EXPLORACIÓN de los pares craneales III, IV, VI POR: GARCIA DIAZ FERNANDAOLVERA BARRON ROSA MARIA

MC. MARÍA DEL CARMEN AGUILAR ESPINDOLAGRUPO 1307

SEPTIEMBRE DEL 2018

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FES ZARAGOZA

Módulo: Sistema Nervioso y de los Sentidos Clínicas Médicas

Estosparescranealessondetipoeferenteomotor

Recibenelnombredenerviosoculomotoresyaquesonresponsablesdelamovilidadintrínsecayextrínseca

delojo;portalmotivoseestudianjuntos.

Exploración de los pares craneales III, IV, VI

MOVILIDAD

Permitealapupilayalcristalinoadaptarsepara

enfocarloquesedeseaver

Losglobosocularespuedenserrotadosdentrodelasórbitaspara

dirigirlamiradahaciaelfrente,haciaarriba,abajo,alosladosyenforma

diagonal

Intrínseca

Extrínseca

Comparten la inervación de los músculos del ojo.• III motor ocular común• IV patético o troclear • VI motor ocular externo

FISIOPATOLOGÍANúcleo del III par craneal- Situadoen el casquete del mesencéfalo,ventral y lateral al acueductocerebral, (corte, pasa por lostubérculossuperiores)Poseedostiposdecélulasnerviosas:• Neuronas motoras somáticasconstituyen la mayor parte delnúcleo. ●  Neuronasmotorasvegetativas

parasimpáticas

FISIOPATOLOGÍA

Inervaciónsimpáticadelmúsculoacomodadordelcristalinoydelmúsculoconstrictordelapupiladependedelhipotálamo

Laestimulaciónparasimpáticasobrelapupilaprovocamiosis,entantolasimpáticaproducemidriasis

FISIOPATOLOGÍA

•  Neuronasmotorassomáticas•  Inervaalmúsculooblicuosuperiordelgloboocularfuncióndirigirelgloboocularhaciaabajoyadentro

Núcleo del IV par craneal opatético- situadoenel casquetedelmesencéfalo, en la extremidadcaudaldelnúcleodelIIIpar.

FISIOPATOLOGÍANúcleo del VI par craneal-situado en la protuberancia, a loslados de la línea media en el pisodelIVventrículo.•  Inervaalmúsculorectolateralo

abductor y llevael globooculardemaneralateral

PordelanteyporfueraNúcleoVanGehuchten,tambiénllamado

paraabducensoaccesoriodelVIpar

desvíalamiradahacialosladossobreelplanohorizontal

FISIOPATOLOGÍA

NúcleodelVI-conexióníntimaconlosnúcleosdelIVydelIIIparesatravésdelfascículolongitudinalmedio

Ejecucióndelosmovimientosbinocularesarmónicos.Cuandosedesvíanlosojoshacialaderecha,yaseademaneravoluntariao

reflejaLosnúcleosdelosnerviosoculomotoresestánsometidosaloscontroles

reflejo,instintivoyvoluntario,demanerarespectiva.

REFLEJOSOCULARES

Ramaaferenteosensitivaalnervioóptico(estimuladoaliluminarlaretinaconunaluz)impulsossensitivosviajanporlasvíavisual

fibrasmotorasvegetativasparasimpáticas

alaluzconsensual

alaconvergenciaalaacomodaciónocular

Actúansobrelaspupilasyelmúsculoacomodadordelcristalino.

partennuevasfibrasqueatravésdelosnerviosciliarescortosposterioresterminanenelesfínterdelapupila,lacontraenyprovocanmiosis.

III par craneal

A LA LUZ

REFLEJOCONSENSUAL

Rama aferente que el reflejo a la luz, pero larama eferente nace en el subnúcleoanteromedianodelIIIpardelladoopuesto;porlotantoenestereflejolamiosissepresentaenlapupilaquenoseiluminó

REFLEJOALACONVERGENCIADELOSGLOBOSOCULARES

Ramaaferentenaceenelespesorde losmúsculosrectosmedialesdelgloboocular.Al descargar sus impulsos a través del III par originan miosisbilateralymayorconvexidaddeamboscristalinos

REFLEJOALAACOMODACIÓNDELCRISTALINO

Poseecomoramaaferentelasfibrasvisualesquecorrenatravésdelnervioóptico,elquiasmaylacintillaóptica

Partennuevasfibrasalacaramedialdellóbulooccipitaldelcerebro,zona17deBrodmann,zonas18y19deBrodmann

ahídesciendelarespuestapartenfibrasvegetativasparasimpáticasqueatravésdelIIIparpasanalgangliooftálmico

fibrasposganglionaresalmúsculoacomodadordelcristalinoyproducenmayorconvexidad,asícomoalmúsculoesfínterdelapupila,porlocual

producemiosis.

