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ARTÍCULOS ORIGINALES

Utilidad diagnóstica de laUrotomografía en pacientescon hematuria

1Del Departamento de Imagenología del American British Cowdray Medical Center I.A.P.Circuito Arquitectos 31-B, Ciudad Satélite, 53100, Naucalpan, Estado de México.Copias (copies): Dr. Mario Calva Arcos E-mail: mario.calva@gmail.com

Anales de Radiología México 2006;1:27-38.

continúa en la pág. 28

RESUMEN

Introducción: La hematuriapuede ser bien evaluada conTomografía Computarizadacombinando fase no contrasta-da, contrastada y de excre-ción. Anteriormente la Urogra-fía Excretora era el métododiagnóstico de imagen de elec-ción para la valoración de lasvías urinarias; sin embargo, pre-senta limitaciones, por lo quemétodos diagnósticos de ima-gen complementarios son re-queridos.

Objetivo: Este estudio pro-pone que la Urotomografía sus-tituya a la Urografía Excretorapara el diagnóstico por imagende las diferentes entidades pa-tológicas condicionantes de he-

Dr. Mario Calva Arcos,1

Dr. Héctor Murrieta González,Dra. María Teresa Acevedo Tirado,Dra. Karla Reneé Macías Reynoso

IntroducciónLa Urografía Excretora ha sido utilizada por más de

50 años como el estudio de elección para la evaluaciónradiológica del tracto urinario superior. Las ventajas in-cluyen visualización del tracto urinario superior, identifi-cación de anormalidades pielocaliciales y excelente vi-sualización de defectos de llenado de los uréteres. Esusada en la evaluación de hematuria. Muchos investi-gadores indican que llega a reconocer lesiones renalespequeñas en los aspectos anterior y posterior de losriñones y lesiones parenquimatosas. En masas rena-les la sensibilidad es de 21%, 52%, 85% para lesionesde 2, 2-3 y mayores de 3 cm, respectivamente. Conti-

núa usándose basada en su eficacia probada en el es-quema diagnóstico de hematuria, su técnica estandari-zada y bajo costo.

Algunos autores reportan sensibilidad y especifici-dad de la urografía excretora de 70-80% y 87-98%, res-pectivamente.

La urografía excretora (UE) ha sido por mucho tiem-po la modalidad de primera línea y la más usada paraevaluar anormalidades del tracto genitourinario inclu-yendo patología condicionante de hematuria. Sin em-bargo, los hallazgos por imagen son afectados por ar-tefactos (contenido o gas intestinal) y por una pobre ofalta de una adecuada opacificación del tracto urinario(por función renal alterada). Existe también limitacióncuando los cálculos que son radiolúcidos, no son visi-bles por este método de imagen.

maturia, ya que permite a la vezla valoración de estructuras ab-dominales y retroperitoneales demanera simultánea y disminuyeconsiderablemente la necesidadde estudios complementarios.

Material y Método: 39 pacien-tes con hematuria fueron evalua-dos con Tomografía Helicoidal enfase simple, nefrográfica y elimi-nación (Urotomografía). Poste-riormente se realizaron recons-trucciones Multiplanares, 3D, MIPde la fase excretora.

Resultados: De los 39 pacien-tes evaluados 37 (94.8%) presen-taron hallazgos relacionados avías urinarias, dos (5.2%) fueronnormales. Del grupo estudiado 11pacientes (28%) presentaron ha-llazgos adicionales no relaciona-dos con vías urinarias.

Discusión: La Urotomogra-fía fue útil para diagnosticar a94.8% de los pacientes evalua-dos por hematuria.

Conclusión: La Urotomo-grafía es un método útil en labúsqueda de las entidades quecondicionan hematuria.

Palabras clave: Hematuria,Tomografía Computarizada,Urotomografía, CT Urografía, Uro-grafía Excretora, ReconstrucciónMultiplanar, Máxima Intensidad deProyección (MIP), Tercera Dimen-sión (3D).

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viene de la pág. 27

ABSTRACT

Introduction: Hematuria canbe well evaluated with Compute-rized Tomography combining noncontrasted phase, contrasted andof excretion. Previously the Excre-tor Urography was the diagnosisimage method of election forurinary routes valuation; never-theless, it presents limitations,reason why complementaryimage diagnose methods arerequired.

Objective: This study propo-ses Urotomography to replaceExcretor Urography for the diag-

Las condiciones previamente mencionadas alteranla posibilidad de un diagnóstico rápido y certero de alte-raciones en el tracto genitourinario. Estas situacioneshacen no sólo que el clínico ordene exámenes adicio-nales para una mejor evaluación de las anormalidadesdel tracto genitourinario, sino que el diagnóstico final yel manejo adecuado se retrasen.

Dadas las limitaciones para diagnosticar correcta-mente alteraciones en el tracto genitourinario que la Uro-grafía Excretora acarrea, se necesita de una modali-dad diagnóstica sustituta, más certera y más rápida.

