el TS es elpeso percibido por el sujeto. La diferencia entre el peso real,valorado con el Índice de Masa Corporal de cada sujeto, y elpeso percibido, lo hemos denominado Distorsión.

Como podemos observar en el gráfico 1, existe mayor dis-torsión de la imagen corporal en las mujeres que en los hom-bres (coeficiente de contingencia = 517, P = .000). Los chicos,el 40%, se sitúan en el valor cero, que representa la adecua-ción o falta de distorsión, frente a un 7,6% de mujeres. Un90,2% de mujeres distorsionan su imagen corporal. De entreellas, un 45, 7% en, al menos, una figura, pero sorprende queun 15,2% se perciban tres figuras más gruesas de lo quecorresponde a su peso real.

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GRÁFICO 2

Resultados en TS-Insatisfacción en función del género.

Puntuación positiva: deseo de estar más gordo. Puntuaciónnegativa: deseo de estar más delgado

La variable insatisfacción ha sido evaluada a partir de lasiguiente pregunta formulada en el Test de Siluetas: “qué figurarepresenta tu peso ideal”. La figura elegida en el TS representael peso ideal que le gustaría tener al sujeto. La diferencia entreel peso ideal, y el peso percibido lo hemos denominado Insa-tisfacción.

Los análisis de �2 demuestran la relación de significatividadentre las variables insatisfacción y género (coeficiente de con-tingencia = 368, P = .000). Los hombres, como representa elgráfico 2, están más satisfechos que las mujeres con su ima-gen corporal. Incluso algunos de ellos, estarían más satisfe-chos si engordaran algo más, 23,3%, ocurriendo esto mismosólo al 7,5% de mujeres. El 59,6% de chicas están insatisfe-chas porque desean estar más delgadas, incluso a un 22,3%de ellas les gustaría estar dos figuras más delgadas de lo querealmente están, frente a un 4,9% de chicos.

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b) Riesgo de padecer trastornos de alimentación y género.

TABLA 1Tablas de contingencia. EAT (igual o mayor de 20 y menor de 20) y sexo

EAT<20 EAT≥20 Chi cuadradoSEXO (N=164) (N=33)

F % F %

Varón (N=103) 98 59,8 5 15,2Mujer (N=94) 66 40,2 28 84,8 21,909***Total (N=197) 164 83,2 33 16,8

*** p < .001

Atendiendo al punto de corte 20 en el Eating Attitudes Test,punto de corte que muestra el riesgo de padecer trastornos ali-mentarios, la tabla 1 confirma que la probabilidad de que lasmujeres tengan un trastorno de alimentación es casi 6 vecessuperior al de los hombres. Los porcentajes son claramentediferenciales, 15,2% en los hombre y 84,8% de mujeres,siendo el nivel de significatividad alto (coeficiente de contin-gencia = 316, P = .000).

c) Distorsión e insatisfacción con la imagen corporal enmujeres con y sin trastornos de alimentación.

GRÁFICO 3

TS-Distorsión y EAT. Puntuación positiva: verse más gordo.Puntuación negativa: verse más delgado.

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Como podemos observar en el gráfico 3 la distorsión de laimagen corporal se da en todas las adolescentes mujeres,independientemente de las puntuaciones obtenidas en elEating Attitudes Test. Esto indica que existe una percepcióndistorsionada de la imagen corporal en el 90% de las mujeres(�2 = 4,214, P = .519), percibiéndose más gordas de los queestán. Aunque las diferencias no son significativas, un 25% delas chicas con posibles trastornos alimenticios se perciben 3figuras más gruesas de su peso real, frente al 10% de lasmujeres sin trastornos alimenticios.

GRÁFICO 4

TS-Insatisfacción y EAT. Puntuación positiva: deseo de estarmás gordo. Puntuación negativa: deseo de estar más delgado.

El gráfico 4 muestra que existe mayor insatisfacción corporalentre mujeres con posibles trastornos de alimentación que sinellos. Existe una relación significativa entre ambas variables, esdecir, entre insatisfacción corporal y trastornos de la alimenta-ción (coeficiente de contingencia 0 368, P = .123). Los porcen-tajes que se agrupan en el valor cero, 39,4% de mujeres sintrastornos alimenticios frente a un 17,9% con trastornos ali-

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menticios, indica la diferencia en el porcentaje de satisfacciónentre unas y otras. El desplazamiento de los porcentajes hacialos valores negativos confirma que, si bien tres de cada cuatromujeres con trastornos de alimentación desearía estar másdelgada de lo que está, un 50% de chicas con este trastornofrente a un 16,7% de chicas sin trastornos alimentarios, desea-ría tener una imagen corporal dos figuras por debajo de suimagen percibida.

CONCLUSIONES

Atendiendo a los resultados anteriormente expuestos, y enrespuesta a los objetivos que nos habíamos propuesto investi-gar, podemos concluir que:

La distorsión y la insatisfacción son una cuestión degénero, es decir, se dan con una frecuencia significativamentesuperior en el sexo femenino que en el masculino. No obs-tante, los coeficientes de covariación indican que la relaciónentre la variable distorsión y género es más alta que entre insa-tisfacción y género, lo que significa que los adolescentes ape-nas distorsionan su imagen corporal, mientras que la mayoríade las adolescentes lo hacen. Similares resultados habían sidoobtenidos en las investigaciones de Garner y Garfinkel, 1981,Perpiña, 1990, Raich y Mora, 1991, Toro, 1988.

Los trastornos de alimentación son igualmente una cues-tión de género, tal como expusimos anteriormente. Nuestrotrabajo con sujetos en riesgo confirma los resultados encon-trados en otras investigaciones con muestras no clínicas y clí-nicas, como diversas investigaciones confirman, entre ellas lasde Mora y Raich (1993) y Turón, Fernández y Vallejo (1992).

La insatisfacción corporal está relacionada con los trastor-nos de la alimentación en mujeres, es decir, están más insatis-fechas con su cuerpo las mujeres con puntuaciones altas en elEAT que las mujeres con puntuaciones bajas en el EAT. Estosignifica que la insatisfacción podría hipotetizarse como un



factor de riesgo de trastornos alimenticios, pero es necesariomás investigación para confirmar esta hipótesis. Según Fishery Thompson (1994) y según Rosen (1993), por ejemplo, no esposible diagnosticar un trastorno de alimentación sobre la solabase de problemas con la imagen corporal, aunque estos fue-ran clínicamente significativos, pero no se descarta que seanun factor de riesgo para dichos trastornos. En un sentido total-mente diferente, las investigaciones de Hawkins, Fremouw,and Clement (1984) confirman que las alteraciones de la ima-gen corporal juegan un papel causal, más que secundario, enlos trastornos de alimentación.

Sin embargo, la distorsión de la imagen corporal es unacuestión preferentemente de género, es decir, el porcentaje dechicas que se perciben más gordas de lo que están es tan alto,90%, que esta variable no guarda relación con el trastorno dealimentación, si bien es verdad que el nivel de distorsión essuperior en las mujeres con trastornos alimenticios que sinellos. Esto contradice en parte los hallazgos de Brush (1962)para quien sobreestimar la talla corporal era patognomónicode la anorexia. Posiblemente, en los últimos años el incre-mento de la distorsión en la población femenina ha ido enaumento. En este mismo sentido van los resultados de Perpiñá(1990) quien demostró en su investigación la dificultad de esta-blecer límites entre muestras clínicas y no clínicas, especial-mente en las adolescentes, en relación al trastornos de distor-sión, debido al mayoritario deseo femenino de tener cuerposcada vez más estilizados.

Conocer y comprobar la importancia del peso real en lasadolescentes, así como la distorsión e insatisfacción con suimagen corporal nos pueden ayudar a intervenir precozmenteen poblaciones subclínicas y no clínicas, a fin de evitar el incre-mento de los problemas de la ingesta. No obstante, estudioscomprobados sobre si estas variables u otras relacionadas conla imagen corporal son factores de riesgo, y en qué medida loson, mejoraría las posibilidades de intervención.



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LA BARBIE. UNA ADOLESCENTE SIN TIEMPO*

Mariela Michelena**

Como afirman Moses y Eglée Laufer, hablar de adolescen-cia es hablar de la novedad de un cuerpo física y sexualmentemaduro. Pasar de lo edípico, como meramente sexual, a unasexualidad edípica incestuosa y en consecuencia, peligrosa.En este sentido, reconocen en algunos adolescentes “el afánirreconciliable e infatigable de hacer algo con respecto al pro-pio cuerpo o, más precisamente, de alterar la imagen corpo-ral.” (Laufer, M., 1986) Buscan así mantener la ilusión de quecontrolan ese cuerpo que cambia vertiginosamente y que seerige como un perseguidor.

En la presente comunicación, intentaré ilustrar estas afir-maciones a través del tratamiento de Lucía, una adolescenteque libraba una lucha “a muerte” con su cuerpo. Una luchaque no sólo se libraba en su cuerpo, sino en el cuerpo de sumuñeca Barbie, con quien mantenía una curiosa relación.

Lucía es la hija mayor de una pareja de profesionales. Suspadres, que llevan tiempo preocupados porque la ven muyretraída, acuden a consulta a partir de un intento de suicidio.

La primera vez que la vi, Lucía tenía 17 años y 26 pen-dientes, distribuidos a todo lo largo de su geografía corporal.


** Psicólogo

60 LA BARBIE. UNA ADOLESCENTE SIN TIEMPO


Boca, nariz, ombligo, uña. Lo que una vez fue pelo, ahora sonrastas, nudos enmarañados que no dejan ver su cara. Llevapantalones de ciclista, botas de escalador y atuendo de home-less. Lucía asusta. Está claro que no sabe qué más puedehacerle a su cuerpo. Lo ha probado todo: agujerearlo, “ras-tearlo”, disfrazarlo. Incluso, ha intentado matarlo.

En la primera entrevista, me explica por qué su habitaciónes el lugar del mundo que prefiere:

L: “Allí no hay reloj, y tengo la sensación de que hay tiempopara todo. Tengo cojines por el suelo y velas. ¡Ah! y una Barbie.Vestida de novia, colgada del techo. Ahorcada. Es que la odio.Es la típica mujer artificial. Tan guapa, tan arreglada. Completa-mente artificial.”

No como tú, que eres tan natural... –le dije en tono disten-dido, impactada todavía por su apariencia de disfraz–

Lucía se mostró sorprendida. Como si nunca hubiera repa-rado en la artificialidad de su propio aspecto.

La imagen escalofriante de esta Barbie ahorcada, con sutraje de novia, conmocionaba tanto como la imagen de Lucía.

Pero, ¿qué ahorcaba Lucía con esa Barbie ahorcada? ¿Lainfancia de una niña que juega a ser mayor? ¿Su propia sexua-lidad? ¿Qué grave crimen habría cometido su muñeca paramerecer ese castigo? Porque la Barbie no es una muñeca más.Una Barbie es una muñeca con formas de mujer; sexuada yseductora. El prototipo de “mujer-objeto”, objeto sexual, objetode deseo. A lo largo del tratamiento se fueron desplegandomúltiples significados de esta curiosa relación.

Al principio, las sesiones transcurren en medio de un silen-cio impenetrable. Su vida cotidiana preocupa. Bebe hasta per-der el sentido. Roba de una forma descontrolada, sin ningúndiscernimiento, ni de la falta que comete, ni del peligro quecorre. Pasa noches enteras sin dormir, y los días como unzombi. Come poco. No asiste a clases. Busca peleas en los

MARIELA MICHELENA 61


bares. Viaja en moto sin protección. Lleva una vida sexual pro-miscua... Y, no obstante, acude a todas las sesiones. Eso sí,con 15 minutos exactos de retraso.

A los dos años de empezado el tratamiento trae elsiguiente sueño:

L: “Soñé que me quitaba todos los pendientes para lavar-los y después no me los podía volver a poner. Faltaban unos yhabía otros, raros, que no eran míos. Empecé a abrir cajones yencontré cosas para el pelo. Cintas de raso, una diadema conun corazoncito, todo era rosa, como de niña. Mi madre queríaque yo me las pusiera, pero yo se las regalaba a mi hermana, yle decía a mi madre que yo ya no era una niña.”

Y agrega: “De las cosas del pelo, no sé. A mí me encantapeinar y que me peinen. De pequeña era mi madre quien mepeinaba. Le encantaba peinarme. Yo siempre estoy peinando amis amigos, haciéndoles peinados raros. Les corto el pelo, lestiño, les hago rastas, juego. Ahora me da pena porque ya nadieme toca el pelo. A veces mi madre se pone a revisarme el peloy pone cara de asco. Casi ni se me acerca. Busca piojos. Esome da una rabia horrible.”

El pelo de una niña es un lugar de encuentro entre madree hija. La madre “juega a las muñecas” con el pelo de su niña.Con sus rastas, Lucía quiebra ese espacio y convierte elpuente de unión en una prueba de obstáculos. Su madre ten-dría que abrirse paso entre la maraña de sus rastas para llegara ella. En ese sentido, las rastas, que aparentan ser un ademánde autonomía “ya no soy una niña y hago con mi cuerpo lo queme da la gana”, están tan dedicadas a su madre, como elcorazoncito rosa de la diadema que aparece en el sueño yrepresentan una demanda radical de volver a ser “la Barbie demamá”, el bebé que exige rendición incondicional y amor aprueba de rastas y de piojos. “Si me quieres, tienes que que-rerme como sea.” Por su parte, Lucía perpetúa su infanciacuando “juega a la Barbie” con el pelo de sus amigos.



Meses después, Lucía comenta que la noche anteriorhabía estado triste y dice: “No aplanada como estaba antes,sólo triste. Pensaba: ¡Qué pena! Ya no soy una niña. ¡Qué pena!Mi abuela está muerta. ¡Qué pena aquel vestido que ella mehizo y que ya no me puedo poner! ¡Qué pena!...” Así, fue enu-merando sus penas, sus pequeños duelos. “Ni siquiera teníaganas de llorar –me explica– solamente tenía pena”.

La Barbie es una muñeca que no tiene ni padres, ni hijos.Ni dependencias, ni responsabilidades. Como ser autogene-rado, no sufre “las penas” del conflicto edípico. Tiene muchosvestidos y, milagrosamente, todos le sientan bien. Siempre lesientan bien. Porque la Barbie ha detenido el tiempo en sufigura. La Barbie no crece, no baja de peso, no engorda. No hapasado por el proceso de cambiar, ni piensa envejecer.

En la sesión del “qué pena”, Lucía recuerda un vestido deniña que ya no puede usar. Un vestido irrecuperable, como sucuerpo infantil.

Si jugar a la Barbie consiste en cambiarle los vestidos auna muñeca; crecer consiste en todo lo contrario. Crecer, escambiarle el cuerpo a los vestidos de una niña.

Sin la sesión del “qué pena”, sin el duelo que ha vividoLucía por lo que está perdido para siempre, no habría sidoposible la sesión, que ocurrió varios meses después:

L: “Estoy harta de ser “rara”. Ser “rara”, sí, será muy origi-nal pero no tiene ningún sentido. Además, se llama a algo“raro” cuando no se sabe si es bueno, o si es malo. Ser raro nosignifica nada. Ya tengo ganas de ser normal.

Estoy poniendo orden en mi habitación. No te creas, no esnada fácil. No sé qué hacer con la Barbie, la veo hasta concariño. He pensado en quitarla. Ya no la necesito. A veces lamiro y me pregunto: “¿¡En qué estaría yo pensando para colgara esa Barbie allí, y maquillarla con ojeras, con cara de muerta ysangre por la boca!?”

MARIELA MICHELENA 63


Lucía empieza a desprenderse de la Barbie y de su identi-dad de “rara”, como un niño se desprende de su objeto tran-sicional. Con un poco de nostalgia pero sin dramatismo. Comoella dice, “ya no los necesita”. Y, como diría Winnicott, (1971)la Barbie va a caer, como un cascarón vacío, por su propiopeso, porque ya no tiene una función que cumplir.

La despedida se prolongó un mes y pasó por distintas eta-pas. La descolgó del techo, la “des-ahorcó” y la tuvo unoscuantos días sentada sobre su escritorio. Tenerla “frente afrente” la obligaba a mirarla de cerca y esta imagen especularla impresionaba; entonces se animó a lavarle la cara y a qui-tarle las ojeras y la sangre que salía de su boca. Después deci-dió que su Barbie merecía lo que ella denominó “un entierrodigno”. Buscó una caja de galletas “de su tamaño” y allí laguardó. Desde entonces, no ha vuelto a mencionarla.

Lucía reconoce el paso inexorable del tiempo. Hace elduelo por su cuerpo de niña, a través de ese vestido de lainfancia que no podrá volver a usar. Ahora puede ofrecerle a laBarbie un digno entierro y dejarla descansar en paz. Ya no lanecesita perennemente castigada, condenada a muerte,muriendo por el pecado de crecer. Sólo a partir de ese duelopor el cuerpo perdido de la infancia, y la renuncia a la satis-facción de los deseos edípicos incestuosos, es posible que eladolescente acepte su propio cuerpo crecido, sexuado.



