CASO CLÍNICOSEMINARIO PREOPERATORIO

Universidad Central de VenezuelaFacultad de MedicinaEscuela “Luis Razetti”

Hospital Universitario de CaracasServicio Cirugía IV

Br. Gabriel Martínez

Gumersindo Mala’Suerte, masculino de 30 años de edad, natural de Caracas, procedente Petare sector La Dolorita. Quien refiere inicio de su enfermedad actual el 11 de junio del 2014 a las 2 pm, al presentar dolor posterior a la ingesta de comida copiosa, localizado en región umbilical, de moderada intensidad, de tipo cólico; acompañado de vómitos precedidos de naúseas, de contenido alimentario, que luego progresa a ser de contenido biliar. Se automedica con ibuprofeno (400 mg), sin presentar mejoría de la sintomatología, la cual persiste durante las próximas 12 horas, el dolor pasa a ser de alta intensidad, y concomitantemente refiere ausencia de evacuaciones, motivo por el cual acude en horas de la madrugada del 12 de junio al Hospital Universitario de Caracas, donde se evalúa y se decide su ingreso.

CASO CLÍNICO

• Cólico hepatobiliar.• Cólico Nefritico• Ulcera péptica perforada• Apendicitis aguda• Torsión de quiste de ovario• Gastroenteritis aguda.• Ilio dinámico.

ABDOMEN AGUDO

Diagnósticos diferenciales:

ANTECEDENTES PERSONALES

HISTORIA CLÍNICA-Enfermedades de la infancia:

Varicela, 8 años de edad, tratada con remedios caseros N.E, sin

complicaciones.- Quirúrgico: Laparotomía

exploratoria, por proyectil percutido por arma de fuego, en región

abdominal. Realizada en el 2011 en el HUC, S.C.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre, 65 años, aparentemente sana.Padre, no refiere.

Hijo único.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

HISTORIA CLÍNICA

Alcohol: Desde los 20 años, tomaba todos los fines de semana, 10-12 cervezas, niega

embriaguez.Sexualidad: heterosexual, no pareja actual.

Sueño: 9 horas, sueño reparador.Vivienda: 2 hab., 2 personas. Todas las

condiciones sanitarias favorables.

EXAMEN FUNCIONALGastrointestinal: Evacuación diaria de 2 veces

todos los días, consistencia dura y color marrón.Genitourinario: ritmo miccional de 4 veces en el día y 2 en la noche, características normales.

SIGNOS VITALES

PA: 110/60 mmhg, en Miembro superior derecho, decúbito dorsal.

Pulso arterial: 110 pulsaciones/min.Respiraciones: 22 respiraciones/min.

Peso: 74 Kg. Talla: 1,71 m IMC: 21,6 kg/m2

• Piel: morena, seca, signo del pliegue positivo, normotérmico al tacto, sin lesiones aparentes.

• Abdomen: 1. Inspección: abdomen globoso, presencia de queloide de 10 cm en

región umbilical e hipogastrio.

2. Auscultación: ruidos hidroaéreos aumentados de intensidad y frecuencia, con carácter metálico.

3. Palpación: doloroso a palpación superficial. Defensa abdominal presente en región umbilical. Signo de Blumberg positivo. Signo de Murphy y Mcburney negativos.

4. Percusión: timpanismo.

EXAMEN FÍSICO

1. Hematología completa• Hto: 52% • Leucocitos: 15.000 celulas/mm3. Predominio de

neutrófilos.

2. Química• Glicemia 70 mg/dl • Urea 55 mg/dl• Creatinina 1,8 mg/dl • Sodio 130• Potasio 2,8• Cloro 85

LABORATORIO

Rx. simple de abdomen

•Se evidencian cantidades anormales de gas en el ID con asas ubicadas transversalmente en forma de escalera en la porción central del abdomen y presencia de niveles hidroaéreos.

•Aspecto de pilas de monedas

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

De cubito: dilatación de asa pila de moneda

De pie: niveles hidroaereos

ESTUDIOS DE IMAGEN RX

• ECO sensibilidad 83% y especifidad 100%.• Muy útil para determinar causas extraluminales, procesos

inflamatorios y colecciones

ECOGRAFÍA

• TC aporta la información más completa

• Sensibilidad del 93% y 100% de especificidad. • Identifica el segmento del intestino ocluido y hace una

aproximación a su localización, la causa y el grado de repercusión visceral.

TAC

• Asas intestinales proximales dilatadas (mayor a 2,5 cm)• Distales colapsadas.• Área de transición entre dilatadas y colapsadas• Signo del remolino • OI incompleta: dilatación proximal y colapso parcial del

intestino distal.• Paso de contraste hacia la zona de transición hacia asas

distales colapsadas.

TAC

Fuente: Principios de Cirugía. Schwartz, 9na edición. Pág: 980 y 1013.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Es un síndrome producido por la detención del tránsito del contenido

intestinal por un obstáculo mecánico o por un trastorno funcional intestinal.

Es la limitación total o parcial del paso de gas o fluidos a través del

intestino en cualquiera de sus segmentos que se presenta con:

constipación, dolor y distensión abdominal, acompañado de

vómitos y obstipacion

Fuente: Semiología y Patología Quirúrgica. Dr. Héctor, Cantele y Dra. Arlene Méndez. Pág: 365-373

Fuente: Atlas de Anatomía Humana. Frank H. Netter, 5ta edición. Fuente: Principios de Cirugía. Schwartz, 9na edición. Pág: 980 y 1013.

ANATOMÍA

Fuente: Atlas de Anatomía Humana. Frank H. Netter, 5ta edición. Fuente: Principios de Cirugía. Schwartz, 9na edición. Pág: 980 y 1013.