Con los avances y mejoras en las técnicas de ima-gen, la Tomografía Computarizada Helicoidal se ha co-locado como una modalidad alterna para evaluar lasanomalías en el tracto genitourinario.

La buena resolución de la imagen y los tiempos cor-tos de examinación de la Tomografía ComputarizadaHelicoidal mejoran significativamente el curso de exa-minación comparadas con los de Urografía ExcretoraConvencional; sin embargo, las imágenes axiales de laTomografía Computarizada pueden causar algunas di-ficultades en la interpretación para los clínicos acos-tumbrados a las imágenes coronales de la UrografíaExcretora.

Las imágenes reformateadas (de cortes axiales fi-nos) en tercera (3ª) dimensión de la Urografía porTomografía Computarizada Helicoidal pueden propor-cionar imágenes coronales que son similares a lasimágenes coronales acostumbradas de la UrografíaExcretora.

La Urografía en 3D por Tomografía Computariza-da no es fácilmente interpretada por los clínicos fa-miliarizados con las imágenes axiales de la Tomo-grafía Computarizada, pero mejoran la certeza en eldiagnóstico de anormalidades en el tracto genitouri-nario.

Nuestro estudio propone un novedoso método deevaluación del sistema genitourinario llamado Urotomo-grafía, en la cual, además de contar con la rapidez deldiagnóstico tomográfico, se realiza posproceso de imá-genes (Volumen Rendering [3D] y Máxima Intensidadde Proyección MIP), con la cual obtenemos imágenesgráficas de alta calidad y fácilmente reconocibles porlos clínicos, lo cual conlleva a la explicación entendibledel diagnóstico a pacientes y familiares.1,2

HematuriaSangre en orina o hematuria, puede originarse de

cualquier sitio del tracto urinario y puede ser el únicosigno presente de enfermedad urológica significante.

Avances en las modalidades imagenológicas y en latecnología de la endoscopia han hecho la evolución dela hematuria más simple, seguro y con mejor relacióncosto-beneficio.

La hematuria gruesa o macroscópica típicamentehace que el paciente acuda de manera inmediata conel médico. La sangre en orina es un síntoma presenteen más de 85% de los pacientes con cáncer de vejigay en 40% de los pacientes con carcinoma de célulasescamosas.

nosis by image of the differentpathological entities conditio-ners of hematuria, since simul-taneously allows the valuationof abdominal and retroperito-neal structures of simultaneousway and considerably diminishthe necessity of complementa-ry studies.

Material and Method: 39patients with hematuria wereevaluated with Helical Tomo-graphy in simple phase, ne-frographic and elimination(Urotomography). Later Mul-tiplanar reconstructions, 3D,MIP of the excretor phasewere made.

Results: Of 39 evaluated pa-tients 37 (94.8%) presented re-

lated findings to urinary routes,two (5.2%) were normal. Of thestudied group 11 patients (28%)presented additional findings notrelated to urinary routes.

Discussion: Urotomographywas useful to diagnose 94,8% ofthe patients evaluated by hema-turia.

Conclusion: Urotomography isa useful method in the search ofentities conditioning of hematuria.

Palabras clave: Hematuria,Computerized Tomography,Urotomography, CT Urogra-phy, Excretor Urography, Mul-tiplanar reconstruction, MaximProjection Intensity (MPI),Third Dimension (3D).

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este documento es elaborado por medigraphic

La evaluación apropiada de la hematuria microscó-pica conlleva a un debate considerable debido al hechode que es un problema común (6% de los nuevos pa-cientes vistos por los urólogos) y en los que frecuente-mente no tienen ninguna etiología identificable.

Individuos sanos pueden excretar sangre en orinacon compromiso microscópico detectado en 9-18% yno se encuentra establecido el valor normal de la mis-ma. La hematuria es la presencia de eritrocitos en laorina en cantidades superiores a la normal. En condi-ciones de buena salud el examen químico de la orinano descubre la presencia de hemoglobina en la orina yel examen del sedimento urinario en fresco encuentrade 0 a 2 hematíes por campo o en el recuento de Addiscon orina de 24 horas no hay más de un millón deelementos. Se considera hematuria cuando se exce-de estos límites. Diversos reportes sugieren que unlímite superior al normal de excreción de células rojases de 500,000-600,000 en 12 horas con un volumende orina de 300 mL.

Aunque esta técnica es útil y sensible implica tiem-po y diversas alternativas están presentes incluyendoel conteo celular, microscopía invertida y microscopíade contraste de fase. Las dos técnicas más utilizadasy con mejor costo-beneficio son el análisis mediantetira reactiva de orina (dipstick) y la examinación micros-cópica del sedimento urinario (microscopía de orina).

La hematuria se manifiesta por cambios en el color yla transparencia en la orina cuando es lo suficientementeintensa como para teñirla (más de 1.5 mL de sangrepor litro de orina), ésta es una hematuria macroscópi-ca. En otras circunstancias, la cantidad de sangre per-dida al aparato urinario es menor de 1.5 mL, razón porla cual no hay cambios en el color o aspecto de la orinay la hematuria sólo se descubre con el examen químicoy del sedimento urinario. Ésta es una hematuria micros-cópica.

