utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · daniel...

Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron

Utilitat de la biòpsia renal de seguiment

en el pacient trasplantat renal

¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?

¿Es pot previndre la inflamació subclínica?

Tractaments sense anticalcineurínics

Dinámica de la inflamació fibrosi

Retirada d’esteroides e inflamació subclínica

Introducció

Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica

Nankivell B et al N Engl J Med 2003; 349: 2236

Evolució temporal de les lesions histològiques 120 pacients amb DM1, Tx ronyó-pàncreas, 961 biòpsies

2003

Inflamació

Inflamació i fibrosi

Dimény E, Clin Transplantation 1995; 58(11): 1195 Serón D, Kidney Int 1997; 51: 310 Nankivell BJ et al, Transplantation 2004; 78:242 Choi BS et al, Am J Transplant 2005; 5: 1354

Fibrosis

Supervivència de l’empelt

Supervivència de l’empelt

i-IF/TA

Shishido et al, JASN 2003; 14: 1046 Cosio FG et al, Am J Transplant 2005; 5: 2464, Moreso F et al Am J Transplant 2006; 6:747

.25

.5

.75

1

0 50 100 150 200 months

Normal=186

i=74

IF/TA=110

i=IF/TA=65

Biòpsies de seguiment < 6 m

Gago M et al. Am J Transplant 2012; 12: 1199

Heilman RL et al. Am J Transplant 2010; 10: 563

0102030405060

i‐IF/TA

i‐IF/TA

Inflamació subclínica 1m / 4m i IF/TA 1a després de la retirada d’esteroides: estudi observacional

Inductió + TAC+MMF+P (500, 250,125,60,30) No inflammatió 172, Borderline 50, Rebuig agut19

(p=0.003)

Acute score

Score agut 4 m y rebuig humoral 1988-2006

Moreso F et al. Transplantation 2012; 93: 41

RHC 44 IF/TA nos 42 Recurrència 11 GN de novo 7 Rebuig agut 4 Polyoma 1

Bx Seguimient n = 517

Bx Indicació n = 109

7a

Bx seguimient 6 m y DSA de novo n= 315 (DSA=47, no DSA= 268), Temps d’aparició DSA 4.6 ±3.0 a

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

DSA No DSA

i

ptc

Superivència de l’empelt i DSA

Wiebe C et al. Am J Transplant 2012; 12: 1157

Inflamació IFTA i-IFTA AMR

i i-IF/TA AMR

IF/TA ↓supervivència

↓↓supervivència






Introducció


Tractament de la inflamació amb bolus Tractament IS: CsA + Aza + P

Rush D et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:2129–2134

1 2 3 6 12

Biòpsia

Control

Randomización

Biòpsia Control

Score crònic 6m 0.50±0.13 1.02±0.31 ns

ci + ct score 6m 0.21±0.09 0.62±0.18 0.05

(n=72; 36 pts en cada grupo)

Estudi prospectiu i randomitzat de tractament de la inflamació en biòpsies de seguiment realitzades 1 i 3 m

post trasplantament n=102 pacients (donant viu), CsA/TAC+AZA/MMF+P

Kurtkoti ert al. Am J Transplant 2008; 8: 317

Inflammation 38.8 (%) 26.0 (%)

p= 0.0003 p= 0.0001

Estudi prospectiu i randomitzat de tractament del rebuig subclínic en pacients tractats amb:

TAC, MMF y P 12 centres

Protocol Bx Control (n=121) (n=119)

_______________________________________________ 6m ci+ct>2 (%) 35 20 24m ci+ct>2 (%) 48 39 24 m CrCl (ml/min) 76±27 72 ±18 _______________________________________________