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WINNICOTT, D.W. (1971). Objetos transicionales y fenómenos transicio-nales. En: Realidad y Juego. Ed. Gedisa, Bs. Aires, Argentina,1982.

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DE LA ACOMODACIÓN A LA ADAPTACIÓN: UNA EVOLUCIÓN NECESARIA EN LA FILIACIÓN ADOPTIVA*

Esther Grau**

Esta comunicación surge de la experiencia de trabajo quedesde hace unos años realizamos en el equipo de adopcionesde la Fundació Eulàlia Torras de Beà de Barcelona, como Ins-titución Colaboradora para la Integración Familiar en conveniocon la Generalitat de Cataluña.

Nuestro trabajo consiste en la formación y la valoración defamilias que solicitan adoptar –por vía internacional– y en elseguimiento post-adoptivo de los menores, exigido por losdiversos países de origen de los niños. Ello nos aporta unavaliosa información de las condiciones en que viven estosniños y nos ayuda a comprender la evolución que siguen unavez aquí.

Durante los últimos años, en nuestro trabajo con familiasadoptivas que han adoptado a sus hijos por vía internacional,hemos observado los efectos que ejercen algunas de las pau-tas de comportamiento de los niños adoptados durante los pri-meros tiempos de convivencia con sus padres, así como suevolución. Nos referiremos aquí, concretamente, al proceso de


** Fundació Eulàlia Torras de Beà (Barcelona)

66 DE LA ACOMODACIÓN A LA ADAPTACIÓN: UNA EVOLUCIÓN NECESARIA EN LA FILIACIÓN ADOPTIVA


adaptación que los menores adoptados realizan al entrar a for-mar parte de sus familias, teniendo en cuenta que el mismotiene lugar en un contexto socio-cultural y afectivo-emocionalradicalmente distinto al vivido hasta entonces. Este proceso seve influido por multitud de factores, entre los cuales tieneespecial relevancia la interpretación que los padres hagan delcomportamiento de sus hijos en las distintas etapas del aco-plamiento.

Actualmente, hay ya en nuestra Comunidad Autónoma–Cataluña– un gran número de familias (unas 800 en los tresúltimos años) con hijos adoptados en países diversos (China,India, Nepal, países del Este europeo y latinoamericanos). Son,todos ellos, países en los que las circunstancias socio-econó-micas obligan a dar a sus niños en adopción. Ello hace que laexperiencia de vida que tienen esos niños sea, cuando menos,de carencia afectiva, y que en muchos casos hayan sufrido ensus primeros tiempos de vida una gran falta de vínculos. Estoconstituye en sí una experiencia de maltrato, a la cual sesuman a menudo otros muchos “daños”. Cada país, cada ins-titución, habrá “tratado” a sus niños del modo en que sus pau-tas culturales y sus medios les hayan permitido; en cualquiercaso, nos parece de suma importancia tener en cuenta y com-prender los efectos del choque emocional en el cambio (inclu-yendo en éste lo sensorial, lo afectivo y lo cognitivo) y suinfluencia durante los primeros tiempos de relación del niñocon su nuevo medio, con su familia.

Los menores que viven en circunstancias de desamparodeben ser adoptados. Todo niño tiene el derecho básico atener unos padres, unos padres que puedan reparar la pérdidade quienes las distintas circunstancias les privaron. Entende-mos que cuanto mejor comprendamos los mecanismos com-portamentales y su trasfondo psicológico en el proceso deadaptación a esa necesaria vinculación a las figuras parenta-les, cuanto mayor conocimiento tengamos sobre la influenciaque puede ejercer ese pasado de carencia en las nuevas rela-

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ciones, cuanta mayor atención podamos prestar a esos prime-ros tiempos de acoplamiento entre padres e hijo, más recursosestaremos en disposición de ofrecer a los padres para quepuedan ayudar a sus hijos a elaborar y digerir el cúmulo denovedades y de pérdidas que arrastran, haciéndose ellos mis-mos cargo de los aspectos contradictorios que en toda situa-ción de cambio radical tienen lugar y de todo el dolor sufridoanteriormente. Para ello, los padres deberán tener en cuentaque ese pasado tiene que encontrar un lugar en la familiadonde ir apareciendo y poder así ser elaborado, cuando sepueda y como se pueda. Se trata de analizar –partiendo de labase de que cada niño, cada circunstancia, cada familia ycada dinámica familiar son distintos– los mecanismos que seponen en marcha cuando un menor, cuyo pasado sabemoslleno de “agujeros negros” –de episodios desconocidos–, llegaa una familia que le espera, le desea y que empezó a imagi-narlo mucho antes de conocerlo; se trata de comprender esteencuentro especial, con el objetivo fundamental de ayudar enel engranaje que va tejiendo el vínculo padres-hijo, y de preve-nir las múltiples y variadas consecuencias que se derivan delos desencuentros entre unos y otro.

El aspecto en el que nos centramos aquí es el de la habi-tual actitud acomodaticia que observamos en los menoresadoptados al poco tiempo de formar parte de sus familias, y enel progresivo paso a la interiorización de los diversos aspectosde su nueva realidad, así como de la lectura que desde elmedio se hace de dicho proceso y los riesgos que tal lecturapuede entrañar. (Nos fijaremos en la dinámica general quetiene lugar en las familias cuyos hijos llegan sanos, enten-diendo que la “salud” incluye, en estas circunstancias, enfer-medades reversibles, retraso psicomotor, falta de estimulación,desnutrición, etc.).

Pongámonos en su piel por unos instantes: sensacionesnuevas –olores, colores, temperatura, sabores...–, costumbresy ritmos diferentes –pasar de dormir en un pañuelo o en el



suelo a una cuna, seguir un horario en las comidas (en muchasinstituciones los bebés se alimentan solos con su biberóncuando tienen hambre, aburrimiento o sueño), dormir solo enuna habitación cuando lo normal era dormir con muchos otros,tener cosas propias, estar rodeado de personas con rasgosétnicos extraños, oír un idioma incomprensible, tener queregirse según unas normas de conducta desconocidas, pasardel anonimato a ser el centro de atención de toda la familia, yun largo etcétera que sobrepasaría cualquier lista posible. Todocambia de la noche a la mañana. Desde la perspectiva del niñocuya experiencia ha sido la de cortes, rupturas, separaciones ycambios repentinos, la precaución, cuando menos, y la des-confianza iniciales serían esperables.

Pasados los primeros momentos la extrañeza desapareceo pasa a resultar prácticamente inapreciable. Los niños empie-zan a gozar de las situaciones agradables que la nueva vida lesofrece: una vez superado el miedo al agua disfrutan de formaespectacular con el baño, viven con entusiasmo el descubri-miento de una motricidad y de una capacidad de movimientohasta entonces mermadas, muestran su contento ante las son-risas de las personas con quienes tratan, saborean con visiblegusto las nuevas comidas –cuando ya no tienen necesidad deengullir con avidez–, se acurrucan gustosamente en los brazosde sus padres; en resumen, el descubrimiento de un universode sensaciones agradables. Este baño de “cosas buenas” coe-xiste con el gran esfuerzo que el niño debe realizar parahacerse con todos los aspectos de su nueva situación, parasituarse en su nueva realidad y aprender rápidamente. Y lo quela experiencia nos muestra es que la tendencia generalizada esla de adoptar una actitud que si pudiésemos describir de formasimple con un dicho popular sería la de “allí donde fueres hazlo que vieres”, una actitud de acomodamiento a aquello quelos niños interpretan que se espera de ellos. Hay una necesi-dad de amoldarse rápidamente a las nuevas reglas del juego,de apelar al instinto de supervivencia para transformarse, el

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cual ha permitido al menor “luchar” en su pasado –a muchosniveles– por la vida. Así, muy pronto duermen toda la noche yse acuestan sin problema a la hora que se les propone, apren-den con sorprendente rapidez el idioma de su país de acogida,son exageradamente “ordenados” con sus cosas, asisten a laguardería sin protestas, aceptan a los desconocidos con lla-mativa tranquilidad, etc.

Este necesario –a nuestro modo de ver– primer paso haciala auténtica adaptación entraña el peligro –y aquí llegamos alpunto al que nos queríamos dirigir– de que los adultos querodean al niño, sus padres especialmente, confundan dichoacomodamiento –repleto de comportamientos que a menudorayan el sometimiento– con un proceso mucho más largo ycomplejo: la real adaptación, que debería ir indefectiblementeligada a la suficiente confianza por parte del niño en unospadres que tolerarán las muestras de desagrado, de tristeza,de rebeldía, de malestar, de rabia y de dolor. Parece que lo quehemos dado en llamar acomodación proporciona a los meno-res el tiempo para ir “adoptando” paulatinamente a sus padresy para llevar a cabo, posteriormente, la elaboración de todoslos duelos pendientes. En este punto hallamos, pues, el princi-pal riesgo: lo uno –la gran satisfacción por el disfrute de lassensaciones agradables– sumado a lo otro –el rápido y visibleacomodamiento– pueden llevar a los padres adoptivos a laerrónea interpretación de que bien pronto el vínculo es ya firmey está consolidado.

A menudo, los padres nos expresan su sorpresa y su preo-cupación cuando, al cabo de un año o un año y medio dehaber sido adoptados, sus hijos empiezan a tener comporta-mientos –hasta entonces desconocidos– de rebeldía y de gran-des rabietas: “no quiere dormirse solo, cada noche es undrama”; “se ha vuelto caprichoso con la comida”; “antes nolloraba nunca, ahora llora por cualquier cosa”; “de repente esmucho más testarudo”; “sólo quiere estar con nosotros, antesera más «sociable»”; “no quiere ir a la guardería, tan bien como



se «integró» al principio”; “hace pataletas por cualquiermotivo”; “a veces saca una rabia incomprensible, desmesu-rada... ¿por qué ahora? Todo iba tan bien... ¿qué ha pasado?”.

Si rescatamos nuestro intento de ponernos en la piel delniño cuya vida parte de las rupturas y que se ve abocado alcambio repentino y total, reconsideraremos que lo esperable, yentendido como natural, sería la expresión de desorientación yde rechazo hacia tantas novedades y hacia el esfuerzo quetodas ellas requieren. Esas rabietas, ese malestar, esa inquie-tud serían lo esperable. Sin embargo, es probablemente nece-saria la construcción de una red de relación que sostenga laposibilidad de expresar los sentimientos de rabia y de dolor, ydicha construcción sólo puede ir edificándose sobre la base decierto convencimiento de la no finitud de la relación. Sólo laconstatación de la existencia de un vínculo sólido con suspadres permitirá al niño contactar con el sufrimiento y expre-sarlo. A su vez, la contención que los padres puedan ofrecerde este cúmulo de sentimientos, reforzará necesariamentedicho vínculo. “El primer día que lloró de rabia y pataleó deenfado supe que no estaba lejos el primer beso”, decía recien-temente una madre. Los padres que entienden la adopcióncomo un proceso lento y progresivo están en condiciones detolerar la espera y saben dar tiempo.

Los padres cuyos hijos ponen de manifiesto comporta-mientos como los anteriormente citados –las pataletas, larabia–, deben, aún en su desorientación por el cambio, inter-pretar dicha actitud como el reflejo de la maduración en la rela-ción y la expresión de la confianza, desde el niño, en unospadres que lo son incondicionalmente. Por fin se muestra tal ycomo es, dejó de estar de visita y se siente ya en casa.

Creemos que es importante ayudar a los padres adoptivosa comprender que las experiencias difíciles y dolorosas vividaspor sus hijos durante la primera infancia y el cambio que ini-cialmente representa la adopción, desvelan sentimientos pro-fundos de rabia, de pérdida y de tristeza; que dichos senti-

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mientos hallan canales de expresión diversos; y que elmomento en el que éstos podrán salir a la luz es impredecible.La cuestión radica en contemplar que, ni la acomodación pri-mera constituye una real adaptación –pues excluye mayorita-riamente el conflicto–, ni la posterior etapa de expresión delmalestar y erupción de los conflictos pone en cuestión la basede relación y la experiencia de vida conjunta habidas durantela primera etapa de acomodación. Debemos alertar a lospadres para que no se dejen seducir por los cantos de sirenade la acomodación; ésta debe tener lugar; es probablementeun instinto de supervivencia sin el cual difícilmente podríanhaber “tragado” el sinfín de novedades a las que deben hacerfrente. Sin embargo, el hecho de situar dicha etapa como unpaso previo a la real elaboración del cambio y de las pérdidas,ejerce una clara y definitiva influencia en que los padres favo-rezcan y propicien la capacidad de sus hijos de conectar conlos aspectos difíciles y los sentimientos dolorosos.

Son harto conocidas las consecuencias psicológicas queen los niños puede tener la distancia emocional que se creacuando los padres no pueden conectar y empatizar con lossentimientos de sus hijos. La adopción de niños que han vividoun pasado dispar, lleno de experiencias desestructurantes yhabiendo establecido vínculos -a menudo enfermizos- apequeños retazos, no facilita en absoluto la imprescindibleconsolidación del vínculo. Por ello, la prevención en estecampo, el trabajo con padres y futuros padres adoptivos y laprofundización en la comprensión de la dinámica relacional enlos diversos momentos del proceso de filiación, nos parecende suma importancia.

A modo de conclusión:

Existe cierta distancia entre “saberse adoptado” y “sentirsehijo”.

La acomodación es probablemente un primer paso en todarelación válida (valiosa) y necesaria en los seres humanos;



puede entenderse como un signo de salud mental, en el sen-tido de que alude al contacto con la realidad que posee quienllega a un “mundo” desconocido. ¿Cómo seríamos recibidospor quienes nos acogen, estando totalmente en sus manos, siactuásemos manifestando todo nuestro malestar y el miedo?En cuanto existe cierta conciencia del otro, éste es un meca-nismo de defensa -sano- que se pone en marcha. Ahora bien,la experiencia de relación de muchos de los niños adoptadoses usualmente sólo la de acomodación; es probable que en supasado no hayan tenido la oportunidad de ir más allá, por lotanto su modo de relación con el otro es básicamente en fun-ción del otro.

Las figuras parentales son decisivas en el proceso de indi-viduación: ¿quién soy yo?, ¿dónde estoy yo?, ¿qué es “yo”?Los padres son los principales responsables, depositarios,gestores de lo que “yo” representa para sus hijos pequeñosdesde que nacen. En los niños adoptados este proceso deindividuación está maltrecho y son sus padres quienes, con sucapacidad de respeto por el “tiempo” propio del menor en laadaptación y la elaboración, dando cabida a todas sus etapas,podrán contribuir a repararlo y reencaminarlo. Ello sólo esposible si adoptan a su hijo completo, con su pasado, con susvínculos a trozos y con su forma de ir integrando todo lo queimplica ser hijo.

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¿LA ATENCIÓN A LOS PADRES Y AL NIÑO MENORDE TRES AÑOS PREVIENE

LA ENFERMEDAD MENTAL?*

Carme Masip, Jordi Ponces y M. Dolores Mestres**

Cuando unos padres buscan la ayuda de un equipo deprofesionales porque su hijo presenta problemas de desarrollode alguna manera expresan un conocimiento del niño, un inte-rés por él y al mismo tiempo expresan su dificultad paraenfrentarse solos al problema. Esto parecería que es un buenpunto de partida para el abordaje terapéutico de cada caso.Pero no siempre es así; un número significativo de casos vienea la visita con la esperanza de que el profesional les diga quesu hijo “no tiene nada”. En ocasiones es el pediatra o la edu-cadora de la guardería quien anima a los padres a realizar laconsulta, a menudo con la reticencia de la propia familia. Estasreticencias son mayores cuando el niño presenta dificultadesque, como la pobreza en el juego, o en el lenguaje son pocovaloradas por los padres.

En una revisión que hicimos el año 1997 sobre los 3.722casos de niños de 0 a 3 años atendidos en nuestro Serviciodesde su fundación el año 1965, 3.360 presentaban una


** Sección de Prevenció i Tratament Precoç. Centre Pilot Arcàngel SantGabriel

74 ¿LA ATENCIÓN A LOS PADRES Y AL NIÑO MENOR DE TRES AÑOS PREVIENE LA ENFERMEDAD MENTAL?


importante patología neurológica o psíquica. Pero 362 casosno se correspondían con los grandes cuadros de patologíaneurológica o psíquica, aunque en algunos, al principio, susituación pudiera ser preocupante. Su evolución posterior noshace pensar que no estamos delante de una patología mayor.

La mayor parte de este grupo de niños, tras un tiempo detratamiento, alcanzan una normalización en lo que se refiere alas grandes etapas del desarrollo neuropsíquico o presentanunos trastornos que obligarán, en la etapa escolar a otros tiposde ayuda, como puede ser una redacción psicomotriz, un tra-tamiento logopédico o una psicoterapia.

Con toda seguridad hay que suponer que si estos niños nohan evolucionado a una patología mayor, se debe a que laslesiones que pueda tener su cerebro (caso que las tenga) noson muy importantes, o bien que la parte sana del sistema ner-vioso puede reorganizarse de una manera tal, que llegue aconseguir una buena función de suplencia. Pero al mismotiempo significa que el medio en el que vive el niño le hapodido aportar la relación y los estímulos necesarios para nor-malizar al máximo su desarrollo.