Existen dos clases de hematuria: Macroscópica ymicroscópica:

Hematuria macroscópica. En oportunidades la ori-na es de color rojo, especialmente cuando pasa cortotiempo entre la salida de los eritrocitos de los vasossanguíneos y la observación por el paciente. Esto pue-de suceder en lesiones destructivas del parénquimarenal (cáncer, TBC), hemorragias de la pelvis renal, uré-ter, la parte anterior de la vejiga y uretra posterior. Enestas circunstancias la sangre puede coagular en eluréter correspondiente formando moldes del mismo conaspecto vermicular (lombriz o gusano) si la hemorragiaes supraureteral o intraureteral. Si es infraureteral, sonaplanados, irregularmente redondeados, grumosos,pero nunca vermiculares. Como los eritrocitos no circu-lan por la nefrona no hay formación de cilindros. Enpresencia de lesiones glomerulares y tubulointersticia-

les, en las que no hay destrucción de parénquima re-nal, los hematíes circulan a través de los túbulos de lanefrona en los que los hematíes son traumatizadosmecánicamente y expuestos a la acidez de la orina conla transformación de la hemoglobina en hematina, losfactores de coagulación son reabsorbidos o metaboli-zados, muchos glóbulos rojos o la hemoglobina libera-da por ellos pueden ser aglomerados por la proteína deTam Horsfall que hace de matriz y se forman cilindroshemoglobínicos (hemáticos) y eritrocitarios. En estecaso la orina es de color pardo, como café, no hay coá-gulos. En el sedimento se verá los cilindros de hemo-globina y de hematíes. Otras veces la pérdida hemáti-ca, alta o baja, es escasa: 2-3 mL de modo que la colo-ración de la orina es rosada. En todos los casos dehematuria macroscópica la orina se presenta turbia nopermitiendo ver a través del recipiente que lacontiene. Hematuria macroscópica puede presentarsecon orinas color rojo, pardo oscuro o rosado.

HemoglobinuriaEs la presencia de hemoglobina liberada del eritroci-

to en la orina. Da positiva la reacción para sangre en elexamen químico de la orina, pero la observación delsedimento urinario no encuentra hematíes. Tiene unsignificado diferente a la hematuria cuando esta libera-ción del pigmento se produce dentro de los vasos san-guíneos, extrarrenales generalmente, y la hemoglobinaliberada en la circulación filtra en el glomérulo y se ex-creta por la orina dándole una coloración marrón rojizoo caoba. Esto sucede en las anemias hemolíticas en laque la destrucción de hematíes se produce en formarelativamente intensa y rápida como para sobrepasarla capacidad de captación por el sistema reticuloendo-telial. Ejemplos: anemia hemolítica por transfusiones desangre incompatible, anemia hemolítica autoinmune,hemoglobinuria paroxística, etc. Como la hemoglobinase une a la haptoglobina (una alfa globulina plasmáti-ca) y la consume, los valores de la haptoglobina en elplasma bajan en las hemólisis agudas (normal: 50 a150 mg%). Además, en las hemólisis se libera grancantidad de la enzima LDH al plasma y sus nivelesaumentan (normal 60-170 mU. I/mL). Lo más impor-tante, después de unas horas, se observa ictericia fla-vínica (amarillo limón).

PseudohematuriaDebemos diferenciar la hematuria verdadera de las

falsas en las que la orina se tiñe con sustancias colo-readas diferentes a la hemoglobina de los hematíes obien por hematíes que provienen de órganos vecinos alaparato urinario como el genital, especialmente feme-nino o el recto y que contaminan la orina que es, porotra parte, normal. Algunas sustancias como la fenazo-piridina, antipirina (analgésicos ambos), anticonvulsivan-

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tes como la fenitoína, laxantes como fenolftaleína odantrona, antibacterianos como la rifampicina y algu-nas sulfas (sulfisoxazol y sulfametoxazol), la vitaminaB12, sedantes (fenotiazinas), alimentos determinados(remolacha, zanahoria y zapallo) pueden comunicar uncolor rojo naranja o rosado a la orina. Otros tipos desustancias pueden teñirla de color marrón oscuro comonitrofurantoína, sulfas, cloroquina, metildopa, fenaceti-na, salicilatos, levodopa, deferroxiamina (quelante delhierro). Los pigmentos biliares en una ictericia o lasporfirinas de las porfirias que se excretan en la orina seoscurecen al exponerse al aire ambiente y comunicanun color marrón a la orina y pueden confundirse conhematuria. Los factores de riesgo considerados son:Tabaquismo, exposición ocupacional (benceno, aminasaromáticas), edad mayor de 40 años, historia urológicaprevia, infección del tracto urinario, abuso analgésico, sín-tomas irritativos, radiación pélvica, ciclofosfamida.1,3-5

Etiología de la hematuriaLas enfermedades que pueden causar hematuria son

múltiples: Enfermedades inflamatorias no sépticas, in-fecciones, enfermedades autoinmunes, neoplásicas, cir-culatorias, hematológicas, etc. Desde un punto devista topográfico, atendiendo el órgano urinario predo-minantemente involucrado en la hemorragia, podemosclasificar las causas de hematuria en: origen renal, ure-teral, vesical, uretroprostático o extraurinarias.

