valor diagnóstico de signos y síntomas en niños con ingesta de cáusticos
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
“Valor diagnostico de signos y síntomas en niños con ingesta de cáusticos”
TESIS
DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO EN LA ESPECIALIDAD
DE PEDIATRÍA MEDICA
PRESENTA: Dra. Vianey Paola Zamudio Vázquez
COLABORADOR: Dr. Giordano Pérez Gaxiola
Jefe del departamento de Medicina Basada en la Evidencia del HPS
TUTOR: Dr. Juan Carlos García Rojo
Jefe del departamento de Gastroenterología Pediátrica del HPS
Culiacán, Sinaloa a 16 de Noviembre del 2012
ÍNDICE CAPITULO I: Introducción
a) Marco teórico ............................................................................................... 1
b) Antecedentes Científicos ............................................................................. 1 c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 5 d) Justificación ................................................................................................. 5 e) Objetivo General y específico ...................................................................... 6 f) Hipótesis ....................................................................................................... 6
CAPITULO II.- Material y Métodos a) Tipo de estudio ............................................................................................ 7 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 7 c) criterios de selección: ................................................................................... 7
x Criterios de inclusión................................................................................ 7 x Criterios de exclusión............................................................................... 7 x Criterios de eliminación............................................................................ 7
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 8 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición 8 f) Recursos: Humanos, materiales ................................................................... 9 g) Consideraciones Éticas ................................................................................ 9 CAPITULO III.- Resultados Describir cada uno de los resultados obtenidos ............................................... 10 CAPITULO IV.- Discusión Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y antecedentes científicos ................................................................................... 12 CAPITULO V Conclusiones .................................................................................................... 14 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias .............................................................................. 25 BIBLIOGRAFIA Bibliografía……………………………………………………………………………16 ANEXOS: Graficas y cuadros Anexos……………………………………………………………………………….. 18
Agradecimientos
Deseo expresar mi agradecimiento al Dr. Giordano Pérez Gaxiola por su dedicación y
total apoyo para la realización de esta tarea, sin su conocimiento esto no hubiese sido
posible. También estoy agradecido con el Dr. Juan Carlos García Rojo jefe del
departamento de Gastroenterología pediátrica departamento por su apoyo y por la
proporción de los datos utilizados para este estudio. A las generaciones actuales de
médicos residentes del Hospital Pediátrico de Sinaloa por haber proporcionado
información para la realización de esta obra, al igual que a Nidia León por su apoyo a la
revisión de este trabajo.
A mis padres, a mi familia y a Antonio Fierro, Gracias, por su apoyo comprensión, y por
entenderme en los momentos difíciles de la residencia y de mi vida personal, y al
mismo tiempo por ser participes de mis logros y alegrías.
1
Capítulo I.- Introducción
Marco teórico
En pediatría es frecuente el consumo accidental de sustancias cáusticas. Los cáusticos
más frecuentemente ingeridos que producen lesión esofágica son los alcalinos. Estas
sustancias dentro del organismo generan diversas lesiones en la mucosa esofágica,
tales como necrosis, trombosis, invasión bacteriana, edema de la pared e incluso
tienen la capacidad de llegar hasta capas más profundas tales como músculo.
Esta esofagitis genera una de las complicaciones más graves como lo es la estenosis
esofágica, definiéndose esta como un estrechamiento de la luz generando disfagia
entre otros de los síntomas que puede producir. Tanto el grado de obstrucción como
las características de los síntomas se correlaciona directamente con el tipo de
sustancia ingerida así como el tiempo de contacto de la misma con la mucosa.
La ingestión de productos cáusticos sigue siendo un grave problema médico-social,
siendo estas sustancias, aunadas a detergentes e hidrocarburos de bajo peso
molecular un 30.4% de las intoxicaciones en casa (1). Su incidencia es mayor en
pacientes menores de 5 años, siendo mas frecuentes entre el año y los 3 años de
edad. Los factores que contribuyen a esto son el almacenamiento incorrecto de las
sustancias en envases de líquidos que generalmente so bebibles, así como el guardar
dichos recipientes al alcance de los menores. En México, no se cuenta con
estadísticas exactas sobre este accidente, sin embargo se ha registrado en hospitales
de tercer nivel un promedio de 50 casos al año (2).