Queremos exponer en esta comunicación una reflexiónsobre si es útil el modelo de intervención terapéutica que rea-lizamos en la Sección de Prevención y Tratamiento Precoz delCentre Pilot Arcàngel Sant Gabriel de Barcelona. Si hemosayudado a los niños a desarrollarse mejor y si los padres hanencontrado un marco de comprensión que les ha permitidorehacer la relación con su hijo.

En definitiva, si hemos podido evitar un deterioro neuropsí-quico que hubiera llevado a más de un niño a situaciones oestados autísticos.

El motivo por el cual llegaron a la consulta estos niños esmuy variado y lo exponemos en este cuadro. Se detallan losmotivos más frecuentes agrupando finalmente bajo el epígrafede “otras patologías psíquicas y neurológicas“ a un conjunto

CARMEN MASIP, JORDI PONCES y M. DOLORES MESTRES 75


de trastornos del desarrollo a veces difícil de delimitar comoson: el daño cerebral menor, la hipotonía, las dificultades delsueño, los niños hipersensibles, los niños hiporreactivos, losniños impulsivos, los niños inquietos e hiperexcitables, lostrastornos afectivos de la primera infancia, etc., pero que sonevidentes en la práctica clínica habitual de un servicio queatienda a niños pequeños.

Niños en riesgo por prematuridad y/o importante patología perinatal...... 51

Niños en riesgo por presentar crisis epilépticas ........................................ 51

Retraso (o detención) del desarrollo durante los primeros meses ............ 58

Macro o microcefalias discretas ................................................................. 14

Importante trastorno de la alimentación..................................................... 29

Retraso en el lenguaje ................................................................................ 14

Hipoacusias ................................................................................................. 29

Dificultades de visión .................................................................................. 7

Otras patologías psíquicas y neurológicas................................................. 109

TOTAL ............................................................................................. 362

Teniendo en cuenta exclusivamente la situación neuromen-tal en que se encuentran los clasificamos en tres grupos:

Grupo A, niños en que lo más destacable de su cuadro clí-nico son los signos de déficit, es decir las situaciones que tra-dicionalmente se describen con él termino de retraso psico-motriz.

Grupo B, niños en los que destacan conductas anómalascon dificultades concretas para alguna función (alimentación,sueño, juego, etc.), o la incorrecta realización de alguna activi-dad considerada normal para su edad.

Grupo C, niños que presentan una variada constelación dedificultades de relación, que van desde una relación madre-hijode tipo parasitario, pasando por distintos tipos de relaciónadhesiva hasta el niño aparentemente muy competente, auto-suficiente, que quiere hacerlo todo, que quieren controlar el



medio y a la vez mantiene conductas muy primitivas y regresi-vas. En cualquiera de estos tres grupos esta situación puedecoexistir o acompañar a trastornos neurológicos más o menosevidentes.

Dentro de este grupo C destacamos aquellos niños quepresentan unos síntomas considerados tradicionalmente de la“esfera autística” y que para nosotros son motivo específico depreocupación:

1. La sonrisa vacía, poco relacional, que no aparece comofruto de una interacción entre el bebé y el adulto, sinocomo una actividad independiente.

2. Un peculiar desarrollo motor, poco armónico, situaciónque ha sido estudiada por muy pocos autores. Con undesarrollo motriz aparentemente normal, presentan untipo de organización motora muy distinta a la armoníadel desarrollo normal. Da la impresión que adquieren lasgrandes etapas del desarrollo motor de una manera dis-continua, sin pasar por etapas intermedias: se aguantansentados a los 6 meses, o andan a los 12 meses oincluso antes, pero sin desarrollar la armonía motora delos elementos intermedios que se configuran entre unoy otro nivel.

3 Otros síntomas ya más habitualmente descritos, comoson la dificultad para mantener la mirada a las perso-nas, la poca sensibilidad al dolor, el exceso de ecolaliajunto a un retraso del lenguaje, las conductas iterativas,el estar distraído cuando se le llama, la dificultad pararelacionarse, etc.

Todo este conjunto de síntomas nos hace pensar que esta-mos frente a un niño que puede desarrollar un trastorno gene-ralizado del desarrollo de DSM-IV o como preferimos, unasituación clínica que se puede encuadrar dentro de un tras-torno multisistémico del desarrollo en la Clasificación Diagnos-tica 0-3.



Para atender a estos niños incluidos en estos tres grupos,organizamos una actuación terapéutica que comporta dostipos de actuaciones: las de grupo y las individuales.

La atención en grupo sigue siempre una metodología cons-tante. Se reúnen 3 niños con problemas similares junto a suspadres, que permanecen 7 horas diarias durante tres días. Eneste espacio de tiempo hay sesiones de observación, deobservación comentada, sesiones de grupo con los padres,otras con padres e hijos, sesiones de atención individual porparte de los cuatro miembros del equipo, y finalmente dialoga-mos con los padres los aspectos más importantes a tener encuenta en el caso de su hijo. Esta actuación grupal se repite sies posible cada tres meses.

La atención individualizada padres-hijo, a continuación dela fase diagnóstica, en ocasiones es la primera forma de asis-tencia, previa a la atención en grupo. También se realizan visi-tas de seguimiento individual, después de la estancia de tresdías. La atención directa sobre el niño se vehicula a través denuestra acción con sus padres, excepto en aquellos casos enlos que creemos oportuno la intervención directa de un profe-sional con el niño.

LA FINALIDAD DE NUESTRO TRABAJO:

1. Acoger la ansiedad de los padres.

2. Ayudarles a conocer y comprender a su hijo.

3. Facilitarles un soporte y darles más seguridad en suscapacidades.

4. Facilitar a los padres recursos prácticos acerca de: rit-mos horarios, alimentación, ritos para el sueño, juego,socialización, relación con otros familiares, etc.

5. Ayudar a modificar la cotidianidad del niño facilitando alos padres la organización de la jornada del niño, de



forma que, a través de los cuidados habituales, recibala relación y los estímulos necesarios para su desarrollo.

6. Estimular la participación activa del niño evitando exi-gencias y obsesiones.

7. Estimular el juego activo tanto el espontáneo como elparticipativo.

8. Conocer los niveles del desarrollo que es necesariopotenciar.

VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS

Para valorar los resultados tenemos en cuenta tres ejesque consideramos básicos para cuantificar la evolución decada caso. Esquemáticamente se agrupan los items en:

1. Aspectos del desarrollo del niño: en nueve parámetros.

2. Aspectos de la situación de los padres: en 4 paráme-tros.

3. Impresión subjetiva de los profesionales del equipo.

Teniendo en cuenta estos parámetros (en los que pensa-mos profundizar si obtenemos financiación para ello), los resul-tados pueden agruparse en 3 situaciones:

1. En 29 casos (8,01%) pensamos que hemos modificadopoco la situación del niño, pero sí hemos ayudado a lospadres a hacerse cargo de su hijo.

2. En 14 casos (3,87%) pensamos que han evolucionadobien por sí solos.

3. En 319 casos (88,12%) sí pensamos ha mejorado sudesarrollo de manera que lo correlacionamos con laasistencia recibida. Nos basamos en la movilización quehemos obtenido de la situación de los padres, en loscambios en la relación que el niño recibe en el hogar yen la correlación entre los fines que nos hemos pro-



puesto en cada momento y los objetivos que se vancumpliendo.

3.a. De estos 319, en 138 niños pertenecientes algrupo C, es decir que presentaban síntomas de la“esfera autista”, creemos haber evitado su psicoti-zación, al conseguir modificaciones de la relaciónpadres-hijo y una mejora en la dinámica en elhogar.

3.b. En 174 casos necesitan algún tipo de ayuda en suedad escolar. La comprensión que los padres tie-nen del problema de su hijo les facilita tomar estadecisión.

En un estudio que pensamos iniciar próximamente valora-remos la situación de un centenar de niños más allá de los 4años, con lo que podremos completar con datos estadísticosel estudio longitudinal de estos casos.

A pesar de que nuestra afirmación puede parecer subje-tiva, pensamos que en 138 niños, nuestra atención a la familiaha evitado un deterioro psíquico, posiblemente un autismo,dado que observamos deficiencias en las relaciones materno-filiales y la poca capacidad de los padres para hacerse cargodel niño. Con ello no queremos abundar en las hipótesis psi-cogenetistas del autismo, pero sí que pensamos que dandopor sentado la existencia de una situación neurológica especí-fica, el desarrollo del cuadro clínico depende en gran medidade la historia relacional de cada niño.

A la pregunta inicial de nuestro trabajo, ¿La atención alos padres y al niño menor de tres años previene la enfer-medad mental?, responderíamos afirmativamente. En loscasos en que se ha atendido a los padres cuando los niñosson pequeños y la evolución ha sido positiva, un 88,12% laayuda elaborada ha sido útil. De entre ellos la situación demuchos niños en riesgo se ha podido modificar de formapositiva.



En otros casos, con síntomas de la esfera autista, nohemos podido movilizar la relación madre-hijo o por la gravepatología personal de la madre, o por importantes dificultadesen la relación de pareja, o por grave deterioro social o pornuestra poca eficacia en poderlos ayudar. Son casos en losque el deterioro mental grave no se ha podido evitar. Son loscasos, que pasan a englobar los 3.360 casos de importantepatología neurológica o psíquica de nuestra estadística, y quenos obligan a reflexionar sobre nuestro método de trabajo y aorganizar más ayudas directas a los niños, a mantener con-tacto con las guarderías y los parvularios, y, en colaboracióncon los Servicios Sociales de Base, buscar otro tipo de ayudasa los padres.

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LOS SUEÑOS EN EL PROCESO TERAPÉUTICO*

Eulàlia Torras de Beà**

La importancia de los sueños en los tratamientos psicote-rapéuticos y psicoanalíticos radica, como sabemos, en queson comunicaciones acerca del mundo interno y del funciona-miento mental del paciente. También lo son las llamadas aso-ciaciones libres, pero los sueños, por ser “pensamientos deldormir” dependen de un sistema defensivo distinto, lo que losmantiene más cerca del proceso primario. Los dibujos y losjuegos de los niños ocupan un lugar intermedio entre los sue-ños y las asociaciones de los adultos.

A continuación me referiré brevemente a los sueños enFreud y luego a la evolución que, paralelamente a la evoluciónde las teorías ha seguido la comprensión y el manejo clínico ytécnico de los sueños en el tratamiento. Presentaré algunasviñetas clínicas.

Como sabéis, en enero pasado se cumplieron 100 años dela publicación por Sigmund Freud de la Interpretación de lossueños. En aquel momento habían transcurrido solamentecinco años desde sus primeras publicaciones, las que inicia-ban su monumental obra que dio nacimiento al psicoanálisis.

Desde el comienzo, Freud consideró que los sueños–forma particular de pensamiento que se manifiesta en imáge-

* Ponencia presentada en las VII Jornadas de Psicoanálisis y PsicoterapiaPsicoanalítica en el centenario de “La interpretación de los sueños”, Sevilla 20de mayo del 2000.

** Psiquiatra. Psicoanalista. Fundación Eulália Torras

82 LOS SUEÑOS EN EL PROCESO TERAPÉUTICO


nes, vinculado al proceso primario y al pensamiento concretoinfantil– eran la vía real al inconsciente y también la realizaciónencubierta de un deseo reprimido. Más tarde, en 1933, mati-zaría esta afirmación y hablaría de “intento de realización de undeseo reprimido”.

Atribuyó a los sueños carácter de formación transicionalque sirve a la doble finalidad de preservar el dormir y de per-mitir que una pulsión reprimida obtenga alguna clase de satis-facción en forma de realización alucinatoria. En su estudioautobiográfico de 1925 dice, “Los sueños se construyen comoun síntoma neurótico: son transacciones entre las demandasde un impulso reprimido y la resistencia de una fuerza censoraen el Yo”. Denominó trabajo elaborativo del sueño a las modi-ficaciones que la censura, mediante los mecanismos de des-plazamiento, condensación y simbolización, produce sobre elcontenido latente, enmascarándolo hasta convertirlo en conte-nido manifiesto. A la luz de su primera teoría tópica, los sue-ños servían al objetivo del análisis: hacer consciente lo incons-ciente y descubrir los contenidos mentales reprimidos.

Consideró que los afectos constituían uno de los mediosmás confiables para comprender el significado de los sueñosya que el contenido emocional sufre menor modificación cua-litativa y cuantitativa que el contenido ideacional del sueño yestá sometido a una influencia menor por parte de la censura.

Aunque Freud nunca reformuló sus primeras teorías sobrelos sueños, su gran intuición hizo que como clínico se adelan-tara mucho a su propia posición teórica. Así, mientras en elcapítulo VII de la Interpretación de los sueños se refiere a quecada elemento del sueño representa un aspecto de la perso-nalidad del soñante, con lo que sugiere relaciones internas deobjeto, es mucho más tarde, en 1923, en El Yo y el Ello,cuando formula su teoría estructural o segunda tópica queintroduce la teoría de las relaciones internas de objeto. Estariqueza clínica fue más tarde recogida por sus discípulos, quedesarrollaron la teoría de las relaciones objetales, dieron

EULÀLIA TORRAS DE BEÀ 83


impulso a la conceptualización sobre los sueños y sus funcio-nes en la sesión, e hicieron progresar su manejo clínico y téc-nico.

Así, los sueños son progresivamente reconocidos comouna dramatización en el espacio del sueño de las relacionesinternas de objeto (Hernández, 1986), de las ansiedades y delas defensas y, en la sesión, como expresión de la relacióntransferencial. Autores como Segal (1981) y Grinberg (1981)describen las diversas funciones de los sueños en la relaciónterapéutica.

Más tarde fueron tomando cuerpo los conceptos de inte-racción e intersubjetividad, que consideran el tratamientocomo un diálogo entre dos subjetividades y destacan, no sólolas proyecciones y el impacto del paciente sobre el terapeuta,sino también las proyecciones y la influencia –beneficiosa ono– del terapeuta sobre el paciente. Entonces, en los sueñosde éste, el terapeuta puede reconocer, no sólo las ansiedades,defensas y relaciones de objeto del paciente, sino también larespuesta inconsciente al impacto de sus interpretaciones.Entonces, mientras en algunos momentos el paciente puedepor ejemplo aceptar obedientemente una interpretación de suterapeuta, su siguiente sueño puede expresar su verdaderareacción de la que él mismo no es consciente.

La siguiente viñeta clínica ejemplifica una situación de estetipo: En la última sesión de una semana la analista interpretaasociaciones de su paciente como ansiedad negada ante elfinal de semana. El paciente está de acuerdo y parece confir-marlo asociando hechos de su infancia muchas veces habla-dos en el tratamiento, como cuando de pequeño lo pasaba malcuando sus padres salían... En la siguiente sesión explica estesueño: Llega a la sesión, pero era un lugar diferente, como unaacademia o una universidad. Entra en una habitación y no es eldespacho de la analista sino una aula donde ella está dandoclase, ante la pizarra, sobre la “ansiedad de separación”. Elpaciente, que no relaciona su sueño con la sesión anterior, dice



que no le extraña dado que la analista se dedica a niños y quela ansiedad de separación tiene tanta importancia en la evolu-ción de éstos, etc.

Otro sueño en el mismo sentido: En una sesión el pacienteexplica sus dificultades imprevistas para asistir a las dos sesio-nes siguientes y la analista le ofrece inmediatamente un cam-bio de horas. Ella misma queda con la sensación de haberseprecipitado. En la sesión siguiente el paciente relata elsiguiente sueño: Llegaba a la sesión y el despacho estaba cam-biado, era como un saloncito y la analista le decía que estabatomando el té y hablándole de tú le ofrecía dulces de unafuente. Había tazas y otras cosas sobre una mesita. La analistale decía ¿quieres té?. El paciente notaba el doble sentido de“té”, que en catalán significa también “toma”.

Así pues, a lo largo de la evolución del psicoanálisis lossueños van siendo considerados y manejados en la clínicasegún el marco teórico en el que se inscribe el terapeuta. Aun-que de hecho, a pesar de que hablo de evolución de las teo-rías psicoanalíticas y de la forma de tratar los sueños segúnellas, en lo cotidiano coexisten todos los niveles teóricos y demanejo técnico de los sueños. Así, hoy en día hallamos psico-analistas y psicoterapeutas que han cimentado su quehacerclínico en la primera teoría tópica de Freud y exploran los sue-ños buscando el contenido latente, hacer consciente lo incons-ciente, mientras otros se inspiran en otras orientaciones teóri-cas citadas o no citadas y tratan los sueños según ellas.Incluso pueden o podemos movernos entre más de una forma–y a veces contradictorias– de conceptualizar la clínica.