Las enfermedades renales pueden ser del parénqui-ma renal, intersticio y vasos sanguíneos o de los con-ductos excretores del riñón (cálices y pelvis renal). En-tre las enfermedades del parénquima renal tenemos lasglomerulopatías, en sus variedades primarias y secun-darias a enfermedades sistémicas (colagenosis, vas-culitis) y carcinoma renal. Enfermedades del intersticioy de los túbulos: Pielonefritis, nefritis intersticial por anal-gésicos.

Causas vasculares. Infarto renal por trombosis devena o arteria renal. Patología de los cálices y pelvisrenal: litiasis, carcinoma. La tuberculosis renal afecta elintersticio y los túbulos renales por un lado y los cálicesy pelvis por el otro en su evolución.

Causas ureterales. La litiasis y los carcinomas sonlos más frecuentes.

Causas vesicales. Las cistitis, los cálculos, el cán-cer y la tuberculosis.

Causas uretroprostáticas. Neoplasias, cálculos,hipertrofia y carcinoma de la próstata, cuerpos extra-ños (trozos de sondas vesicales rotas al extraerlas).

Causas extrarrenales de hematuria. Las enfer-medades hemorragíparas: púrpura trombocitopénica,hemofilia, enfermedad de Rendú Osler, medicaciónanticoagulante, hipoprotrombinemia no medicamen-tosa, enfermedad de von Willebrand.

Estudios por imagenEl objetivo de imagen del tracto urinario superior en

pacientes con hematuria es identificar entidades queincluyen el carcinoma renal, carcinoma urotelial del sis-tema pielocalicieal y el uréter, urolitiasis e infección re-nal. Todas las modalidades radiológicas tienen una uti-lidad limitada en la identificación de lesiones dentro dela vejiga como el cáncer urotelial. Comprenden la Ra-diología Convencional, Ecografía, la Tomografía Com-putarizada. Todos ellos buscan signos morfológicos delesión del aparato urinario que en algunas circunstan-cias son de por sí diagnósticos, sin necesidad de otrametodología como en el caso de quistes renales o cál-culos radioopacos. En otras circunstancias producenalteraciones bastante características que permiten sos-pechar el diagnóstico como las alteraciones en clavade los cálices renales en la pielonefritis, las distorsio-nes de los cálices y pelvis con cavernas parenqui-matosas en la TBC, las imágenes lacunares por faltade relleno en los cálculos y tumores vegetantes en lavía urinaria en el Urograma Excretor o Urotomogra-fía. La invasión de estructuras vecinas que se apre-cia en la Ecografía y la Tomografía Computarizadaen los casos de carcinomas, lo cual, además, permiteestadificar el paciente para evaluar un tratamiento qui-rúrgico. En las nefropatías “médicas” (no pasibles detratamiento quirúrgico como las glomerulonefritis cróni-cas, la nefroangioesclerosis, nefritis intersticiales) seaprecia disminución bilateral, difusa de las dimensio-nes renales que permite sospechar el diagnóstico. LaEcografía y la Tomografía Computarizada sirven comoguía cuando se desea efectuar punción biopsia de unalesión renal o para evacuar una colección líquida. LaUrografía Excretora y la Ecografía son métodos másbaratos, pero la Radiología utiliza la inyección de sus-tancias yodadas potencialmente tóxicas o alergénicas.La Tomografía Computarizada es más cara y tambiénrequiere el uso de contraste, con los mismos proble-mas que en la Radiología. La pielografía retrógrada oascendente se utiliza cuando se sospecha una obstruc-ción ureteropiélica y el paciente tiene una azoemia su-perior a 1 g% en cuya circunstancias el riñón es inca-paz de excretar el contraste yodado con lo que no sepuede opacificar el aparato urinario. Es un método in-vasivo en el cual se coloca un catéter en uréter quepuede ocasionar su traumatismo y/o una infección as-cendente renal.1,3

Urografía ExcretoraHa sido utilizada por más de 70 años como estudio

de elección para la evaluación del tracto urinario supe-rior. Las ventajas de esta modalidad incluyen la visuali-zación del tracto urinario superior y la identificación deanormalidades en el sistema pielocaliceal, es un exce-lente método para valorar defectos de llenado dentro

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del uréter. Es utilizado en la evaluación de hematuriamicroscópica. El rol de la Urografía Excretora es la iden-tificación de las estructuras anatómicas específicas deltracto urinario superior como el ángulo infundibulopél-vico. El uso continuo de esta técnica está basado en sueficacia probada en el diagnóstico de hematuria y elbajo costo en muchos centros.6,7

UltrasonidoEvita la exposición a radiación y el daño por contras-

tes intravenosos. Masas renales pequeñas pueden pa-sar desapercibidas. Puede identificar tumores de lapelvis renal y del parénquima con una efectividad se-mejante a Urografía Excretora con sensibilidad mayora 90%. Provee de una excelente caracterización dequistes dentro de los riñones.

