Urgencias Diabéticas en A.P.Urgencias Diabéticas en A.P.

Carlos Prieto

Situaciones diagnosticasSituaciones diagnosticas

HipoglucemiaCetosis

Acidosis lácticaCetoacidosis

Situaciones de Hiperosmolaridad

Situaciones clínicasSituaciones clínicas

Siempre son potencialmente peligrosas

Leves Síntomas físicos diversos pero con conservación de consciencia y autonomía

Moderadas Afectación neurológica con afectación de la función motora, confusión o trastornos de conducta

Graves Aparición de coma, convulsiones o trastorno neurológico severo

HipoglucemiaHipoglucemia

TriadaTriada de Whipel de Whipel Síntomas característicos de hipoglucemiaSíntomas característicos de hipoglucemia

Glucemia inferior a 50 mg/dlGlucemia inferior a 50 mg/dl

Desaparición de la sintomatología tras administrar Desaparición de la sintomatología tras administrar glucosaglucosa

Cifra de glucemia inferior a 40 mg/dl Cifra de glucemia inferior a 40 mg/dl con o sin síntomas.con o sin síntomas.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

HipoglucemiaHipoglucemia

Leve:Leve: Síntomas derivados del estímulo SNA: nerviosismo, Síntomas derivados del estímulo SNA: nerviosismo,

ansiedad, temblor, palpitaciones, taquicardia, ansiedad, temblor, palpitaciones, taquicardia, hipertensión, sudoración, sensación de hambre, hipertensión, sudoración, sensación de hambre, parestesiasparestesias

Moderada: Moderada: Aparecen síntomas neurológicos como confusión mental, Aparecen síntomas neurológicos como confusión mental,

cambios en la conductacambios en la conducta

Grave:Grave: Estupor y comaEstupor y coma

HipoglucemiaHipoglucemia

Causas

Quienes toman medicamentos hipoglucemiantes o insulinaQuienes toman medicamentos hipoglucemiantes o insulina

OtrosOtros

Aumento del riesgo:Aumento del riesgo:

– – carbohidratos insuficientes o de un tipo inadecuadocarbohidratos insuficientes o de un tipo inadecuado

– – comer tarde o no comercomer tarde o no comer

– – ayuno o malnutriciónayuno o malnutrición

– – demasiada insulina o secretagogos de la insulinademasiada insulina o secretagogos de la insulina

– – actividad prolongada o no planificadaactividad prolongada o no planificada

HipoglucemiaHipoglucemia

Predisponentes

• Hipoglucemia grave recienteHipoglucemia grave reciente

• • GastroparesiaGastroparesia

• • Enfermedad hepática o insuficiencia renalEnfermedad hepática o insuficiencia renal

• • EmbarazoEmbarazo

• • Por inyección intramuscular de insulinaPor inyección intramuscular de insulina

• • Excesos al corregir la hiperglucemiaExcesos al corregir la hiperglucemia

• • Ingesta de alcoholIngesta de alcohol

HipoglucemiaHipoglucemialeve-moderadaleve-moderada

10-20 g de HC de absorción rápida10-20 g de HC de absorción rápida10-20 g de HC de absorción rápida10-20 g de HC de absorción rápida

SISISISI

Tratados con SUTratados con SUTratados con SUTratados con SU

Suplemento extra deSuplemento extra deHC. No variar laHC. No variar la

insulinainsulina

Suplemento extra deSuplemento extra deHC. No variar laHC. No variar la

insulinainsulinaSuplemento de HCSuplemento de HC

a las 6 horasa las 6 horas

Suplemento de HCSuplemento de HCa las 6 horasa las 6 horas

Tratados con InsulinaTratados con InsulinaTratados con InsulinaTratados con Insulina

Mejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 min

NONONONO

Repetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HC

Mejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 min

NONONONOSISISISI

Repetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HC

Suspender SU Suspender SU o o

disminuir insulinadisminuir insulina

Suspender SU Suspender SU o o

disminuir insulinadisminuir insulina

Repetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HC

DERIVAR A HOSPITALDERIVAR A HOSPITAL

HipoglucemiaHipoglucemialeve-moderadaleve-moderada

Equivalencia de 10 g de HdC para el tratamiento de la hipoglucemia.

100 ml zumo de fruta comercial diluido

100 ml de bebida edulcorada (cola, naranjada, limonada)

2 cucharaditas y media de azúcar

1-2 sobres de azúcar de cafetería

2 cucharadas de miel

HipoglucemiaHipoglucemiagravegrave

Tratamiento con InsulinaTratamiento con Insulina

1 mg de glucagón i.m. o s.c.O

Glucosmon 50 rectal o e.v.

1 mg de glucagón i.m. o s.c.O

Glucosmon 50 rectal o e.v.

Mejoría en 5 minutosMejoría en 5 minutos

SISISISI NONONONO

20 g de HdC

Reducir la Insulina

20 g de HdC

Reducir la Insulina

1 mg de glucagón i.m. o s.c.O

Glucosmon 50 rectal o e.v.

1 mg de glucagón i.m. o s.c.O

Glucosmon 50 rectal o e.v.

Mejoría en 5 minutosMejoría en 5 minutos

SISISISI

20 g de HdC

Reducir la Insulina

20 g de HdC

Reducir la Insulina

NONONONO

Suero Glucosado 10-20 %

Traslado al Hospital

Suero Glucosado 10-20 %

Traslado al Hospital

HipoglucemiaHipoglucemiagravegrave

Tratamiento con SulfonilureasTratamiento con Sulfonilureas

1 mg de glucagón i.m. o s.c.O

Glucosmon 50 rectal o e.v.

