universidad estatal de guayaquil facultad de …
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i
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
COLGAJO PALATINO PEDICULADO DE TEJIDO CONECTIVO
SUBMUCOSO EN EL TRATAMIENTO DE LA COMUNICACIÓN
BUCOSINUSAL
AUTOR:
BAUS PULGARIN TEOBALDO ALFONSO
TUTOR:
DRA. NARDA AGUILERA MOLINA
Guayaquil, 11 de Septiembre del 2019
Ecuador
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título
de Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de
Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela. M.Sc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema
es: “Colgajo palatino pediculado de tejido conectivo submucoso en el tratamiento de la
comunicación bucosinusal”, presentado por el Sr.: Teobaldo Alfonso Baus Pulgarin, del
cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, 18 de Abril del 2019
…………………………….
Dra. Narda Aguilera Molina
CC: 0601870488
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Teobaldo Alfonso Baus Pulgarín, con cédula de identidad N° 0705934941, declaro
ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya
sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, 11 de Septiembre del 2019.
…………………………….
Teobaldo Alfonso Baus Pulgarín
CC: 0705934941
v
DEDICATORIA
Este trabajo es dedicado en especial a Dios quien es el pilar fundamental en mi vida, y
a mi madre Merida Raquel Pulgarin Serrano, mi heroína favorita a quien amo con mi
vida, mi apoyo incondicional y el motor que siempre me empuja al éxito, siendo la
dueña de todos mis logros y también compañía en cada derrota que me pueda presentar
la vida.
vi
AGRADECIMIENTO
Le agradezco a mi mama por todos los sacrificios que ha hecho por mí y mis hermanas
día a día dándome los mayores ejemplos de lucha y dedicación y todos los valores de
los que hoy se rige mi vida.
A todos mis profesores que a lo largo de mi arduo camino me han sabido brindar su
calidad humana a más de todos sus valiosos conocimientos guiando mi carrera
profesional.
Agradezco a mi tutora la Dra. Narda Aguilera Molina quien me ayudo a guiar y
direccionar el presente trabajo siendo una gran consejera, maestra y amiga la cual en
todo momento busco impartirme todos sus conocimientos.
Al departamento de Estomatología del Hospital de especialidades Teodoro Maldonado
Carbo y al Dr. Luis Medina Vásquez quien me abrió las puertas como un interno en su
área, donde me brindaron su amistad y pude aprender mucho del día a día, adquiriendo
destrezas, valiosos conocimientos y sobre todo mucha experiencia.
Y en especial al Dr. Carlos Alemán Souz a quien admiro mucho y ah sido como un
padre a lo largo de mi carrera, ayudándome a crecer profesionalmente brindándome
todos sus conocimientos y estoy muy agradecido por acogerme en su equipo quirúrgico
como su auxiliar y pupilo teniendo la oportunidad de crecer mucho en el área de cirugía
oral y maxilofacial.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “Colgajo palatino pediculado
de tejido conectivo submucoso en el tratamiento de la comunicación bucosinusal”,
realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, 11 de Septiembre del 2019.
…………………………….
Teobaldo Alfonso Baus Pulgarín
CC: 0705934941
viii
INDICE GENERAL
PORTADA………………………………………………………………………………………..i
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ........................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ................................................................................. iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ..................................... iv
DEDICATORIA ........................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ................................................................................................. vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ...................................................................... vii
INDICE GENERAL .................................................................................................. viii
INDICE DE IMAGEN .................................................................................................. x
RESUMEN .................................................................................................................. xi
ABSTRACT ............................................................................................................... xii
INTRODUCCION ...................................................................................................... 13
CAPÍTULO I .............................................................................................................. 15
El PROBLEMA .......................................................................................................... 15
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 15
1.1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................... 16
1.1.2 DELIMITACION DEL PROBLEMA ....................................................... 16
1.1.3 PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN ............................ 16
1.2 JUSTIFICACION........................................................................................................ 17
1.3 OBJETIVOS ............................................................................................................... 18
1.3.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................ 18
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................... 18
CAPÍTULO II ......................................................................................................................... 19
MARCO TEÓRICO................................................................................................................ 19
2.1 ANTECEDENTES ...................................................................................................... 19
2.1 SENO MAXILAR ....................................................................................................... 22
2.2.1 Embriología y desarrollo del seno maxilar ................................................. 23
2.2.2 Anatomía del Seno Maxilar ....................................................................... 24
2.2.3 Interacciones del seno maxilar ................................................................... 26
2.2.4 Dimensiones del Seno Maxilar .................................................................. 26
2.2.5 Función del Seno Maxilar .......................................................................... 27
2.3 ANATOMÍA DEL PALADAR ................................................................................... 28
2.3.1 La vascularización y la inervación del paladar ........................................... 29
ix
2.3.2 Consideraciones anatómicas para la elevación de un colgajo ..................... 30
2.4 COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL .......................................................................... 31
2.4.1 Etiología .................................................................................................... 32
2.4.1.1 Causas Iatrogénicas .......................................................................................... 33
2.4.1.2 Causas Traumáticas (No iatrogénicas) .............................................................. 34
2.4.1.3 Causas asociadas a otras patologías .................................................................. 34
2.4.2 Epidemiología de la comunicación bucosinusales ...................................... 37
2.4.3 Diagnóstico ............................................................................................... 38
2.4.3.1 Historia clínica ................................................................................................. 39
2.4.3.2 Exámenes radiográficos ................................................................................... 41
2.4.4 Tratamiento ............................................................................................... 43
2.4.4.1 No quirúrgico ................................................................................................... 44
2.4.4.2 Quirúrgico ....................................................................................................... 45
2.4.5 Criterios clínicos para seleccionar el tratamiento de la comunicación
bucosinusal .............................................................................................................. 52
2.4.6 Medidas postoperatorias tras el cierre de la comunicación bucosinusal ...... 52
2.4.6.1 Indicaciones ..................................................................................................... 52
2.4.6.2 Medidas farmacológicas ................................................................................... 53
CAPÍTULO III ....................................................................................................................... 55
METODOLOGÍA ................................................................................................................... 55
3.1 DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 55
3.2 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ...................... 55
3.3 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 56
3.4 DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO....................................................................... 57
3.5 DISCUSIÓN ............................................................................................................... 69
CAPÍTULO IV ....................................................................................................................... 72
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................................... 72
4.1 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 72
4.2 RECOMENDACIONES.............................................................................................. 72
BIBLIOGRÁFIA .................................................................................................................... 74
ANEXOS................................................................................................................................ 78
x
INDICE DE IMAGEN
Foto 1. Vista Frontal .............................................................................................................. 59
Foto 2. Vista lateral izquierda ................................................................................................. 59
Foto 3. Vista lateral derecha .................................................................................................... 59
Foto 4. Arcada superior ........................................................................................................... 60
Foto 5. Arcada inferior ............................................................................................................ 60
Foto 6. Frontal ambas arcadas en oclusión ............................................................................... 60
Foto 7. Lateral derecha intraoral .............................................................................................. 60
Fotos 8. Lateral izquierda intraoral .......................................................................................... 60
Foto 9. Exámenes de laboratorio ............................................................................................. 61
Foto 10. Radiografía panorámica............................................................................................. 63
Foto 11. Antisepsia ................................................................................................................. 64
Foto 12. Asepsia extraoral ....................................................................................................... 64
Foto 13. Anestesia del nervio palatino mayor .......................................................................... 64
Foto 14. Desinfección del Seno Maxilar .................................................................................. 64
Foto 15. Diseño e incisión del colgajo ..................................................................................... 65
Foto 16. Anestesia nervio alveolar sup. Post. ........................................................................... 65
Foto 17. Levantamiento del colgajo ......................................................................................... 65
Foto 18. Disección del colgajo ................................................................................................ 65
Foto 19. Tunelización y sutura del colgajo pediculado de tejido conectivo submucoso ............. 65
Foto 20. Post acto quirurgico ................................................................................................... 66
Foto 21. Reposición y sutura de la mucosa queratinizada ......................................................... 66
Foto 22. Aplicación de cemento quirúrgico ............................................................................. 66
Foto 23. Equipo de trabajo quirúrgico ..................................................................................... 66
Foto 24. Post retiro de puntos de sutura ................................................................................... 67
Foto 25. Primera semana post operatorio ................................................................................. 67
Foto 26. Tercera semana post operatorio ................................................................................. 67
Foto 27. Segunda semana post operatorio ................................................................................ 67
Foto 28. Cuarta semana post operatorio ................................................................................... 67
Foto 29. Radiografía post operatoria (1 mes) ........................................................................... 68
xi
RESUMEN
Se analiza una complicación del sistema estomatognático que se presenta como una
urgencia en el área de odontología como es la comunicación bucosinusal; debido a la
atribución de diversos factores relacionados a procesos traumáticos, iatrogénicos, y
asociados a otras patologías, se produce una vía común en la que se comunica la
cavidad bucal con el seno maxilar, exponiendo esta estructura anatómica al medio oral,
impidiendo la buena fonética, masticación, respiración y deglución de los alimentos,
donde se expone a que se pueda ocurrir una infección a ese nivel; este es un problema
muy común en odontología siendo la extracción dentaria el factor de mayor incidencia,
prevaleciendo en los primeros y segundos molares superiores. El objetivo del presente
trabajo es restablecer la función del sistema estomatognático alterada por la
comunicación bucosinusal empleando la técnica quirúrgica de colgajo palatino
pediculado de tejido conectivo submucoso en un paciente de la facultad piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil Conclusiones: El cierre de la
comunicación bucosinusal mediante la técnica quirúrgica de colgajo palatino pediculado
de tejido conectivo submucoso a pesar de que toma más tiempo clínico y tiene cierta
complejidad para el cirujano, brinda una gran elasticidad al momento de rotar el tejido,
un post operatorio menos traumático para el paciente y una mejor recuperación gracias a
que queda todo el área totalmente cubierta y muy estable promoviendo una epitelización
más rápida.