Tomografía ComputarizadaCon el avance de la Tomografía Helicoidal y las re-

construcciones en tercera dimensión ha remplazado ala Urografía Excretora y el Ultrasonido como el estudioprimario de hematuria. Más frecuentemente la Tomo-grafía no contrastada es desarrollada inicialmente sien-do el mejor estudio para cólico renal y la detección delitos. Subsecuente a la administración de contraste in-travenoso provee una excelente caracterización demasas renales dentro de los riñones y con imágenesen retardo tras la administración de contraste en fasede excreción puede sugerir la presencia de obstruccióno lesiones dentro del sistema colector o ureteros.2 Lasventajas de la Tomografía Computarizada incluyen ladetección y caracterización de quistes y masas rena-les, la identificación de infección renal o perirrenal, laidentificación de estructuras vasculares, etc. Con losTomógrafos Multidetector se adquieren simultáneamen-te múltiples bases de datos permitiendo imágenes concolimación delgada que se pueden obtener en una solaapnea.8 Esto resulta en voxels casi isotópicos y unamejor resolución espacial en los planos no transver-sos. Las fases nefrográfica, parenquimatosa y de eli-minación pueden ser reflejadas, dependiendo deltiempo de retardo que se le aplique al estudio tomo-gráfico. La sincronización de estas fases varía con lavelocidad de la inyección intravenosa del material delcontraste. Inyectamos rutinariamente 120 mL de mediode contraste no iónico en una vena antecubital grandea una velocidad de 2-3 mL/seg. La fase arterial es unafase corta que ocurre cerca de 15-25 segundos des-pués del comienzo de la inyección intravenosa del me-dio de contraste y es marcada por la máxima opacifica-ción de las arterias renales. Las venas renales tambiénopacifican generalmente en la última fase arterial. Lafase angionefrográfica corticomedular comienza encerca de 30-40 segundos después de la inyección delmaterial de contraste. Hay realce intenso de la corteza

renal debido al flujo arterial preferencial a la corteza y a lafiltración glomerular del material del contraste, mientrasque la médula sigue con realce relativamente menor. Éstaes también la mejor fase para la máxima opacificación delas venas renales. La fase nefrográfica comienza en 80-120 segundos después de la administración del medio decontraste. La filtración tubular del medio del contrasteproduce el realce homogéneo del parénquima renal.Ésta es la mejor fase para la detección de lesiones pa-renquimatosas sutiles. La fase excretora o urográfica(la de nuestro mayor interés), comienza en 180 segun-dos (tres minutos) después de la inyección del mediode contraste. La excreción del material del contrastepermite la opacificación de los cálices, de las pelvisrenales y de los ureteros, mientras que la intensidaddel nefrograma declina progresivamente. Adquirimosrutinariamente imágenes excretorias de la fase en 8-10 minutos para asegurar la opacificación de los ure-teros.2 En muchos casos, una serie de adquisición deimagen en fase simple (precontraste) es obligada parala detección de calcificaciones o determinar la atenua-ción inicial de lesiones renales indeterminadas parapoder definir sus patrones de realce.

Material y MétodoPara este estudio fueron seleccionados 39 pacien-

tes y enviados al Departamento de Imagenología delCentro Médico ABC con diagnóstico clínico de hematu-ria, los cuales fueron sometidos al protocolo de estudioque incluyó la realización de Urotomografía en fasearterial, negrográfica y de eliminación y la posteriorrealización de Reconstrucciones Multiplanares, Máxi-ma Intensidad de Proyección y 3D Volumen Rende-ring. Posteriormente se realiza el análisis y la interpre-tación de las imágenes.

En el presente estudio se utilizó un tomógrafo heli-coidal, Marca: General Electric Medical Systems, mo-delo: HI SPPED LX/I.

Protocolo empleado en la adquisiciónde la UrotomografíaPrevio al estudio se realizó la preparación del pa-

ciente solicitando únicamente ayuno de no menos deocho horas, así como valor de creatinina sérica no ma-yor de 1.5 mg/100 mL.

Al inicio del estudio se colocó catéter (16-18 Fr) víaendovenosa antecubital al paciente a fin de administrarmaterial de contraste. Se colocó al paciente en posi-ción de decúbito dorsal.

