urgencias respiratorias en el recien nacido · de meconio en un niño de post-término debe hacer...
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Rev. Med. Hosp. Na!. Nltlos Costa Rica 19 (Número Extraordinario): 25-32,1984.
URGENCIAS RESPIRATORIAS EN EL RECIEN NACIDO
Dr. Manuel Soto·
Hay una gran variedad de padecimientos de índole respiratoria en la etapa neonatal (2,7, 12. 14. 17). La siguiente revisión no pretende discutir cada uno de ellosen forma exhaustiva. sino que discutiremos el enfoque clínico Que se le debe dar aun recién nacido con dificultad respiratoria.
La dificultad respiratoria en el niño recién nacido eS un diagnóstico clínico quese hace en base a algunos signos mayores presentes.
1. Taquipnea (mayor de 60 respiraciones por minuto)2. Quejido espiratorio3. Cianosis (en aire ambiente)4. Retracciones de la pared toráxicaCada signo por sí solo no es diagnóstico de dificultad respiratoria. pues en algu
nos niños normales se puede presentar en forma transitoria.El Cuadro 1 (14) muestra algunas de las causas de dificultad respiratoria en el pe
ríodo neonata&.En los niños recién nacidos hay algunos factores que pueden orientar hacia el
origen de la dificultad respiratoria; por ejemplo la membrana hialina se asocia frecuentemente a niños de pretérmino pequeños para la edad gestacional. la presenciade meconio en un niño de post-término debe hacer pensar en la posibilidad debroncoaspiración. prolongada ruptura prematura de membranas con neumonía. etc.
La radiología es fundamental para establecer el diagnóstico en mucha de la patologia respiratoria en el período neonatal, pero otras investigaciones también sonimportantes para la orientación diagnóstica (gases arteriales, hemocultivo. líquidocefalorraqu íedo. electrocardiograma. etc).
ASPIRACION DE MECONIO
La presencia de meconio en el líquido amniótico ocurre en cerca del 10%a 20%de todos los embarazos (3); estos niños nacidos con líquido. amnIótico mecanizadofrecuentemente han sufrido de asfixia intraparto.
Clínica: Generalmente ~$-J,Jn niño de término o postérmino con retardo en el crecimiento intrauterino. usuafritente deprimido al nacer y que quiere resucitación. E1ritmo respiratorio es irregular, el tórax luce hiperinflado y la radiografía de tóraxmuestra densidades moteadas gruesas distribu ídas en ambos campos pulmonaresmezcladas con áreas de aumentada radiolucencia. El tórax se muestra con signos deatrape aéreo con aumento del diámetro antero-posterior y aplanamiento del dia-
* Servicio de Neumolog(a. Unidad Terapia Respiratoria. Hospital Nacional de Nlnos Dr. C.s.H.C e s S. San José - Costa Rica.
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Cuadro 1
Diagnóstico clínico de dificultad respiratoria(Taquipnea, quejido, cianosis, retracciones)
RESPIRATORIOS NO RESPIRATORIOS
Pulmonar Extrapulmonar Cardlovasculares SNC Metabólicas
Membrana hialina Atresia de coanas Cardiopatías congénitas Hemorragia Hipogllcemia
Sind. de aspira- Anormalidades glóticas Persistencia de la circu· Infección
ción laclón fetal.
Hipotermia
Acidosis
Neumon ía neo- Hernia diafragmática Pérdida sanguínea
natal Transfusión gemelo-
Neumotórax Eventración del diafrag. g~melo
Taquipnea tran- Fístula traqueoeso-
sitoria del R.N. fáglca
Parálisis del N,frénico
Hemorragia
pulmonar
A normal ¡dades
congo pulmonar
Quistes (enfisema
lobar. etc)
Aplasia. hlpoPlasia
fragma. En algunos casos se desarrollan áreas qu ísticas parecidas a neumatoceles(2).
Complicaciones: Frecuentemente neumomediastino y neumotórax. Algunospueden presentar hlpoglicemía y pueden existir signos clínicos de encefalopatía postanóxica. Si el meconio aspirado es mucho la muerte puede sobrevenir rápidamente.
Manejo: Los neonatos que estén deprimidos al nacer y en los que se ha debidosuccionar meconio de la tráquea están a riesgo de padecer de neumon(a por aspiración de meconio y deben observarse muy de cerca. Debe enviarse un Rx de tóraxen caso de presentarse dificultad respiratoria.