Palabras clave: Seno maxilar, Comunicación bucosinusal, colgajo palatino,
pediculado.
xii
ABSTRACT
A complication of the stomatognathic system that is presented as an emergency in the
area of dentistry such as oroantral communication is analyzed; due to the attribution of
various factors related to traumatic, iatrogenic processes, and associated with other
pathologies, a pathway is produced common in which the oral cavity is communicated
with the maxillary sinus, exposing this anatomical structure to the oral environment,
preventing good phonetics, chewing, breathing and swallowing food, where it is
exposed to an infection can occur at that level; This is a very common problem in
dentistry, with dental extraction being the factor with the highest incidence, prevailing
in the first and second upper molars. The objective of this study is to restore the
function of the stomatognathic system altered by oroantral communication using the
pedicle palatal flap surgical technique of submucosal connective tissue in a patient
treated at the dentistry faculty of the University of Guayaquil. In all, the closure of the
oroantral communication by means of the surgical technique of pedicle palatal flap of
submucosal connective tissue although it takes more clinical time and has some
complexity for the surgeon provides great elasticity at the time of rotating the tissue.
This procedure is less traumatic on the patient due to the fact that the entire area is
completely covered and very stable that promotes faster epithelialization.
Keywords: Maxillary sinus, oroantral communication, palatal flap, pedicle.
13
INTRODUCCIÓN
Las comunicaciones bucosinusales son complicaciones, donde se pierde la armonía del
sistema estomatognático por diversas causas, pudiendo ser estas: Traumáticas,
iatrogénicas, o en relación a otras patologías, este proceso patológico acarrea un
sinnúmero de problemas en los pacientes y el cual se presenta con mucha frecuencia en
la práctica odontológica.
El seno maxilar es una estructura anatómica que está en íntima relación con las piezas
dentales, por ende el riesgo de que se produzcan las comunicaciones bucosinusales es
muy elevado, en su mayoría se producen por parte del odontólogo en procedimientos
quirúrgicos que se realizan en la consulta diaria, aunque también se presentan muchos
casos de pacientes con esta condición patológica remitidos externamente, por
accidentes, complicaciones, desconocimiento o procesos iatrogénicos.
Es de suma importancia para el odontólogo la adquisición de conocimientos sobre esta
estructura anatómica, por lo tanto podemos afirmar que el seno maxilar es una
estructura hueca, la de mayor tamaño de los senos paranasales además es el primero en
desarrollarse, a lo largo de la vida cumple un proceso de neumatización a medida que
van erupcionando las piezas dentales y finalizando este proceso, una vez haya
erupcionado el tercer molar, llegando a un volumen aproximado de unos 15 a 20 ml.
Tiene como función amortiguar el cerebro, calentar el aire que respiramos para que
posteriormente se dirija a los pulmones, darle resonancia a la voz al momento de hablar,
este seno maxilar está en íntima relación con las piezas dentarias posteriores siendo las
más cercanas el primero y segundo molar.
El tratamiento a la comunicación bucosinusal comienza con un muy buen diagnóstico
de estas condiciones patológicas apoyándose de exámenes complementarios como los
imagenológicos, entre otros. Las pruebas que confirmen el establecimiento de la
comunicación y el estado de todas las estructuras involucradas, una vez obtenidos todos
estos datos el odontólogo tienen a la mano elegir el tratamiento más conveniente a esta
patología mediante alternativas quirúrgicas, no quirúrgicas o farmacológicas.
14
El compromiso del odontólogo es buscar día tras día alternativas que le den mayores
resultados al paciente, mucho más conservadores posibles, buscando alternativas que
sean más beneficiosas y oportunas para el paciente brindándole un post operatorio con
el mínimo de complicaciones y resultados satisfactorios a largo plazo.
La finalidad del presente trabajo es mejorar el estado de salud del paciente y restablecer
la correcta funcionabilidad del sistema estomatognático, alterada por la comunicación
bucosinusal, mediante empleo de la técnica quirúrgica de colgajo palatino pediculado de
tejido conectivo submucoso.
La presente investigación es del tipo analítico debido al análisis realizado a la
condición de paciente de forma sistémica a través de la realización de un caso clínico y
es bibliográfico por las diferentes revisiones sobre comunicaciones bucosinusales.
El trabajo de titulación se estructura en 3 capítulos; El primer capítulo hace referencia a
la problemática que desencadena las comunicaciones bucosinusales, objetivos de
nuestra investigación y análisis de caso
En el segundo capítulo “Marco Teórico” habla sobre este proceso patológico, sobre las
estructuras del seno maxilar, etiología de las comunicaciones, diagnóstico y los
diferentes tratamientos de las mismas.
En el tercer capítulo es Metodológico, trata sobre el proceso del presente trabajo y
descripción del caso clínico de un paciente de 30 años que presenta comunicación
bucosinusal.
Además de conclusiones y recomendaciones que permiten visualizar el desarrollo
objetivo de la presente investigación.
15
CAPÍTULO I
El PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las comunicación bucosinusal es la perdida de continuidad de tejido óseo que separa la
cavidad bucal del seno maxilar, se dan con mucha frecuencia en la práctica
odontológica ya sea por causas traumáticas, iatrogénicas o relacionadas a otra patología,
que pudiesen ser diagnosticadas en el mismo momento y darle solución al instante, o
por el contrario pasar desapercibida por el profesional o abandono del tratamiento lo
cual trae consigo muchos problemas alterando el correcto funcionamiento del sistema
estomatognático a más de una alteración de la salud general del paciente, acarreando
muchas complicaciones a medida que pasa el tiempo permitiendo el paso a una invasión
bacteriana, provocando sinusitis maxilar, enfermedades crónicas del seno maxilar y
fistulas oroantrales, entre otras.