La clínica es enormemente variable, desde molestias orofaríngeas banales hasta el
choque y la perforación esofágica temprana. La ingestión del cáustico suele dar lugar a
un dolor local inmediato y odinofagia. Con frecuencia los pacientes presentan vómitos o
náuseas inmediatas a la ingestión. Igualmente la lesión de la epiglotis, hipofaringe y
faringe, bien directamente o por aspiración si el producto es cristalino, producirá disnea,
2
estridor y ronquera. Si la lesión es muy grave y se produce perforación temprana,
aparece dolor torácico intenso, enfisema subcutáneo, así como signos clínicos de
choque y sepsis. Si no existe perforación, los síntomas agudos suelen remitir en 2 ó 3
días y la deglución comienza a regularizarse. Durante esta fase pueden aparecer
complicaciones respiratorias, como neumonías o abscesos pulmonares, y también
complicaciones sépticas a distancia, así como la progresión de las lesiones
periesofágicas hacia el mediastino.
Evolutivamente, en las siguientes semanas puede aparecer obstrucción esofágica y
disfagia, ya que el 80% de las estenosis se desarrollan en los 2 meses posteriores a la
agresión esofágica. La mayoría de los autores no han encontrado ninguna relación
entre la presencia y/o ausencia de síntomas o signos clínicos con la presencia de
causticación esofágica. Por lo tanto, la existencia de síntomas o signos clínicos no
predice con exactitud la presencia ni la gravedad de una lesión, ni el desarrollo de una
estenosis esofágica. La exploración endoscópica constituye la exploración más
adecuada para el estudio de la posible afección esofágica tras la ingesta de una
sustancia cáustica.
Los grados de quemadura son los siguientes: (Maratka modificada)
Grado de Quemadura Descripción Grado 0 Normal Grado I Hiperemia y edema Grado II Placas amarillas o blancas con pseudomembranas
Grado IIa Localizadas a una sola pared y un solo tercio de esofágico Grado IIb Lesiones concéntricas en un solo tercio del esófago Grado III Mucosa hemorrágica y ulcerada con exudado espeso
Tabla 1
En cuanto al diagnostico la existencia, localización e intensidad de la lesión provocada
en el tracto gastrointestinal por la ingestión de sustancias químicas cáusticas depende
de la cantidad, las propiedades físicas y la concentración del producto ingerido, así
como del tiempo que el agente químico ingerido permanece en contacto con la
superficie mucosa.
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Es importante lograr que los padres o acompañantes traigan consigo una muestra del
producto ingerido, con lo cual tendremos una idea clara de su capacidad cáustica.
En la actualidad es la endoscopia el estándar de oro para el diagnostico, pero está
contraindicada cuando hay sospecha de perforación esofágica o gástrica. Lo más
importante dentro del estudio diagnóstico es determinar si existe lesión o no y el grado
de la misma ya que de esto dependerán el tratamiento adecuado y el pronóstico a largo
plazo.
Aunque la endoscopia digestiva es un procedimiento seguro y eficaz, no está exenta de
complicaciones. Existen pocos estudios prospectivos de calidad, se considera que el
porcentaje de complicaciones es muy bajo (0,13 %), con un índice de mortalidad del
0,004 %. Las principales complicaciones graves son cardiopulmonares y relacionadas
con la sedoanalgesia, perforación, sangrado y de tipo infeccioso. También se han
descrito efectos menores y transitorios, tales como: dolor abdominal auto limitado,
fiebre, vómitos, distensión abdominal, dificultad deglutoria y flebitis periférica. Otra de
las desventajas de la realización de una endoscopia de manera rutinaria son los costos
los cuales oscilan, en nuestro hospital alrededor de los 2,500.00 Pesos.
Existen muchos estudios que intentan determinar la validez del cuadro clínico como
predictor de lesiones esofágicas en los pacientes con ingesta de cáusticos, y existen
resultados que apoyan la validez del cuadro clínico así como aquellos que la refutan.
