validación de la prescripción en el paciente crítico · por uso crónico de glucocorticoides...

Validación de la prescripción en el paciente críticoIrene Aquerreta GonzálezIrene Aquerreta GonzálezServicio de Farmacia

V lid ió d l i ióValidación de la prescripción

Evaluación de la prescripción médica por el farmacéutico con el fin de aumentar la efectividad, la seguridad y la eficiencia del tratamiento

Deben tenerse en cuenta:

• Objetivos farmacoterapéuticos• Características del paciente• Características del medicamento

Paciente crítico

• Complejidad de los tratamientos• Empleo de medicamentos “de riesgo”• Empleo de medicamentos “de riesgo”• Gravedad de los pacientes, FMO• Administración IV• Administración IV• Elevada carga de trabajo. Nº elevado de altas/ingresosaltas/ingresos

• Cálculos de dosis basados en peso (PC)• Entorno complejo estresante cambiante• Entorno complejo, estresante, cambiante

Crit Care 1997:25(8):1289-97

Medicamentos de riesgo

ISMP España http://www.ismp-espana.org/

Integración del farmacéutico en UCI

Impacto clínico

M j j d fl id b l l d‐Mejor manejo de fluidos: balance acumulado

‐ RAM asociadas a bloqueantes neuromusculares

‐ Nefrotoxicidad por aminoglucósidos

AAP en un 66% (L t l 1999)‐ AAP en un 66% (Leape et al 1999)

‐ Errores de administración

‐Mejora la terapia antiinfecciosa. incidencia de NAV

Intensive Care Med 2003;29:691-8

Válidación en pacientes críticos

Área de críticos Clínica Universidad de Navarra

UCI médico‐quirúrgica12 camas12 camas‐ 4 Anestesistas responsables‐ 85% quirúrgicos, 15% médicos

Área de Hospitalización Especial 6‐12 camas‐Medicina InternaUnidad Coronaria‐ Unidad Coronaria

‐ Unidad de Ictus

Análisis del pacientey de la prescripción

Actividad del farmacéutico en UCActividad del farmacético en UCI

y de la prescripción. Entrevista paciente. Detección de PRMs

Comunicación inmediata al médico y/o la enfermera si

MonitorizaciónEf ti id d/S id dmédico y/o la enfermera si

puede alcanzar al pacienteEfectividad/Seguridad

Registro de lasValidación de la prescripción(comentarios, instrucciones, g

intervenciones en SI-CUNpreparación)

Pase de visita. Comunicaciónde PRMs detectados, sugerencia de cambios

Notificación de errores y reacciones adversasg


1. Recogida de información de la HCg

‐Motivo de ingreso, problemas actualesMotivo de ingreso, problemas actuales‐ Antecedentes médicos de interés. Enfermedades crónicascrónicas

‐ Tratamiento crónico de paciente. Tratamiento actual‐ Alergias y/o intoleranciasAlergias y/o intolerancias

Ingreso en UCI, situación actual

í ó ( )Paciente de 56 años dx de carcinoma microcítico de pulmón (2011) tratado con quimio y radioterapia, actualmente en estadío IV con metástasis cerebralesque ingresa en UCI procedente de la planta de oncología por deterioro del estado general, presenta un absceso periamigdalino y inestabilidad hemodinámica.

Le realizan un TAC: CUELLO: flemón/absceso en región parotídea externa e interna izquierda que asciende hacia fosa temporal.ABDOMEN importante neumoperitoneo y leve neumoretroperitoneoABDOMEN. importante neumoperitoneo y leve neumoretroperitoneo, principalmente en hemiabdomen derecho. No se identifica el punto de fuga. Líquido libre en gotiera paracólica derecha y en pelvis menor. Leve distensión de asas de intestino delgado (2 9 cm) sin cambios de calibre ni signos de obstrucción enintestino delgado (2,9 cm), sin cambios de calibre ni signos de obstrucción, en posible relación con íleo paralítico. Colelitiasis/barro biliar. Vía biliar de calibre normal.

Cirugía decide Laparotomía exploradora. Se habla con Otorrinolaringología para que valore el estado del absceso en región parotídea.

No alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes

• Carcinoma microcítico de pulmón diagnosticado en 2011 (adenopatías mediastínicas y afectación suprarrenal) tratado con quimio (Cispt+ vp‐16 x 6 ciclos) + RTE en pulmón, suprarrenal y holocraneal profiláctica. May 12 mtsciclos) RTE en pulmón, suprarrenal y holocraneal profiláctica. May 12 mtscerebrales 2ª linea carbo AUC 5 + topotecán + GCSF, 2º ciclo 22/6

• Hemitiroidectomía a los 35 años en tratamiento con levotiroxina 100 (Eutirox®)• Hemitiroidectomía a los 35 años en tratamiento con levotiroxina 100 (Eutirox )• HTA en tratamiento con telmisartan• Hiperuricemia en tratamiento con alopurinol.• Glaucoma en tratamiento con bimatoprost colirio (Lumigan®)• Glaucoma en tratamiento con bimatoprost colirio (Lumigan®).• ITU hace 2 meses en tratamiento con levofloxacino• Exfumador de 1.5 paquetes al día durante 40 años

Medicación actual

Pantoprazol 40 mg 1‐0‐0; levothroid 100 mcg 1‐0‐0; amlodipino 10 mg 1‐0‐0; dutasteride/finasterida 0.5/0.4 mg 0‐0‐1; travoprost 0.004% 0‐0‐1; lactulosa oral PRN ibuprofeno PRNPRN, ibuprofeno PRN

Última prescripción ambulatoria

Última revisión en consulta: Caída con lesión occipital, TAC cerebral con aumento de las mts cerebrales. Se pauta dexametasona y tratamiento ATB

Medicación confirmada con familiares

Bimatoprost: travoprost

Dutasteride+tamsulosina

EVOLUCION UCI

Extubación esta mañana estable hemodinamicamenteExtubación esta mañana, estable hemodinamicamente

NEURO: COC , dolor leve, Morfina PRN, Perfalgan. Paresia extremidad superior izquierda (conocida) por su lesión metastásica cerebralizquierda (conocida) por su lesión metastásica cerebralHMDC: estable buen relleno capilar, edema mano izquierda, taquicardia sinusal controlada con perfusión de Trangorex , no soplo. 91/60 (73 mmHg). PVC 5RESP b d ñ b ó MVP R ió hili d hRESP: extubado esta mañana , buen patrón, ausc: MVP, Rx congestión hiliar derecha. EAB Ph 7.46 Po2 90 con Fio2 de 50, Lact 1.8ABD: depresible, ligera dolor a la palpación profunda sin peritonismo, peristaltismo presente, bolsa de colostomia Metabo: Pantoprazol 40 mg. Pendiente test de Synacthén. Inicio NPTHemato:Hb11,Htc35, Pqtas 3.000(22.000), Hibor 3500. TP INR 1.1 TTPA Rz 1.5 Fib q ( )936Infecc: apiretico, Tº max 36, Leucos 5,5 PCR 36(41.7), Procal 6.89(7.61). Meronem 1gr/8h (día 1),Vanco 1gr/12h( día 1) . Pendiente cultivo de abceso cervical y liquido1gr/8h (día 1),Vanco 1gr/12h( día 1) . Pendiente cultivo de abceso cervical y liquido asciticoRENAL: diuresis espontanea de 60 ml/h , Blce 888 ml, orina colurica, creat 1.1(1.7) urea 0 81(0 84) MDRD 56 Na 142 K 3 4urea 0.81(0.84) MDRD 56 Na 142 K 3.4.PIEL‐HERIDA: tubo de drenaje a nivel cervical izquierda ( limpieza 2x/día)

EF:Hemodinámicamente con hipotensión 77/50, FC 106 lpm

Q L í l d h ll d i i i f l idQF: Laparotomía exploradora con hallazgo de peritonitis fecaloideadebido a perforación en cara posterior de sigma y realización de Hartmann Drenaje de absceso cervical por ORLHartmann. Drenaje de absceso cervical por ORL.

Diagnósticos:

SEPSISCarcinoma microcítico de pulmón estadío IV en tratamientoCarcinoma microcítico de pulmón estadío IV en tratamiento

crónico con DXM 2 mg Peritonitis fecaloideaAbsceso cervical y celulitis Lesión occipital exudativa que drena material purulentoT t i t i i ili / l lá i 17 díTratamiento previo con amoxicilina/clavulánico 17 días y

levofloxacino hace 2 meses

Definición de SIRS y Sepsis (ACCP , SCCM)


1. Recogida de información de la HC

‐ Datos antropométricos: peso, talla, Pideal, Pdosif.Exploración física: masa m sc lar edemas perf sión distal‐ Exploración física: masa muscular, edemas, perfusión distal…

‐ Constantes vitales• Temperatura• Temperatura• Cardio: TA, FC, PVC, RC, • Resp: IOT, Espp , p