Rush D et al Am J transplant 2007; 7: 2538

1 2 3 6 24 Biopsy group

Control group Randomization

5 7 0 9 0

6 2






Introducció


Prevalènça de la i-subclínica als 4 m: TAC vs CsA: casos i controls tots els pacients es van tractar ambMMF y P

n=98

Moreso F et al Transplantation 2004; 78: 1064

borderline

RA I

RA II

Lesió CsA + MMF 50

CSA + SRL 50

TAC + MMF 50

TAC + SRL 50

BPAR % (1a) 18 8 14 4

SCR% (1a) 22 8 16 6

IF/TA % (5a) 54 16 38 14

CNI+MMF vs CNI +SRL Estudi prospectiu randomitzat (jun 2000-oct 2004)

Basiliximab + stop eseroids als 2d

Kumar A et al. Transpl Immunol 2008; 20:32






Introducció


RSC : un factor de risc de RA després de la retirada de CsA

n=108 1er TR, no sensibilitzats sense RA 54 retirada CsA /54 retirada MMF

Hazzan M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2509

Probabilitat de RA després retirada CsA o MMF


CsA withdrawal

MMF withdrawal

Factors de risc de RA després de la retirada de la CsA







Introducció


Estudi prospectiu de retirada d’esteroides n=60 pts retirada d’esteroides 28 and continuació d’esteroides 32

ATG, TAC, MMF and P (1 setmana vs 5 mg/d)

Lavtavi MR eet al. Surgery 2005; 137:364

Evolució de les lesions agudes y cròniques

P = 0.01

Lavtavi MR et al. Surgery 2005; 137:364

Acute lesions Chronic lesions

Estudi prospectiu de retirada d’esteroides en nens Daclizumab+TAC+MMF; n= 131 pts

Steroid free Steroid based p ___________________________________________________________ Acute rejection at 3 y (%) 16.7 17.1 ns ___________________________________________________________

Steroid free Steroid based p ___________________________________________________________ SCR (border + SCR) 6 m (%) 19.1 20.7 ns 12m (%) 17.1 8.6 ns 24m (%) 12.1 7.2 ns ___________________________________________________________

Sarwal M et al. J Am Soc Nephrol 2012; 12: 2719






Introducció


Relació tractament sense ACN i histologia

“ITT vs en tractament”

“Tractament, histologia i funció”

ITT: biòpsia 1a

SRL+MMF+P (n=46/81) vs TAC+MMF+P (n=51/84)

Larson TS et al. Am J Transplant 2006; 6: 514

“En tractamnet”: biòpsia 1a SRL+MMF+P (n=38/81) vs TAC+MMF+P (n=57/84)

Histology TAC (n=57) SRL (n=38) p

%GS 6.9 13.1 ns

ci 0.86 0.52 0.03

ct 1.26 1.03 0.02

cv 0.68 0.63 ns

ah 0.35 0.39 ns

Dean PG et al. Transplantation 2008; 85: 2012

% fibrosi intersticial al any: CONCEPT trial CsA+MMF + P (conversin a SRL at 3 m) N = 193 pts i 1 Bx a l’any n=121

CsA SRL p n 61 60 ________________________________________ %IF 28.5±16.2 26.3±14.7 ns eGFR 54.6±16.2 61.7±15.7 0016 ________________________________________

Servais A et al. Am J Transplant 2009, 9: 2552

Thierry A et al. AJT 2011; 11: 2153

Impact de la inflamació subclínica a l’any: CONCEPT trial, n=121 pts

CsA+MMF+P: continuation vs conversion to SRL at 3 m

SRL CsA p N 61 60 __________________________ SCI (%) 45.2 15.3 <0.01 ___________________________






Introducció


IF and ah at 5y

Nankivell B et al N Engl J Med 2003; 349: 2236

Nankivell1 Stegall2 ________________________________ ++/+++ IF (%) 66 17 ++/+++ ah (%) 90 19 __________________________________

Stegall MD et al. Am J Transplant 2011; 11; 698

Conclusions

El tractament de la inflamació amb bolus modifica l’evolución de l’empelt

La inflamació subclínica ↓amb TAC + MMF +P

¿Retirada d’esteroides?

No disminuir IS en pacients amb inflamació

Hem modificat la història natural de la inflamació i fibrosi

utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · daniel...

Documents