1 mg de glucagón i.m. o s.c.O

Glucosmon 50 rectal o e.v.

Mejoría en 5 minutosMejoría en 5 minutos

SISISISI NONONONO

20 g de HdC

Traslado al Hospital

20 g de HdC

Traslado al HospitalSuero Glucosado 10-20 %

Traslado al Hospital

Suero Glucosado 10-20 %

Traslado al Hospital

Situaciones HiperglucémicasSituaciones Hiperglucémicas

Cetosis

Acidosis láctica

Cetoacidosis

Situaciones de Hiperosmolaridad

CetosisCetosis

Por déficit de insulina, que constituye la verdadera cetosis diabética.

Los síntomas característicos son: poliuria, polidipsia, pérdida

del apetito, ardor, dolor de estómago, náuseas, cansancio y

aliento característico (olor a manzana).

En ocasiones, la sintomatología es mínima y se limita a los signos

de la hiperglucemia.

La detección de la cetosis es importante ya que su tratamiento

puede impedir el progreso hacia la cetoacidosis diabética.

Acidosis lácticaAcidosis láctica

Las características clínicas de la acidosis láctica son inespecíficas e incluyen hiperpnea (respiración de Kussmaul), náuseas, vómitos, diarrea, dolor epigástrico, anorexia, letargia, sed y disminución del nivel de conciencia.

En formas graves de acidosis láctica asociada con la metformina

puede aparecer también hipotensión, hipotermia, arritmias

cardíacas e insuficiencia respiratoria.

La glucemia puede ser baja, normal o alta en sujetos diabéticos y

la acidosis láctica también puede acompañar la cetoacidosis.

Acidosis lácticaAcidosis láctica

CETOACIDOSISCETOACIDOSIS

El cuadro viene definido por los siguientes signos:

a) Glucemia > 250 mg/dl

b) Acidosis metabólica con pH < 7.3

c) Bicarbonato en sangre < 15 mEq/l

d) Desequilibrio aniónico elevado (> 12)

e) Cuerpos cetónicos positivos en plasma y orina

CETOACIDOSISCETOACIDOSIS

- Poliuria

- Polidipsia

- Náuseas, vómitos

- Dolor abdominal

- Astenia

- Sequedad de piel y mucosas

- Respiración de Kussmaul

- Aliento cetósico

- Hipotensión

- Taquicardia

- Alteración del nivel de conciencia

- Shock

CETOACIDOSISCETOACIDOSIS

SITUACIÓN HIPEROSMOLARSITUACIÓN HIPEROSMOLAR

Hiperglucemia extrema > 600 mg/dl

marcada hiperosmolaridad plasmática

sin cetosis significativa

conduce a una diuresis osmótica y a deshidratación grave con IR y alteración del nivel de conciencia

SITUACIÓN HIPEROSMOLARSITUACIÓN HIPEROSMOLAR

SITUACIÓN HIPEROSMOLARSITUACIÓN HIPEROSMOLAR

Síntomas (presentación insidiosa días o semanas)

Inicialmente poliuria y polidipsia

Alteración del estado mental

Deshidratación profunda

Manejo DiagnósticoManejo DiagnósticoCAD y SHCAD y SH

Anamnesis

EF y pruebas complementarias Por la diabetes: glucemia, glucosuria, cetonuria

Por posibles complicaciones: TA, Fc, EKG, FR

Manejo terapéuticoManejo terapéuticoCAD y SHCAD y SH

Preparación para derivación a Hospital (1):Preparación para derivación a Hospital (1):

Ambulancia medicalizada si

Inestabilidad hemodinámica o respiratoria

Otras complicaciones: shock, IAM, ACV, arritmias, etc.

Monitorización

TA, Fc, temperatura

Pulsioximetría y monitorización cardiaca

Manejo terapéuticoManejo terapéuticoCAD y SHCAD y SH

Preparación para derivación a Hospital (2):Preparación para derivación a Hospital (2):

Otras medidas generales

Dos vías de grueso calibre/ vía central

O2 en mascarilla

SNG y vesical (si oliguria o no colabora)

Si Glasgow < 8: IOT con VM

Si shock hipovolémico 10-20 ml/kg en 15-30 min.

Manejo terapéuticoManejo terapéuticoCAD y SHCAD y SH

Medidas específicasMedidas específicas

Sueroterapia: 1000 ml/h SF las primeras 4 horas

Insulina rápida regular

De inicio: 10 UI en bolo i.v. o 0,1 UI/kg.

Continuación: 0,1 UI/kg/h:Diluimos 50 UI en 500 ml SF a un ritmo de perfusión continua de 60 ml/h para un paciente de 60 kg. Variamos según glucemias. Descenso horario de glucemias de 35-75 mg/dl/h)

RESUMENRESUMEN

HIPOGLUCEMIA

Diabético No diabético

Reponer HdCEstudio por su MC

si precisaLeve-moderada Grave

Tratamiento oral

Envío a Hospitalsi no responde

x 2

Glucosmón /Glucagón

Envío a Hospitalsi no responde

x2

Tto. con Insulina Tto. con SU

Envío a Hospitalsiempre

RESUMENRESUMEN

HIPERGLUCEMIA

Diabético conocido No diabético conocido

Investigar causasy posibles complicaciones

leve

Correcciónde la situación

y del tto.

grave

DerivaciónHospitalaria

en condiciones

Debut de Diabetes

Inicio brusco en jóvenes: CAD: DM1Inicio insidioso en mayores: SH: DM2