Granuloma anular Estudio inmunohistoquímico para dendrocitos factor X111a+,

macrófagos CD68+, linfocitos T CD4+, CD8+ CDR045+ y linfocitos B CD20+

Parte 2

Jorge Abulafia^y Raúl Vignale^

RESUMEN: El granuloma anular es un proceso inflamatorio crónico granulomatoso con distin­tas manifestaciones clínicas e imágenes histopatoiógicas con etiología aún desconocida. En esta segunda parte del trabajo sobre el granuloma anular se analizan los mismos 6 pacientes adultos descritos en la Parte 1. Se estudian con técnicas de inmunohistoquímica con anticuer­pos monoclonales para dendrocitos dérmicos tipo I FX111a+, macrófagos CD68+, linfocitos T y B. Se evaluaron en forma cualitativa la cantidad de células marcadas en relación a los contro­les. Los resultados muestran: 1) intensa positividad de los dendrocitos dérmicos tipo I FXIIIa+, que son células presentadoras antígenos y activan otras células produciendo liberación de citoquinas y factores pro-inflamatorios; 2) intensa actividad de los macrófagos CD68+ colabo­rando en la captación de antígenos y transmitiendo la información a otras células, y 3) presen­cia de linfocitos T CD4-t-, CD8-»-, CDR045-t- memoria y negativos para linfocitos B 0020+. En la patogenia del granuloma anular estas células, conjuntamente con las células del linaje de célu­las de Langerhans y células dendríticas dérmicas Fascina +, determinan la captación de antíge­nos y provocan la activación de la cadena eferente linfocitos T que termina en la inflamación granulomatosa.

Nuestros hallazgos en los dos trabajos muestran que en el granuloma anular se encuentran múltiples células presentadoras de antígenos provocando una respuesta inmune de hipersen-sibilidad retardada mediada por linfocitos T.

Palabras claves: granuloma anular - dendrocitos dérmicos FXIIIa + - macrófagos CD68+ -linfocitos T CD4+, CD8+ , CD45RO+ - linfocitos B CD20+.

SUMMARY: Granuloma annulare is a chronic granulomatous inflammatory condition which has different clinical presentations and histopathologic images with a still unknown ethiology. In this second part of this study, the same 6 adult patients of part 1 are studied. We studied the immunohistochemical techniques with monoclonal antibodies for dermal dendrocytes type I FXma-»-, CD68-I- macrophages, T and B lymphocytes. The marked cells were evaluated in a qualitative way in relation to controls. The results show: 1) a positivity of dermal dendrocytes type I FXIIIa+, which are antigen presenting cells and actívate other cells, thus producing the liberation of cytoquines and pro-inflammatory factors; 2) an intense activity of CD68-*- macro­phages collaborating in the antigen captation and transmitting the Information to other cells; 3) the presence of T CD4+, CD8+, CDR045+ lymphocytes and negativity for CD20-t- B lympho­cytes. In granuloma annulare these cells together with Langerhans cells and dermal dendro­cytes Facsine -i- cells, determine the antigen uptake provoking the activation of the efferent Chain of T lymphocytes which provoke the granulomatous inflammation. Our findings in both works show that in granuloma annulare we can find numerous antigen presenting cells with an inmune response of relayed hypersensitivity mediated by T lymphocytes.

Key words: granuloma annulare - dermal dendrocytes FXIIIa+ - macrophages CD68+, CD4+,CD8+,CD45RO - Tlymphocytes - CD20+ B lymphocytes.

Arch. Argent. Dermatol. 57:171-174, 2007

INTRODUCCION

El granuloma anular es un proceso granulomatoso crónico, de etiología desconocida' .̂ Se relaciona a dis-

' Centro Especial izado Tratamiento Enfermedades Piel ( C E T E P ) . Hospital Pereira Rossel l . Boul Artigas s/n. Montevideo. Uruguay.

tintas enfermedades inflamatorias^, infecciosas", para­sitarias^ o tumorales^"^, que determinan diversos meca­nismos fisiopatológicos de inmunidad celular. En esta segunda parte del trabajo sobre esta enfermedad, estu­diamos los mismos pacientes de la Parte 1 con técnicas de inmunohistoquímica para células que actúan como presentadoras de antígenos, provocando la respuesta

