Segundo Moyano Ramírez

SEMINARIO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Es un tipo de Abdomen Agudo Quirúrgico que se caracteriza por que existe dificultad en el transito intestinal.

La OI se define como conjunto de signos y síntomas que se presentan como consecuencia de la detención total o parcial del transito intestinal.

DEFINICIÓN

LA OI REPRESENTA DEL 3 – 20 % DE TODAS LAS ADMISIONES A CIRUGIA.

ES UNA DE LAS INDICACIONES QUIRURGICAS MAS COMUNES EN CIRUGIA GENERAL DE URGENCIA.

LAS BRIDAS Y ADHERENCIAS SON LA CAUSA MAS COMUN DE OI EN EL I.D.

CARCINOMA ES LA CAUSA MAS COMUN DE O.I. DEL I.G.

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACION DEOBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCION SIMPLE

OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACION

CLASIFICACION PATOLOGICA

O.I.ALTA

O.I.MEDIA

O.I.BAJA

ESTOMAGODUODENO

YEYUNOILEON

COLON DER.

COLON IZQ.SIGMOIDES

RECTO

CLASIFICACION EMBRIOLOGICA

CORRELACION EMBRIOLOGICA

OI ALTA

OI MEDIA

OI BAJA

CAUSAS

CLINICA:

OBSTRUCCION EN EL INTESTINO DELGADO• Dolor Abdominal + Vomito (fecaloides = distal).

• Distensión abdominal (mayor= distal).

• Hiperperistaltismo con ruidos metálicos.

• D/c Hernia incarcerada.

• Estrangulación:

• Fiebre se eleva

• Dolor intenso y continuo

• Rigidez muscular

• Laboratorio:

• Hemoconcentración

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Amilasa sérica aumentada.

• Leucocitosis = estrangulación

IMAGENOLOGIA• Niveles hidroaereos.

• Imagen en “pila de monedas” en bipedestación.

• Dilatación de asas en decúbito.

• Colon = desprovisto de gas.

• D/C ILEO BILIAR:

• Aire en la vía biliar

• Cálculos biliares opácos.

• TC abdominal :

• Causa no identificada

• No hay cirugias previas ni hernias

• Aprox. Diagnóstica y grado de repercusión visceral (isquemia)

TRATAMIENTO• 90% se resuelven con SNG y reposición hidroelectrolítica.

• Cirugía:

• Estrangulación

• Dolor y fiebre aumentan

• Si no resuelve en plazo de 3-5 días.

• Enterólisis = Adherencias e intestino viable.

• Resecar = Intestino gangrenado no viable, tumores (anastomosis primaria)

• Enterotomía = cuerpos extraños

OBSTRUCCIÓN EN EL INTESTINO GRUESO• Dolor y distención abdominal, vómitos y estreñimiento + incapaciada para expulsar heces y

gases.

• Cancer colorrectal = instauración lenta.

• Vólvulo = intauración súbita.

• Mayor distensión cólica : asa cerrada o válvula ileocecal competente (isquemia y perforación).

• Perforación : ciego o tumor.

• Puede acompañarse:

• Deshidratación

• Septicemia

• Alteración de ruidos intestinales (metálicos)

• Masa palpable

• Peritonitis

• HEPATOMEGALIA + ASCITIS = Carcinomatosis (intervenido de Ca. Colorrectal)

• ESTRANGULACIÓN o PERFORACIÓN: (laparotomia de urgencia)

• Fiebre

• Taquicardia

• Signos de irritación peritoneal

TRATAMIENTO• Cirugía:

• No resuelve

• Signos de isquemia o perforación. (irritacion peritoneal, fiebre, acidosis metab)

• Resección con anastomosis primaria:

• Tumores de colon derecho

• Tumores de colon transverso

• Ileostomía con exteriorización del extremo distal desfuncionalizado: pte muy grave o peritonitis generalizada.

• Tumores de colon izquierdo:

• Extirpación y colostomía (Hartmann)

• Resección y Anastomosis primaria

CASO CLINICO

• Al Servicio de Emergencia llega un paciente varón de 75 años; con

un tiempo de enfermedad de 24 horas, caracterizado por dolor

abdominal tipo cólico, difuso, insidioso y progresivamente más

intenso; distensión abdominal severa, náuseas y vómitos

alimentarios. Además no elimina flatos y presenta dificultad

respiratoria.

• Antecedente de importancia: Operado hace 2 meses por apendicitis

aguda complicada, diagnóstico de enfermedad diverticular colónica.

• EXAMEN FISICO GENERAL

• FC 100/min, FR 25/min, PA 80/60 mmHg

• Cabeza y cuello: Mucosa oral seca

• Tórax: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

Ruidos cardiacos normales.

• Abdomen: Cicatriz operatoria mediana, distendido, ruidos

hidroaéreos ausentes, timpanismo difuso y signos peritoneales.