Actualmente reconocemos en los sueños funciones comu-nicativas y funciones defensivas (Grinberg, 1981; Segal, 1981;Hernández, 1986). Entre las funciones comunicativas, la expre-sión de ansiedades y defensas, de la dinámica y la estructuramental (Rallo, 1986) y de las relaciones de objeto–relacionesentre los objetos internos y partes del self a través de los per-sonajes, los objetos y las acciones del sueño; de la relación



entre los elementos del contenido manifiesto y del latente; delclima del sueño, la calidad de su atmósfera, es una clara pro-puesta para la elaboración. En este caso, es posible que elpaciente sienta el sueño como algo propio y que pueda aso-ciar a él, aunque esto no siempre es así.

Para ilustrar este punto propongo el sueño de una pacientede unos 30 años, casada y con dos hijos, en sus primerosmeses de tratamiento con un terapeuta varón. Trabaja en unaempresa con un cargo técnico de responsabilidad y reciente-mente ha entrado a trabajar en su departamento otro técnicocon un cargo de su mismo nivel. Sueña que tiene una reunióncon este compañero de trabajo y se da cuenta de que estámedio desnuda. De la cintura para arriba apenas lleva ropa. Elcompañero se muestra muy cariñoso pero correcto y ella estáincómoda y avergonzada, pero también excitada. Dice: Estesueño me ha hecho pensar que debo sentir atracción haciaeste compañero y no me había dado cuenta. Creía que lo valo-raba por su preparación pero que no había nada más. No hacefalta detenerse en la alusión transferencial del sueño.

Los sueños pueden expresar también claros elementos deprogreso e integración que el paciente no ha percibido, lecuesta reconocer o incluso niega. Esta dificultad para recono-cer el progreso puede deberse a distintas causas: al miedo alcompromiso que representa la revelación de la propia capaci-dad de progresar; a sentimientos de culpa inconscientes rela-cionados con haber desaprovechado en el pasado las propiascapacidades y lo que se ha recibido; o a que la vivencia deprogreso y de evolución evoca que en algún momento el trata-miento llegará a su fin, será la terminación del tratamiento. Enalgunos momentos, la terminación puede vivirse como algodoloroso, negativo o amenazante.

A continuación presento un sueño que ilustra el conflictocon la posibilidad de progresar: Se trata de una paciente enuna fase bastante avanzada de su tratamiento. Sueña que con-duce su coche por una carretera que se vuelve camino de bos-



que cada vez más estrecho; el piso se va volviendo irregular ylleno de piedras hasta que no puede seguir más. Ella está deci-dida a continuar porque tiene que encontrarse con alguien ocon un grupo y era importante –en el sueño sabía de qué setrataba–. Continúa a pie, pero cuando ha hecho un buen trozose da cuenta de que su hijo pequeño iba durmiendo en elcoche y que no puede dejarlo tanto rato. Además ha dejado allícosas que necesita, como ropa, dinero o documentos. Se des-pierta inquieta. Me parece claro que la paciente expresa lalucha entre su decisión de seguir adelante y sus temores y difi-cultades, expresadas en el “mal camino”, o camino cada vezmás difícil. En los momentos difíciles duda acerca de volverhacia su yo infantil, su identidad dejada atrás y sus recursos desiempre.

Bassols (1997) sugiere que el hecho de que el sueño seaun instrumento en la elaboración de los conflictos psíquicosexplica que algunos pacientes sueñen o recuerden más lossueños durante las interrupciones del tratamiento. Añade quea veces el hecho de soñar en vacaciones o fines de semanapuede ser producto de resistencias al tratamiento, pero que enotros casos se trata de una necesidad de suplir el aspecto ela-borativo de las sesiones, de continuar con el esfuerzo terapéu-tico. Entonces el sueño no sólo tiene una función protectoradel dormir y del reposo sino también metabolizadora de estí-mulos y fomentadora de elaboración de los conflictos internos.

Cuando el sueño cumple funciones defensivas puede con-vertirse en depositario de contenidos mentales disociados;entonces el paciente puede relatarlo como si se tratara de algoajeno a él, como un cuerpo extraño, como si hubiese visto unapelícula que no le concierne. En este caso, a pesar de que suscontenidos puedan ser comprensibles para el terapeuta a tra-vés de su significado simbòlico o de su experiencia anteriorcon el paciente, la forma como éste relata y trata el sueño enla sesión puede hacerlo difícil de utilizar para el terapeuta, locual está también al servicio de la defensa-resistencia.



Según la forma de ejercer las funciones defensivas hansido también descritos los sueños evacuatorios, utilizados paradepositar ansiedades, descargarlas y desentenderse de ellas;los sueños con función seductora, para fascinar al analista conla producción onírica y dejar en un plano secundario la tareaterapéutica; los sueños al servicio de la manipulación, paraconducir la sesión y al terapeuta, etc. Todos ellos son porsupuesto resistencias al trabajo analítico. Se trata en realidadde acciones (acting-in) que el paciente realiza en la sesión uti-lizando para ello los sueños.

En ocasiones, el contenido del sueño expresa una acción–acting in– que al mismo tiempo el paciente realiza en lasesión. Es como si el paciente anunciara con un sueño lo quesimultáneamente actúa en la sesión. Por ejemplo, un pacientesueña que, se las arregla para conseguir en su trabajo algo queno le corresponde, presenta las cosas para que parezca quetodo es correcto, y hacia el final de la sesión avisa que nopodrá asistir a las dos sesiones de la semana siguientediciendo: como aviso con bastante tiempo supongo que nohabrá problema con la cuestión del pago de las sesiones.

De todos modos, en el trabajo con nuestro paciente esimprescindible diferenciar el nivel de comunicación en el quenos encontramos y el papel de los sueños dentro de él. Así, esdistinto que el paciente agreda a alguien de su entorno o quesueñe que agrede a alguien y lo relate en la sesión. Grinbergdice que el acting out es en parte un sueño dramatizado yactuado durante la vigilia, “un sueño que no pudo ser soñado”.

Pero ¿es cuestión del sueño mismo, del contexto mentaldel paciente, o de la intervención del terapeuta? Porque nocabe duda de que es función del terapeuta transformar la fun-ción defensiva del sueño en comunicación, de forma que seaproveche su potencial simbolizante y creativo. Si el terapeutatrata un sueño evacuatorio como algo negativo, hará que nopueda llegar a ser elaborativo. Con esta visión, su paciente yél pueden estancarse en una colusión.



Un paciente relata una serie seguida de sueños y el ana-lista, acostumbrado a escuchar varios en cada sesión y a queel paciente apenas asocie a ellos, se decanta por señalar ladefensa: el aspecto evacuativo, la intención de desentendersede esos contenidos mentales. O sea, los trata como un ele-mento negativo. Al día siguiente el paciente relata el siguientesueño: Se ve a sí mismo buscando deprisa con necesidad deir al servicio. Siente la urgencia. Ve una hilera de servicios,como si fueran los de un hotel y se dirige al primero pero estácerrado. Se dirige al segundo que está cerrado también. Susituación se hace muy inquietante a medida que va descu-briendo que los han cerrado todos. Despierta sudando angus-tiado.

Me parece llamativa la forma como el paciente expresa surespuesta a la interpretación del terapeuta y su necesidad deencontrar un terapeuta abierto a que él se exprese comopueda; un analista que le permita de momento aliviarse, des-cargar tensión, y que recoja aquello que el paciente no puedecontener dentro de él ni tratar de otro modo. Este analistapodrá luego ayudarlo a metabolizar lo que ahora es emer-gencia.

Pero para soñar es necesaria suficiente diferenciación entreproceso primario y proceso secundario; entre fantasía y reali-dad; consciente e inconsciente; entre estar despierto y estardormido; entre soñar despierto y soñar dormido, todo lo cualrequiere un desarrollo adecuado de la función simbólica y de laorganización consecuente de la mente. Cuando no existenestas condiciones puede haber una incapacidad de soñar ouna confusión entre sueño y delirio.

Todos estos aspectos del sueño lo convierten en un verda-dero test proyectivo espontáneo (Torras, 1974), que ofrece ele-mentos para una continuada revisión del diagnóstico dinámicoen la sesión, del estado del mundo interno del paciente y de laevolución del tratamiento. La evolución puede observarse en elcontenido mismo de los sueños –en las características de los



personajes, las acciones que se desarrollan, el clima del sueñoo su atmósfera; en el lugar del sueño en la realidad interna delpaciente; –grado de disociación o de contacto con él; y en laforma como el analizado trata el sueño; –interés, capacidad deasociar, comprensión.

También en los tratamientos psicoterapéuticos de cortaduración y de objetivos focalizados los sueños resultan unmaterial muy importante como continuo test de la realidadinterna del paciente. Ellos brindan por tanto, aquí también, uncontinuo punto de referencia para la comprensión de la evolu-ción del tratamiento.

Asimismo en las entrevistas diagnósticas, a pesar de lasdiferencias respecto al tratamiento, los sueños y lo que elsoñante hace con ellos aportan datos importantes para evaluarlas características de la personalidad, estructura, rigidez o fle-xibilidad, dinámica de su funcionamiento, grado de patología yposibilidades de beneficiarse de un enfoque psicoanalítico. Entodo esto es importante la consideración espontánea que elpaciente hace de su propio sueño, el grado y tipo de interés yla capacidad de captar lo que el terapeuta puede aportarlesobre él.

Por ejemplo: al pedir hora para la primera entrevista lapaciente pregunta a la terapeuta si el Dr. Tal le ha hablado deella. La terapeuta no recuerda y la paciente reconoce que el Dr.Tal le recomendó consultar hace varios meses. Este hecho secomenta hacia el final de la entrevista, cuando la pacientemenciona que le ha costado mucho decidirse a consultar.Añade que incluso la noche anterior tuvo un sueño que le hahecho pensar en la entrevista de hoy. Sueña que entra en unedificio moderno y se dirige hacia el ascensor. Pero éste, sindarle tiempo a indicar ningún piso, va hacia abajo y ella sesiente inquieta. Luego se encuentra en un lugar extraño,oscuro, donde la recibe una mujer inquietante. Por allí hay otraspersonas que ella ve de lejos, pero no sabe quiénes son.



Hay que señalar el largo camino recorrido en la considera-ción de los sueños a partir de las primeras teorías de Freud,desde considerarlos el guardián del dormir y un intento de rea-lización de deseos, hasta contemplarlos como un espacio en elque se representa el mundo interno del soñante. Comosubraya Bassols (1997) esto ha significado un cambio sustan-tivo en el aspecto técnico, o sea en la forma de tratar los sue-ños en el proceso terapéutico.

Así Freud, en la técnica clásica de interpretación, se centramás en el sueño que en el paciente y considera casi insignifi-cante el interés del contenido manifiesto. Para él, el análisis delsueño sigue el camino inverso al del trabajo del sueño: partedel contenido manifiesto y basándose en las asociaciones delpaciente efectúa la “traducción” que conduce al contenidolatente.

En cambio, cuando se considera el sueño como una expre-sión de la fantasía inconsciente, de las ansiedades y defensas,del mundo interno, el interés por el contenido manifiesto seincrementa considerablemente y los contenidos latente y mani-fiesto dejan de estar en contraposición, el segundo encu-briendo el primero o significando una defensa ante él. En estecaso no se trata ya solamente de contenidos, sino que ademásse presta atención a las funciones del sueño, a la forma comoéste es utilizado en la relación terapéutica. A pesar de que lasasociaciones al sueño siguen siendo importantes, no son yaimprescindibles para captar la comunicación: el relato mismodel sueño –contenido manifiesto– contiene mucho de la comu-nicación de éste como espero que se ha visto en los ejemplosrelatados.

En la sesión solemos prestar atención al foco del sueño, laansiedad que se expresa, o el elemento relacional o defensivocentral dentro del marco de la sesión y especialmente de nues-tra relación con el paciente. Según lo que va sucediendo, ire-mos tomando más tarde otros aspectos del sueño –ese día uotro día– en que esos elementos se asocien a lo que emerge



en ese momento. Pero hay que diferenciar lo que sería un exa-men exhaustivo de los sueños en la sesión del trabajo analíticopropiamente dicho, que se centra en el análisis de nuestra inte-racción con el paciente. Porque un examen exhaustivo de lossueños en la sesión, lejos de conectarnos mejor con elpaciente, estaría interponiéndose entre él y nosotros. Estaría-mos mirando hacia el sueño en lugar de mirar hacia el pacienteo hacia la relación, nos estaríamos entreteniendo en analizarsueños en lugar de atender a las vivencias de la sesión misma.Sería lo mismo que sucede a veces en los tratamientos deniños cuando el terapeuta mira “hacia la mesa” –los dibujos ylos juegos del niño– en lugar de mirar hacia el niño mismo y surelación con él.

Para terminar, quiero relatar un sueño del período final deltratamiento psicoanalítico de una mujer de unos 40 años quehabía sacado mucho provecho de la tarea: Íbamos en cochepor carretera, mi marido conduciendo y yo admirando el pai-saje –ella proviene de un pueblo de montaña– y en eso veo unlugar donde en la realidad han construido un pantano. Veoarriba las casetas nuevas que han construido para los quevivían en el valle, con la carretera ancha que conduce a lacarretera principal, no exactamente como es en la realidad,pero algo parecido, pero siento como pena, una cierta angus-tia. Hace un inciso para decir: al despertarme he pensado quesentía que a pesar de que se trate de una mejora, ellos debensentir pena de dejar sus viejas casas de siempre. En el sueño,veía en el agua algunas ramas de árbol, alguna parte de lascasas más altas y claramente la parte alta de la iglesia, más delo que se ve en la realidad, ya que la última vez que pasamospor allí sólo se veía la punta de la iglesia. Tenía también unaimpresión como que los habitantes del pueblo, a pesar de noverlo recordarían todos los detalles, las calles, las casas, afuerza de conocerlo tan bien.

No creo que este emocionante sueño requiera explicación.Prefiero dejar su comprensión a criterio de los lectores.



BIBLIOGRAFÍABASSOLS, RAMÓN (1977). Conferencia en la Associació Catalana de Psi-

coterapeutes Psicoanalítics (A.C.P.P.), el 7 de Octubre.

FREUD, S. (1900). La Interpretación de los Sueños. SE. Vol IV y V.

FREUD, S. (1933). Nuevas aportaciones al psicoanálisis. SE. Vol XXII.

GRINBERG, L. (1981). Psicoanálisis, Aspectos Teóricos y Clínicos. Bar-celona. Paidós.

HERNÁNDEZ, V. (1986). Els somnis com a dramatització de la fantasiainconscient. Revista Catalana de Psicoanàlisi. Vol III n.º 2.

RALLO, J. (1986). El doble contenido latente del sueño. Revista de Psi-coanálisis de Madrid. n.º 4.

SEGAL, HANNA (1981). The Function of Dreams. En The Work of HannaSegal. New York. Jason Aronson.

TORRAS DE BEÀ, EULÀLIA (1974). “Les rêves comme test projectif”.Revue Française de Psychanalyse, Vol XXXVIII, n.º 5-6, pg. 1.183.

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“CON” MEMORIA Y “CON” DESEO*

Mariam Botbol Acreche**

RESUMEN

Este trabajo tiene como referencia la conocida propuestade Bion (“trabajar sin memoria ni deseo”) para abordar las dife-rencias (que él subrayaba tanto) entre “psicoanalizar” (en lasesión) y “hablar acerca de psicoanálisis” (fuera de la sesión)(Grinberg L., Sor D, Tabak de Bianchedi, pg. 115).

Tomando la sesión psicoanalítica como unidad, se podríaconsiderar que dentro de ella la actividad que se desarrolla espredominantemente de orden artístico (siguiendo ideas de Biony Meltzer) y es fuera de la sesión cuando se desarrollan lasactividades predominantemente científicas, aunque es ciertoque ambas están entrelazadas.

La mente del analista es el “instrumento princep” paraambas actividades, funcionando “sin memoria y sin deseo”,dentro de la sesión y “con memoria y con deseo” fuera de ella.

¿Cómo se cuida un instrumento con características tanpeculiares? La investigación en su sentido más amplio (queincluye el autoanálisis, la supervisión, el estudio, el intercambiocon grupos y colegas) y en donde interviene en forma cons-

* Comunicación presentada en las “VII Jornadas de psicoanálisis en elUniversidad” Facultad de Medicina. Lleida, 31 marzo y 1 de abril de 2000.

** Psicólogo.

94 “CON” MEMORIA Y “CON” DESEO”


ciente “memoria” y “deseo” es una de las formas posibles. Tam-bién podrían ser útiles el Rorschach y las pruebas proyectivas.

Como ilustración de estas ideas pasaré a comentar unejemplo clínico

NOTAS SOBRE LA MEMORIA Y EL DESEO

Este es el título de un brevísimo trabajo, publicado en1967, en el que Bion plantea una de sus postulaciones másinteresantes, y, en su momento, menos comprendidas.

El tema será luego retomado y desarrollado en Atención eInterpretación y, desde mi punto de vista, en el título de suúltima obra Memoria del futuro (A Memoir of the Future).

Bion dice:La Memoria y el Deseo... Tienen que ver respectivamentecon las impresiones sensoriales de lo que se supone que haocurrido y las impresiones sensoriales de lo que todavía noha sucedido. La “observación” psicoanalítica no se ocupade lo que ha ocurrido ni de lo que ocurrirá sino de lo queestá sucediendo...