El USo de antibióticos es controversial, Bryan menciona que el meconio promueve el crecimiento bacteriano (8) y que hay evidencia experimental que sugiere quela presencia de meconio en las vías aéreas predispone a infecciones por E. eoli. Encaso de usarse antibióticos, deben ser de amplio espectro. Algunos casos necesitanventilación mecánica.
NEUMONIA NEONATAL
Es la más común y seria infección en el recién nacido. La infección pulmonarpuede ser adquirida "in utero", durante el parto o en el período naonatal (5).
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Hay tres rutas principales para adquirir la infección:1. Ruta transplacentaria a través de diseminación hematógena.2. Ascenso vertical (vía tracto genital)3. Horizontal: adquirido del ambiente, de la sala de partos, equipos, personal.
NEUMONIA INTRAUTERINA
Puede ocurrir en el período preparto como el resultado de una diseminacióntransplacentarla hematógena en la presencia de infección materna por virus, protozoarios o bacterias.
Por lo general la Infección es parte de una Infección sistemática del feto. El niñopuede ser un obito fetal o mostrar signos de Infección Inmediatamente después delparto. Como posibles agentes etiológicos se Incluyen cltomegalovlrus, rubeola, toxoplasmosls, IIsterla, sífilis, tuberculosis.
NEUMONIA ADQUIRIDA DURANTE EL PARTO
Inicialmente es el resultado de una infección ascendente. Hay algunas complicaciones obstétricas que se asocian a un mayor riesgo de Infección en el recién nacidoUnlcio prematuro de labor, ruptura prolongada de membranas, manipulación obstétrica excesiva, etc.)
NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA MATERNIDAD, PERSONAL, ETC.
Estas neumonías por lo general adquiridas en las maternidades se asocian frecuentemente a procedimientos invasivos en el recién nacido como intubación endotraqueal, ventilación asistida, cateterizaclón de vasos umbilicales y el uso de algunosdispositivos para el suministro de oxígeno.
Los gérmenes más frecuentemente implicados en estas infecciones intra y postparto son E. coli, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos del grupo B. Klebsiellapneumoniae, S. aureus; son menos frecuentes H. influenzae, S. pneumoniae, Listeriamonocytogenes, e infección viral tipo herpes.
Clínica: La presencia puede ser de muy variadas maneras, desde un niño con signos de dificultad respiratoria asociadoa a otras manifestaciones generales, hasta elcasa de un obito fetal (14).
Algunos signos generales que pueden presentarse con apnea, cianosis, hipotermia,letargia, Irritabilidad, vómito, distenclón abdominal y diarrea. La fiebre es más común en los niños de término que en los de pretérmino.
La enfermedad debida a la presencia del estreptococo hemol{tlco¡del grupo B harecibido más atención en los últimos años en la etiología de la neumonía en el recién nacido. Puede tener una presentación temprana o tardía. La forma tempranao septlcemlca usualmente se manifiesta en las primeras horas con dificultad respiratoria, la radiología de tórax puede ser similar a una neumonfa por aspiración o puede ser Indistinguible de una enfermedad por membrana hialina. La forma tardeausualmente se presenta entre los 2 días y las dos semanas de edad y se asocia a meningitis.
Investigaciones: Las Investigaciones apropiadas para un neonato con sospecha de
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neumonía incluyen: una radiografía de tórax, hemocultivo, LeR y urianálisls.Si se sospecha de infección materna el cultivo de líquido amniótico debe hacerse.
Algunos estudios han mostrado una buena correlación entre la evidencia de neumonía y hemocultivospositivos, si el aspirado gástrico es obtenido en las 8 horas Inmediatas al nacimiento (6). La correlación del aspirado de tráquea es mejor en comparación al aspirado gástrico (18).
la presencia de Infiltración leucocitaria en el cordón umbilical ha sido usada para demoStrar la presencia deamnloitis y de neumonía en el feto (4).
Los pa-..ie~tesinfectad"asusualmente tienen una elevación en la eritrosedimentación durante la enfermedad. No hay cambios consistentes en el leucogramapero
. .
una disminución por debajo de 5.000 leucocitos O un aumento por arriba de 15.000es sugestiva delnfeceión.
Radlologra: La apariencia radiologica va a variar dependiendo de si el intersticiopulmonar o los espacios aéreos están predominantemente comprometidos.. la radiologíade tórax puede proveer suficiente evidencia para el diagnóstico de neumonía. El patrón radiológico varía desde opacificaclones homógeneas bilaterales difusas usuales en una neumon ía congénita e Indistinguibles de aspiración hasta bronconeumon la en niños mayores. Puede presentarse un patrón ocasional de colapso 10bar, segmentarlo o consolidación.