• EXAMENES AUXILIARES

• Hb 12 g/dL, Hto 36%, Leucocitos 13000 (abastonados 10%).

• Examen de orina completo: Normal.

• Radiografía de abdomen simple: Niveles hidroaéreos en asa intestinal

delgada con edema de pared intestinal.

1.- EXPLIQUE LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA ABDOMINAL DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA, OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA E ÍLEO PARALITICO.

2.- ¿QUÉ DIAGNÓSTICO PLANTEARÍA CON LA PRESENTE HISTORIA CLÍNICA?

• OBTRUCCIÓN INTESTINAL MEDIA: D/C ADHERENCIAS• DC/ ESTRANGULACIÓN

3.- HAGA UNA CORRELACIÓN ENTRE LA EDAD Y LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

GRUPO DE EDAD CAUSAS MAS FRECUENTES

RECIEN NACIDO • Malformaciones congéneticas intestinales (atresia, duplicación…).

• Íleo meconial• Megacolon congénito• Imperforación anal.• Íleo funcional (otitis, onfalitis, neumonía.

LACTANTE • Megacolon congénito.• Vólvulo por defecto de rotación.• Invaginación intestinal.• Hernia estrangulada.

INFANCIA • Invaginación intestinal.• Hernia estrángulada.• Diverticulitis de Meckel.• Apendicitis aguda.• Cuerpos extraños.• Bezoares.• Megacolon congénito.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

GRUPO DE EDAD CAUSAS MAS FRECUENTES

ADULTO JOVEN/ EDAD MEDIA • Bridas y adherencias postoperatorias.• Hernia estrangulada.• Enfermedad de Crohn.• Tumores malignos (aumento de incidencia con

la edad).ANCIANO • Cáncer de colon.

• Fecaloma.• Vólvulo sigmoideo.• Ileo biliar (mujeres).• Bridas y adherencias.• Hernia estrangulada.• Apendicitis aguda.

4.- ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL?

5.- ¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Y EL ÍLEO PARALITICO?

• ILEO PARALITICO: Obstrucción intestinal en ausencia de una causa demostrable de obstrucción mecánica (motilidad intestinal deficiente).

• OBSTRUCCION INTESTINAL: identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al tránsito intestinal de gases, líquidos y sólidos.

EXISTE UN VERDADERO OBSTACULO EN LA LUZ INTESTINAL OCACIONADO POR LESIONES PATOLOGICAS DEFINIDAS QUE PUEDEN SER DE ORIGEN:

LUMINAL

INTRAMURAL

COMPRESION EXTRINSECA, ES DECIR POR AFECCIONES DE ORGANOS VECINOS.

OBSTRUCCION INTESTINAL

MECANISMOS

ILEO FUNCIONAL ó PARALITICO

• FENOMENO COMPLEJO QUE DEPENDE DE FACTORES NEURONALES – HUMORALES ó METABOLICOS.

• LA DIFICULTAD AL TRANSITO INTESTINAL SE PRESENTA POR AUSENCIA DEL PERISTALTISMO.

• LA GRAN DISTENSION HACE QUE LAS ASAS SE ACODEN LO CUAL AGREGA OTRO FACTOR MAS A LA OBSTRUCCÍON.

TAC: ILEO PARALITICO

6.- ¿QUÉ ENTIENDE POR OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA?• Se dice que hay una obstrucción en asa cerrada cuando se tiene una obstrucción de los

extremos aferente y eferente de un asa intestinal.

7.- ¿QUÉ ES EL ÍLEO BILIAR?• El íleo biliar es una causa de obstrucción intestinal que aparece sobre todo en mujeres

de más de 60 años. El cálculo biliar pasa generalmente a intestino, a través de la fistulización de la pared biliar en duodeno o yeyuno, tras prolongado decúbito, produciendo con la perforación, la neumatización del árbol biliar. Posteriormente progresa emigrando hasta ileón distal, en donde puede quedar detenido y provocar, al igual que un cuerpo extraño ingerido, un cuadro de obstrucción de intestino delgado.

TAC: CALCULO IMPACTADO EN EL ILEON

8.- ¿QUÉ HALLAZGOS SE ENCUENTRA EN CASO DE ESTRANGULAMIENTO DE UN ASA INTESTINAL?

• HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIÓN

• Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.

• Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.

• Fiebre

• Pulso rápido

• Leucocitosis

• Choque

• Diarrea hemática

• Hernia dolorosa a la presión irreductible

• Ausencia de ruidos intestinales

• Estrangulación

• Imagen en grano de café: Obstrucción incompleta en asa cerrada.

• Presencia de pseudotumor.

• ausencia de válvulas conniventes.

• Fijación de asa afectada: no cambia de localización

• Niveles hidroaéreos escasos.

9.- ¿ES NECESARIO EL TACTO RECTAL Y CÓMO SE INTERPRETA LOS HALLAZGOS?