Inicialmente se realizó topograma abdominal desdediafragma hasta sínfisis del pubis seguido por rastreopor Tomografía Computarizada Helicoidal no contras-tada que abarcó desde polo superior de ambos riñoneshasta la sínfisis del pubis con objeto de incluir en latotalidad riñones, uréteres y vejiga. Se valoró si por

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medio de esta fase fue posible observar alguna altera-ción que nos permitió enfocar el protocolo.

Posteriormente se realizó el rastreo por TomografíaComputada Helicoidal en fase contrastada esencial parala adecuada valoración del tracto urinario.

A través de catéter endovenoso se administraron 120mL de material de contraste hidrosoluble no iónico auna concentración de 300 mg/mL, con una velocidadde inyección de 2 mL/seg.

Se obtuvieron imágenes en fase nefrográfica a los45 segundos posteriores a la adiministración del con-traste. Al finalizar esta fase se administró 250 mL desolución salina fisiológica en carga a fin de incremen-tar la diuresis y distender uréteres para la obtenciónde imágenes en fase excretora (CT urografía). Se ob-tuvieron imágenes en fase de excreción entre 8-10minutos posterior a la administración de material decontraste desde polo superior renal hasta sínfisis delpubis.9

Posterior al escaneo se realizaron reconstruccionesde la fase excretora en posproceso de imágenes en3D, Multiplanares y en Máxima Intensidad de Proyec-ción.

ResultadosEl estudio comprendió una revisión del 1 de enero

de 2005 al 25 de julio de 2005 de aquellos pacientesque fueron enviados al Servicio de Imagenología delCentro Médico ABC con diagnóstico de Hematuria enestudio, de los cuales fueron incluidos 39 pacientes aquienes se les realizó el protocolo de Urotomografía oCT Urografía.

De los 39 pacientes 20 (51%) pacientes fueronde sexo masculino y 19 (49%) de sexo femenino,prácticamente existió la misma proporción en los dossexos.

En cuanto a la distribución por grupos de edad seencontró que de los 39 pacientes 2 (5.1%) se ubicaronentre los 1-10 años, 2 (5.1%) entre los 11-20 años, 10(25.6%) entre los 21-30 años, 6 (15.3) entre los 31-40años, 7 (17.9%) entre los 41-50 años, 7 (17.9%) entrelos 51-60 años, 3 (7.7%) entre los 61-70%, 1 (2.57%)entre los 71-80 años y 1 (2.57%) mayor a 80 años. Otroresultado que arrojó este estudio fue que la mayor inci-dencia por grupo de edad se presentó en adultos jóve-nes entre los 21-30 años.

Los 39 pacientes fueron referidos con diagnóstico dehematuria siendo documentada en la mayor parte de loscasos por prueba de laboratorio en el Centro Médico ABC;sin embargo, un porcentaje fue referido de otros centrosde atención no encontrándose disponible el resultado delaboratorio. De acuerdo con los criterios de clasificaciónde hematuria la distribución fue la siguiente: 24 pacien-tes (61%) presentaron hematuria microscópica, sietepacientes (18%) presentaron hematuria macroscópicay para los ocho pacientes restantes (21%) no estuvodisponible el laboratorio.

La mayoría de los pacientes presentaron múltipleshallazgos asociados a vías urinarias. El cuadro I y lafigura 1 muestran los hallazgos diagnósticos principa-les y los porcentajes con los que se presentaron desta-cando litiasis renal, litiasis ureteral y ectasia pielocali-cial como los hallazgos que se presentaron de maneramás frecuente.

Cuadro I.

Diagnóstico Pacientes Porcentajes

Calcificación prostática 1 2.56Cistitis 1 2.56Crecimiento endofitico vesical 1 2.56Ectasia pielocaliceal 5 12.83Ectasia ureteral derecho 1 2.56Hipertrofia columna de bertin izquierda 1 2.56Hipertrofia prostática 2 5.13Litiasis renal 9 23.1Litiasis ureteral 6 15.38Litiasis vesical 2 5.13Malrotación renal derecha 1 2.56Nefromegalia izquierda y ectasia uret izquierda, agenesia renal derecha 1 2.56Normal 2 5.13Pielonefritis 2 5.13Quiste parapiélico izquierdo 1 2.56Quiste renales bilaterales 1 2.56Tumor quístico anexo izquierda 1 2.56Tumor renal izquierda 1 2.56Total 39 100

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El hallazgo que se presentó con mayor frecuenciafue litiasis renal (nueve pacientes). Se analizó la dis-tribución de este hallazgo encontrando los siguientesresultados: cinco (55.6%) pacientes tuvieron distribu-ción bilateral, tres pacientes (33.3%) únicamente iz-quierda y un paciente (11.1%) con distribución dere-cha (Figura 2).