‐ Balances• +: FDT, perfusiones, dieta, NE/NPT,

transfusiones…• ‐: Diuresis, dps, drenajes, vómitos, sangrado…• Peso diario• Peso diario


1. Recogida de información de la HC

‐ Analítica• Función renal• Función renal• Función hepática• Hemogramag• Ionograma• Ca, P, Mg• Alb, prealbúmina• Pruebas de coagulación• Prot C reactiva procalcitonina• Prot C reactiva, procalcitonina

‐ CultivosCultivos


2. Registro de administración de medicamentos

‐ Administrado sí/noComentarios de enfermería‐ Comentarios de enfermería

‐ Reacciones adversasAdministración de medicación PRN‐ Administración de medicación PRN

‐ Hora de administración


3. Prescripción médica‐Medicamento:

• Indicación• Duplicidades Necesidad de tratamiento adicional• Duplicidades. Necesidad de tratamiento adicional• Duración del tratamiento• Alternativa + efectiva, + segura, +coste‐efectiva

‐ Dosis: • según situación clínicasegún situación clínica• datos antropométricos, volemia, edemas• función renal (TDE), función hepática• monitorización farmacocinética• monitorización farmacocinética• Interacciones M‐M, M‐A • Forma de dosificación más apropiada (perf. Intermitente)


3. Prescripción médica

‐ Vía de administración: • Terapia secuencial: PO, SNG

‐Monitorización eficacia/seguridad• No eficaz: alternativa, sinergia• RAM: ajuste de dosis, alternativa terapéutica

‐ Nutrición: • Aporte calórico adecuado, NE vs NPTp ,• Monitorización parámetros nutricionales

Fluidoterapia:‐Fluidoterapia: • Volumen, tipo de suero. Diluyente medicación, mínimo volumen


Análisis de problemas

1. Conciliación de la medicación2 I f ió2. Infección3. Profilaxis de úlceras de estrés4 P fil i t b bóli4. Profilaxis tromboembólica5. Fibrilación auricular6 I fi i i i t i6. Insuficiencia respiratoria

1. Conciliación de la medicación

Bimatoprost: travoprost

Dutasteride+tamsulosina

¿Cuál de los siguientes medicamentos es necesario reiniciar a corto plazo?

1. Levotiroxina2. Dutasterida/tamsulosina3. Dexametasona4 Amlodipino4. Amlodipino

Conciliación1. Conciliación de la medicación

‐ Reiniciar levotiroxina 100 mcg, día 2 SNG, t½ 6‐7 días

‐ Amlodipino: hipotensión

‐ Dutasteride/tamsulosina: no precisa por sondaje vesical

‐ DXM: test Synacthen® respondedor, no se inicia por infección.

Test de Synacthen®1. Conciliación de la medicación

Evaluación de la respuesta adrenalAd i i t ió d t t á tid 1• Administración de tetracosáctido 1 µg.

• Determinación de cortisol basal y tras 30 y 60´• Si aumento <9 µg/dL diagnóstico de insuficiencia adrenal

‐ Si sepsis severa (TAS<90mmHg) iniciar corticoides sin test‐ Si sepsis no severa iniciar corticoides si test Synacthen® noSi sepsis no severa iniciar corticoides si test Synacthen no respondedor

Paciente: no sepsis severa y test respondedor a ACTH, no se inician corticoides

No presenta supresión del eje hipotálamo‐hipofiso‐suprarrenal por uso crónico de glucocorticoidespor uso crónico de glucocorticoides

¿Cuál es la pauta recomendada de corticoides en shock séptico ?

1. Hidrocortisona 50 mg /8h IVc/8h IV

2. Hidrocortisona 50 mg c/6h IV

3. Dexametasona 8 mg gc/24h IV

4. Metilprednisolona 404. Metilprednisolona 40 mg c/24h IV

1. Conciliación de la medicación

Surviving sepsis campaign 2012 (European Society of Intensive Care Medicine)Intensive Care Medicine)

“Los corticosteroides intravenosos ( hidrocortisona 200‐Los corticosteroides intravenosos ( hidrocortisona 200‐300 mg/día, por 7 días en tres a cuatro dosis o porinfusión continua) se recomiendan en pacientes coninfusión continua) se recomiendan en pacientes conshock séptico quienes, a pesar del reemplazoapropiado con líquidos requieren terapia conapropiado con líquidos, requieren terapia convasopresores para mantener una presión arterialadecuada ”adecuada.