• Se debe realizar siempre un tacto rectal. Aunque lo característico es la ausencia de heces en la ampolla rectal, esto depende del momento en que se realice esta exploración; en el 80% de los pacientes explorados en las primeras 24 horas del cuadro clínico la ampolla rectal no suele estar vacía. Es importante valorar la presencia de sangre en las heces.

− ¡¡OBLIGATORIO!!!

− Se puede palpar:

• Cabeza de una invaginación

• Fecalomas

• Tumores de implantación baja (¿sangre oculta en heces? malignidad)

• Masa inflamatoria pelviana dolorosa o colección líquida en Douglas

• Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas

• Ampolla rectal vacía y dilatada (Signo de Hochenegg)

10.- EN ESTE CASO ¿QUÉ ESTUDIOS DE IMÁGENES SOLICITARÍA Y CUALES SERÍAS LOS HALLAZGOS QUE SE ESPERA ENCONTRAR?

• Ecografía: Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos así como patología renal causa de íleo reflejo.

• TAC y RMN: Valoración de patologías no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatación diferenciada de asas, participación o complicación peritoneal y retroperitoneal.

O.I. POR BRIDAS

TAC: OBSTRUCCION INTESTINAL(ASAS PROXIMALES DILATADAS Y LAS

DISTALES COLAPSADAS)

11.- ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE COLOCAR UNA SONDA NASOGÁSTRICA? ¿QUÉ DATOS APORTA?

• Otra de las medidas habituales es la colocación de una sonda nasogástrica o nasoenteral. La finalidad es descomprimir el estómago o el intestino, aliviar el dolor asociado a esta distensión, disminuir el riesgo de aspiración y permitir, si la situación lo requiere, la instilación de un medio de contraste hidrosoluble o baritado. Las sondas nasoenterales permiten una mayor descompresión intestinal, un alivio mayor del dolor asociado a la distensión y la posibilidad de realizar una enteroclisis; su principal desventaja es la dificultad que conlleva su colocación.

12.- ¿EN QUIENES SE PUEDE INTENTAR TRATAMIENTO MÉDICO (NO QUIRÚRGICO)?

• En determinados pacientes con una obstrucción parcial debida a adherencias, enfermedad de Crohn o enteritis postirradiación entre otras, puede intentarse una tratamiento conservador con reposición hidroelectrolítica y sonda de descompresión, siempre y cuando la situación clínica mejore, en general, en el plazo de 48 horas. Existen autores que aumentan este plazo hasta 5 días. Esta aproximación terapéutica se fundamenta en que el riesgo de estrangulación en una obstrucción parcial es muy bajo. En estos pacientes puede servir como guía de tratamiento, la administración de un contraste hidrosoluble a través de la sonda, ya que con este tipo de tratamiento la resolución del cuadro obstructivo, en pacientes con adherencias, se alcanza en el 86% de los casos. Si durante este período de tratamiento conservador se objetivan signos de peritonismo hay que considerar cirugía urgente.

13.- ¿CUÁL SERÍA LA PREPARACIÓN PARA UNA CIRUGÍA POR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL?

• Los principios generales del tratamiento quirúrgico consisten en la localización del punto de obstrucción, la comprobación de la viabilidad del segmento implicado y la resección del intestino no viable. Dependiendo de la etiología se realizará el tratamiento más adecuado, con intención curativa o paliativa. El papel de la cirugía laparoscópica en la obstrucción aguda del intestino delgado no está claro. En la OID por adherencias se ha utilizado la cirugía laparoscópica con un porcentaje de éxitos del 60%, aproximadamente, siendo superior cuando se realiza de forma electiva, en donde se alcanzan cifras de un 80% para algunos autores.

14.- ¿EN QUÉ CONSISTE EL ILEO POST-OPERATORIO LUEGO DE UNA CIRUGÍA INTRAABDOMINAL?

• Inhibición de la actividad motora intestinal, con cesación transitoria de la motilidad coordinada del intestino después de una intervención quirúrgica.

• Primaria: ausencia de cualquier precipitante evidente.

• Secundaria: se producen en presencia de un precipitante.

• Ileo paralítico post-operatorio: dura más de 5 días post-operatorio.

• Se conoce como una complicación inevitable de una cirugia mayor.

• Rara vez pone en peligro la vida.

• Interesante considerar porque:

• Se asocia con un considerable malestar del paciente.

• Una mayor duración de la estancia hospitalaria.

• Aumento de la utilización de recursos hospitalarios.

• Contribuye a otras complicaciones, tales como la trombosis venosa profunda y la neumonía.

15.- ¿QUÉ ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS USARÍA EN ESTE CASO?• La presencia de peritonitis o estrangulación, sospechada o confirmada por la clínica o las

pruebas radiológicas, es una indicación de cirugía urgente. En estos casos es aconsejable la administración de antibioterapia de amplio espectro que cubra tanto aerobios como anaerobios, siendo de elección la combinación de cefoxitina o amoxicilina-clavulánico más gentamicina o de una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) más metronidazol o clindamicina