ANATOMÍA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

CLASIFICACIÓN

Obstrucción Neurogénica

Obstrucción Mecánica

Hay pérdida de la propulsión normal en todo o parte del tubo digestivo.

Contenido intestinal no puede progresar debido a compromiso en el tránsito en la luz intestinal

92,8%

Fuente: Semiología y Patología Quirúrgica. Dr. Héctor, Cantele y Dra. Arlene Méndez. Pág: 365-373

CLASIFICACIÓN OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

Obstrucción Mecánica

Simple

Estrangulada

Total

Parcial

Según su etiología:

Cuerpos extraños

Cálculos biliares

Obstrucción por bolo alimenticio, bolo fecal

Geohelmintiasis

Lesiones Intestinales Intrínsecas

Lesiones Intestinales ExtrínsecasFuente: Semiología y Patología Quirúrgica. Dr. Héctor, Cantele y Dra. Arlene Méndez. Pág: 365-373

CLASIFICACIÓN OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

Según su ubicación:•Alta: por encima del ángulo de Treitz.•Media: entre el ángulo de Treitz y la

válvula ileocecal.•Baja: distal a la válvula ileocecal.

•Con válvula ileocecal competente: obstrucción en asa cerrada.

•Sin válvula ileocecal competente: reflujo ileal.

Según su aparición:

Aguda

Crónica

Aguda superpuesta a una crónica

Fuente: Semiología y Patología Quirúrgica. Dr. Héctor, Cantele y Dra. Arlene Méndez. Pág: 365-373

FISIOPATOLOGÍAPERDIDA DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

AUMENTO DE GASES INTESTINALES

ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD

ALTERACIONES EN LA FLORA NORMAL

Acumulación de líquido por encima de la obstrucción

Aumento de la secreción normal

Cese de la absorción por distensión abdominal

PRESION INTRALUMINAL (20-30 mmHg)

Lesion en mucosa

- Ascitis- Filtración bacterias- Edema peritoneal

Gases son lentamente absorbidos

PRESION INTRALUMINAL (20-30 mmHg)

Aumento de la peristalsis

Desciende paulatinamente hasta desaparecer

Proliferación en liquido intestinal. Aumento de anaerobios.

!EL CIEGO ES MAS PROPENSO A PERFORACIÓN POR EL AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL!

SÍNTOMAS Alta

DOLOR ABDOMINAL

Tipo cólico, súbito, difuso, de gran intensidad.

De leve a moderada intensidad, fijo y generalizado.

Baja

Hemiabdomen superior

Hipogastrio

Aumento presión intraluminal y distensión de las asas

VÓMITOS

Distensión de asas con cese de la motilidad intestinal

Alta

Baja

Contenido alimentario(estómago)

Liquido acuoso con bilis (duodeno)

Liquido amarillento (intestinal)

Marrones y fétidos(fecaloides)

Fecaloides (VICI)

CONSTIPACIÓN

DISTENSIÓN ABDOMINAL

Alta

Baja

Tardía

Desde inicio

Luego de diarrea paradójica

- Piel seca- Ojos

hundidos- Sed extrema- Disminución

de diuresis- Hipotensión

ortostática- Hipovolemia

CAUSASNEONATO LACTANTE

- Hernia inguinal

- Intususcepción

- Complicaciones del divertículo de Meckel

- Atresia congénita

- Vólvulo neonatal

- Ileo por meconio

- Ano imperforado

ADULTO JÓVEN

- Adherencias y bridas

- Hernia inguinal

EDAD MEDIA

- Adherencias y bridas

- Hernia inguinal

- Hernia femoral

- Carcinoma de colon

ANCIANO

- Adherencias y bridas

- Hernia inguinal

- Hernia femoral

- Carcinoma de colon y diverticulitis

ADHERENCIAS

HERNIAS

TUMORES

Estructuras de tejido conjuntivo más o menos laxo

Salida de peritoneo parietal a través de una zona anatómicamente débil de la pared abdominal

Lesiones metastásicas que obstruyen el intestino

Entre dos órganos abdominales

Entre órgano y pared abdominal

Acompañado o no de vísceras abdominales

CAUSAS 93% y el 100% sometidos a cirugía abdomino-pélvica desarrollaran adherencias

50% - 70%

Desaparecen por proceso fibrinolítico

70% OBSTRUCCIONES ALTAS

30% OBSTRUCCIONES BAJAS

Tratamiento quirúrgico (3,8%)

TRATAMIENTO

• Vía intravenosa líquidos isotónicos• Sonda permanente en la vejiga

Reanimación con líquidos

• Migración bacterianaAntibióticos

• Disminuye las nauseas, la distensión y el riesgo de vómitos y aspiración

Descompresión gástrica

• Mantener observación estrecha y someterse a exploraciones repetidas (reducir estrangulamiento)

INTERVENCION QUIRURGICA

Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.

TRATAMIENTO

Intervención quirúrgica El procedimiento quirúrgico que se practica para la obstrucción intestinal varía según la

causa. Por ejemplo, las adherencias se rompen, los tumores se extirpan, las hernias se reducen

y reparan. Debe revisarse el intestino afectado y si hay un segmento no viable, se reseca

Signos de viabilidad

Color rosado, presencia de peristalsis y pulsaciones

arteriales.

Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.

Revisión retrospectiva de 452 pacientes con obstrucción intestinal entre 1985 y 2000 y que fueron intervenidos quirúrgicamente por dicha razón.

Se utilizó una muestra de 40 cirujanos que trabajan en el área de

urgencias.

1. TAC

2. Rx simple Ab.

3. US

4. RM

5. Ex. Laboratorio

Procedimiento Sensibilidad Especificidad

TAC 94-100% 90-95%

Rx. Simple abdomen 69% 57%