En la neumonía por S. aureus pueden observarse neumatoceles, neumotórax oempiema (14).
Tratamiento: Es básicamente de soporte y debe Instituirse una terapia antimicro·biana temprana y específica. Debido a la posibilidad de varios agentes etiológicos eltratamiento debe ser encausado a la combinación de una penicilina y un amlnoglucósido, ejm: ampicillna - gentamicina o meticilina . gentamicina. Una vez que el resultado de los cultivos se encuentre disponible al igual que la prueba de sensibilidada los antibióticos, deben considerarse cambios en la terapia antimicrobiana. El tratamiento debe continuarse por un período mfnlmo de 7 a 10 días.
SIFllIS
La sífilis congénita debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un niñocon dificultad respiratoria al nacer. La neumonía es una complicación bien conocida de la infección sifilítica Intrauterina. Los niños afectados o son obitos fetales O
mueren rápidamente al nacer. Los pulmones son firmes y duros y un color uniforme amarillo-rosado da lugar al nombre de neumonía alba.
El diagnóstico debe sospecharse ante la presencia de otros signos como descamación de las extremidades, asce!t!s y pseudoparállsis, al igual que lesiones óseas.
Tratamiento: Penicilina.
TUBERCULOSIS
Las Infecciones intrauterinas por tuberculosis son muy raras en los países endonde hay adecuados controles de lucha contra la enfermedad, pero el niño es muyvulnerable a la tuberculosis.
Hay tres rutas potenciales de infección fetal:1. Infección hematógena transplacentaria: usualmente el complejo primario es
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en el hígado y nódulos linfáticos adyacentes.2. Ingestión de líquido amniótico infectado con envolvimiento de nódulos linfá
ticos intestinales y mesentéricos.3. Aspiración de líquido amniótico contaminado con la subsecuente neumoníll
por tuberculosis.Manejo: 1. Tuberculosis congénita: En madres con tuberculosis miliar. el niñd
debe investigarse con aspirado gástrico para frotis y cultivo. Deben enviarse ademásun LCR, Rx de tóra-x y urlanálisis. Debe separarse al niño de la madre y debe iniciarse Isonlacida. Si hay manifestaciones de la enfermedad debe usarse una segundadroga asociada a la primera.
2. Neonato con madre en tratamiento antituberculoso: Debe separarSéal niño de la madre hasta que el esputo de ella sea negativo por tuberculosis. Debevigilarse estrechamente al niño, pues tiene riesgo de padecer la enfermedad.
3. Niño de madre con historia anterior de tuberculosis: Debe vigilarse alniño estrechamente. Está indicada una radiografía de tórax en el post-parto.
CHlAMYOIA TRACHOMATlS
El organismo se encuentra en la vagina en 2-13% de las mujeres hospitalizadas(11, 16). El modo de transmisión parece ser de la madre al niño durante el parto.Frommell (1979) encontró un 60% de transmisión de madres infectadas a hijos yun 20% de incidencia de neumonía en niños infectados (10).
Clínica: La neumonía es más frecuente entre la 4a y la 12a semana de edad. Sonniños usualmente afebriles sín o con conjuntivitis. la tos es en paroxismos, en "staccato" y usualmente interfiere con la alimentación. Pueden encontrarse algunascrepitaciones finas. Chlamydia debe ser considerada en niños afebriles que tienenun patrón intersticial bilateral difuso con algunos infiltrados alveolares en parche yocasionalmente reacción pleural (19).
El organismo es muy difícil de cultivar pero algunas inclusiones citoplasmáticaspueden observarse en muestran recolectadas de la conjuntiva. Eosinofilia puedeestar presente en el leucograma.
Tratamiento: Eritromicina 40 - 60 mg/kg/día por 2 a 3 semanas.
OTRAS NEUMONIAS
Se incluyen neumonías virales, herpes simple, sobre todo en madres infectadas,rubeola (que puede desarrollar una neumonía intersticial con un resultado fatan.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO
En 1966 Averv et al. (1) describieron un grupo de pacientes en los que en-:elprimer día de nacidos presentaban taquipnea (por lo general FR mayor de 120 porminuto). Algunos de estos niños tienen quejido y mínimas retracciones V se encuentran con cianosis de grados variados.
Radiología: Por lo general se presentan densidades lineares prominentes bien definidas que írradian desde las regiones hiliares.