La mayoría de los estudios relacionados están de acuerdo en que la endoscopia es
indispensable para el diagnostico certero de quemaduras esofágicas grado II o III. Sin
embargo en el estudio realizado por Richard L. Gorman y Col (1992) y en otro más por
Crain E. F y Col (1994) encontraron que la combinación de dos o más síntomas predijo
en un 50% lesiones severas en esófago (5) .
En este hospital en 2011 se realizó un trabajo titulado “Valor diagnostico de la
exploración física e historia clínica en niños con quemaduras por ingesta de cáusticos”
(Dr. Giordano Pérez Gaxiola, Dr. Rodrigo Rodríguez y col.,) donde se encontró como
limitante el hecho de ser un estudio retrospectivo y que algunas variables no se
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especificaban en las historias clínicas revisadas, teniendo estas que tomarse como
negativas. Es por eso que este estudio se realizó de manera prospectiva donde al igual
que anterior nuestro estudio evalúa si los signos/síntomas pueden predecir la
existencia de quemaduras clínicamente importantes, sin la limitante antes mencionada.
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Planteamiento del problema
¿Cuál es el valor diagnostico de signos y síntomas en niños con ingesta de cáusticos
de Diciembre del 2011 a Noviembre 2012 en El Hospital Pediátrico de Sinaloa?
Justificación
Las intoxicaciones con productos de uso doméstico, en este caso cáusticos, pueden
llegar a comprender hasta un 30% de las intoxicaciones en edad pediátrica. En el
Hospital Pediátrico de Sinaloa como en la mayoría de los centros hospitalarios se
realiza de manera rutinaria una endoscopia esófago-gástrica a todos los pacientes que
ingresan con sospecha de ingesta de cáusticos. Entre febrero 2002 y Junio del 2011
se hospitalizaron 159 pacientes con ingesta de cáusticos de los cuales 40.5% sufrieron
quemaduras grado II o III.
Es importante la realización de este estudio para establecer si los signos y síntomas
tienen un adecuado valor diagnostico y así limitar la realización de endoscopias solo
para pacientes que cuentan con alto riesgo de una quemadura clínicamente
significativa, disminuyendo así costos y riesgos propios del procedimiento. Para la
realización de este estudio se dispuso de los pacientes que ingresaron a este hospital
con diagnóstico de ingesta de cáusticos, en quienes ya de rutina en este hospital se
realiza esofagoscopia. La institución en la que se realizó el estudio, en este caso el
Hospital Pediátrico de Sinaloa ha dado su aval.
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Objetivo General
Establecer valor diagnostico de signos y síntomas para quemaduras esofágicas
clínicamente importantes en niños con ingesta de cáusticos.
Objetivo especifico:
Valorar prevalencia por edad, sexo y factores de riesgo
Determinar sensibilidad y especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad
de cada una de las variables (signos y síntomas).
Hipótesis
Los Signos y síntomas tienen un valor diagnóstico adecuado para confirmar o descartar
quemaduras clínicamente importantes.
H0: Los Signos y síntomas tienen un valor diagnóstico igual que la endoscopia para
confirmar o descartar quemaduras clínicamente importantes.
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Capítulo II.- Material y métodos
Tipo de estudio
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y observacional.
Población objetiva y ubicación espacio temporal
Todos los pacientes con edad pediátrica que acudieron al Hospital Pediátrico de
Sinaloa en el periodo de Julio del 2011 a Octubre del 2012 con diagnóstico de ingesta
de cáustico.
Criterios de selección
Criterios de Inclusión:
Pacientes en edad pediátrica que acudieron a este hospital con diagnóstico de
sospecha de ingesta de cáusticos y que dentro de las primeras 12 a 24 horas se les
realizó una endoscopia, donde se estadificó el daño. En total se incluyeron 20
pacientes.
Criterios de exclusión:
Se excluyeron 3 pacientes ya que en 2 de ellos ya habían transcurrido más de 24 horas
desde la ingesta de cáusticos hasta la realización de la endoscopia, y uno más que fue
referido del Hospital General de Culiacán sólo para la realización de la endoscopía
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Metodología Empleada
A todo paciente que llegó al servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa
con diagnóstico de ingesta de cáusticos se le realizó una encuesta y una exploración
física llenándose una hoja de captura donde se encontraban los signos y síntomas más
comunes en las quemaduras por cáusticos seleccionándose los presentes en los
pacientes. Posterior a la realización de la endoscopia se correlacionó el tipo de
quemadura que el paciente presentaba de acuerdo a la clasificación de Maratka
modificada. Con dicha información mediante metodología de la investigación científica
y la realización de tablas de 2 X 2 se determinó la sensibilidad, especificidad, valores
predictivos y cocientes de probabilidad de cada uno de ellos.