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Jorge Abulaf ia y Raúl Vignale

a

Fig. 1: a. Intensa marca­ción para dendrocitos dér­micos FXIIIa en dermis papilar y superior de la reticular alrededor de un folículo piloso, b. La mis­ma imagen con FXIIIa + en la dermis reticular en el área de la act iv idad granulomatosa. c. Intensa marcación para macrófa­gos CD68+, a disposición perifolicular y en distintas zonas en la dermis reticu­lar, d. Macrófagos CD68+ en distintas localizaciones donde el proceso granu­lomatoso es más intenso.

inflamatoria granulomatosa. Realizamos técnicas para dendrocitos factor Xllla-i-, macrófagos CD68H- y linfoci­tos T CD4-I-, CD8-I-, CD45RO-I- y linfocitos B CD20+. To­das estas células son las que intervienen en el proceso de la inflamación en la vía aferente como eferente de la cadena inmune de tipo de hipersensibilidad retardada mediado células V ^.

CASOS CLINICOS

Se seleccionaron los mismos 6 pacientes que estudia­mos en la Parte 1 sobre granuloma anular de localización dérmica: 4 con formas localizadas y 2 generalizadas. Es­tos casos presentan distintas manifestaciones clínicas e his­tológicas y se caracterizan por la ausencia de otras mani­festaciones cutáneas o sistémicas y, en los análisis de la­boratorio, no muestran anormalidades significativas para precisar una posible etiología. El diagnóstico se confirmó porlahistopatología con técnicas de HE, PASyAlcian Blue, donde se encontraron formas granulomatosas y necrobió-ticas en 4 pacientes y en 2 la difusa o intersticial. Se eva­luaron en forma cualitativa en relación a controles. Se rea­lizaron técnicas de inmunohistoquímica según el método de Streptavidina-Biotina-Peroxidasa para células dendríti­cas FXIIIa-i- (Immunohistochemistry Referente Guide 2005.

Vol 97 Catálogo CMA 781) tinción-citoplasma, anti-macró-fagos CD68+ CMA 342 tinción-citoplasma y linfocitos T CD4-I-,008-1-,CD45RO-I- (memoria- UCHL-1) y linfocitos B CD20 (L26 Pan -B) (Figs. 1 y 2).

RESULTADOS

En las figuras 1 a, b, c, d y 2 a, b, c, d. En todos los casos se observan similares imágenes sin vinculación con determinada forma clínico-histológica. Se encontró una intensa marcación para dendrocitos tipo I FXIIIa-h, macrófagos CD68-1- linfocitos T CD4-I-, CD8-1- y CDR045 , mientras que los linfocitos B CD20-I- resultaron negati­vos. Al igual que las imágenes de inmunohistoquímica de la Parte 1 de nuestro trabajo, estas células presenta­doras de antígenos se localizan donde el proceso granu-lomatoso-necrobiótico e intersticial es más intenso. Se­ñalamos la intensa marcación en la dermis perifolicular.

DISCUSION

El linaje de células dendríticas epidérmicas y dérmi­cas forma un complejo heterogéneo de células que pre­sentan distintos marcadores immunohistoquímicos con distintas funciones a nivel fisiológico como patológico

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Granuloma anular

Fig. 2: a. linfocitos CD8+ en pequeñas áreas, b. CD4+ intensa marcación en el centro del granulo­ma en dermis reticular, c. Ausencia de linfocitos B CD20+. d. Presencia de linfocitos C D R 0 4 5 + en distintas áreas toda la der­mis.

Los dendrocitos dérmicos tipo I FXIIIa posit ivos pre­dominan en las dermis papilar y subpapi lar alrededor de las vénulas, formando la unidad microvascular dérmico-endotelial, en pericitos, mastocitos, linfocitos T CD4+ y CD8-I-. Estas células pueden actuar como células pre­sentadoras de antígenos o participar en la homeostas is de las macromoléculas de la dermis. U n a de las funcio­nes es la de fagocitar de manera inespecífica pequeñas partículas como carbón, melamina, hemosider ina y lípi-dos. La presencia de estas células en el granu loma anu­lar está representada por la presenc ia de lípidos, como sucede en uno de los casos estudiados y en otras afec­ciones granulomatosas como la necrobiosis l ipoídica, a la que está unida f is iopatológicamente" '^^