...Para el analista cada una de las sesiones debe carecer dehistoria y de futuro. Lo que “se sabe” sobre el pacientecarece de importancia, es falso o irrelevante. Lo únicoimportante en cualquier sesión es lo desconocido y nadadebe impedirnos intuirdo. (Bion, Notas sobre la memoria yel deseo, pág. 679).

Los analistas invitados a comentar este trabajo reacciona-ron con fuertes críticas hacia él, señalando algunos que no lohabían entendido, o que lo que planteaba era tan sencillo uobvio que ni siquiera valía la pena plantearlo, o que se contra-decía con afirmaciones suyas de trabajos anteriores, etc. Enuna ocasión una figura prominente de la Sociedad Psicoanalí-tica, Leo Rangelí, le dijo a Bion que si se trabajaba de esemodo no se tenía derecho a cobrar honorarios profesionales.(Symington, J. and N. pg. 166).

MIRIAM BOTBOL ACRECHE 95


Pero ¿qué significa trabajar de ese modo?

Como señala el Dr. L. Grinberg, uno de los principales estu-diosos de la obra de Bion

“Se trata más de una actitud interna por parte del analistaque de una real modificación de la técnica frente alpaciente” (Bion, Notas sobre la memoria y el deseo, p. 691).

Pero es una actitud que implica consecuencias importantes,por ejemplo, en el modo en que se escucha el material en lasesión. Recuerda, en cierto sentido, a la recomendación de“atención flotante” de Freud, sin embargo, el énfasis puesto enel “sin memoria” fuerza al analista a quedarse desnudo de infor-maciones previas sobre el paciente en el momento de la sesión.El acento está puesto en el presente y no en el pasado o en elfuturo. Puede provocar en el analista el grado de ansiedad útilque se moviliza frente al encuentro con un “desconocido”.

En respuesta a los comentarios que le hicieron, el Dr. Biondijo:

Me doy cuenta que sería útil que pudiera establecer un dis-tingo entre dos fenómenos distintos que habitualmentereciben e! nombre de “memoria”. He tratado de hacerlo alreferirme a uno de ellos como “evolución” por la cualentiendo la experiencia en la que alguna impresión pictó-rica, o alguna idea surge en la mente imprevistamente ycomo un todo” (Bion, Notas sobre la memoria y el deseo,pág. 689).

Es desde esta diferenciación de donde parte el trabajo queintento hacer diferenciando el “adentro” del “afuera” de lasesión analítica. Dentro de la sesión lo significativo no es lo quese busca sino el recuerdo que surge espontáneamente. Y sólopuede surgir de este modo si hay un trabajo disciplinado que serealiza fuera de la sesión recordando, ahí sí, al paciente delibe-radamente, pensando sobre él, supervisando, escribiendo...

La posibilidad de encontrarse cada día con un paciente“nuevo”, a la que Bion apunta, aporta frescura e interés anuestro trabajo.



Sin ánimo de vulgarizar la aportación de Bion, pero consi-derándola una postura de un amplio campo de aplicación,podría relacionarla con un comentario que en una ocasión mehizo una fonaoaudióloga: “Cuando tengo que evaluar el len-guaje de un niño prefiero no conocer previamente su edad”.

Según mi experiencia, es difícil conseguir el estado queBion describe, y creo que la capacidad para conectar con elinconsciente del paciente para cual éste prepara, dependetambién de las características individuales, y sin embargo, apesar de su dificultad, me parece que es válido intentarlo unay otra vez.

Bion dice:

Quiero reservar el término “memoria” (memory) para laexperiencia relacionada con los intentos conscientes deevocar. Éstas son expresiones de miedo a que algún ele-mento “incertidumbres, misterios, dudas” se interpongan”(Bion, La aprehensión de la belleza. pág. 67, VI: pág. 70).

Cuando habla de “incertidumbres, misterios, dudas” estáutilizando las palabras del poeta Keats, a quien frecuentementese refiere. Su formación académica incluyó vastos conocimien-tos no sólo de ciencia sino también de arte. Su última obra, “AMemoir” tiene una forma peculiar y totalmente atípica en unescrito psicoanalítico.

Es como si el libro (Memoir) fuera una suerte de terreno deprueba sobre el que Bion ha puesto en práctica una moda-lidad de pensamiento que ha emergido cada vez más clara-mente para él en el curso de su evolución como psicoana-lista (P. Bion Talamo).

Pero la forma del libro es inseparable del contenido queintenta transmitir, y el contenido tiene que ver con la prácticaclínica

(Memoir) es una mina de hallazgos clínicos... pero como entoda mina hay que trabajar duramente para obtener su pre-ciosa substancia (P. Bion Talamo, pág. 236).



Y la forma que tiene Memoir, comparte, con las formasartísticas, el sentido de producir un impacto emocional en ellector (a diferencia de los escritos clásicos de psicoanálisis).

Este es el campo de las obras de arte, (las emociones, lossentimientos) y éste es también el campo con el que trabaja-mos clínicamente en el consultorio, las emociones los senti-mientos.

Bion y Meltzer han prestado particular atención al rol de lafunción científica y artística en psicoanálisis, y podrían ser,probablemente, los responsables de la posibilidad formaldel “psicoanálisis como una forma de arte” (M. Harris Wil-jiams, Ao C).

Por lo tanto, habiendo explorado un poco este conceptode Bion creo que el paso siguiente es adentramos en las ideasde Meltzer

EL MÉTODO PSICOANALÍTICO COMO UN “OBJETO ESTÉTICO”: TRABAJANDO EN LA SESIÓN “SIN” MEMORIA Y “SIN” DESEO

En su libro, “La aprehensión de la belleza”, Meltzer enunciauno de los conceptos que, a mi juicio, es una de sus aporta-ciones principales al psicoanálisis: el concepto de “conflictoestético”

Denomina así al “conflicto incitado por la belleza del mundoy su representación primaria: el pecho y la cara de la madre quealimenta (Symington, pág. 493)...

El representante del mundo es, para el bebé, la madre, elpecho de la madre, la cara de la madre: “Objeto complejo deincreíble interés, tanto sensual como infrasensual” (La aprehen-sión de la belleza. Pág. 28)

Pero ¿por qué hablar de “conflicto”? Porque el bebécuando nace (y en cierto sentido todos los seres humanosmientras vivimos) se encuentra inmerso en una situación des-



conocida para él, porque, como todo ser humano tiene queenfrentarse al mismo tiempo con la belleza del mundo y con sumisterio,

“...el conflicto estético puede ser enunciado con más exac-titud en términos del impacto estético del exterior de lamadre “bella”, a disposición de los sentidos y el interiorenigmático que debe ser construido mediante la imagina-ción creativa (La aprehensión de la belleza. Pág. 28, elsubrayado es mío).”

es el conflicto entre el exterior y el interior, entre lo conocido ylo desconocido, entre el afuera y el adentro…

“Cuando encontramos algo que compromete nuestro interés,cuando vemos que es un fragmento o una instancia o muestra dela belleza del mundo, queremos certificar su autenticidad, cono-cerlo en profundidad. Y en ese momento encontramos el “cora-zón de su misterio”, junto con las severas limitaciones de nues-tra capacidad para conocer” (La aprehensión de la belleza. Pág. 148)

Este concepto de interés es el que nos remite a los ojos delbebé mirando a la mamá que a su vez lo mira “enamorada”, ala pasión del niño por los juegos, y, en última instancia, a nues-tra capacidad de disfrutar de la vida y del trabajo que ha-cemos.

Meltzer habla frecuentemente de la belleza del método psi-coanalítico. Creo que es un concepto muy complejo. Porque,además del esfuerzo sistemático el método implica para él:

“...intimidad, privacidad, ética, atención, paciencia, posturano enjuiciadora… continuidad… fin abierto… disposiciónimplícita al sacrificio por parte del analista, compromiso areconocer errores, sentido de responsabilidad hacia elpaciente y su familia… englobando en la dedicación a escu-driñar el proceso de transferencia - contratransferencia” (Laaprehensión de la belleza. Pág. 29).

Cada una de éstas característica podría ser objeto de unestudio particular.



Pero si nos centramos en la posibilidad de abordar el aná-lisis como un objeto estético. El psicoanálisis en particular, onuestro trabajo en general como algo que despierta en noso-tros emociones apasionadas esto sí que tiene una implicaciónprincipal que deseo subrayar. Ensalzar la belleza de método,como él hace, permite evitar la infatuación: no es bello el ana-lista, ni es su paciente especialmente bello, pero sí puedendesarrollar entre ambos una “tarea bella”.

Y creer en la belleza del propio trabajo junto con la acep-tación no resignada de sus limites es algo que beneficia tantoal paciente como el analista.

En la investigación realizada por Malan sobre psicoterapiabreve, el entusiasmo del terapeuta y su disposición a un com-promiso profundo (tanto como la del paciente), eran condicio-nes esenciales del éxito terapéutico.

El método se lleva a cabo entre dos personas, puede con-tener o subsumir la fealdad, o enfermedad mental o deses-peración individuales, La cualidad artística está en el modoen que va más allá de las limitaciones individuales de cono-cimiento o fuerza Y de éste modo alimenta a los participan-tes (M. Haris Willams, comunicación personal).

Desde mi punto de vista el concepto de “conflicto estético”está en la línea de las ideas que ponen al hombre frente a sulimitación pero al mismo tiempo le dan esperanza (como lacastración en Freud, la dependencia del pecho en Klein, “o” enBion)

TRABAJAR “SIN” Y TRABAJAR “CON” MEMORIA Y DESEO

Llegando ya al final de esta comunicación quiero aclararque utilizaré el término “memoria” en un sentido muy amplio.

Bion recomienda ejercitar el “sin memoria ni deseo” tam-bién fuera de la sesión, pero habla de una “negación discipli-



nada de la memoria y el deseo” (Bion, Atención e Interpreta-ción, pág. 43, el subrayado es mío). La palabra “disciplina”aparece frecuentemente en sus escritos, y también las adver-tencias contra la “mala memoria”. Por lo tanto, el “sin memo-ria” de Bion implica un trabajo duro que es al que me refierocuando utilizo la expresión “con memoria”.

“La mejor técnica es la que no se nota” se suele decir.Pero, en todas las disciplinas, artísticas o científicas, desarro-llar una técnica que “no se note” requiere grandes esfuerzos.Las enfermeras tiene que aprenden a poner inyecciones parano pinchar innecesariamente, el pianista para acertar con latecla primero y para modular la presión sobre ella después,etc.

Picasso decía que esperaba estar trabajando en elmomento en que le viniese la inspiración, y cuando uno ve unaexposición de obras de un mismo período, puede seguir pasoa paso la evolución de sus ideas, en el modo en que las figu-ras se repiten una y otra vez y al mismo tiempo una y otra vezson diferentes.

Fuera de la sesión la investigación ha de ser constante,tenga la forma que tenga, porque el instrumento que se ha decuidar disciplinadamente es la propia mente.

La etimología de la palabra “investigación” tiene que vercon “buscar huellas”. Pero ¿qué huellas? ¿buscarlas dónde?...

En primer término dentro del mismo analista. Su historiapersonal, su historia profesional y la vida que lleva tienen unarelevancia en el desempeño de su tarea cotidiana muchomayor que en otras profesiones en las que no se está expuestode un modo tan directo al bombardeo de las emociones másprimarias de otras personas. Por eso Bion insiste una y otravez en el análisis personal. Pero el análisis no es suficiente sino se ha podido desarrollar dentro de la personalidad una “fun-ción psicoanalítica” que “analice” a lo largo de toda la vidasentimientos, pensamientos, acciones...



También están las “huellas” que dejan en nosotros las teo-rías psicológicas o las ideas que suscribimos. Estas se vanestableciendo con el estudio, la reflexión, el contacto con“maestros”, etc.

Las teorías son determinantes del modo en que se realizala práctica, pero, en una “práctica” tan particular como lanuestra no son tan determinantes. Bion dice:

No creo que lo que separe a los científicos sean sus dife-rencias de teoría. No siempre me he sentido “separado dealguien que sostiene teorías diferentes de las mías... Por elcontrario, me he sentido muy separado de algunos que,aparentemente, sustentaban las mismas teorías. (Bion.Atención e Interpretación. Pág. 83).

Posiblemente esto no se produzca de esta manera en eldominio de las “ciencias duras”... o quizá sí... pero lo cierto esque la utilización de las ideas se ha independizado de quien lasemitió. Se puede suscribir una idea (o favorecerse de las apli-caciones técnicas de ellas derivadas) sin decir, “Bion dijo...” Laposibilidad de ir articulando un lenguaje común es lo que per-mite el avance de la ciencia.

Las discusiones con colegas, los grupos de estudio, etc.,favorecen el cuidado de la mente. En cambio el aislamientopuede favorecer la omnipotencia en este trabajo, que es untrabajo tan solitario; por eso es tan útil la supervisión y el cote-jar con otros las propias ideas.

UNA ILUSTRACIÓN CLÍNICA

El trabajo EN la sesión (“sin memoria ni deseo”)

Como una cierta forma de ejercicio del “sin memoria” en lapresentación de este trabajo expondré el primer sueño deMónica, una joven muy guapa de 27 años, que relata en susegunda semana de análisis.



“Soñé que Alex venía a casa (Alex es un amigo del gimna-sio a quien ayer le dejé un mensaje en el contestador quedecía “Alex, estoy mal”). La casa estaba toda desordenada y elcuarto de baño estaba sucio, así que yo le echo la culpa a mihermana pequeña. Después aparece David (el que se quierecasar conmigo) y nos invita a una fiesta. La fiesta es en la calleValencia y yo en el sueño hago un chiste: “Lo más fácil para ira Valencia es el Euromed”. En el sueño hay también un cartelluminoso, muy raro, que pone SSO.

Este sueño me evocó variadas imágenes: ¿cómo sería lacasa desordenada? ¿y la suciedad en el cuarto de baño?;pensé en los dos jóvenes que aparecían, supuse que preten-diéndola, en lo fácilmente que se quitaba las culpas y se lasadjudicaba a la pequeña, en la fiesta y el hacer chistes en con-traste con el mensaje en el contestador, en el recurso tanestrambótico y complicado que monta en el chiste de ir a lacalle Valencia en un tren de lujo que recorre toda Europa...,pero la imagen que se fue imponiendo, adquiriendo progresi-vamente mayor intensidad fue la del cartel luminoso. Primerome pareció que las siglas eran SOS e inmediatamente las vin-culé con el mensaje “Alex, estoy mal”, que podría traducirdirectamente en “Miriam, estoy mal”. Pero luego me di cuenta(y ella me lo aclaró cuando le pregunté) que las letras eran lasmismas pero el orden no lo era. El cartel decía SSO y no SOS.¿SS?... ¿SS?... ¿SS?... pensé en las siglas de la Gestapo yrecordé algo que ella me había contado, cuando era pequeñaera muy “selectiva”, un recuerdo muy, muy antiguo, era que sumamá la llevaba al parque con un cubo y una palita y si losniños no le gustaban prefería jugar sola. En la escuela habíauna niña gorda a la que ella despreciaba.

Pregunté un par de veces sobre las siglas SS. Ella conectacon la Gestapo, y asocia con una experiencia terriblementetraumática de un aborto. Luego recuerda “El ginecólogo al queconsulté después me dijo que donde me habían hecho elaborto no era una clínica sino un campo de exterminio”.



Esto es lo que ocurrió dentro de la sesión, en donde “miro”el sueño como si fuese un cuadro o una película, en donde medejo llevar por lo que atrae mi atención sin forzarme a recordardatos de la paciente (sin memoria), y tolerando no entender(sin deseo) (Bion, Keats). De las varias opciones interpretativasel cartel comenzó a funcionar como si fuese una diana y sobreél dirigí la exploración del sueño. La asociación de la pacienteconfirmó mi intuición y permitió la emergencia de un materialmuy rico. El trabajo se realiza aquí desde una perspectiva máscercana a lo artístico.

El trabajo FUERA de la sesión (“con” memoria y “con” deseo)

Creo que es oportuno que incluya en este lugar algunosdatos de la vida de la paciente.

Vino a verme terriblemente deprimida porque se había que-dado sin trabajo, hacía sólo un año que vivía en esta ciudad,se sentía sola, etc.

Por el modo en que la vi me preocupó mucho que pudiesehacer un intento de suicidio y pedí que hiciesen un diagnósticoque incluyese Rorschach. Según los resultados esto no eramuy probable en ese momento. Esto me tranquilizó y creo queesta tranquilidad facilitó que pudiese trabajar “sin” en lasesión.

Quiero plantear ahora el segundo momento, la reflexiónsobre este sueño, momento en el que entran a desempeñar supapel las teorías científicas que sustento.

Pensando en ansiedades y en defensa, por ejemplo.

Su ansiedad gira alrededor de sentirse revuelta, desorgani-zada, sucia (como la casa y el baño).