TÉCNICAEXPLORATORIA

Exploranlossiguientesaspectos:

●  lasaberturaspalpebrales●  laspupilasconlosreflejos

oculares●  lamovilidaddelosglobos

oculares.

Colóquesefrentealpaciente,coloqueunalámparafrenteaélypídalequelamire.

aberturaspalpebrales

tamañodelasórbitasoculares.

Ordénelecerraryabrirlospárpados simetríayamplituddelasaberturaspalpebrales.observelaubicación,laforma,eltamañoylasimetríadelaspupilasdelpaciente

REFLEJOALALUZ-FOTOMOTOR

Ordenealpacientequeveaalfrenteyconunalámparadeluzbrillanteilumine,porseparado,lapupiladecadaojoychequelarespuestapupilar.

REFLEJOCONSENSUAL-LUMINOSOINDIRECTO

Iluminelapupiladeunojo,procurequelaluznolleguealladocontrarioyobservelarespuestaenlapupiladelladoopuesto.Realicelasmismasmaniobrasenelotroojo.

REFLEJOALACONVERGENCIADELOSGLOBOSOCULARES

Coloquesudedoíndiceaunmetrodedistanciadelpaciente.Pídalequevealapuntadeéstemientrasustedobservalaposicióndesusglobosocularesyeltamañodelaspupilas.

Ahoraacerqueeldedodemaneralentahacialanarizdelpaciente,ordénelequelosigasindejardeverloyobservequelosglobosocularesconvergenhacialalíneamediaylaspupilassehacenpequeñas.

REFLEJOALAACOMODACIÓN

Solicitealpacientequeveaunobjetosituadoalfrenteavariosmetrosdedistanciacomounacasa,unárbol,entreotros.

Reviselaposicióndesusglobosocularesyeltamañodelaspupilas.

Ahora,coloqueustedsudedoíndiceaunoscentímetrosfrentealpacienteyordénelequelomire.

Observequelosglobosocularesseacomodanyeltamañopupilardisminuye

EXPLORAR-MOVILIDADVOLUNTARIA

Coloqueunalámparaencendidaconpocaintensidada50cmdelpaciente.Pídaleque lamireyque,sinmover lacabeza,sigaconsumirada la luzde la lámparaydigasienalgúnmomentolavedoble.

Ahorallevelalámparaenelejevertical,hacia arriba y hacia abajo; en el ejehorizontal, a la derecha y a la izquierdaparaterminarhaciaabajoyafueradeunladoydelotro.

Observe losmovimientos conjugadosoparalelos de los globos oculares, surelaciónconlasaberturaspalpebralesylaamplituddelmovimientodeungloboocularenrelaciónconelotro

NORMALIDADAberturaspalpebralessimétricasPupilascentrales,redondeadas,aparecendelmismotamaño(isocóricas).

En el reflejo: •  fotomotor aparece miosis en la pupila iluminada •  consensual se presenta en la pupila del lado opuesto al mismo

tiempo que en la pupila iluminada •  convergencia de los globos oculares, éstos convergen y se produce

miosis bilateral

NORMALIDAD•  Reflejo de acomodación hay un ajuste de la posición de los globos

oculares y además se presenta midriasis con la mirada a lo lejos y miosis con la mirada a lo cerca.

Losmovimientosdelosglobosoculareshaciaarriba,haciaabajo,ala derecha, a la izquierda, hacia abajo y afuera se presentan demanerasimétricaenambosglobosoculares.

ALTERACIONES

Parálisisocularuoftalmoplejia.incapacidaddelosmúsculosextrínsecoseintrínsecosdelgloboocular;enestecasoelpacientenopuedemoverelojoenningunadirección.Estrabismo.Esladesviaciónanormaldelosglobosoculares.LalesióndelVIparpresentaestrabismoconvergente.LalesióndelIIIparpresentaestrabismodivergente.

ALTERACIONES

Oftalmoplejiaexterna.Cuandosóloestánafectadoslosmúsculosextrínsecosdelgloboocular.LesióndelIIIpar.Presenta ptosis palpebral del lado afectado, el globo ocular está desviado demanera lateral, no puede llevar el globo ocular hacia arriba, hacia abajo ni enformamedial,tampocopuederealizarlaconvergenciadeesegloboocular,aunquepuedellevarlohaciaabajoyadentroyafueraodeformalateral,CuandolalesiónesdelVIpar,elgloboocularpresentaestrabismoconvergente.

BIBLIOGRAFIA:

• ContrerasGonzálezNoé, Trejo López JoséAntonio.Manual para la exploraciónneurológica y las funciones cerebrales superiores. México, 2013. Manualmoderno.pp15-20

• GiannaulaJRolando.Trastornosdelosparescraneales[enlínea][citado04sep2018]Disponibleen:http://media.axon.es/pdf/78554.pdf

• Martin-Abreu L, Martin-Armendáriz LG. Fundamentos del diagnóstico. México,2001,ed.11,MéndezEditores.