El gran índice de comunicaciones bucosinusales se dan en extracciones dentarias debido
a la relación de los ápices de los molares con el seno maxilar, y muchas veces por
desconocimiento no se toman las medidas necesarias, inclusive la falta de criterio para
un buen diagnóstico, como por ejemplo el poder emplear correctamente una prueba de
valsalva, evita que se pueda identificar esta comunicación bucosinusal y solucionar este
problema de la manera más rápida y eficaz, ocasionando desesperación y angustia en los
pacientes una vez aparezcan los primeros signos y síntomas de este estado patológico.
La elección de técnicas y protocolos adecuados al momento del tratamiento es de suma
importancia ya que tenemos que saber identificar cual es la más eficaz para cada
situación ya que no todos los casos sin iguales, por ende el odontólogo debe estar
altamente capacitado sobre este proceso patológico para solucionar estas emergencias
conociendo cada una de las técnicas teniendo un buen criterio y buscando siempre el
16
bienestar a corto y largo plazo del paciente, siendo lo más conservador posible que es lo
que exige actualmente la odontología moderna.
1.1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo restablecer la correcta función del sistema estomatognático alterada por
comunicación bucosinusal empleando la técnica quirúrgica de colgajo palatino
pediculado de tejido conectivo submucoso?
1.1.2 DELIMITACION DEL PROBLEMA
Tema: Colgajo palatino pediculado de tejido conectivo submucoso en el
tratamiento de la comunicación bucosinusal
Campo de Estudio: Clínica Integral del Adulto y del Adulto Mayor.
Lugar: Facultad Piloto de Odontología - UG
Área: Cirugía Bucal.
Periodo: 2019-2020.
Línea de investigación: Salud oral, prevención, y servicio de salud.
Sublínea de investigación: Tratamiento
1.1.3 PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN
¿Qué es comunicación bucosinusal?
¿Cuál es el protocolo de la técnica quirúrgica del colgajo palatino pediculado de
tejido conectivo submucoso?
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la técnica quirúrgica del colgajo
palatino pediculado de tejido conectivo submucoso en el cierre de la
comunicación bucosinusal?
¿Cuál es la eficacia de la técnica quirúrgica del colgajo palatino pediculado de
tejido conectivo submucoso en el cierre de la comunicación bucosinusal?
17
1.2 JUSTIFICACION
El presente trabajo de investigación pretende presentar a la comunidad odontológica la
aplicación de la técnica quirúrgica del colgajo palatino pediculado de tejido conectivo
submucoso en el tratamiento de la comunicación bucosinusal, comprobando su eficacia
y devolviendo la función normal del sistema estomatognático alterada, dándole un
cambio favorable al paciente a su situación inicial a más de contribuir el proceso post
operatorio, evitar secuelas futuras y permitiendo mejorar la salud integral del paciente.
La comunicación bucosinusal es una complicación muy frecuente en la consulta diaria y
el conocimiento de una buena técnica quirúrgica que servirá para solucionar estos casos
es muy importante para el odontólogo.
Por todo esto la presente investigación contribuye a enriquecer las habilidades
cognitivas y destrezas para permitir conocer, tomar las precauciones necesarias y
atender eficaz oportunamente los problemas referentes a esta condición en la población,
como así también como un documento de apoyo para futuros trabajos investigativos,
dado que la siguiente información proporcionada responde a la característica de un caso
clínico, beneficiando de esta manera a estudiantes de pregrado y a pacientes de la
comunidad en general.
Aporte teórico permite crear el conocimiento necesario que posibilita el accionar de una
manera oportuna en cada aspecto del tema tratado creando un ambiente preventivo y
seguridad al momento del diagnóstico en la consulta privada o en la universidad.
Aporte práctico porque permite adquirir las habilidades y competencias para poder
aplicar de una manera eficaz y profesionalmente el tratamiento al tema tratado.
18
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Restablecer la correcta función del sistema estomatognático alterada por comunicación
bucosinusal empleando la técnica quirúrgica de colgajo palatino pediculado de tejido
conectivo submucoso.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir la comunicación Bucosinusal y aplicar una correcta técnica quirúrgica
del colgajo palatino pediculado de tejido conectivo submucoso en el cierre de la
misma.
Valorar las ventajas y desventajas de la técnica quirúrgica del colgajo palatino
pediculado de tejido conectivo submucoso en el cierre de la comunicación
bucosinusal
Controlar la evolución post operatoria para asegurar la eficacia del tratamiento.
19
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
La recopilación histórica sobre cirugía del seno maxilar es difícil e imprecisa en sus
orígenes. Si bien vestigios de la cultura egipcia evidencian que ya se realizaban rellenos
terapéuticos del seno en esta época, no es hasta los albores del siglo XIX cuando se
recogen testimonios escritos sobre el tratamiento de algunas afecciones del seno que se
comenzaban a tratar por aquel tiempo con inyecciones de una sustancia conocida como
Plaster de Paris. (León, 2018)
Nathaniel Highmore, cirujano y anatomista inglés, redescubrió la anatomía del seno
maxilar en 1651, lo cual permitió explicar muchos síntomas y complicaciones, pero
hasta 50 años más tarde no se comenzó la cirugía antral. (León, 2018)
Según Vásquez (2017) la comunicación bucosinusal (CBS) es una complicación
quirúrgica, dada por una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno
maxilar. Mayormente producido por la exodoncia de dientes postero-superiores entre la
tercera y cuarta década de vida. El diagnóstico de una CBS se da con un examen físico
oportuno, es decir durante el procedimiento quirúrgico de una extracción dental o
alguna patología relacionada con la cavidad bucal o el seno maxilar, ya que después de
las 48-72 horas puede producir alguna complicación como: Sinusitis del maxilar o una
Fistula Bucosinusal. Las opciones quirúrgicas más frecuentes son el Colgajo Vestibular,
el Colgajo Palatino y el Colgajo de la Bola Adiposa de Bichatt. Para elegir alguna de
ellas, para su adecuado manejo de la CBS, hay que tener en cuenta las características de
la lesión y las ventajas y desventajas de cada técnica, para poder asegurar el éxito del
tratamiento. (Vásquez, y otros, 2017)
20
Según Passos (2017) la elección de técnicas quirúrgicas para el cierre debe basarse en el
tamaño de la comunicación en las condiciones locales del tejido y la habilidad del
cirujano dental. La mejor manera de tratar la comunicación oral sinusal es evitar que
ocurra mediante una buena planificación y una observación cuidadosa del caso,
radiográfica y clínicamente; Su propósito fue guiar a los profesionales con respecto al
diagnóstico y los tratamientos quirúrgicos para el cierre de la comunicación y la fístula
sinusal oral. Concluyó que en cuanto a la elección de las diferentes técnicas quirúrgicas
se debe basar en relación de tamaño de esta comunicación. La ubicación más común
para la aparición de comunicaciones de seno bucal es la región del primer molar
después de las extracciones dentales. El profesional debe tratar de cerrar el seno por vía
oral lo antes posible, ya que si no se cierra una comunicación reciente puede provocar
una infección sinusal y una sinusitis maxilar. La maniobra de Valsalva es una
importante maniobra de exploración física en el diagnóstico de las comunicaciones
orales sinusales y debe usarse siempre que lo indiquen los cirujanos dentales. (Passos ,
2017)
Según Raffo y Oggiani (2016) las comunicaciones bucosinusales (CBS) son una
condición patológica que se caracteriza por la presencia de una solución de continuidad
entre la cavidad bucal y el seno maxilar. Una vez que se ha instalado una CBS es
deseable cerrar este defecto, evitando así la infección del seno maxilar y posibles
dificultades en la deglución, fonación y masticación. Se han propuesto diferentes
tratamientos para su resolución, algunos no quirúrgicos y otros quirúrgicos. Los
quirúrgicos pueden realizarse desplazando tejidos locales, regionales o injertando. En
cuanto a la utilidad del cierre plásticos local con colgajo palatino. Mostro dos casos
clínicos y se realizó una revisión de la bibliografía con la intensión de clarificar sus
ventajas y desventajas. Llegando a la conclusión que la utilización del colgajo palatino