Uno de los modos en los que se defiende es utilizando ladisociación, ya que en este sueño aparecen partes muy dife-renciadas y contrastantes. Por ejemplo los dos pretendientes,



uno que responde a su pedido de ayuda y el otro, en cambio,la viene a invitar a una fiesta.

En la hermana pequeña ubica, por identificación proyec-tiva, el desorden, la desorganización, la culpa.

También recurre a defensas maníacas, por ejemplo la fiestaa la que la invitan, o el chiste que hace en el sueño.

Si pensamos en un nivel simbólico, la casa desordenada yel cuarto de baño sucio podrían representar su mente desor-denada y sucia, pero, si incluimos la asociación con el aborto,podrían estar representando también a su cuerpo, que sientecomo desordenado y sucio después de esa intervención.

Fuera de la sesión, funcionando “con” memoria y “con”deseo, hablando “acerca” de psicoanálisis (sea en un diálogomudo que tenemos con nosotros mismos, sea en una supervi-sión, o en otras circunstancias) ¡cuántas más cosas podemoscomprender!

Cosas que olvidamos cuando volvemos a estar dentro dela sesión, intentando funcionar “sin” memoria y “sin” deseo,intentando “psicoanalizar”, intentando, a través de no inten-tarlo, poder tener un verdadero encuentro con nuestrospacientes.



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PERSPECTIVAS ACTUALES ENTRE NEUROCIENCIA Y PSICOANÁLISIS*

Urbano Alonso del Campo y Marco Bettini**

Introducción

La compleja y vieja problemática de las relaciones entrepsicoanálisis y ciencia –cuestionamiento ya planteado abierta-mente desde los orígenes del psicoanálisis, y en el que seseñalaban también sus limitaciones y dependencias– ha vueltoa plantearse en los últimos lustros (1), sobre todo a partir de lasinterpretaciones hermeneúticas y la filosofía de las ciencias.

El panorama actual del psicoanálisis y de la terapia psico-analítica se caracteriza por un clima de renovación, por inten-tos de revisión de las viejas problemáticas y hacer surgir otrasno formuladas previamente; por la preocupación de incremen-tar la efectividad de la terapia y especialmente, por la bús-queda de modelos integradores que expliquen más satisfacto-riamente la complejidad de la actividad psíquica.

En este intento se ha reactualizado un tema que tuvo unlugar preeminentemente en las preocupaciones científicas yclínicas del fundador de psicoanálisis (2): que ha estado más omenos marginada en el ámbito de algunos psicoanalistas de lalínea ortodoxa y que adquiere hoy día, una ocupación y preo-cupación prioritaria entre los psicoanalistas con una actitud

* Comunicación presentada en las “VII Jornadas de psicoanálisis en elUniversidad” Facultad de Medicina. Lleida 31 marzo y 1 de abril de 2000

** Universidad de Granada.

108 PERSPECTIVAS ACTUALES ENTRE NEUROCIENCIA Y PSICOANÁLISIS


más abierta y en sintonía con el verdadero espíritu de Freud ensu relación con las ciencias biológicas.

Después del largo e interminable viaje polémico en el quese repiten una y otra vez los argumentos desde posicionesencontradas, e irreconciliables en muchos casos (3), parecellegado el momento de intentar una cierta unificación del saberpsicológico en el que las aportaciones experimentales y pers-pectivas clínicas no excluyen necesariamente el punto de vistade la corriente dinámico-clínica. Caminamos hacia un saberpsicológico en el que las afirmaciones sobre la conductainconsciente inferida no sea necesaria y apriorísticamente des-cartada. y, por tanto, el psicoanálisis comience a ser conside-rado como una pieza fundamental en la explicación de la “con-ducta”. (cfr. C. Domínguez, Creer después de Freud. Ed.Paulinas, Madrid, 1992, 18)

El amplio y genérico campo del comportamiento no puedeser contestado en general, sino a través de un trabajo sobrelas formas específicas de articulación en las que cuestionestan importantes y complejas como las relativas a las pulsiones,la emoción, la sexualidad, las modalidades de existencia delinconsciente, la represión, la escisión mental o los tipos deangustia... pueden ser abordados desde modelos no excluyen-tes, sino integradores.

Hoy reaparece este intento integrador con nuevo interés ymás amplias perspectivas, sobre la base de unos criterios másobjetivos y con actitudes más desapasionadas y menos beli-gerantes, desde el amplio campo de la neurociencia. La abun-dante bibliografía sobre estas cuestiones está suscitando unrenovado interés no sólo teórico, sino también clínico. Recien-tes trabajos, a algunos de los cuales haremos especial refe-rencia (4) dan prueba de ello.

José Antonio Menéndez Ruiz y Mariano de Iceta, en unareciente revisión de algunos de estos trabajos, constatan noobstante, que en el diálogo/confrontación entre el psicoanálisis

URBANO A. DEL CAMPO y MARCO BETTINI 109


y las neurociencias se siguen manteniendo, con frecuencia, laoposición y el aislamiento. Las posiciones se sitúan, como hasido habitual, a lo largo de un amplio espectro que va desdelos que consideran que el psicoanálisis es una disciplina “auto-contenida”, es decir, delimitada en torno a un objeto de estu-dio y a una metodología de investigación que no requiere niaportes ni validación del exterior, hasta aquellos que piensanque los descubrimientos sobre la biología del cerebro dejaríanobsoleto al psicoanálisis como una disciplina no científica.

Frente a estas posturas extremas que se han sucedidodurante años, quedándose en compartimentos estancos y enactitudes incluso de cerrazón mental e inmovilismo conceptualy –por tanto en posturas dogmáticas y acientíficas– resultandel mayor interés y prometedores los trabajos que intentan ela-borar un marco conceptual en el cual se puedan estudiar lasarticulaciones y las formas de interacción entre los diferentessistemas del psiquismo y los circuitos neurofisiológicos. Estosautores, en número cada vez más creciente, con sensibilidadcientífica y rigor metodológico, en lugar de plantearse los pro-blemas desde la oposición y el enfrentamiento, lo hacen conun planteamiento más socrático, preguntándose cómo lo psí-quico, lo representacional o las inscripciones en el psiquismoque resultan de los intercambios subjetivos provocan modifi-caciones en los circuitos neurofisiológicos, y cómo la estruc-tura de éstos, junto a los niveles hormonales, repercuten sobreel mundo representacional.

UN CAMINO HACIA LA INTEGRACIÓN Y COMPLEMENTARIEDAD

Esta sugerente tentativa no es de hoy, si bien en nuestrosdías cobra singular importancia y amplitud. Rof Carballo –pro-fundo conocedor de las ciencias biomédicas y del psicoanáli-sis, tanto en su obra específica sobre Biología y Psicoanálisis(1972), como a través de sus interesantes investigaciones en el



campo de la patología psicosomática (1950, 1985) nos hatenido informados y atentos de la importancia de los distintosniveles de conocimiento científico y diferente metodología enlos complejos problemas de lo biológico y lo psíquico. Tantosus trabajos sobre la Patología de los sistemas de autovigilan-cia de 1971 en los que expone el parangón entre los dos gran-des sistemas que en el organismo defienden la “mismidad”, esdecir, la individualidad de cada ser vivo, a saber, la teoríaautoinmunitaria del envejecimiento defendida en versionesdiferentes por Sir Mcfarlane Burnet y por Walford, y la tesis dela vigilancia inmunológica, así como los estudios llevados acabo desde mediados de este siglo en la escuela de Roches-ter, singularmente por Engel y Schmale sobre los sentimientosde desvalimiento y de desesperanza (helplessness y hopeless-ness) como factores cruciales en la psicosomática y “sendafinal” de alteraciones profundas de la salud, ponen de mani-fiesto la fecundidad de esta perspectiva integrativa. Sabemostambién que múltiples observaciones han venido a corroborarlos trabajos de Green, indicando que pacientes que sufrían leu-cemias y linfomas con cierta frecuencia habían experimentadola enfermedad a partir de marcadas “‘perdidas afectivas”,determinando en ellos una reacción de entrega o de abandono.A pesar de la abundante bibliografía sobre este tema desdehace unos ochenta años esta tesis ha tropezado con el mástenaz escepticismo, como se quejaba el propio Rof Carballo.

En los últimos lustros podemos acercarnos a esta proble-mática con posturas más razonables, objetivas y cercanas altener un mejor conocimiento de la complejidad de las estruc-turas cerebrales y de su funcionalidad, contribuyendo a unmejor acercamiento entre las, muchas veces insalvables, orillasque separan las ciencias biológicas y el psicoanálisis.

Esta articulación de la que hablamos no borran las separa-ciones entre ambos dominios del saber –el del psicoanálisis yel de la neurociencia–, ni pretenden reducirse el uno al otro,sino que este intento integrativo permite seguir progresando en



las cuestiones que les son propias. Estas precisiones clarifica-doras nos parecen absolutamente necesarias, pues sus objeti-vos tan racionales como loables no pueden hacernos olvidarque la obra de Freud está indisolublemente unida al propósitofundamental de la investigación psicoanalítica: el inconsciente;por tanto, a lo que, por definición es lo marginado, lo recha-zado, lo que no puede ser visto. De lo que se sigue, con ele-mental lógica, que la “superación” del psicoanálisis anheladopor algunos puede significar una defensa frente a la compleji-dad de la estructura y dinámica del inconsciente, bien por cre-erlo superado, bien por haberlo “domesticado” y “objetivado”en forma de saber teórico o de pura técnica adaptativa.

No puede considerarse esta relación entre biología y psi-coanálisis como una especie de eclecticismo complaciente. En“Nuevas lecciones introductorias al psicoanálisis” (1932), Freudescribió: “Pero no esperéis la buena nueva de que la lucha entorno del análisis haya llegado a su fin con su reconocimientocomo ciencia y su admisión en la Universidad. La lucha conti-núa, si bien con maneras menos dolorosas. Además, se ha for-mado en la sociedad científica una especie de amortiguadorentre el análisis v sus adversarios, constituido por gentes queadmiten algo del psicoanálisis, si bien bajo condiciones hartoregocijantes, y rechazan clamorosamente otras cosas, siendodificilísimo adivinar en qué fundan tal selección. Probable-mente en simpatías personales...” (O.C., III, 3179)

Para hacer explícita referencia a este proceso integrativoentre biología y psicoanálisis, vamos a hacer una breve cala enalgunos de los autores a los que hemos hecho alusión alcomienzo de este trabajo.

La clave del artículo de E.R. KANDEL constituye, ante todo,una invitación a los psicoanalistas a colaborar con los biólogosactuales, más específicamente con los estudiosos de la neuro-ciencia cognitiva para revisar y rehacer las tesis metapsicoló-gicas, dando a estas hipótesis una más rigurosa base científicaque el autor considera perfectamente posible. Este trabajo está



escrito con un profundo respeto por la validez y relevancia delpsicoanálisis como un conjunto de hipótesis que han influidopoderosamente en el siglo XX y siguen con posibilidades deabrir nuevas perspectivas y más amplios horizontes. Esta cola-boración entre neurociencia y psicoanálisis es y debe ser recí-proca.

Para Kandel el psicoanálisis de Freud ha mostrado amplia-mente su fecundidad en la primera mitad del siglo XX, pues harevolucionado nuestro modo de entender la vida mental con suaportación decisiva a la gran problemática derivada de la diná-mica del inconsciente en el conocimiento de las funciones psí-quicas, en la psicopatología y en la ciencia psicológica engeneral. A partir de esta segunda mitad del siglo, según elautor, ha mostrado lamentablemente un declive, pero sería unerror apostar por el reemplazo del psicoanálisis por la biología,ya que “el psicoanálisis todavía representa el más coherente eintelectualmente satisfactorio punto de vista sobre la mente (5).Si el psicoanálisis quiere reconquistar su influencia e influjointelectual, necesitara cultivar, más que el impulso de res-puesta a las posturas de hostilidad y rechazo, implicarse cons-tructivamente en relación con la neurociencia, por parte deaquellos que se ocupan de él y que se preocupan también porformular una teoría más realista y sofisticada de la motivaciónhumana. Mi objetivo en este artículo es sugerir un camino porel cual el psicoanálisis se pueda revitalizar a sí mismomediante el desarrollo de una relación estrecha con la biologíaen general y con la neurociencia en particular” (l.c. pág. 505)

Estos supuestos llevan al autor a establecer los puntos deinteracción que él considera prioritarios para llegar a un mejorconocimiento del funcionamiento mental. El psicoanálisis debeser un elemento necesario y enriquecedor no sólo para com-prender mejor el funcionamiento mental, sino para el propioavance de la investigación en neurociencias.

Muchos creen que sería suficiente el acercamiento de lapsicología cognitiva al campo del psicoanálisis; Kandel no es



de esta opinión; al contrario, mantiene que la verdadera espe-ranza para que el psicoanálisis recupere el vigor intelectual quele corresponde deberá conjuntarse especialmente con la neu-rociencia cognitiva con el intento de desarrollar una nuevaperspectiva sobre el funcionamiento mental y sus trastornos.

Aunque estemos aún muy lejos de una comprensión bioló-gica satisfactoria sobre los procesos mentales complejos,señala los específicos campos de la memoria y el deseo comolos principales protagonistas del interés de la investigaciónbiológica en el siglo XXI, haciendo hincapié en que las res-puestas que encuentren a estas importantes cuestiones sólopodrán ser fructíferas y significativas si se forjan a partir delesfuerzo mancomunado entre las ciencias biológicas y el psi-coanálisis. El campo referencial entre ambos campos es extra-ordinariamente plausible y alentador para este autor, aunque ellogro probablemente no será tan halagüeño ni tan fácil de con-seguir corto plazo.

Al descender al nivel de las exigencias metodológicas,Kandel es más crítico con el psicoanálisis y menos original,pues repite argumentaciones que han sido objeto de ampliadiscusión tanto desde el punto de vista de la ciencia positiva,como desde la filosofía de las ciencias y de la hermenéutica.Para este autor entre los factores que han contribuido a la cri-sis del psicoanálisis está lo que ha llamado una metodologíarestrictiva”, vinculada al mito de la asociación libre y a la inter-pretación. Y considera que si este método dio abundantes fru-tos durante muchos años, hoy la observación clínica de lospacientes individuales no es suficiente para garantizar sucarácter científico, pues está demasiado sometido al sesgo delexperimentador. Desde esta misma línea argumentativa, Kan-del insiste en que el psicoanálisis no ha desarrollado técnicasde control, y sin esta exigencia no es posible, afirma, distinguirentre la especificidad semántica y los hechos (6).

Propone también este autor que los Institutos psicoanalíti-cos acercándose a las técnicas de control deberían introducir



el método de registros de las sesiones clínicas, manteniendo,lógicamente los principios más elementales de la ética profe-sional y respeto a la intimidad de la persona y con las salve-dades y concesiones del propio paciente (7).

Es obligado reconocer que ha existido un problema institu-cional en el psicoanálisis respecto al aislamiento de este tipode investigación empírica y de constatación de hechos en quehan permanecido las instituciones psicoanalíticas, no habiendopropiciado a sus miembros contextos empíricos y de fácilcuestionamiento interrogativo a sus postulados. Kandel abogaporque el psicoanálisis necesita encontrar recursos y metodo-logías nuevas y complementarias, así como organizacionesrenovadas para llevar a cabo su investigación. Es de agradeceresta buena intención de Kandel, pero ya hemos hecho alusióna estos nuevos métodos y técnicas de investigación en marchadesde hace años, aunque sea deseable su mayor generaliza-ción e intensificación. Pero sin excluir esta posibilidad, no debeolvidarse que las luchas, escisiones e incluso sectarismo de lasescuelas psicoanalíticas ha provenido también de la “domesti-cación”, secuestro y “castración” por parte de la “ortodoxiafreudiana”, manteniendo posturas rígidas e inmovilistas, oreduciendo las posibilidades psicoanalíticas a “injustificadasatenuaciones” (S. Freud: Autobiografía, 1925) en un elementomás en manos del sistema para acomodar al sujeto a los sis-temas ideológicos o políticos dominantes.

El desarrollo del trabajo de Kandel tiene, como punto departida, considerar que la biología puede llevar a cabo profun-das contribuciones para la comprensión de los procesos men-tales inconscientes en la psicopatología o a la comprensión delefecto terapéutico del psicoanálisis. En concreto sugiere ochoáreas en las que el trabajo conjunto puede ser particularmentefructífero: 1) La naturaleza de los procesos mentales incons-cientes; 2) La naturaleza de la causalidad psicológica; 3) Cau-salidad psicológica y psicopatología; 4) Experiencias precocesy predisposición psicopatológica; 5) El preconsciente, el



inconsciente y la corteza prefrontal; 6) Orientación sexual eimpulso biológico; 7) Psicoterapia y cambios estructurales enel cerebro; 8) Psicofarmacología y Psicoanálisis.

El trabajo de Regina PALLY, según algunos comentaristas,es uno de los más interesantes aparecidos en los últimos tiem-pos relativos a las investigaciones que tratan de establecer vín-culos y más avanzados descubrimientos en el campo de lasneurociencias con los conocimientos clásicos y más recientesdel psicoanálisis.