Diagnóstico2. Infección

Carcinoma microcítico de pulmón estadío IV en tratamiento crónico con DXM 2 mg con inestabilidad HMD

Peritonitis fecaloideaPeritonitis fecaloidea

Absceso cervical y celulitisAbsceso cervical y celulitis

Lesión occipital exudativa que drena material purulento

Tratamiento previo con amoxicilina/clavulánico 17 días y levofloxacino hace 2 meseslevofloxacino hace 2 meses

¿Cuál de las siguientes pautas antibióticas empíricas sería la más adecuada para esteempíricas sería la más adecuada para este

paciente ?

1. Piperacilina/tazobactam2. Meropenem + metronidazol2. Meropenem metronidazol3. Meropenem + metronidazol +

gentamicinag4. Meropenem

Microorganismos aislados en peritonitis secundaria 2. Infección

Peritonitis Comunitaria Nosocomialsecundariasecundaria

BGNE.Coli 32‐61% 29% 23%Enterobacter 8‐26% 5% 8%Klebsiella 6‐26% 3% 5%Proteus 4‐23% 2% 2,4%CGPEnterococos 18‐24% 11% 18%Enterococos 18‐24% 11% 18%Estreptococos 6‐55% 14% 10%Estafilococos 6‐16% 3% 5%AnaerobiosBacteroides 25‐80% 14% 10%Clostridium 5‐18% 3,5% 3,4%Hongos 2‐5% 3% 4%

Tratamiento 2. Infección

Farmacológico: aerobios + anaerobios (IDSA guidelines 2010)

f ió l d d f iócInfección leve‐moderada Infección graveBetalactam+inh betalactamasaAmpicilina/sulbactam Piperacilina/tazobactamAmoxicilina/clavulánicoCarbapenemsErtapenem Meropenem, imipenemp p , pCombinaciónCefuroxima + metronidazol Cefalosporina de 3ª o 4ª +

metronidazolmetronidazolCipro o levo + metronidazol Cipro o levo + metronidazol

Aztreonam + metronidazolAminoglicósido + metronidazolAminoglicósido + metronidazol

Absceso cervicalÓ

2. Infección

PATÓGENOSBacteroides spp.Prevotella spp.

b lFusobacterium nucleatumPeptostreptococcusStreptococcus spp. incluyendo S. intermedius (complex)F b t i h

Preferred abx: Clindamycin 600 mg IV q8h or 300 mg PO four times a day

Fusobacterium necrophorumS. aureus incluyendo MRSA

Preferred abx: Clindamycin 600 mg IV q8h or 300 mg PO four times a day.Alternatives: Ampicillin/sulbactam 3gm IV q6h.Amoxicillin/clavulanate 875mg PO twice daily.M t id l 500 PO t i t f ti d il PLUS i illi i illiMetronidazole 500 mg PO twice to four times daily PLUS penicillin or amoxicillin.Imipenem 0.5‐1 gm IV q6h (or meropenem, doripenem or ertapenem).Piperacillin/tazobactam 3.375 gm IV q6h or any beta‐lactam/beta‐lactamaseinhibitor combination.S. aureus: MSSA: oxacillin or nafcillin 1‐2 gm IV q 6hMRSA: vancomycin 15mg/kg IV q 12 h. Alternatives for community‐acquired

Johns Hopkins antibiotic guidehttp://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub

MRSA: TMP/SMX or clindamycin.

¿Cuál de las siguientes pautas antibióticas sería la óptima para este paciente con unsería la óptima para este paciente con un

CLCrCG de 60 mL/min ?

1. Meropenem 1 g c/8h en 30 min

2. Meropenem 1 g c/12h en 3 h

3. Vancomicina 1 g c/12h g /sin dosis de carga

4 Vancomicina 1 g c/12h4. Vancomicina 1 g c/12h tras dosis de carga de 20 mg/kg20 mg/kg

2. Infección

Optimización posológica

‐ Paciente grave, séptico, inmunodeprimido

‐ Infección IA, Absceso cuello‐ ClCr CG = 60 mL/min/‐ Objetivo: Meropenem T> CIM: 100% 4‐5 x CIM

Vancomicina AUC/CMI>400/

‐Meropenem 1 g c/6h en perfusión de 3 h ‐ Vancomicina 1360 mg y 1 g cada 12h. Monitorizacióng y g

GRAM2. Infección

Aislamientos

‐ Absceso cuello: BGN, CGPLíq ascítico: BGN CGP‐ Líq ascítico: BGN, CGP

‐ Orina: negativo‐ Herida cabeza: CGP en racimos (Staph)( p )‐ Aspirado bronquial: Hongo filamentoso en identificación

¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para el tratamiento de hongo filamentoso en esputo?