En este trabajo señalamos como elemento fundamen­tal que la marcación de los dendrocitos FXIIIa y macró­fagos es intensa y se produce en células inmunológica-mente competentes en la rama aferente de la respuesta inmune celular ' " '^ . La gran mayoría de esos dendroci ­tos dérmicos se originan en la médula ósea o en los monocitos circulantes. Tienen fenotipo como los macró­fagos CD^4+, presentan marcación similar a otras célu­las dendríticas CD36-I- y expresan en su membrana el antígeno común leucocitario ( H L A - D R ) ' " Menc iona­mos que estas células están v incu ladas a los macrófa­gos C6&+. Para Hoyo y col. '°, Nicholoff y c o l . ' y Haake y

c o l . ' ' es tos dendroci tos FXIIIa tendrían actividad para captar antígenos como se demuest ra en var ias enfer­medades infecciosas"'^. Pueden transmitir la información necesar ia a otras células que intervienen en la respues­ta inflamatoria de naturaleza inmune. Los macrófagos CD68+ muestran marcación posit iva intensa. En rela­ción a la p resenc ia de linfocitos T CD4-i-, CD8-1- y memo­ria C D 4 5 R O muestran intensa marcación, expresando la act iv idad de la vía final eferente de la inmunidad ce lu ­lar' 2. Los linfocitos B están ausentes expresando la falta de act iv idad para la inmunidad humoral .

CONCLUSION

E n estos dos trabajos sobre la inmunohistoquímica del síndrome del granu loma anular, señalamos la c o m ­plejidad patogénica de es ta ent idad. Es ta complej idad está dada por la multipl icidad de células del s i s tema in­mune con característ icas de células presentadoras de antígenos, como el linaje de Langerhans , células F a s c i -na-i-, dendroci tos FXIIIa -1- y macrófagos CD68-1- y por la p resenc ia de células inf lamatorias, que consti tuyen las vías eferentes, como son los linfocitos T.

Los factores que determinan la cronic idad pueden ser múlt iples, pero no apoyamos el criterio de un posible m e c a n i s m o de auto inmunidad '^ ni de una disfunción

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Jorge Abulafia y Raúl Vignale

celular^'. La formación de un proceso granulomatoso como es el granuloma anular depende de la diversidad de los antígenos y de cómo las células presentadoras de antígenos intervienen. En este proceso no existe una falla de los mecanismos que intervienen en la reacción inmune de hipersensibilidad retardada. Esa reacción in­mune inflamatoria esta condicionada a los genes que codifican esa respuesta, lo que explicaría los escasos casos familiares' .̂ Esos antígenos estimularían en for­ma permanente el sistema inmune dada la positividad en la marcación de todos los integrantes celulares de reconocimiento antigénico y que por distintos factores muestran la incapacidad de eliminarlos.

Señalamos, para la posible explicación en el granu­loma anular profundo, que células inmunocompetentes se encuentran en la hipodermis. Se encuentran además de los adipocitos dendrocitos, fibroblastos, mastocitos y los elementos vasculares-nerviosos en los tabiques in-terlobulillares''. Los adipocitos también expresan una proteína S-100'^. Como hipótesis se plantea la posibili­dad que esos dendrocitos sean las células capaces de ser presentadoras de antígenos en la hipodermis. Sería mucho más remota la posibilidad de que células madres indiferenciadas se encuentren entre los lobulillos y ten­gan un posible rol de captar antígenos. Son necesarios más estudios para seguir investigando el significado de la presencia de todas estas células en el granuloma anu­lar.

Como comentarios acerca de los tratamientos suge­rimos varias hipótesis: 1) ¿la biopsia de la lesión deter­mina la eliminación del antígeno?; 2) la crioterapia pro­duce dos efectos: la cñonecrosis directa de los tejidos por la baja temperatura y la crioapoptosis que activa un programa de muerte con degradación del DNA nuclear, degeneración nuclear y los factores de trombosis vas­cular, ambas con eliminación del antígeno y/o producien­do una inmunotolerancia por la modificación de las fun­ciones de todas las células inmunocompetentes''. De esa manera los macrófagos fagocitan todos los restos celulares con posterior restauración según la intensidad de la crioterapia'".

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