para el cierre de CBS ha demostrado ser una técnica muy segura, de fácil realización y
que no produce alteraciones importantes de la anatomía de la región a largo plazo, por
lo que debe ser tenida en cuenta al momento de realizar plastias en la zona premolar
molar del maxilar superior. (Raffo & Oggiani, 2016)
21
Según Benjumea (2015) en la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil se observan con frecuencia dentro de la práctica odontológica, problemas de
los senos paranasales, tenemos que estos se dan como consecuencia por maniobras
bruscas, en relación de las raíces dentarias con el seno etc. Se debe tener en cuenta
diagnóstico previo a los procedimientos terapéuticos dentarios, como las radiografías
preoperatorias y la salud general del paciente incluyendo los tejidos duros y blandos
circundantes al seno maxilar, teniendo en cuenta que esto es más frecuente en
premolares y molares superiores. En cuanto a la evaluación del tratamiento del cierre de
una comunicación bucosinusal por medio del colgajo palatino, concluye que el soporte
óseo y los tejidos blandos varían en todos los pacientes y de esto depende el éxito de
nuestra cirugía cuando usamos un colgajo ya sea palatino en cierres Inmediatos que se
da después de las 24 horas post-exodoncia, o vestibular que se usa en cierre de
comunicaciones bucosinusal mediatas que se dan después de 48 horas post exodoncia,
no todos los organismos tienen la misma evolución en cuanto a la cicatrización post
quirúrgica del cierre de una comunicación bucosinusal. (Benjumea, 2015)
En el 2014, la Od. Cinthia Katherine Aristega Carriel, hace un estudio para presentar su
tesis sobre “Tratamiento Quirúrgico de la Comunicación Bucosinusal post Exodoncia”,
tiene como objetivo determinar una adecuada técnica quirúrgica en pacientes que
presenten una comunicación bucosinusal e identificar los tipos y tratamientos de
comunicación bucosinusal. Explica acerca de la comunicación bucosinusal y sus
tratamientos a seguir, mencionando la técnica de colgajo palatino. (Aristega, 2014)
Según (Kale & col, 2010) la fístula oro-antral después de la extracción dental es una
complicación común. Aunque se han recomendado muchas técnicas para el cierre de las
CBS. El colgajo palatino sigue siendo el colgajo de elección para el cierre de las CBS,
un caso de una fístula oro-antral de 15 días de duración en un varón de 25 años fue
reparado con éxito usando un colgajo de rotación palatina. La epitelización completa del
área bruta palatina se observó 4 semanas después de la operación sin complicaciones
postoperatorias. El colgajo de rotación palatal es un colgajo confiable para la
reaparición de la fístula oro-antral. La fácil movilización del colgajo palatino, su
22
excelente suministro de sangre y la mínima morbilidad del sitio lo convierten en un
colgajo ideal en tales casos.
Gay y Berini (2001) en su libro “Tratado de cirugía bucal” menciona que Ito y Hará
describieron en 1980 el uso con éxito, en trece casos, de un colgajo palatino pediculado
de tejido conectivo submucoso. Este colgajo, según sus autores, está indicado para
cerrar fístulas en el reborde alveolar y en el vestíbulo, gracias a su gran elasticidad
brindando grandes beneficios al paciente. (Gay & Berini, 2001)
2.1 SENO MAXILAR
En el libro Tácticas y Técnicas en cirugía oral se define al seno maxilar como la cavidad
paranasal más extensa, y normalmente constituye casi todo el cuerpo del maxilar
superior. En el interior se encuentra revestido por una fina mucosa respiratoria que está
en continuidad sobre el lado medio con la cavidad nasal. A partir de sus dimensiones
reducidas en el nacimiento, donde se presenta como una muy pequeña “célula”
neumatizada por debajo del piso de la órbita y lateralmente a la cavidad nasal, sufre un
proceso de expansión progresiva durante toda su vida. El seno tiende a desarrollarse
hacia abajo en dirección al proceso alveolar. (Chiapasco & col, 2010)
Los senos paranasales son espacios huecos neumatizadas, establecidas en pares,
localizadas en el hueso y en el interior revestido por mucosa. Existen los senos
frontales, etmoidales y maxilares. El seno maxilar es una de las cavidades que
conforma los senos paranasales en la cara. Se ubica a cada lado de las fosas nasales en
el hueso maxilar y por debajo de la órbita ocular. (Bezada, 2018)
También conocido como antro de Highmore, el seno maxilar es el de mayor extensión
de los senos paranasales. Estructuralmente es de forma piramidal y bilateral, ubicada en
el interior del maxilar. Para su estudio se describe sus limitaciones en relación con otras
estructuras anatómicas. (Rivera & Reyes, 2018)
El seno maxilar es el primero que surge durante el desarrollo embrionario. Su
revestimiento está constituido por un epitelio pseudo-estratificado columnar ciliado. La
23
interrupción de la membrana del seno maxilar puede provocar una sinusitis, causada por
el desplazamiento iatrogénico de diente en el seno maxilar, lesión periapical,
enfermedad periodontal, lesiones de caries extensa o de extrusión de material obturador
endodóntico dentro del seno. (De Conto, Sinusitis maxilar de origen odontogenica,
diagnostico y tratamiento quirurgico, 2013)
2.2.1 Embriología y desarrollo del seno maxilar
Desde el punto de vista ontogénico y filogenético, el seno maxilar es el más antiguo de
todos los senos de la región facial. Es el que primero aparece en la escala animal y el
primero en desarrollarse en el ser humano. El seno maxilar se desarrolla primero entre
la décima semana y el tercer mes de vida intrauterina como una evaginación de las fosas
nasales que invade sus paredes laterales y se adentra en ellas, es el primero en iniciar su
neumatización la cual ocurre entre el nacimiento y los primeros 12 meses. El seno
maxilar se desarrolla como excrecencia a partir la cavidad nasal, configurando su
desarrollo en la parte interna del hueso maxilar. (Cabaña, 2017).
El seno maxilar desciende durante la duodécima semana, hacia delante y detrás. En el
instante del nacimiento, es una cavidad levemente individualizada de unos 6-8 ml, no
detectable radiográficamente hasta el cuarto o quinto mes de vida postnatal. El
desarrollo del seno maxilar está íntimamente relacionado con el desarrollo dental, ya
que en su parte interna se forman los dientes molares temporales y seguidamente los
dientes premolares y molares permanentes. (Bezada, 2018)
Posterior al nacimiento, el seno maxilar continúa extendiéndose lateralmente e
inferiormente. Lateralmente, el seno maxilar pasa la pared orbital medial en el primer
año de edad y el canal infraorbitario a los 4 años de edad; A los seis años, usualmente
alcanza el hueso malar lateralmente e inicia su crecimiento vertical con la erupción del
primer molar, que libera el espacio hasta entonces ocupado por su germen;
Inferiormente, alcanza el nivel del paladar duro a los 9 años de edad. Sigue creciendo
hacia abajo, y contiguo con la neumatización del hueso alveolar, alcanzando el nivel del
suelo nasal a los 12 años de edad. El incremento del área sinusal parece ser
característicamente variable. (Cabaña, 2017)
24
Al nacer el seno maxilar mide menos de 5 mm, la neumatización se produce con una
velocidad de 2 mm por año y volumen es de 15 ml. El seno maxilar crece a medida que
lo hace todo el hueso maxilar superior, siguiendo el desarrollo general de la cara y el de
la erupción de los dientes (hacia los 12 años). Después de brotar el segundo molar
permanente ya adquirido la forma y el tamaño del adulto, ya es definitiva después del
brote del tercer molar, entre los 18 y 25 años de edad. Entonces los dientes y el seno
tienen las relaciones de continuidad clásica, sujeta solamente a sus variaciones
individuales. (Leon, 2018)
Cuando finaliza el crecimiento cráneo-maxilofacial, el seno maxilar adquiere sus
características anatómicas definitivas. Su crecimiento o neumatización, sin embargo, no
concluye ahí, sino que prosigue lentamente durante toda la vida y no responde a un
patrón genético, sino que experimenta una clara influencia ambiental, sobre todo
vinculada a la ausencia o presencia de los dientes maxilares con los que se relaciona:
principalmente con las primeras y segundas molares, aunque puede extenderse hacia
adelante hasta el canino y hacia atrás hasta el cordal o muela del juicio. (Alcantara,
2018)
2.2.2 Anatomía del Seno Maxilar
El seno maxilar se encuentra entre los ápices de las piezas dentales y la órbita de ambos
lados y drena a través de un canal en situación supra-medial en el meato medio.