1. Voriconazol2 Anfotericina B liposomal2. Anfotericina B liposomal3. Caspofungina4. Caspofungina +

voriconazol

Aislamientos2. Infección

Aislamientos

‐ Absceso cuello: Pseudomonas aeruginosa S a taz (16), levo (1), mem (0,125)E li S i/ lE. coli S a amoxi/clav,Enterococcus faecium S a amoxi/clav, ampi (8), vanco (2)

‐ Absceso cuello: Klebsiella pneumoniae S a taz (2), ami (1), levoStreptococcus constellatus S a amoxicilina

‐ Líq ascítico: Klebsiella pneumoniae S a taz (8), ami (1), levoStreptococcus constellatus S a amoxicilina

‐ Herida: S. aureus sensible a cloxa

‐ Aspirado bronquial: Aspergillus fumigatus‐ Aspirado bronquial: Aspergillus fumigatus

Crecimiento de anaerobios en múltiples m estrasCrecimiento de anaerobios en múltiples muestras

3. Profilaxis de úlceras de estrés

F d i

Úlceras complicadas con sangrado significativo: 1,5 ‐15%

Factores de riesgo

‐ Ventilación mecánica >48hVentilación mecánica >48h‐ Coagulopatía‐ Sepsis‐ Insuficiencia hepática‐ Insuficiencia renalPolitraumatismo‐ Politraumatismo

‐ Quemaduras >35%‐ TrasplantadosTrasplantados‐ Traumatismo craneal‐ Antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva

¿Cuál de los siguientes medicamentos es de elección para la protección de úlceras de estrés?

1 O l1. Omeprazol2. Ranitidina3. Misoprostol4 N i fil i4. No precisa profilaxis

4. Profilaxis tromboembólica

Profilaxis tromboembólica

Alto riesgo: Bemiparina 3500 UI

Plaquetopenia 22.000, 2 transfusiones de plaquetasMts cerebrales con riesgo de sangrado

Se recomienda suspensión de la HBPMAlternativa: botas neumáticasAlternativa: botas neumáticas

Fibrilación auricular5. Fibrilación auricular

Amiodarona 300 mg en 30’ y 600 mg en 24hNo revierte a RS: 2 descargas (cardioversión eléctrica)No revierte a RS: 2 descargas (cardioversión eléctrica). Mantenimiento 200 mg de amiodarona PO

¿Con cual de los siguientes medicamentos que recibe el paciente puede interaccionar larecibe el paciente puede interaccionar la

amiodarona?

1 Levotiroxina1. Levotiroxina2. Meropenem

l3. Voriconazol4. Pantoprazol5. Bemiparina

5. Fibrilación auricular

Interacción voriconazol‐amiodarona

‐ Prolongan QT

‐ Aumento de niveles de amiodarona (CYP3A4): riesgo de arritmias

‐ Aumento de niveles de voriconazol (CYP2C9)

Se informa y deciden retirar dosis de mantenimiento de amiodarona

Respiratorio6. Insuficiencia respiratoria

10/ 7 Extubación postoperatoria10/7 Reintubación por acidosis repiratoria tapón mucoso

p

10/7 Reintubación por acidosis repiratoria, tapón mucoso11/7 Extubación

Problema: acúmulo de secreciones y dificultad de manejo por debilidad del paciente

N‐acetilcisteina por SNGBromuro de ipratropio + salbutamol IHBromuro de ipratropio + salbutamol IHAgua libre por deshidratación (Na de 148‐151)

Broncoscopia de limpieza 13/7, Secreciones purulentas

¿Cuál de los siguientes medicamentos debería administrarse con precaución por la situaciónadministrarse con precaución por la situación

clínica del paciente?

1. N‐acetilcisteína2. Salbutamol IH2. Salbutamol IH3. Bromuro de ipratropio IH4 Hi l id IH4. Hialuronidasa IH5. Budesonida IH

Conclusiones

‐ Numerosas oportunidades de optimización de la farmacoterapia en el paciente crítico

‐Mayor beneficio si el farmacéutico está integrado en el equipo de UCI

‐ Conocer en profundidad la historia clínica del paciente y los objetivos farmacoterapéuticos en el paciente permite realizar intervenciones con máximo beneficio para el paciente

validación de la prescripción en el paciente crítico · por uso crónico de glucocorticoides...

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