El objetivo y primer eje referencial del trabajo, según laintención de la autora “es aportar luz sobre los circuitos cere-brales de la emoción y demostrar cómo dichos circuitos seaplican a una amplia gama de aspectos clínicamente relevan-tes: ansiedad, trastornos psicosomáticos, sentimientos deapego y comunicación no verbal”.

La autora toma como punto de partida que “la función dela emoción es coordinar el cuerpo y la mente”. Basada en estahipótesis, “la emoción organizaría diferentes funciones psicoló-gicas: la percepción, el pensamiento, la memoria, la respuestafisiológica, la interacción social y el comportamiento en gene-ral, proporcionando los medios óptimos para adaptarse a lasituación concreta que genera la emoción”. Pero la emoción nosólo conectaría la mente y el cuerpo del individuo, sino tam-bién la mente y el cuerpo a nivel interindividual. A través dealgunas precisas ejemplificaciones, la autora pretende confir-mar su tesis central. A este respecto escribe: “Bajo el influjodel miedo, estamos dispuestos a interpretar los estímuloscomo peligrosos, tener pensamientos atemorizantes, recordarcosas que nos asustaron, mostrar mayor disponibilidad meta-bólica para enfrentarnos al peligro y provocar comportamien-tos tales como “quedarnos paralizados”, huir o pelear paraintentar evitar la amenaza. Las emociones que experimenta elbebé por la angustia de separación organizan su estado bio-conductual de modo que provoca en el cuidador respuestasconsoladoras” (cfr. L c. 349).



El segundo gran eje teórico que trata de fijar la autora ydesarrollar en su artículo es el de establecer el puente de uniónentre la neurociencia de la emoción y el psicoanálisis, puesambos se centran en mecanismos inconscientes. Para la neu-rociencia, la mayor parte del proceso emocional se procesaindependientemente del conocimiento consciente del sujeto.Se trata, ciertamente, de un inconsciente biológico dirigido yactuado por la estructura y las limitaciones de los circuitosneuronales y de la neurofisiología. En este sentido, añade laautora, también podría aplicarse para la neurociencia la metá-fora psicoanalítica de que los sentimientos conscientes no sonsino la punta del iceberg de una realidad mucho más compleja.la información verdaderamente significativa se encuentra, confrecuencia, más allá del comportamiento manifiesto. Para laneurociencia, los hallazgos fisiológicos, conductuales y tecno-lógicos (el PET, la resonancia magnética, etc.) constituyen elcontenido manifiesto de circuitos cerebrales inconscientes.

Tras una breve alusión histórica con referencias a CLARA-PEDE (1911), quien proporcionó la primera demostración clí-nica de que la emoción podía tener lugar- de forma incons-ciente, o a las aportaciones de hace más de un siglo con lateoría de W. JAMES (1884) sobre la emoción, en la que pro-pondría que los sentimientos no provocaban reacciones con-ductuales, sino que, en parte las conductas sí podrían causarlos sentimientos, y reconociendo que la realidad es muchomás compleja, pasa la autora a ofrecer un esquema general delprocesamiento emocional, considerado esquemáticamentecomo una constelación de: a) la valoración del estímulo encuanto a su relevancia para el organismo; es decir, en cuantoa su significación integral para el organismo (8); b) los cambioscerebrales que resultan de esta valoración, ya que tras ella,esos centros envían mensajes al tronco cerebral y al hipotá-lamo que, a su vez, son los responsables de los cambios cere-brales y corporales de la emoción (9); c) la retroacción hacia elcerebro de esos cambios cerebrales y corporales que, al ser



reenviados al cerebro representan como parte de la experien-cia, sucediendo esto a nivel inconsciente (10). Estas referen-cias y síntesis del proceso emocional se basa, entre otros, enlos importantes trabajos de Le DOUX (1994, 1995, 1996),DAMASIO (1994,1995) y JOSEPH (1996).

Para ejemplificar el funcionamiento de los circuitos cere-brales de la emoción y afianzar su tesis de que el cuerpo juegaun papel activo en la vida mental, REGINA PALLY elige comomodelo las investigaciones realizadas sobre el miedo, basadaen los estudios de LE DOUX (1994, 1995, 1996) y DAVIS(1992).

Considera el miedo como un logro evolutivo que facilita ladetección y la respuesta ante el peligro, siendo esto comúncon los animales.

En relación con el trabajo terapéutico, resalta que una vezestablecido el condicionamiento al miedo, éste es relativa-mente permanente; no se elimina por completo, sino que tansólo se inhibe. Análogamente sucedería con los trastornos deansiedad.

Inputs valoraciones outputs

Corteza sensorial

Corteza orbifrontal Hipotálamo Sistema

endocrino

Tálamo

Estímulo

Amígdala Tronco cerebral Sist. N.Autónomo

Cond. emocional



Desde el punto de vista neurológico, hay que destacar elimportante papel que juega la amígdala, tanto en la recepciónde los estímulos (inputs), como en la emisión de las respues-tas (outputs) y cómo la información llega por dos vías diferen-tes, una más rápida, la subcortical, y otra más lenta, la corti-cal, respondiendo a estímulos más complejos.

La segunda gran estructura en el circuito cerebral, en rela-ción con el miedo, sería el hipocampo, en el que juega un papeldecisivo, ya que su participación en la memoria permite infor-mar sobre la localización contextual; es decir, permite evitar elpeligro antes de que ocurra, al relacionar situaciones diferentes.Asimismo, puede activar el miedo en situaciones que fueron,pero ya no son peligrosas. Finalmente, en situaciones de granestrés, puede llegar a deteriorar el recuerdo consciente de situa-ciones traumáticas. Esto implica que, a la vez que se reprime elrecuerdo consciente de una experiencia traumática, se puedereforzar el recuerdo emocional inconsciente de dicha experien-cia a través del circuito de la amígdala cerebral. Fenómenoampliamente explicado en la teoría psicoanalítica.

Estos estudios empíricos ponen de manifiesto la existenciade un doble circuito del procesamiento emocional: por un lado,un circuito que pasa por la corteza involucrando al hipocampo,y por otro, un circuito que pasa por la amígdala y que es capazde producir reacciones emocionales de miedo sin concienciani recuerdo consciente.

La última parte del trabajo de la Dra. R. PALLY está dedi-cado a la aplicación de los mecanismos biológicos referentesa fenómenos concretos, especialmente relacionados con lasalteraciones somáticas, el fenómeno del “apego” y la comuni-cación no verbal. Alteraciones todas ellas de extraordinariaimportancia para el psicoanálisis.

En relación con los trastornos psicosomáticos, la autoraejemplariza su hipótesis mostrando cómo niveles crónicamenteelevados de la activación autónoma (neurovegetativa) pueden



causar síntomas físicos crónicos de ansiedad; o cómo niveleselevados de cortisol de forma crónica, pueden deteriorar el sis-tema inmunológico o contribuir a la formación de úlceras.

El fenómeno del “apego” y los efectos de comunicación noverbal son ejemplos de cómo los individuos se regulan recí-procamente entre sí psicobiológicamente. Incluso esta hipóte-sis parece aplicable a las diadas adulto-adulto, y no sólo en larelación madre-bebé.

Tanto las respuestas de separación como las de uniónestarían mediatizadas por diferentes neuroreceptores, los ben-zodiacepínicos en las primeras y los opiáceos/endorfinas enlas segundas. Todas ellas con referencia especial con la amíg-dala

Respecto a la comunicación no verbal se enfatiza, una vezmás la neuroregulación entre individuos manifestando lainfluencia inconsciente que tiene sobre la biología, la emocióny conversación verbal del otro.

Las comunicaciones no verbales pueden llevar informaciónsobre los estados bioemocionales entre individuos, regulandode esta forma el funcionamiento biológico de ambas personasen una cadena que va desde la expresión facial (el músculoestriado), pasando por la modulación autónoma (sistema neu-rovegetativo) de las funciones corporales (músculo visceral),hasta los sentimientos subjetivos asociados con la emoción.

La comunicación no verbal estructuraría inconsciente-mente todas las formas de intercambio verbal –la referencia ala obra de DAMASIO parece obligada–, lo cual es de gran sig-nificación en cuanto a sus repercusiones en la terapia psicoa-nalítica. En el ámbito de la terapia psicoanalítica, el intercam-bio emocional no verbal puede ser tan importante como elverbal. Esto es lo que ha llevado a muchos analistas a decirque el hecho más importante de la terapia, no es el modo o latécnica empleada, sino el hecho de la relación entre analista yanalizado. Analista y paciente, efectivamente, pueden influirse



recíprocamente mediante comunicaciones no verbales deemociones procesadas inconscientemente. Cómo se comuni-can, incluso cómo se comportan puede ser tan importante, y aveces más, que lo que se dicen. Los problemas de la transfe-rencia y contratransferencia adquieren desde estas bases bio-lógicas una perspectiva de mayor hondura, realismo e interéspara los que desconfían de estos complejos fenómenos de laterapia analítica.

Un tercer estudio de gran interés, del que queremos hacersiquiera mención, es el relacionado con los “modelos integra-dores” de Hugo BLEICHMAR sobre “El tratamiento de las cri-sis de pánico y el enfoque modular-transformacional” (1999).

El propio autor ha destacado y sintetizado el interés queofrecen los trastornos de pánico en esta cuestión central quenos ocupa. Transcribimos sus propias palabras como introduc-torias a esta compleja problemática.

“Los trastornos de pánico ofrecen un interés que excede laimportancia clínica que de por sí presentan pues sirven paraexaminar los múltiples niveles de articulación existentesentre sectores del inconsciente, entre el inconsciente y laconciencia, y entre lo representacional y lo neurobiológico.Desde esta perspectiva, constituyen un terreno apto paraponer a prueba al enfoque “rnodular-transformacional” ensu intento de fundamentar la psicopatología y el tratamientodesde una perspectiva no reduccionista que dé cuenta dela complejidad del funcionamiento psíquico.

Freud fue el primero en hacer una descripción semiológicadetallada del ataque de pánico con sus temores asociadosde muerte inminente o de volverse loco, delimitando el sín-drome y separándole de la “angustia expectante” (Freud,1895).

Diferenciación que un siglo después se mantiene tal cual,siendo reproducida en el DSM-IV al distinguirse entre eltrastorno de pánico y el de ansiedad generalizada, domi-nada ésta por la expectativa ansiosa de supuestos peligrosque el sujeto avizora para sí o los suyos.En cuanto a la etiología del ataque de pánico, Freud consi-



deró que era de causa biológica, no por una reminiscenciadel pasado o por un conflicto neurótico. Pensó –y es aquídonde no tenemos por qué seguirle– que lo que le subya-cía era la excitación descargada en el cuerpo por un estan-camiento de la libido debido a la insatisfacción de la pulsiónsexual. No interesa –resulta insostenible a la luz de losconocimientos actuales– la teoría de la libido estancadacomo causa de la angustia, o que su origen sea exclusiva-mente biológico, pero sí es digna de consideración la nece-sidad de tener también en cuenta la particularidad biológicade los que padecen crisis de pánico. Las investigaciones delos últimos años aportan pruebas demasiado fuertes comopara ser ignoradas acerca de los componentes neurofisioló-gicos que justificarían porqué algunas personas ante con-flictos o situaciones traumáticas que en otros no se acom-pañarían de los trastornos neurovegetativos que formanparte del ataque de pánico, en ellas, las manifestacionescorporales pasan a un primer plano (Coplan & Lydiard,1998; Davis, 1998; LeDoux, 1998; Wiedemann, Pauli, Den-gler, Lutzenberger, Birmaumer & Buchkremer, 1999; Wind-mann, 1998). Lo que no es de extrañar si se tiene en cuentaque lo mismo sucede con la repercusión corporal diferentecon que las personas reaccionan ante conflicto o situacio-nes de estrés: en algunos estas condiciones se mantienencomo tensión puramente mental mientras que en otrassobrevienen crisis de asma, trastornos alérgicos o inmuno-lógicos severos, somatizaciones digestivas, artritis, etc. Esdecir, procesos en el cuerpo, que es lo que también sucedeen los ataques de pánico.

Por otra parte, así como ante las enfermedades orgánicas lacodificación sobre los riesgos que implican y la respuestaemocional consecuente no es igual para todos los sujetos,frente a las manifestaciones corporales de la angustia habráquienes reaccionarían con máxima sensación de peligro yotros, en cambio le otorgarían una significación másbenigna. Por tanto, al examinar los trastornos de pánicodebemos tener en cuenta:

El nivel de los significados y significantes (indicios o seña-les) que despiertan la angustia. O sea el tipo de representa-



ciones que en cada sujeto es capaz de poner en marcha elcircuito de la angustia.

El nivel neurobiológico (cerebral/hormonal) y corporal queforma parte de los mismos.

La reacción frente a la angustia, es decir, cómo el sujeto serepresenta cuando siente angustia, cuán peligrosa sienteque la angustia es para el, las anticipaciones que hace alcaptar las manifestaciones de la misma.

La realimentación entre los circuitos anteriores.

¿Dónde se trabaja habitualmente en psicoanálisis cuandose encara el tratamiento de los trastornos de pánico? En elnivel de disminuir los conflictos intrapsíquicos e interperso-nales que lo despiertan. Es decir, básicamente en el nivel designificados y significantes que actúan como fuentes deangustia. Nivel terapéutico efectivo pues si se elaboran,dependiendo del caso, la angustia de separación, la agresi-vidad y sus consecuencias, la sexualidad, la culpa la perse-cución, el narcisismo, la opresión que impone el otro signi-ficativo al desarrollo del self y la pérdida del sentimiento deser agente activo de las propias acciones, etc., se van dis-minuyendo las condiciones capaces de poner en funciona-miento los circuitos de la angustia. La experiencia clínica,respaldada por recientes trabajos de evaluación sobre laefectividad del tratamiento psicoanalítico, muestra que enun análisis razonablemente conducido los trastornos depánico disminuyen de frecuencia, se amortiguan en susmanifestaciones, o llegan a desaparecer por completo enun buen numero de casos (Busch, 1995; Busch, Cooper,Klerman et al. 1991; Busch, Shear Cooper et al., 1995;Compton, 1992a; Compton, 1992b; Compton, 1992c;Compton. 1998: Niurod, 1995; Milrod, Busch, Cooper &Shapiro, 1997; Milrod Busch Hollander Aronson & Siever,1996; Milrod & Shear, 1991a; Milrod & Shear, 1991b).

Pero, ¿resulta suficiente ofrecer como explicación del ata-que de pánico que la persona que lo presenta muestre laexistencia de conflictos o situaciones vitales estresantes?Volvemos a la pregunta ¿por qué alguna gente tiene pro-blemas tanto o más severos que los que padecen ataques



de pánico y, sin embargo, la angustia no toma esa modali-dad? El error tan frecuente de encontrar que dos condicio-nes se hallan presentes -conflicto y/o trauma, por un lado,y trastorno de pánico, por el otro- y creer que su copre-sencia explica todo hace olvidar los tan antiguos principiosde condiciones necesarias y suficientes. El conflicto y lassituaciones actuando desde el inconsciente no son condi-ción suficiente para originar los ataque de pánico: se lesdebe agregar la especificidad de la reacción neurovegeta-tiva y, sobre todo, la codificación que se haga de cuales sonlos peligros que la angustia conllevaría” (l.c. pp.1-3)

Esta compleja realidad psicológica va siendo estudiadapormenorizadamente por el autor, profundo conocedor delpsicoanálisis y de la neuropsicología, con rigor científico ymetodológico a través de las siguientes secuencias: articula-ción de diferentes componentes en los trastornos de pánico(angustia señal y reacción ante la angustia); la organizaciónmedular de las representaciones del self; la diferencia entre eldesplazamiento y la “difusión/transformación” (génesis delsentimiento de control/descontrol de la angustia); la articula-ción entre el inconsciente, la conciencia y el nivel biológico; labidireccionalidad entre el inconsciente y la conciencia; losfocos de intervención terapéutica: el sentimiento del self encontrol; y las paradojas del setting clásico en el caso de lostrastornos de pánico.

La referencia limitada que hacemos a estos estudios cons-tituye una muestra, simplemente indicativa y ejemplarizante, delas esperanzadas perspectivas que se presentan entre los cul-tivadores de las ciencias neurológicas y el psicoanálisis. Reali-dad con la que soñó ya Freud y a la que hace alusión comouna meta a conseguir.



Notas1. Un momento decisivo en este debate fue la polémica suscitada con

motivo de la celebración y publicación de las actas del simposium dirigido porH. HOOK sobre el lugar que corresponde al psicoanálisis entre las ciencias(1959), que provocó una gran corriente de opinión de que el psicoanálisis nopodía ser considerado como una disciplina científica, sino como una cienciahermenéutica. WALLERSTEIN (1986) subrayaría que la exigencia de lo evidentey su comprobación distorsionaría la esencia del psicoanálisis. Frente a los par-tidarios del psicoanálisis como ciencia hermenéutica, otros muchos han venidodefendiendo su carácter de cientificidad con mayor o menor convencimiento,matizaciones y salvedades.