Variables de estudio
Lesión en Mucosa oral: En este estudio se consideró como tal a la presencia de
cualquiera de los siguientes: Edema, Eritema, Costra, Exudado, Ulceración o sangrado.
Estridor: El estridor es síntoma de obstrucción de vía aérea superior. Se genera por el
paso turbulento de aire a través de una zona estrecha de la vía aérea.
Sialorrea: Es la producción excesiva de saliva.
Vomito: Expulsión violenta por la boca de lo que está en el estómago.
Dolor Abdominal: Es el dolor y el malestar que se produce en el abdomen.
Dificultad respiratoria: No existe una definición estándar para la dificultad respiratoria
Tos: Movimiento sonoro y convulsivo del aparato respiratorio
Disnea: Es la dificultad respiratoria o falta de aire.
Se rehúsa a deglutir: Evitar pasar el contenido de la cavidad oral al esófago.
Nauseas: Es la sensación de tener la urgencia de vomitar
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Recursos
Los recursos humanos requeridos para este estudio fueron residentes de guardia en el
servicio de urgencias que al momento de llegar el paciente con diagnostico de ingesta
de cáusticos llenaban las encuestas. Los recursos materiales fueron en si, como ya se
mencionó antes las propias encuestas.
Consideraciones éticas.
No fue necesario consentimiento informado por parte de los padres de los pacientes ya
que no se realizó ninguna intervención directa a los mismos, fue sólo un proceso
observacional.
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Capítulo III.- Resultados
Durante los meses de Julio del 2011 a Octubre del 2012 se registraron un total de 23
pacientes con diagnostico de ingesta de cáusticos, de los cuales se excluyeron 3, ya
que de ellos, 2 habían transcurrido ya más de 24 horas posteriores a la ingesta de la
sustancia, y otro más fue excluido ya que provenía de otra institución. Por lo tanto este
estudio incluyó 20 pacientes realizándose en todos ellos esofagoscopia antes de 24
horas de la ingesta. Las sustancias ingeridas se enlistan en la tabla 2. La edad de los
pacientes osciló entre los 11meses a 4 años, con una media de 2.1 años (Tabla 3). En
cuanto al sexo la ingesta de cáusticos se reporto en una proporción de 1.5:1 siendo
más frecuente en el sexo masculino. En todos los casos la ingesta fue accidental. Los
tres signos o síntomas más frecuentes fueron lesión en la mucosa oral (45%), Sialorrea
(45%) y Vómito (50%). Se reportó una media de 3.5 síntomas o signos en los pacientes
con una quemadura clínicamente significativa (>IIb clasificación Maratka modificada) y
2.1 en quemaduras clínicamente no significativa (<IIb clasificación de Maratka
modificada). Se calculó por cada variable la Sensibilidad, Especificidad, Valor predictivo
positivo, Valor predictivo negativo, Cociente de probabilidad (+) y Cociente de
probabilidad (-). (Tabla 4). Encontrando para lesión en mucosa oral una sensibilidad del
82%, una especificidad del 11%, con un valor predictivo positivo y un valor predictivo
negativo de 0.52 y 0.33 respectivamente. En cuanto al LR (+) fue de 0.92 con un
intervalo de confianza (IC 95%) 0.64-1.32 y el LR (-) de 0.1.64 con IC de 0.18-0.15;