Tomando en cuenta su forma, es comparada a una pirámide cuadrangular, de base
interna y vértice dirigido hacia fuera, por ende podemos diferenciar cuatro paredes, una
base, un vértice y cuatro bordes. Un borde redondo y romo es lo que separa la pared
inferior de la pared posterior, por tal situación generalmente se realiza una sola
descripción con el nombre de pared postero-inferior. (Cabaña, 2017)
Estructuralmente al seno maxilar, cuando el borde inferior alcanza evidente expansión
se lo puede considerar como verdadera, caso contrario se lo estudia como una pirámide
triangular (Heit, 2017)
25
Pared Anterior: Ésta se encuentra en relación con la fosa canina (paquete vásculo-
nervioso dentario anterior), es muy delgada y facilita la intervención quirúrgica de la
técnica Caldwell-Luc, esquivando el nervio suborbitario que nace del agujero a 5mm
por debajo del reborde orbitario inferior.
Pared Posterior: Se encuentra en relación con la fosa psterigopalatina (Ganglio
pterigopalatino, ramas del nervio trigémino y arteria maxilar interna), y está formada
por la tuberosidad.
Pared Superior: Éste va a corresponder a la formación del piso de la órbita (nervio
maxilar superior) las supuraciones antrales pueden perforarla; y las neoplasias
maxilares, destruirla.
Base: el tabique intersinusal va a dividirla en dos porciones.
a) Zona antero-inferior o infraturbinal: Representado por el meato inferior.
b) Zona postero-superior: Lo representa el meato medio, por allí se abre el ostium del
seno maxilar.
Vértice: Está relacionada con la apófisis cigomática del hueso malar.
Pared inferior o piso: Continuación alveolar del maxilar superior, suele estar de 5 a
10mm por debajo del nivel del suelo de la cavidad nasal, presentado elevaciones
producidas por el 1er y 2do molar superior, asimismo como de los premolares. (Bezada,
2018)
Se encuentra vascularizado por la arteria maxilar, la arteria facial y la vena maxilar,
inervado por el infraorbitario. El seno maxilar está tapizado por una mucosa que llega
desde la pituitaria y que se caracteriza por ser estrecho e incluir pequeñas glándulas
generadoras de mucus. (Landa & col., 2018)
El saber exacto de la anatomía topográfica del seno maxilar es de enorme consideración
para el estomatólogo general, ya que le facilita identificar la variedad de lesiones
26
sinusales de iniciación bucal e impedir cualquier clase de estrategia intempestiva. Entre
el piso de seno maxilar y las fosas nasales con los ápices de los dientes del maxilar
superior existen estrechas relaciones, por ende estas cavidades tienen la posibilidad de
verse perjudicadas comúnmente por procesos infecciosos odontogénicos y afectadas por
mecanismos tan simples como la exodoncia común. (Leon, 2018)
2.2.3 Interacciones del seno maxilar
- Conducto Maxilar
Este conducto permite la intercomunicación del seno maxilar con las fosas nasales,
calcula una longitud de 6 a 8 mm y un ancho de 3 a 5mm, este se dirige con una
disposición oblicua hacia arriba, atrás y hacia adentro de manera perpendicular al canal
unciampollar.
- Orificio Interno o Meático
El orificio interno se encuentra debajo de la mayor parte de los orificios de las celdas
etmoidales anteriores del conducto naso-frontal, en el extremo inferior de la acanaladura
unicibular. Éste se encuentra oculto visualmente por la apófisis unciforme y el meato
medio
- Ostium del seno maxilar
Es el orificio de drenaje del seno maxilar, se encuentra ubicado en la unión del tercio
anterior al tercio medio del ángulo (meato medio), hacia la hendidura formada por la
parte anteroinferior del proceso uncinado y la pared lateral nasal es donde ejecuta su
apertura. (Alcantara, 2018)
2.2.4 Dimensiones del Seno Maxilar
El seno maxilar en una persona adulta mide alrededor de unos 34 mm en sentido antero
posterior, 33 mm de alto y 23 mm de ancho. El volumen del seno maxilar es de 15 a 20
ml. (León, 2018)
(Rivera & Reyes, 2018) En su artículo “Desplazamiento por iatrogenia de tercer molar a
seno maxilar: reporte de caso clínico”, Señalan que el volumen promedio en el adulto
27
oscila entre los 10.5 a 18 ml; con disposición del ancho de 9.3 a 35.3 mm, promedio en
altura de 30 a 43.7 mm y en cuanto a la longitud entre 28.9 a 47.6 mm.
Más allá de tener dimensiones muy cambiantes y en relación de cada individuo, se
considera que el SM izquierdo y derecho son simétricos en forma genera. (Heit, 2017)
El seno maxilar tiene un incremento constante en cuanto a la altura desde cuando se
nace hasta al menos 18 años, por otro lado su incremento en profundidad y anchura
decrece con el tiempo hasta el punto en que no hay crecimiento importante luego de 12
años de vida. (Cabaña, 2017)
Con el edentulismo incrementa la neumatización del seno maxilar. Radiográficamente
se han anunciado variantes en la distribución y volumen capsular de senos maxilares
neumatizados en la región posterior y el cigoma, además de la neumatización alveolar
que no sobrepasa más allá del primer premolar. (Bezada, 2018)
2.2.5 Función del Seno Maxilar
El tejido óseo del maxilar superior es vital para la correcta función buco nasal y también
para la estética de la cara. (Morales & Abreu, 2017)
a. Evacuación: En el momento de la inspiración se estimula el drenaje de los senos a
través de corrientes aéreas que discurren en forma espiroidal en la parte interna de los
senos.
b. Función respiratoria: Al entibiar el aire inspirado.
c. Función fonadora: Da resonancia a la voz.
d. Función defensiva: Tiene un principio antibacteriana gracias a la lisozima que
contiene su secreción mucosa.
e. Cavidad neumática: Alivianar el peso del cráneo.
f. Resistencia: Ayuda a soportar golpes que pudieran darse en el cráneo facial. (Bezada,
2018)
28
El sistema mucociliar contribuye propiedades de humidificación, calentamiento y
limpieza por medio de elementos como el moco, el movimiento ciliar y el fluido
pericilar que, mediante un movimiento de 10 a 15 bat/seg renuevan el moco que se
encuentra en la mucosa respiratoria en un tiempo aproximado de 10-15 minutos, con la
propósito de expulsar bacterias y partículas presentes en el aire que inhalamos. (Rivera
& Reyes, 2018).
2.3 ANATOMÍA DEL PALADAR
Los senos maxilares, la cavidad nasal, la cavidad bucal y el resto del territorio de la
buco-faringe están constituidos por la presencia del paladar duro, éste forma una barrera
física que representa el suelo de la cavidad nasal y el techado de la boca.. (Robledo &
col., 2018)
Dividimos al paladar dos porciones:
- Los dos tercios anteriores representados por bóveda palatina o paladar duro.