2. La obra de S. Freud está llena de referencias a esta problemática conafirmaciones muy explícitas. Freud fue traduciendo sus nuevos descubrimien-tos en los modelos físicos según el ideal vigente de la época para todas lasdisciplinas científicas. El modelo de ciencia era unívoco. La obra del fundadordel psicoanálisis se inscribe en el movimiento positivista, materialista y, enparte, mecanicista el siglo XIX. Su primer proyecto coincide con el de reducirla psicología a la neurología y “estructurar una psicología que fuera una cien-cia natural”, como lo expresa en el “Proyecto de una psicología para neurólo-gos” (O.C., 1, 211). Dos de las tres formulaciones definitorias del psicoanálisis–”método para la investigación de procesos anínicos” y “una serie de conoci-mientos psicológicos”– (Psicoanálisis y Teoría de la libido”, O.C., III, 2661) -incluye a éste dentro de la más pura disciplina científica. Y este permanentepropósito de privilegiar el psicoanálisis como ciencia y del psicoanálisis comoterapéutica fue la razón fundamental, según E. Jones (“Vida y obra de S.Freud, III, 308) que le impulsó a publicar su polémico escrito “Análisis profano”de 1926 a tomar su decidida posición en favor de la admisión como psicoa-nalístas a los no médicos. Para Freud, en ultimo término, la verdadera contri-bución del psicoanálisis a la ciencia, además del descubrimiento de ser un“nuevo método de investigación” de los procesos anímicos, consistió precisa-mente “en la extensión de la investigación al terreno psíquico”, de forma que“sin una tal psicología, la ciencia sería ciertamente muy incompleta” (“Nuevaslecciones introductorias al psicoanálisis”, O.C., III 3191)

Sin embargo, su propia historia le convertiría en un “rebelde” frente a estatradición. A partir del encuentro con los pacientes histéricos comienza Freuduna amarga lucha entre la fidelidad y la rebeldía a los principios positivistasque había proclamado como su credo científico. Esta fidelidad total ya nuncafue posible. Muy a pesar suyo se vio forzado a proseguir un camino en el quevolvería las espaldas a todo el resto de la psicología positivista de la época.

3. Uno de los objetivos y desapasionados trabajos histórico-críticos sobreesta cuestión es el de Alejandro ÁVILA ESPADA: “Contribuciones a la investi-gación sobre la psicoterapia psicoanalítica” en: ÁVILA ESPADA, A. y POCII, J.(Comp.): Manual de Técnicas de Psicoterapia Psicoanalítica, Madrid, ed. sigloXXI, 1994, 625-665, en el que hace posible, a la luz de la teoría de la ciencia,



una reaproximación entre la ciencia y el psicoanálisis, siguiendo a EDELSON(1984); cuestión bien diferente a aproximar positivismo y psicoanálisis. En pos-teriores trabajos el autor ha apoyado esta misma tesis (POCH.J. y ÁVILAESPADA, A.: “Investigación en Psicoterapia. La contribución psicoanalítica -Paidós, Barcelona, 1998)

4. PALLY, R., Emotional Processinp: The mind-body connections en Inter-national Jotunal of Psychoanalysis (1998), 79 (2), 347-362; Eric R. KANDEL,Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework forPsychiatry Revised (1999), American Journal of Psychiatry, 156 (4), 504-524;Hugo BLEICHMAR, “El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque “Modu-lar Transformacional”” (1999), Aperturas PsicoRevista de Psicoanálisis, n. 3.;A.R. DAMASIO, (1999) The feeling of what happens. Body and emotion in themaking of consciousness. New York: Harcourt, Brace & Company.

5. En los medios científicos de la psicología, sigue apareciendo S. Freudcomo la persona más influyente en la actualidad en el seno de aquellas disci-plinas relacionadas con el funcionamiento de la mente y la psicopatologíasegún el resultado de numerosas encuestas, entre las que destacan las lleva-das a cabo por la Sociedad Americana de Psicología.

6. El psicoanálisis, efectivamente, tanto tiempo de espaldas al respeto dela psicología, ha podido conducirle peligrosamente a menospreciar la metodo-logía científica. Es necesario preguntarse por la significación oculta y encu-bierta de un determinado comportamiento, pero su insistencia y unilateralidaden la “significación profunda”, puede llevar a una distorsión del dato que sepretende interpretar. Pero en nuestro caso no se trataría de eclecticismosmetodológicos que acabarían por confundirlo todo, sino de perspectivas inte-gradoras que se enriquecieran mutuamente. Se trataría de un diálogo fecundosobre 10 que se observa desde una y otra técnica metodológica, en lugar dedetenerse en polémicas estériles o insultos descalificadores.

Si es cierto que las relaciones entre la psicoterapia, en particular, la psi-coanalítica, y la investigación han sido siempre problemáticas, a partir de losaños cincuenta, la psicoterapia pasará por diversos ciclos. Las primeras revi-siones sistemáticas sobre la investigación en psicoterapia fueron las deRubenstein y Parloff (1962), Strupp y Luborsky (1962), en los dos volúmenestitulados Research in Psychotherapy publicados por la American PsychologicalAssociation, con un desarrollo posterior de los distintos métodos y diferentestécnicas. Específicamente los programas longitudinales de investigación delproceso y efectos del tratamiento psicoanalítico que dan origen a los sistemasde registro y banco de datos han sido puestos en marcha desde mediados desiglo. Una breve síntesis de estas líneas de investigación, así como sobre lainvestigación y evaluación de la efectividad de la psicoterapia, han sido reco-gidas por Alejandro ÁVILA ESPADA en el citado Manual de Técnicas Psicoa-nalíticas, pp. 640-664.

8. Esta función de evaluación se realiza desde diversos centros cerebra-les, unos dependientes de los sistemas subcorticales, especialmente de la



amígdala, y otros dependientes de la corteza cerebral. La amígdala sería laencargada de elaborar tipos de valoración “programados de forma innata” mássimples; mientras que la corteza orbitofrontal reaccionaría a la acción máscompleja, elaborando valoraciones que se constituyen a partir de la experien-cia personal a lo largo de la vida. Ambas estructuras estarían estrechamenteunidas tanto en las áreas corticales sensorial y motora, como en la zona lim-bica subcortical, el mesencéfalo y el tronco cerebral.

9. La producción endocrina estaría elaborada fundamentalmente por elhipotálamo a través del “eje hipotalámico-hipofiso-adreno-cortical”. Las res-puestas del sistema nervioso Neurovegetativo (autónomo) estarían reguladastanto por el hipotálamo como por el tronco cerebral que es el responsable dela acción sobre las vísceras internas mediante los sistemas nervioso simpáticoy parasimpático operando conjuntamente; y las conductas motoras estaríanreguladas gracias al control de la musculatura esquelética mediante los parescraneales y la médula espinal que provocarían las “conductas emocionales”.En este trabajo se nos ofrece una buena ejemplificación de los diferentes nive-les en los que se desarrolla el proceso emocional, ya que si en general existeun buen control cortical sobre el movimiento de la musculatura esquelética,éste es menor sobre las cuerdas vocales y resulta mínimo sobre la inervaciónautónoma de las vísceras.

10. Cuando estos cambios son procesados por las regiones cerebralesimplicadas en el conocimiento consciente, contribuyen a lo que experimenta-mos de manera subjetiva como nuestras emociones conscientes.

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CRÍTICA DE LIBROS

Brett Kahr (1999). Donald Woods Winnicott. Retrato ybiografía. Madrid: APM-Biblioteca Nueva. (Trad. DeVivienne A. Sarobe Sopranis)

Ricardo Jarast*

Aunque Winnicott nunca llegó a tener una comprensióntalmúdica de Freud, se analizó con dos de sus pacientes, Stra-chey y Riviere, traductores de su obra al inglés. En una cartadirigida a su amigo Clifford Scott durante su primer mandatocomo presidente de la Asociación Psicoanalítica Británica,decía Winnicott: “Me siento raro cuando estoy en la silla presi-dencial porque no conozco a Freud como debería hacerlo unpresidente. Sin embargo encuentro que tengo a Freud en mishuesos.”

Brett Kahr, en el elegante retrato biográfico editado porAPM-Biblioteca Nueva afirma que con excepción de Freud“ninguna figura en la historia del psicoanálisis ha contribuidotanto a nuestra comprensión de los orígenes y del tratamientodel dolor mental como lo ha hecho DonaId Winnicott”.

Kahr nos presenta a un Winnicott de carne y hueso condebilidades y genialidades. Ofrece el testimonio de ochenta ysiete personas que le conocieron. No intenta hacer un repasode su trabajo, ni tampoco un informe sobre sus ideas y lasinfluencias que éstas han tenido. Más bien esboza los detallesde su vida privada. Kahr sostiene que “las ideas teóricas no

* Miembro Titular A.P.M.

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pueden ser separadas con facilidad de las propias historiaspersonales”.

Confía en que, por medio de una mayor comprensión delentorno de los conceptos de Winnicott, se obtendrá una mayorcomprensión de su obra. Prepara con este libro el terreno paraun proyecto más extenso, una guía propia de la obra de Win-nicott.

El libro tiene ocho capítulos: Infancia; El Internado; Medi-cina y Pediatría; Formación Psicoanalítica; Melanie Klein yJoan Riviére; Madurez Profesional; Vida Privada; Enfermedad yMuerte.

La preponderancia de mujeres en la infancia de Winnicottestimuló su fascinación por el mundo interno de la mujer.Dedicó más de cuarenta años de su vida a la exploración de lamaternidad y a la investigación de la relación del niño con lamadre.

En el internado disfrutó de la lectura de la obra de Darwin:“No podía dejar de leerlo, y esto me metió en serios problemasporque parecía mucho más importante que los deberes. Y creoque lo era.” Winnicott como Darwin toleraría el no saber. Dar-win había escrito extensamente sobre la evolución de la espe-cie humana, a pesar de que había grandes lagunas en los res-tos fósiles. Winnicott también soportó la incertidumbre de nosaber aspectos de la historia de sus pacientes para reconstruirlos orígenes de su sintomatología con gran agudeza clínica.

Su trabajo titánico como pediatra y psicoanalista, en parteestuvo motivado por su deuda generacional. Clare, su segundamujer, dijo: “Muchos amigos cercanos murieron al comienzo dela guerra y toda su vida se vio afectado por ello, ya que siem-pre sintió la responsabilidad de vivir por los que habían muerto,además de por sí mismo”.

Winnicott se analizó diez años con Strachey a partir de1924. La mayoría de los análisis de formación duraban en esaépoca uno o dos años, por lo que podemos pensar que la natu-raleza de su enfermedad requería un viaje de descubrimiento

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prolongado bajo los cuidados de su analista. Strachey escribiómuy pocos artículos profesionales pues dedicó la mayor partede su tiempo a traducir a Freud. Sin embargo su artículo sobre“La naturaleza de la acción terapéutica del psicoanálisis”, de1934, es un clásico. Allí introduce el concepto de “interpretaciónmutativa”, es decir interpretaciones que iluminan el mundointerno del paciente promoviendo el cambio psíquico y que sonbásicamente transferenciales. En esa línea el analista aparececomo “superyo auxiliar”. Winnicott extendería esta idea e inau-guraría un gran debate sobre las formas en que el psicoanalistapodía convertirse en una figura parental auxiliar.

Su siguiente análisis con Joan Riviére fue más tormentoso.Riviére escribió ensayos sobresalientes sobre diferentes temaspsicoanalíticos incluyendo una contribución sobre los casosespecialmente difíciles de abordar. “Una contribución al análi-sis de la reacción terapéutica negativa” (1936), posiblementehaya influido en la búsqueda personal de Winnicott para traba-jar con pacientes muy difíciles. En la medida en que Winnicottse fue diferenciando de Klein, Riviére se fue comportando deuna forma más hostil. Winnicott reconocía el mundo internodibujado por los kleinianos pero eligió estudiar cómo el mundoexterno facilitaba o inhibía el crecimiento de la mente infantil.Los primeros kleinianos se sintieron muy amenazados porquienes retiraban la atención del mundo interno. Cuando Win-nicott informó a Riviére sobre su plan de escribir un libro “...ellame dijo «Escribe un libro sobre el medio ambiente y te conver-tiré en rana!» Por supuesto no utilizó estas palabras pero esoes lo que me parecía que quería decir”. Desde principios de losaños cincuenta, tras la muerte de su anciano padre y la sepa-ración de su primera mujer, Winnicott presentó problemas car-díacos. Sufrió un infarto muy doloroso que casi lo mató des-pués de haber leído un artículo memorable en 1968 en laAsociación Psicoanalítica de Nueva York. Se trataba de “El usode un objeto” y recibió una respuesta gélida. Winnicott no res-pondió. Más tarde dijo que ya comprendía por qué los nortea-mericanos se habían visto envueltos en la guerra de Vietnam.

130 CRÍTICA LIBROS


Robert Langs, psicoanalista americano, le dijo a Brett Kahr queentendía bien por qué el artículo había provocado tanta hosti-lidad. En su formación en los Estados Unidos, Langs habíaaprendido que los pacientes proyectan su material neuróticosobre la figura del analista. El analista interpreta ese material.Winnicott introducía un modelo de tratamiento más interactivo,en el que el paciente usaba al analista e incluso intentaba des-truirlo para mantener cierto sentido de equilibrio psíquico. Losanalistas americanos de esa generación no estaban deacuerdo en ser usados por sus pacientes de la manera gene-rosa en que Winnicott había permitido que lo utilizaran.

Durante el segundo mandato de Winnicott como presi-dente de la Asociación Psicoanalítica Británica, afirmó su fide-lidad a Freud ofreciéndose a buscar fondos para que el escul-tor Oscar Nemon pudiese llevar a cabo la estatua de Freud enbronce. En 1906 Paul Federn, discípulo vienés de Freud,intentó que posara. Freud se negó durante veinticinco añoshasta que se sentó ante Nemon. La escultura de yeso langui-deció en posesión de Nemon durante muchos años hasta queen 1970, fundida en bronce, fue descubierta en Londres porlos nietos de Freud en una ceremonia especial.

Cuando Winnicott falleció en enero de 1971, William Gillis-pie, que fue presidente tanto de la Asociación PsicoanalíticaBritánica como de la Asociación Psicoanalítica Internacional,concluyó su tributo diciendo:

“Aunque Donald Winnicott era, sin duda, un experto pro-minente en niños, también fue un analista de adultos extraor-dinario y se le podría describir justamente como analista deanalistas”.

En vida ya se habían publicado nueve volúmenes de su tra-bajo. Tras su muerte varios de sus leales editores, encabeza-dos al principio por su viuda Clare, aseguraron la publicaciónde doce libros más. La biografía de Kahr nos sirve de brújulaen este mar de creatividad.

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Normas de publicación. Instrucciones para el envío de originales

La Revista Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y delAdolescente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia delNiño y del Adolescente (S.E.P.Y.P.N.A.), publicará eminentemente tra-bajos referentes a la psicología, la psiquiatría y la psicoterapia del niñoy del adolescente, tanto desde el punto de vista asistencial, como teó-rico y práctico.

Publicará las aportaciones que se presenten en los Congresos yeventos científicos organizados directamente por S.E.P.Y.P.N.A. o aque-llos en los que la Sociedad colabore.

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Ej.: Lebovici, S. y Soulé M. (1973). El conocimiento del niñoa través del psicoanálisis. México: Fondo de Cultura Econó-mica (Orig. 1970).

• Capítulos de libros colectivos: autor/es; año; título del tra-bajo que se cita y a continuación introducido con “En” lasiniciales del nombre y los apellidos de los directores, edito-res o compiladores, seguido entre paréntesis de dir., ed., ocomp. Añadiendo una “s” en caso de plural; el título dellibro en cursiva y entre paréntesis la paginación del capítulocitado; la ciudad y la editorial.

Ej.: Boulanger, J.J. (1981). Aspecto metapsicológico. En J.Bergeret (dir.) Manual de psicología patológica (pp. 43-81).Barcelona: Toray-Masson (Org. 1975).

• Revistas: Autor; año –entre paréntesis–; título del artículo;nombre de la revista completo (en cursiva); vol.; n.º –entreparéntesis– sin estar separados del vol. Cuando la pagina-ción sea por número, y página inicial y final.

Ej.: Henny, R. (1995). Metapsicología de la violencia. Cua-dernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adoles-cente, 19/20, 5-24.

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(*) Ordinario, Asociado.

Nombre y apellidos .............................................................................................................................................................................................

Dirección ................................................................................................................................................................. C.P. ...........................................

Banco o Caja de Ahorros ...................................................................................... Agencia n.º .........................................

Calle .............................................................................................................................................................................. n.º ...............................................

Ciudad ............................................................................................................................................ C.P. .......................................................................

Cuenta corriente o libreta de ahorros (indicar n.º complejo de cuenta c.c.c.

Muy señores míos:Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar de mi Cuenta corriente

/ Libreta de ahorros n.º el importe de la

sus-cripción anual a la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PSIQUIATRÍA DEL NIÑO

Y DEL ADOLESCENTE. Firma,

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151963 soc. esp. psiq. cuad. 30 - sociedad española de

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