Sialorrea tuvo una sensibilidad 82%, especificidad de 33% con un valor predictivo
positivo de 0.60 y negativo de 0.60 LR (+) y LR (-) de 1.23 (IC 0.72-10) y 0.55 (IC 0.11-
2.59) respectivamente. El vomito resultó contar con una sensibilidad y una
especificada de 91% y 89% respectivamente, un valor predictivo positivo, valor
predictivo negativo, LR (+) y LR (-) de 0.90, 0.88, 8.18 (IC 1.28-52) y 0.10 (IC 0.02-0.67)
en ese orden. El dolor abdominal tiene una sensibilidad de 18% con una especificidad
de 100%, un valor predictivo positivo de 1 y negativo de 0.50, LR (+) Infinito y LR (-)
0.82 (IC 0.60-1.15). La tos tuvo una sensibilidad del 25%, una especificidad del 100%,
con un valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo de 1 y 0.50
respectivamente. En cuanto al LR (+) fue un valor hacia el infinito y el LR (-) de 0.75
11
con IC de 0.54-1.10. El rehusarse a deglutir tiene una sensibilidad de 9% una
especificidad de 78%, valor predictivo positivo de 0.33 y valor predictivo negativo de
0.41, con un LR (+) de 0.41 (IC 0.04-3.82) y LR (-) de 1.17 (IC 0.79-1.74). Para las
nauseas se encontró una sensibilidad de 27% con una especificidad de 78%, teniendo
además, un valor predictivo positivo de 0.60 y un valor predictivo negativo de 0.46, los
LR (+) y LR (-) fueron de 1.23 (IC 0.26-5.82) y 0.94 (IC 0.57-1.55).
Indicador Diagnostico
Sensibilidad Especificidad Valor
Pedictivo
Positivo
Valor
Predictivo
Negativo
LR (+)
(IC 95%)
LR(-)
(IC 95%)
Síntomas y síntomas
Lesión en Mucosa Oral 0.82 0.11 0.55 0.33 0.92 (0.64-1.32) 1.64 (0.18-15)
Edema 0.36 0.56 0.5 0.41 0.82 (0.28-2.39) 1.15 (0.44-2.39)
Eritema 0.82 0.22 0.56 0.50 1.05 (0.67-1.64) 0.82 (0.14-4.71)
Exudado 0.18 1 1 0.50 INF 0.82 (0.6-1.15)
Ulcera 0.36 0.67 0.57 0.46 1.09 (0.33-3.66) 0.95 (0.50-1.82)
Sangrado 0.09 1 1 0.47 INF 0.91 (0.71-1.19)
Sialorrea 0.82 0.33 0.6 0.6 1.23 (0.72-2.10) 0.55 (0.11-2.59)
Vomito 0.91 0.89 0.90 0.88 8.18 (1.28-52) 0.10 (0.02-0.67)
Dolor Abdominal 0.18 1 1 0.50 INF 0.82 (0.60-1.15)
Tos 0.25 1 1 0.50 INF 0.75 (0.54-1.10)
Se rehúsa a deglutir 0.09 0.78 0.33 0.41 0.41 (0.04-3.82) 1.17 (0.79-1.74)
Nauseas 0.27 0.78 0.60 0.46 1.23 (0.26-5.82) 0.94 (0.57-1.55)
Tabla 4
Sustancia No. de casos
Quemadura importante
Quemadura menor
Sosa caustica 15 9 6 Acido Muriático 3 2 1 Acido salicílico 1 0 1 Potasa Caustica 1 0 1
Edad No. de casos
Masc/Fem
11m 2 2/0 1 5 4/1 2 4 2/2 3 7 3/4 4 2 1/1 Tabla 2
Tabla 3
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Capítulo IV.- Discusión
La ingesta de cáusticos puede llegar a ser catastrófica. Las manifestaciones clínicas
incluyen lesiones en la mucosa oral, sialorrea, vomito, dolor abdominal, tos, nauseas y
el rehusarse a deglutir. El daño extenso a la mucosa esofágica puede causar fiebre,
taquipnea, taquicardia, hipotensión y choque. En caso de una perforación de la mucosa
puede causar mediastinitis, sepsis, incluso hasta la muerte. Como efecto a largo plazo
una quemadura clínicamente significativa pude condicionar estenosis de la luz
esofágica imposibilitando la alimentación por via oral llevando consigo la posibilidad de
ocasionar desnutrición, por otro lado los cambios histológicos de la mucosa están
relacionados con cáncer de esófago.