Otro de los hallazgos más frecuentes fue la presen-cia de litiasis ureteral encontrando la siguiente distribu-ción y localización por tercios: De un total de nuevepacientes con litiasis ureteral no se encontraron lito anivel de tercio proximal o tercio medio (0%). A nivel de

tercio distal se encontraron cinco pacientes (55.55%)de los cuales cuatro pacientes (44.44%) se encontra-ron del lado derecho, un paciente (11.11%) de lado iz-quierdo y no se presentaron de manera bilateral. A nivelde unión ureterovesical se encontraron cuatro (44.44)pacientes, de los cuales dos (22.22%) pacientes pre-sentaban del lado derecho y dos (22.22%) pacientesde lado izquierdo sin encontrarse en alguno de manerabilateral (Figura 3).

Otro de los hallazgos más comunes fue ectasia pie-localicial encontrándose en 15 pacientes de los cualesse encontró la siguiente distribución: 10 pacientes pre-sentaron ectasia pielocalicial derecha (66.66%), cuatro

Calcificación protática

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15%

13%

5%

Cistitisaaaaaaaa Crecimiento endofítico vesical

Figura 1. Diagnósticos obtenidos.

3%

3%

23%

5%

5%3% 3% 3% 3% 3% 3%

3%

5%

3%3%

Ectasia pielocaliceal� � � � � �

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Ectasia urerteral derechaaaaaaa Hipertrofia columna de bertin izquierdaaaaaaa

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Nefromegalia izquierda y ectasia urete-ral izquierda, agenesia renal derecha

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Normalaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

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8

7

6

5

4

3

2

1

0Izquierda Derecha Bilateral Total

Izquierdaaaaaaaaaaaaa

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aaaaaaaaa

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Bilateral

Figura 2. Distribución de litiasis renal.

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Total Bilateral Derechaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Izquierda

Figura 3. Litiasis ureteral (distribución/localización).

Lo

caliz

aci

ón

Total

1er tercio

3er tercio

0 2 4 6 8 10Cantidad

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aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0Derecha Izquierda Bilateral Total

Derecha Izquierda Totalaaaaaaaaaaa a a

Bilateral

Figura 5. Ectasia ureteral.

Ca

ntid

ad

Distribución

Figura 6. Obstrucción ureteral derecha, hidronefrosis dere-cha. Reconstrucción multiplanar (fase excretora).

Figura 7. Obstrucción ureteral derecha, hidronefrosis dere-cha. Reconstrucción MIP (fase excretora).

pacientes ectasia pielocalicial izquierda (26.66%) y unpaciente presentó ectasia pielocalicial bilateral (6.66%)(Figura 4).

La Ectasia Ureteral es otro de los hallazgos asocia-dos que se presentaron con relativa frecuencia. La dis-tribución fue la siguiente: cuatro pacientes (100%) pre-sentaron ectasia ureteral derecha. No se presentócomo hallazgo ectasia ureteral izquierda o bilateral(Figura 5).

Finalmente de los 39 pacientes 11 (28.21%) pacien-tes presentaron hallazgos no asociados a patología devías urinarias, 26 pacientes (66.66%) no presentaronotro tipo de hallazgos y dos (5.12%) pacientes presen-taron estudio normal.

Discusión• La Urotomografía o CT Urografía es un método diag-

nóstico de imagen adecuado para la valoración de

los pacientes que presentan hematuria. En el pre-sente estudio en 37 pacientes (94.87%) se encon-tró la causa de hematuria, sólo en dos pacientes(5.12%) fueron normales pudiendo ser la causa dehematuria patología ajena al tracto genitourinario.

• La Patología que se presentó con mayor frecuenciafue litiasis renal seguida de litiasis ureteral y ectasia

16

14

12

10

8

6

4

2

0Derecha Izquierda Bilateral Total

Figura 4. Ectasia pielocalicial.

Ca

ntid

ad

Distribución

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Figura 11. Doble sistema colector (variante anatómica). Re-construcción 3D.

Figura 10. Divertículo calicial. Reconstrucción multiplanar.

Figura 9. Divertículo calicial. Reconstrucción MIP (fase ex-cretora).

Figura 8. Obstrucción ureteral derecha, hidronefrosis dere-cha. Reconstrucción 3D (fase excretora).

pielocalicial que de acuerdo con la literatura son cau-sas comunes de hematuria.8,10 Es importante men-cionar que conforme a las características del CentroMédico ABC no siendo un hospital de referencia, otrascausas de hematuria se presentaron prácticamentecomo casos aislados (Figuras 7-9).

• La Urotomografía en estos casos orientó adecua-damente hacia la localización del sitio de obstruc-

ción en el caso de existir y si ésta se presentaba demanera total o parcial.

• En el presente estudio no existió un predominio sig-nificativo en cuanto a distribución por sexos, lo quenos indica que la hematuria se puede presentar demanera indistinta en uno y otro sexos existiendo en-tidades tanto masculinas como femeninas desen-cadenantes de la misma.

• La Urotomografía aporta el beneficio de brindar in-formación no sólo del tracto genitourinario, sino quetambién aporta información de las estructuras con-tenidas desde bases pulmonares hasta sínfisis del

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Figura 15. Quiste parapiélico izquierdo. Reconstrucciónmultiplanar fase excretora.

