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CURSO URGENCIAS…
CUIDADOS PALIATIVOSBadajoz, 15 de junio de 2018
Dra. María Esther García Caballero
Curso de Urgencias Residentes. CHU Badajoz, junio 2018
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ÍNDICE.
o MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS (MCU).
- Dolor.- Agitación.- Disnea.- Pérdida de vía oral.- Claudicación familiar.
o URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA.
- Síndrome de vena cava superior (SVCS).- Hipercalcemia.- Convulsiones. - Compresión medular. - Hemorragia
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MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS.
DOLOR.
AGITACIÓN.
DISNEA.
PÉRDIDA DE VÍA ORAL.
CLAUDICACIÓN FAMILIAR.
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MCU – DOLOR.
o Anamnesis: localización, temporalidad y características del dolor.
o Exploración física.
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MCU – DOLOR.
o Anamnesis: localización, temporalidad y características del dolor.
o Exploración física.
o Pruebas complementarias:
• ¿Producirán un cambio en la actitud terapéutica?
• ADECUADAS A LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
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MCU – DOLOR.
o Anamnesis: localización, temporalidad y CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR.
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MCU – DOLOR.
ESCALA SIMPLE DESCRIPTIVA
Nada Leve Moderado Severo Insoportable
0 1 2 3 4
Categórica verbal
Categórica numérica
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MCU – DOLOR.
o Anamnesis: localización, temporalidad y CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR.
YA CONOCIDO NUEVA APARICIÓN¡ANALGESIA!
EVA ≥ 7/10
TERCER ESCALÓN
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MCU – DOLOR.
o Anamnesis: localización, temporalidad y CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR.
YA CONOCIDO
AJUSTAR ANALGESIA
NUEVA APARICIÓN
CAUSA TRATABLE
CAUSA NO TRATABLE
AJUSTAR ANALGESIATRATAMIENTO ETIOLÓGICO
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MCU – DOLOR.
MEDICACIÓN BASAL
RESCATES
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MCU – DOLOR.
1 Escalón D máx. o
EVA ≥ 7
TERCER ESCALON
No rescates
PAUTAR RESCATES(1/10 – 1/6 Dosis basal)
RESCATES
1/10 – 1/6 Dosis basal
≥4/ DÍA AUMENTAR 20-30% ANALGESIA BASAL
ANALGESIA BASAL
AJUSTAR ANALGESIA
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MCU – DOLOR.
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MCU – DOLOR.
Morfina s.c. Morfina v.o. Morfina i.v.x2 x3
/2 /3
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MCU – DELIRIUM
CRITERIOS DSM V:
ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA Y LA ATENCIÓN.
Alteración cognitiva y/o perceptiva.
o ANAMNESIS: fármacos (OPIOIDES, corticoide nocturno, neuroléptico,
diuréticos…), ingesta líquidos, fiebre, estreñimiento...
o EXPLORACIÓN FÍSICA: RAO, fecaloma...
o PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: bioquímica, orina, prueba de imagen
o ¿Producirán un cambio en la actitud terapéutica?
o ADECUADAS A LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.
o Inicio brusco.
o CURSO FLUCTUANTE.
o Empeoramiento nocturno.
ÚLTIMOS DÍASDelirium pre-mortem
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MCU – DELIRIUM
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO ETIOLÓGICO
ADECUADO A LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE.• HALOPERIDOL: 2mg /6 -8 h sc, vo.
• LEVOMEPROMAZINA: 12.5 mg/6-8 h vo, sc.
• Risperidona, olanzapina...
SIEMPRE
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MCU – DISNEA.
Sensación SUBJETIVA de falta de aire.
FISIOPATOLOGÍA
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 1. 19a ed. México: McGraw-Hill; 2015.
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SINTOMÁTICO ETIOLÓGICO
ADECUADO A LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE.
• OXIGENOTERAPIA (aún sin hipoxemia)
• MORFINA- 2.5 – 5 mg MLI*vo o sc / 4-6 horas- 5 mg MLC** /12 horas vo
• BENZODIACEPINAS
Transfusión.Toracocentesis.
HBPM.Radioterapia.Diuréticos.
Paracentesis.
*MLI: Morfina Liberación Inmediata
**MLC: Morfina Liberación Continua
MCU – DISNEA.
TRATAMIENTO
SIEMPRE
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MCU – PÉRDIDA DE VÍA ORAL.
Dificultad importante o imposibilidad para tragar.
MANEJO ADECUADO A LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.
Tratamiento etiológico: fluconazol, nistatina, antieméticos, hidratación...
Cambio de presentación del fármaco: solución, bucodispersable, transdérmica...
Rotación de la vía de administración: subcutáneo , intravenosa, transdérmica.
- Candidiasis.- Intolerancia oral.- Últimos días.
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MCU – CLAUDICACIÓN FAMILIAR
Sensación de agotamiento físico y/o psíquico de los cuidadores de un paciente, que los lleva a sentirse incapaces
de continuar proporcionando una atención adecuada al enfermo.
Gran impacto emocional.
Sensación de pérdida.
Aparición de nuevos síntomas o síntomas mal controlados.
Situación de últimos días.
CRISIS DE CLAUDICACIÓN FAMILIAR
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE
- Garantizar atención y cuidados.
- Proporcionar descanso al cuidador.
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URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA.
SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS).
HIPERCALCEMIA.