En el periodo de Junio del 2011 a Octubre del 2012 en El Hospital Pediátrico de
Sinaloa se reclutaron para este estudio una muestra poco significativa de 20 pacientes.
De los resultados destacados tenemos que la edad media de presentación de los casos
de ingesta de cáusticos fue de 2.1 que concuerda con la literatura que refiere que la
edad de presentación más frecuente es en menores de 5 años, siendo más frecuente
entre el año y los 3 años de edad. Se refiere también que los factores que contribuyen
a esto son el almacenamiento incorrecto de las sustancias en envases de líquidos que
generalmente son bebibles, así como el guardar dichos recipientes al alcance de los
menores, lo cual fue visto en este estudio pues en la mayoría de los casos las
sustancias causticas se encontraban envasados en estas circunstancias. En cuanto al
sexo se encontró una proporción de 1.5:1 con mayor predominio en el sexo masculino,
siendo este predominio similar al encontrado en la bibliografía.
Como antecedente, en el hospital donde se hizo este estudio en el año 2011 se realizó
un estudio donde se valoró la exploración física e historia clínica en niños con
quemaduras por ingesta de cáusticos, este fue un estudio retrospectivo concluyendo en
que esto fue una limitante para la evaluación de los signos y síntomas, pues en
ocasiones, por ser retrospectivo no se obtuvieron ciertos datos con precisión. La
muestra de dicho estudio fue de 84 pacientes en comparación a la nuestra que fue de
20 pacientes, lo que se tradujo en limitantes importantes lo que se ve reflejado en los
13
valores obtenidos en el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo, negativo y cocientes de probabilidad con intervalos de confianza muy amplios.
14
Capitulo V.- Conclusiones
El objetivo de este estudio era principalmente el cálculo de la sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y cocientes de
probabilidad para así, con los valores del cociente de probabilidad negativo poder
determinar si la ausencia de ciertos síntomas o signos nos podrían predecir que el
paciente no cuenta con una quemadura clínicamente significativa y poder así evitar la
realización de una endoscopia, evitando así los riesgos que esto implica. Sin embargo
la muestra de este estudio es muy pequeña para poder tomar los resultados como
verdaderamente significativos, como lo vemos en los intervalos de confianza, que son
muy amplios. Por lo anterior, no podemos decir que la presencia o ausencia de signos
y síntomas de quemaduras de cáusticos nos predigan que exista o no una quemadura
clínicamente significativa, por lo que tendría que realizarse una endoscopia a todo
paciente con diagnostico de ingesta de cáusticos.
15
Capítulo VI.- Limitaciones y Sugerencias
La principal y más importante limitación de este estudio fue el tamaño de la muestra.
Como sugerencia podríamos decir que sería mucho más productivo, la realización de
un estudio incluso de las mismas características que incluya una muestra más grande,
realizada en más tiempo.
16
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ANEXOS:
FORMATO DE CAPTURA DE DATOS EN PACIENTES CON INGESTA DE CAUSTICOS.
Nombre del Paciente: ___________________________________________________________
Edad: _____ Sexo: ____ Nombre de la sustancia ingerida: ______________________________
Ingrediente Principal: ___________________________________________________________
Ingesta accidental: __ Ingesta intencional: __ Contenedor de la sustancia original: Si:__ No:___
Fecha de la ingesta: ___________________ Hora de la ingesta: _________________________
Tratamiento previo: ____________________________________________________________
Marque con una “X” la presencia de alguno de los siguientes signos y síntomas:
Lesión en la mucosa oral:
Edema: ___ Eritema: ____ Costra:___ Exudado: ____ Ulceración: ___ Sangrado: ___
Estridor: ______
Sialorrea: ______ Tos: ______
Vomito: ______ Disnea: ______
Dolor Abdominal: ______ Se rehúsa a Deglutir: ______
Dificultad respiratoria: ______ Nauseas: ______
Nombre del médico que elaboró: __________________________________________________
Resultados de la endoscopia:
Fecha de realización: _________________ Hora de la realización: ______________________
Hallazgos: _____________________________________________________________________
Grado 0: ___Grado I: ___ Grado IIa:___ Grado IIb:____ Grado IIc:____Grado III:_____ (Maratka Modificada)