Figura 14. Obstrucción ureteral derecha y litiasis renal iz-

Figura 12. Doble sistema colector (variante anatómica). MIP(fase excretora).

Figura 13. Obstrucción ureteral derecha y litiasis renal iz-quierda. Reconstrucción MIP.

pubis (sistema músculo-esquelético, tracto digesti-vo, retroperitoneo, etc.) existiendo la posibilidad de

extender el estudio tanto en sentido caudal comopodálico. En el presente estudio en 11 pacientes(28.21%) se encontraron hallazgos no asociados atracto genitourinario.

• Este método diagnóstico de Imagen es útil en de-tectar padecimientos del tracto genitourinario ya seade tipo obstructivo, infeccioso, neoplásico, varian-tes anatómicas y malformaciones congénitas (Figu-ras 10-13).

• Las reconstrucciones de Máxima Intensidad deProyección (MIP) y Volumen Rendering (3D) fue-

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Figura 17. Quiste parapiélico izquierdo. Reconstrucción 3D(fase excretora).

Figura 16. Quiste parapiélico izquierdo. Reconstrucción 3D(fase nefrográfica).

ron de ayuda para demostrar la patología y hacermás entendible al clínico el diagnóstico por ima-gen.

• El tiempo aproximado de realización del estudio fuede 20-25 minutos, lo cual hace que supere en estesector a la Urografía Excretora que se realiza en untiempo que varía entre 30-60 minutos en la mayoríade los casos (Figuras 14-17).

• El advenimiento de nueva tecnología en el campode la Tomografía Computarizada ha hecho que dis-minuya el tiempo de realización del estudio y ha lo-grado mejoras en la calidad de imágenes haciendoque las reconstrucciones sean más fáciles de en-tender.

• A pesar de ser un estudio útil y adecuado en pa-cientes con hematuria en los que se requiere un diag-nóstico apropiado tiene el inconveniente de ser unestudio que no en todos los centros hospitalarios seencuentra a la mano, es de mayor costo y el pacien-te tiene mayor exposición a radiación que la Uro-grafía Excretora si se realiza injustificadamente ysin restricciones.

• Las causas extrarrenales de hematuria como lasenfermedades hemorragíparas: púrpura trombo-

citopénica, hemofilia, enfermedad de Rendú Os-ler, medicación anticoagulante, hipoprotrombine-mia no medicamentosa, enfermedad de VonWillebrand no son entidades que se diagnosti-quen mediante estudio de imagen como la Uroto-mografía por lo que se requiere de un adecuadoabordaje clínico para llegar al diagnóstico de lasmismas. La hematuria es una entidad multietio-lógica que se presenta a diario en los servicioshospitalarios, requiere de una evaluación rápiday eficiente para determinar la etiología de la mis-ma, en la mayoría de los casos su origen radicaen tracto genitourinario presentándose de maneramacróscopica o microscópica.

ConclusiónLa Urotomografía es un método de imagen moderno

que logra en la mayoría de los casos reconocer la cau-sa desencadenante de la misma permitiendo el ade-cuado y oportuno tratamiento a los pacientes. Aportainformación adicional en comparación con la UrografíaExcretora y el Ultrasonido. Reduce el tiempo para lo-grar un diagnóstico certero y eficaz.

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1. Joffe S, Servaes S, Okon S, HorowitzM. Multi-detector row CT urography inthe evaluation of hematuria. Radiogra-phics 2003; 23: 1441-55.

2. Kawashima A, Vrtiska TJ, LeRoy AJ,Hartman RP, McCollough CH, King BF.CT Urography. RadioGraphics 2004; 24:S35-S54.

3. Edward JY, Maxwell VM, Peter RC.Evaluation of the patient with hema-turia. Med Clin N Am 2004; 88: 329-43.

4. Grossfeld, Litwin, Wolf, et al. Evaluationof asymptomatic microscopic hematuriain adults: the American Urological Asso-ciation best practice policy-part I: defini-tion, detection, prevalence, and etiolo-gy. Urology 2001; 57: 599-603.

5. Balcells A. La clínica y el laboratorio.16a. Ed. Barcelona: Masson; 1993, p.37-8.

6. Kassiske B, Keane WF. Hematuria. In:Brenner B (ed.). The kidney. 5 th Ed. Vol2. Philadelphia: Saunders Company;1996, p. 1158-9.

Referencias7. Glassock RJ. Hematuria. In: Masry SG,

lassock RJ (eds.). Nefrología. Vol. 1.Buenos Aires: Editorial Médica Paname-ricana; 1985, p. 450-62.

8. Foley WD. Multidetector CT: abdominalVisceral Imaging. Radiographics 2002;22: 701-19.

9. Lockhart ME. Technical considerations inrenal CT. Radiol Clin N Am 2003; 41(5).

10. Harris AC, Zwirewich CV, Lyburn ID, To-rreggiani WC, Marchinkow LO. CT fin-dings in blunt renal trauma. Radiogra-phics 2001; 21: S201-S214.