CONVULSIONES
COMPRESIÓN MEDULAR
HEMORRAGIA.
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URGENCIAS – SVCS.
Signos y síntomas derivados de la obstrucción parcial o total del flujo a través de la VCS hacia la aurícula derecha.
Tumoral en 90%: pulmón no microcítico (50%), pulmón microcítico, LNH, metástasis mama o esófago, primario mediastínico.
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URGENCIAS – SVCS.
Signos y síntomas derivados de la obstrucción parcial o total del flujo a través de la VCS hacia la aurícula derecha.
Tumoral en 90%: pulmón no microcítico (50%), pulmón microcítico, LNH, metástasis mama o esófago, primario mediastínico.
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URGENCIAS – SVCS.
o “Edema en esclavina.”
o Cianosis facial.
o Ingurgitación yugular
+/- circulación colateral
toracobronquial
o Clínica: disnea (empeora en decúbito), edema facial, dolor torácico, mareo, cefalea, somnolencia, vértigo…
o PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: rx tórax, TC tórax…
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URGENCIAS – SVCS.
TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO:
o QT en microcítico de pulmón, LNH y tumor células germinales.
o Stent: trombosis.
RT: urgencia médica, tratamiento paliativo.
SINTOMÁTICO:
Reposo en cama con cabecero elevado.
Oxigenoterapia.
Corticoides :1 mg/kg/día iv. (***LNH, timoma)
Diuréticos.
SIEMPRE
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URGENCIAS – HIPERCALCEMIA.
Complicación metabólica más frecuente en pacientes oncológicos (mieloma, pulmón, mama, riñón).
Calcio corregido > 10,5 mg/dl.
Calcio corregido proteinas: calcio medido (mg/dl) - [proteínas totales (g/dl) x 0,675 ] + 4,87
Calcio corregido albúmina: Calcio medido (mg/dl)+ 0,8 x [4- albúmina plasmática (g/dl)]
o St. Neurológicos: letargia, cefalea, hipotonía,
depresión, alt comportamiento
o St Urinarios: poliuria, nicturia, nefrocalcinosis
o St Cardiológicos: acortamiento QT y depresión
de la onda T
o St Digestivos: náuseas, vómitos, epigastralgia,
estreñimiento.
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URGENCIAS – HIPERCALCEMIA.
TRATAMIENTO
Hidratación + diurético asa:
o SSF 2000-4000 cc iv/24 horas.
o Furosemida 20-40 mg iv /6-8 horas. ADECUADO A LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.
Bifosfonatos:
o Ácido zolendrónico (Zometa®) : 4 mg en 100cc SSF a pasar en 15 minutos iv.
o Pamidronato (Aredia®): 90 mg en 50 cc SSF a pasar en 2 horas iv.
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URGENCIAS – CONVULSIONES.
Alteración de la actividad cerebral brusca y transitoria, que se manifiesta como un cambio en la conciencia o un síntoma motor, sensorial o conductual.
Si duración > 5 min (continua o crisis repetidas sin recuperación) Estatus convulsivo.
o Primario cerebral (20-50%)o
metástasis (pulmón ,
mama, melanoma, colon).
o Fármacos (opioides, QT…).
o Alt. Metabólica.
o Infecciones SNC.
o RT.
o Sd deprivación alcohólica.
MANEJO
o Anamnesis
o Exploración Física:
- DD otros trastornos del movimiento
o Pruebas Complementarias: analítica, PRUEBA DE IMAGEN
o ¿Producirán un cambio en la actitud terapéutica?
o ADECUADAS A LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.
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URGENCIAS – CONVULSIONES.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Tratamiento farmacológico
o Diazepam 5-10 mg rectal.
o Midazolam 5 mg sc.
o Diazepam 10-20 mg iv a pasar en 5-10 min.
Si no cede:
- Levetiracetam: 1.500 mg en 100 ml SSF iv durante 15 minutos.
- Lacosamida : 100-200 mg iv /12 horas
- No indicada profilaxis.
- Anticomiciales desde la primera
crisis.
- Adiestramiento de la familia.
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URGENCIAS – COMPRESIÓN MEDULAR.
Correcto manejo inicial condiciona evolución posterior. - RM.
Dolor radicular (90%): empeora con los movimientos y Valsalva y mejora al
sentarse.
o dorsal (59-70%)
o lumbar (15-20%)
o cervical (10-15%).
Pérdida de fuerza (75%): tetraplejia, paraplejia o espasticidad según el nivel
afectado.
Alteración esfinteriana.
Alteraciones sensitivas: espasticidad, hiperreflexia, RCP extensor bilateral.
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URGENCIAS – COMPRESIÓN MEDULAR.
TRATAMIENTO
Analgésicos
Dexametasona: 8 mg iv /8 horas. *** No evidencia de mejores resultados con dosis mayores.
Prevención estreñimiento + sondaje vesical.
Cirugía: laminectomía. ***
Radioterapia precoz.
Quimioterapia: tumor germinal, linfoma y mieloma
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URGENCIAS – HEMORRAGIA MASIVA.
Sangrado > 250 ml
Disección grandes vasos, metrorragia, hemoptisis, hematemesis, melena.
MANEJO
o Informar y tranquilizar a la familia.
o Presión sobre la zona con paños oscuros.
o MEDIDAS ADECUADAS A LA SITUACIÓN DEL PACIENTE.
o Valorar indicación de sedación.
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¡MUCHAS GRACIAS!
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