- El tercio posterior por el velo del paladar o paladar blando.
Todo el paladar presenta una porción gingival, arterias, nervios, vasos, zona glandular
zona grasa, aponeurosis de tejido fibroso denso, fibras musculares, tejido linfoide.
(Bautista, 2017)
El Conducto nasopalatino también conocido como canal incisivo o canal palatino
anterior, los hemimaxilares se unen entre sí en el plano sagital. Cada hemimaxilar está
labrada en la parte posterior por el borde anterior de la apófisis palatina del maxilar y la
parte anteroinferior de la apófisis alveolar. Completa la unión media de los maxilares,
formando al agujero palatino anterior, desembocadura del conducto nasopalatino que se
bifurca hacia arriba con aspecto de “Y”, para finalizar en el piso de la fosa nasal a cada
parte del tabique. (Cazar & col., 2019)
El paladar con piso de la cavidad nasal se conecta al maxilar anterior por un pasaje
delgado presente en la línea media. Continúa en la cavidad oral a través del agujero
incisivo que se encuentra por lo general debajo de la papila incisiva a 4-5 mm detrás de
29
los dientes incisivos centrales; en la cavidad nasal se continúa como forámenes de
Stenson los cuales suelen tener forma de número dos. A través de cada uno de ellos
pasan la arteria nasopalatina. (Obando, 2019)
El canal palatino mayor es un conducto óseo que representa una acceso de
comunicación entre la cavidad oral y la fosa pterigopalatina, está compuesto por la
unión de 2 semicanales excavados tanto en la lámina vertical de hueso palatino como en
la tuberosidad del hueso maxilar. Se origina en el ángulo inferior de la fosa
pterigopalatina y finaliza en los ángulos posteriores de la bóveda palatina, en el foramen
palatino mayor. Éste permite el tránsito de la arteria palatina descendente y del nervio
palatino mayor. A su vez, el Foramen palatino mayor es un orificio ovalado particular
que se puede palpar o ver clínicamente, no obstante se describen muchas variaciones
según edad y características particulares. Está ubicado a 10 mm por delante del gancho
pterigoideo, medial a la cara palatina del 3er molar superior o sutilmente detrás de la
cara distal del 2do molar superior, de 5 a 6 mm del límite de la división entre paladar
duro y paladar blando. (Salcedo & col., 2019)
2.3.1 La vascularización y la inervación del paladar
La arteria palatina menor rama menor de la arteria palatina descendente entra en el
paladar por el orificio palatino menor y se anastomosa con la arteria palatina
ascendente, rama de la arteria facial; La arteria palatina mayor aporta una inervación
generosa a cada lado del paladar, es rama de la arteria palatina descendente, atraviesa el
orificio palatino mayor y se dirige en sentido anteromedial. Los nervios sensitivos del
paladar son ramos del ganglio pterigopalatino y las venas son afluentes del plexo
venoso pterigoideo. En el paladar duro el nervio nasopalatino es el encargado de inervar
la mucosa en la parte anterior del paladar duro a diferencia del nervio palatino mayor
que inerva la mucosa, la encia y las glandulas de casi todo el paladar duro y los nervios
palatinos menores se encargan del paladar blando; Los nervios palatinos acompañan a
las arterias por los orificios palatinos mayor y menor, respectivamente. A excepción del
músculo tensor del velo del paladar; que es inervado por el nervio maxilar, el plexo
nervioso faríngeo es el encargado de inervar todos los músculos del paladar blando.
(Bautista, 2017)
30
2.3.2 Consideraciones anatómicas para la elevación de un colgajo
La técnica anestésica del nervio maxilar superior, tomando por vía el conducto palatino
posterior representa el procedimiento más seguro, más sencillo, más inofensivo y más
eficiente para conseguir el bloqueo anestésico de la zona inervada por dicho nervio.
(Salcedo & col., 2019)
El foramen palatino mayor está entre las estructuras anatómicas que tienen que ser
respetadas, por allí es donde emerge la Arteria palatina mayor, atravesando el paladar en
un sentido anterior. Este foramen está en dirección entre la cresta ósea y el rafe palatino
medio a la altura de los segundos y terceros molares. Por este motivo cuando se hagan
colgajos de grosor parcial en el paladar es aconsejable realizar secciones mesiales al
segundo molar superior. La ubicación de esta arteria en relación a la línea
amelocementaria y la altura de la bóveda palatina merecen una detallada evaluación,
para saber hasta qué nivel se puede levantar el colgajo sin traumatizar la arteria palatina,
siendo sensato dejar 2 mm entre la arteria y la profundidad de la incisión. (Bautista,
2017)
La altura, extensión y espesor del tejido donante que tenemos la posibilidad de
conseguir varía según las dimensiones anatómicas de la bóveda palatina. La de mayor
altura se puede hallar en bóvedas palatinas altas u ojivales con apariencia de "U". En
esos casos en los que nuestra región receptora requiera una proporción de tejido
extenso, debemos acudir al sector comprendida entre mesial de la línea ángulo de la raíz
palatina del primer molar hasta la línea ángulo distal del canino (territorio premolar),
siendo la región que tiene un espesor de tejido más grande. (Solano & Bascones, 2014)
Se sugiere limitar la extensión del injerto en su zona anterior hasta la línea del ángulo
distal del canino sin extendernos hasta el incisivo lateral, puesto que la rama terminal de
la arteria palatina mayor se prolonga hasta el foramen incisal de la zona palatina
anterior, y la distancia de la arteria decrece en los dientes anteriores. De esta manera
tenemos la posibilidad de evadir el trauma de la arteria y el nervio palatino mayor.
(Bautista, 2017)
31
2.4 COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL
La Comunicación Bucosinusal se define como la perforación patológica del seno
maxilar que establece una continuidad de éste con la cavidad bucal y puede presentarse
0como una complicación en la cirugía bucal. (Lozada, 2018)
(Alcantara, 2018) Lo define en su trabajo previo a la obtención al título de cirujano
dentista como una condición patológica caracterizada por la existencia de una solución
de una continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar que se pudiera dar como
consecuencia de la pérdida de tejidos blandos, como mucosa sinusal y bucal y de tejidos
duros como dientes, y hueso maxilar.
Ocasiona la interrupción de la mucosa del seno maxilar producida desde una ruptura del
alveolo adyacente, esta comunicación se puede ocasionar de manera iatrogénica,
traumática o patológica. (Villafani, 2018)
La comunicación bucosinusal se detalla en la mayoría de los casos como una
complicación que sucede en el intra-operatorio de una extracción; produciendo allí la
pérdida en la continuidad de la membrana que protege al seno maxilar. (Olmedo, 2018)
Según (Chiapasco & col, 2010) en la segunda edición de su libro Tácticas y técnicas en
cirugía oral, la situación especial en cuanto a la anatomía del seno maxilar puede
exponer el riesgo de esta área durante las intervenciones de cirugía oral en donde se crea
la comunicación entre la cavidad bucal y el seno maxilar (y como consecuencia la
nariz), situación que si no es tratada urgentemente, da aparición a una serie de síntomas
y signos, continuando a la infección del seno maxilar.
Las comunicaciones bucosinusales afectan por definición tres planos, que son el
mucoperiostio bucal, hueso maxilar superior o palatino y la mucosa sinusal o membrana
de Schneider. (Raffo & Oggiani, 2016)
(Donado & Martínez, 2014) Señalan que esta comunicación crea un canal recubierto de
células epiteliales que tienen la posibilidad o no tener tejido de granulación en la
mucosa superior. Al principio muestra bordes edematizados, por lo cual su cicatrización
32
espontánea es depende solamente de la existencia de un coagulo normal, estable y sin
presencia de infección, y que este logre recubrirse con el epitelio ciliado de la mucosa
sinusal y del epitelio escamoso de la mucosa bucal. La apertura de éste en el transcurso
de un extenso tiempo puede ocasionar inflamación crónica de la membrana sinusal y la
epitelización persistente de una fístula, lo que incrementa más el riesgo de sinusitis al
instante que se establezca una comunicación entre una cavidad respiratoria y una
cavidad digestiva, la bucal, con la debida invasión de gérmenes y sustancias bucales en
la zona antral.