También puede existir un engrosamiento de las fi5uras y de los márgenes pleura-
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les. El pulmón tiende a ser hiperaereado. En la mayoría de los casos la taquipneamejora en pocos días. Se sugiere que el problema puede ser secundario a un retrasoen la reabsorción del Iíquldo pulmonar.
PERSISTENCIA DE LA CIRCULACION FETAL
La hipertensión pulmonar con un corto-circuito de derecha a Izquierda ocurre enel niño recién nacido en una variedad de situaciones: ciertas formas de cardiopatíacongénita y algunas de enfermedad pulmonar como aspiración de meconio, hipoplasla pulmonar, taquipnea transitoria del recién nacido y membrana hialina. En algunos casos la etiología permanece oscura, algunas han sido descritas secundarias atransfusión placentaria, policitemia, hiperviscosldad e hipoglicemla pero en otras lacausa queda desconocida.
Varios términos han sido aplicados a este síndrome incluyendo persistencia de lacirculación fetal, circulación transitoria persistente a hipertensión pulmonar persistente.
Clínica: Por lo general es un niño de término o postérmlno que se presenta concianosis, taquipnea y acidosis y usualmente con retracciones intercostales severas.
Radiología: Usualmente la radiografía de tórax es normal o muestra un aumentoleve de la vascularidad, no hay evidencia de enfermedad pulmonar y el corazón esanatómicamente normal pero el cateterismo cardíaco muestra significante hipertensión con corto-circuitos de izquierda a través del ductus arterioso y del foramenoval. A pesar de los cuidados !intensivos mucho niños mueren y en el examel\ postmortem las vías aéreas, alveolos y el desarrollo pulmonar, son normales.
Manejo: Esencialmente el tratamiento es de soporte e incluye oxígeno, ventilación mecánica y corrección de la acidosis metabólica.
Algunos vasodllatadores pulmonares como Tolazolina (9) y alcalosis Inducidapor hiperventllación han sido usadas en un intento por disminuir la persistente hipertención pulmonar.
A pesar de estas medidas muchos niños mueren después de un curso muy inestable caracterizado por un rápido descenso en la oxigenación arterial y poca respuestaa la ventilación.
NEUMOMEDIASTlNO, NEUMOTORAX y ENFISEMA PULMONAR INTERSTICAL (13, 13, 15)
La disección de aire del compartimento alveolar normal es más común en el período neonatal que en cualquier otro período en la niñez.
El neumotórax puede ocurrir solo o asociado a neumomediastino y/o enfisemapulmonar intersticial.
El neumotórax espontáneo detectado radiológicamente ocurre en 1 - 2% de toodos los nacidos vivos pero sólo un 10% son sintomáticos.
La gran mayoría de los neumotórax son secundarios a resucitación activa y ocurren como complicación de alguna enfermedad pulmonar como membrana hialina oaspiración de meconio particularmente aquellos niños tratados con ventilación asistida.
Clínica: El neumotórax puede ser asintomático y únicamente detectarse como
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un hallazgo accidental en una radiografía de tórax, o puede presentarse como un súbito deterioro del estado cardiopulmonar de un niño.
La transiluminación del tórax se ha sugerido como un método rápido de diagnós
tico.Manejo: Un neumotórax pequeño que no esté ocasionando disturbio fisiológico
alguno no necesita terapia activa y únicamente debe controlarse al paciente decerca.
El uso de altas concentraciones de oxígeno ha sido sugerido como un método deresolución del neumotórax. El tratamiento definitivo es el drenaje y la inserción dedrenos intersticiales es el método de elección.
ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL
La sobredistención alveolar puede resultar en una rápida extravasación de gas enel tejido intersticial.
Se acepta que el gas tiene acceso al intersticio por disección a través de áreas deruptura alveolar. El enfisema pulmonar intersticial ocurre con más frecuencia enniños de pretérmino que padecen de membrana hialina en tratamiento con respiración asistida.
Radiología: Se caracteriza por dos patrones:1. Un patrón linear consistente de líneas radiolucentes que parecen corresponder
al patrón de broncograma aéreo.2. Patrón quístico consistente en pequeñas radiolusencias ovaladas o redondea-
das.Curso: Hay en general tres posibilidades:1. Resolución: Por lo general ocurre en forma lenta (días a una semana).2. Deterioro súbito con el desarrollo de neumotórax, neumomediastino o neu
mopericardio.3. Puede progresar en severidad y desarrollar tensión que puede ser localizada o
generalizada y dependiendo de la severidad deben instaurarse medidas urgentes (cirugía, pulmonocentesis, intubación bronquial selectiva).
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