Según el tiempo transcurrido la comunicación bucosinusal, se clasifican en: inmediatas,
mediatas y tardías. Las inmediatas son las que se producen durante la intervención
quirúrgica teniendo la posibilidad de darle solución en el mismo instante o dentro de las
24 horas, las mediatas ya pasadas de 24 a 48 horas y tardías cuando ya pasaron más de
dos o tres meses. (Mariño, 2019)
Según la localización, las comunicaciones bucosinusales pueden subdividirse en:
Comunicaciones alveolosinusales, palatosinusales y vestibulosinusales
Según la histología, podemos distinguir tres cuadros: Comunicaciones orosinusales,
fistulas orosinusales, seudopolipos sinusales (Benjumea, 2015)
2.4.1 Etiología
Al valorar los agentes etológicos causantes de una comunicación bucosinusal, se tienen
que tomar en cuenta todos los procedimientos terapéuticos dentarios capaces de
perjudicar la estructura del seno maxilar, por lo menos el 15 % de los cuadros
infecciosos del seno maxilar son de origen dentario o relacionados con él.
Presentándose complicaciones asociadas con la extracción de los molares superiores en
la mayor parte de las situaciones. (Leon, 2018)
A más de este, hay otros factores etiológicos como la fractura de la tuberosidad del
maxilar, osteomielitis, órganos dentales en el interior del seno maxilar, radio-
osteonecrosis, osteonecrosis por bisfosfonatos, tumores que involucren el antro maxilar,
33
quiste adyacentes al seno maxilar, fracturas faciales que involucren apófisis alveolar,
lesiones por armas de fuego, elevaciones del seno maxilar, e implantes dentales. (Leon,
2018)
La comunicación bucosinusal se puede presentar por múltiples causas pudiendo ser
estas iatrogénicas, traumáticas y asociadas a otras patologías:
2.4.1.1 Causas Iatrogénicas
Se muestran de manera accidental y son aquellas en que las raíces de los dientes (por lo
general molares y premolares superiores) están anatómicamente en la vecindad del seno
y al llevar a cabo la extracción dentaria puede ocasionarse una perforación oro-sinusal.
Las perforaciones se pueden ocasionar con un ascensor realizando un indebido uso de
éste, o al no tomar las medidas necesarias cuando se quiere luxar una raíz, también con
una cureta al efectuar un curetaje agresivo. La presencia de infecciones de repetición
favorece las perforaciones, dado que hay una inflamación crónica que elimina la región
ósea entre las dos estructuras. (Iturry, 2019)
Pueden ser resultados por errores del cirujano o un hecho ¨inevitable¨ provocado por la
relación anatómica de contigüidad del elemento patológico a eliminar y el seno. Pueden
presentarse por varias razones:
Extracción de elementos dentarios erupcionados o incluidos que puedan tener raíces
en relación con seno maxilar, son particularmente los primeros y segundos molares
seguido de los terceros molares y premolares y, concluyendo con los caninos (cuando
seno este muy neumatizado únicamente).
Desplazamiento de piezas dentarias o raíces en el seno maxilar (el error técnico
siempre está relacionado en estas situaciones).
Enucleación de lesiones periapicales o quísticas cuando sus paredes estén en íntima
relación con la mucosa sinusal.
Remoción de neoformaciones benignas como odontomas y otros tumores
odontogénicos y no odontogénicos en conexión directa con la mucosa sinusal.
(Benjumea, 2015)
34
La fractura de una parte importante del hueso en la región de la tuberosidad maxilar es
una circunstancia de particular interés y puede provocar una comunicación bucoantral.
Los componentes etiológicos causantes a lo largo de la extracción de los molares
superiores son la existencia de un gran seno maxilar con paredes finas, de un diente con
enormes raíces divergentes o un número anormal de raíces y anomalías dentales, tales
como hipercementosis, fusión de los dientes y anquilosis. Una infección crónica apical
del diente afectado puede terminar en una esclerosis ósea provocando la posible fractura
de la tuberosidad. (Morales & Abreu, 2017)
Actualmente en nuestra clínica diaria es muy común la cirugía de implante maxilar en
áreas donde los implantes en sí pueden causar la aparición y el mantenimiento de la
sinusitis maxilar e incluso provocar la comunicación bucosinusal. (Lozada, 2018)
2.4.1.2 Causas Traumáticas (No iatrogénicas)
Son aquellas comunicaciones bucoantrales que aparecen como resultado de la acción de
una fuerza externa que actúa de manera violenta sobre la cavidad sinusal o de manera
continua en un tiempo extendido; perforaciones de la bóveda palatina por prótesis con
cámaras de succión en la zona del paladar; lesiones con armas de fuego o arma blanca;
en fracturas alvéolo-dentarias y del tercio medio facial que alcanzan el seno maxilar.
(Yparraguire & otros, 2014)
2.4.1.3 Causas asociadas a otras patologías
Son afecciones asociadas como la osteomielitis, además de patologías infecciosas e
inflamatorias del maxilar superior, las neoplasias sinusales malignas o benignas, la
irradiación de cabeza y cuello, e infecciones específicas como la sífilis o la tuberculosis.
(Leon, 2018)
Infecciosas
En lo que tiene relación a infecciones de da por la vecindad a través de la mucosa del
piso del antro y la íntima relación con abscesos apicales de los catalogados dientes
antrales, debemos tener en cuenta de igual formas que las infecciones del seno maxilar
35
tienen la capacidad de establecer una comunicación bucosinusal en sentido
craneocaudal, oséa a la inversa de las de origen odontogénico. (Leon, 2018)
Al menos 15% de las infecciones que se dan en los senos maxilares son de origen
dentario o en relación a éste. (Lozada, 2018)
- Sinusitis maxilar de origen ontogénico
Se puede definir la sinusitis como la inflamación de la mucosa nasal de uno o algunos
senos paranasales y puede originarse de una etiología bacteriana, micótica o viral. Con
exudado purulento o de mucina. (Landa & col., 2018)
Generalmente, las raíces de los molares y premolares se encuentran seguidamente por
debajo del suelo del seno maxilar, lo que estimula la relación de una anatomía
patológica entre estos dientes y la sinusitis. (Leon, 2018)
Las adversidades de la sinusitis importan ya que estas infecciones tienen la posibilidad
de provocar complicaciones graves debido a la íntima relación de los senos paranasales
con las cavidades orbitarias y craneanas. Los mecanismos patogénicos más frecuentes
encontrados son las infecciones por medio de la vía vascular y del hueso. La
osteomielitis, los mucoceles, la tromboflebitis, meningitis, empiema epidural y subdural
y el absceso están entre las complicaciones más características y recurrentes de estos
procesos sinusales. (De Conto, Sinusitis maxilar de origen odontogenica, diagnostico y
tratamiento quirurgico, 2013)
Patología quística
El desarrollo gradual de quistes sinusales o de quistes odontogénicos maxilares puede
destruir las estructuras óseas y causar una comunicación bucosinusal, están los quistes
de retención de la mucosa del seno maxilar, más que nada con procesos de
sobreinfección del contenido intra-quístico. (Leon, 2018)
En las lesiones quísticas que invaden el seno maxilar las células precursoras son las
odontogénicas, como en el odontoma, fibroma osificante, queratoquistes,
36
ameloblastoma, quiste dentígero y radicular, siendo este último el que invade con mayor
incidencia la cavidad del seno maxilar. La lesión periapical se encuentra principalmente
a lo largo del ápice de los dientes que tienen lesiones de caries y compromiso pulpar.
(De Conto, y otros, 2013).
- Quistes de retención
El quiste de retención mucoso se origina por la dificultad del canal de una glándula
seromucosa que se encuentra asociada con el caparazón epitelial (epitelio columnar
pseudoestratificado). Su suceso va de 1.4 incluso 9.6%,3 y si bien suele ser encontrado
fortuitamente en estudios radiográficos de pacientes asintomáticos, su pinta se vuelve
significativo cuando al progresar produce obstáculo del ostium del seno maxilar. Este
último es el intermedio de drenaje hacia la oquedad nasal y de esta forma su corte
causará una sinusitis, que por la coacción que ejerce referente la mucosa del seno se
manifiesta con cefalea y dolencia del rostro peri-orbitario. (Prado & otros, 2014)
- Mucoceles
El quiste de extravasación o mucocele de seno maxilar es una lesión igualmente benigna
que se desarrolla después del bloqueo del ostium sinusal y como consecuencia de una
acumulación de líquido debajo del mucoperiostio. A diferencia del quiste de retención,
el mucocele causa un fenómeno inflamatorio local y su crecimiento lento provoca
erosión y remodelación del hueso adyacente , llevando consigo a la reabsorción ósea y
expansión hacia la órbita, el cráneo, los tejidos blandos faciales o expansión hacia el
hueso alveolar, pudiendo ser la causa de pérdidas dentales (Prado & otros, 2014).
El seno maxilar es un sitio poco frecuente para los mucoceles de los senos paranasales,
pues éste sólo se presenta en un 10% de los casos; la edad de aparición más frecuente es
entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Su causa apunta a un fenómeno de irritación,
infección crónica, través de fístula oroantral gias, trauma, cirugía previa, o procesos
inflamatorios odontogénicos (necrosis pulpar, abscesos periodontales, raíces
fracturadas, retenidas, o bien, fístulas oroantrales) (Prado & otros, 2014).
Patología tumoral
37
Los tumores benignos desplazan la membrana sinusal y los malignos destruyen todas
las estructuras vecinas. De los tumores malignos de la meso o de la infraestructura
destacaremos el carcinoma epidermoide gingival con extensión sinusal y el granuloma
maligno centrofacial. (Gay & Berini, 2001)
Neoplasias benignas de la mucosa sinusal, tumoraciones malignas: no consideramos las
lesiones malignas de la cavidad antral propiamente dicha o que la afecten, puesto que
exigen un procedimiento quirúrgico más agresivo. (Leon, 2018)
Enfermedades Oseas
Las enfermedades óseas que producen secuestros óseos, pueden dar lugar a fístulas
bucoantrales residuales al efectuar su exéresis. Diferentes tipos de osteítis y
osteomielitis maxilares pueden cursar con pérdidas de substancia de forma primaria o
secundaria después de su tratamiento. La alveolitis seca debe considerarse por su
frecuencia, como una posible etiología de las comunicaciones bucosinusales; por ello la
trataremos convenientemente con el fin de evitar esta secuela. La enfermedad de Paget
se caracteriza por la existencia de una proliferación ósea de gran densidad a nivel de los
ápices de los molares maxilares que, al ser exodonciados, producen fracturas del suelo
del seno maxilar y como secuela queda una comunicación bucosinusal. (Gay & Berini,
2001)
2.4.2 Epidemiología de la comunicación bucosinusales
Se ha estimado que la frecuencia de comunicaciones oroantrales (COA) en relación a la
exodoncia del 1er molar superior es de 1 por cada 180 exodoncias, sin embargo, aún
permanece inexacto el porcentaje de comunicaciones oroantrales debido a que muchas
no se diagnostican debido a su cicatrización espontánea. Además, cabe recalcar el
mayor número de exodoncias realizadas hoy en día sobre el tercer molar por la
demanda en los tratamientos ortodónticos que del 1er molar superior, por lo que dicho
diente puede tener una mayor morbilidad en la génesis de las COA. Esta incidencia de
las COA del 5% dada por la exodoncia de los terceros molares superiores está
determinada por la relación estrecha que existe entre sus raíces dentales y el antro
38
maxilar, en donde hay una distancia entre 1-7 mm, siendo el segundo molar superior el
más cercano (Leon, 2018)
Las piezas dentarias más frecuentes que están implicados con esta complicación son las
primeras, segunda y tercera molar, con menos frecuencia pero también las primera,
segunda premolar y canino superior que están en relación con el piso del seno.
(Villafani, 2018)
De acuerdo con los resultados obtenidos en la investigación, se logró determinar que
las complicaciones más frecuentes en cirugías de terceros molares realizadas en la
Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil fueron los desgarros de la
mucosa, seguida por fracturas dentarias y comunicación bucosinusal. (Mariño, 2019)
Se ha reportado una mayor incidencia de COA en la tercera década, pero es en la 5ta
década en donde se encuentra el mayor grado de complicaciones debido a una respuesta
de cicatrización disminuida inherente al estadio de su vida que compromete la
viabilidad de los tratamientos quirúrgicos instaurados. (Leon, 2018)
Al no considerar la proximidad del seno maxilar en el manejo de los molares y
premolares instrumentos dentales, la introducción de éstos en la cavidad antral es
posible establecer la comunicación. En estudios que evalúan las complicaciones
asociadas con la extracción de los molares maxilares, el inicio de la comunicación del
seno oral predice entre el 0,4 y el 1% de los casos. (Lozada, 2018)
2.4.3 Diagnóstico
El diagnostico dependerá en gran medida del tamaño de la comunicación y de su tiempo
de evolución. Como ya se ha mencionado, cuando hay una mínima comunicación entre
el seno y la cavidad bucal del corto tiempo de evolución, los síntomas y signos son
escasos y difusos, por lo que no es fácil establecer el diagnóstico de sospecha. Si, por el
contrario, la comunicación es amplia y su tiempo de evolución, prolongado,
evolucionara con una serie de síntomas y signos clínicos que permitirán establecer el
diagnóstico de la sospecha de la perforación en una correcta y mínima anamnesis,
39
incluso detectando los agente etiológicos y posibilitando la realización de una serie de
pruebas complementarias que confirmen el diagnostico, Al igual que en casi todos los
procedimientos, el diagnostico se basara en la anamnesis, la inspección, la palpación y
el estudio radiológico. (Benjumea, 2015)
2.4.3.1 Historia clínica
Es un documento debidamente identificado en el que se registra la información
concerniente a la salud de un paciente, sus cambios y evolución a través de toda su vida,
cuyo objetivo es de servir como medio eficiente para la comunicación entre el médico
tratante y los demás profesionales que intervienen en dicha atención (Iturry, 2019)
Anamnesis
Comenzará por la realización de una breve historia odontológica, en la que son de
extraordinaria importancia los procedimientos terapéuticos que el paciente refiera que
se hayan realizado recientemente , en especial en la hemiarcada afectada , como son los
tratamientos radiculares , la cirugía implanto lógica , etc. , así como la posibilidad de
que hayan existido maniobras intempestivas o procesos de evolución tórpida. De la
misma manera, se investigara la existencia de procesos agudos o crónicos de carácter
infeccioso en los premolares y molares del sector en estudio. Una anamnesis correcta
permitirá discernir sobre la posibilidad de agentes etiológicos de carácter infeccioso
iatrogenia y conocer cómo, donde, cuando y desde cuando aparecen los síntomas que el
paciente refiere, relacionándolos con los procesos recogidos en la historia odontológica.
(Pérez & Raposo, 2015)
Signos y síntomas diagnósticos
- Cuando se produce inmediatamente:
Cuando una comunicación bucosinusal es reciente sus bordes son edematosos y
tumefactos, por lo que su cicatrización espontanea depende de la existencia de un
coagulo normal, estable y no infectado, de que éste pueda recubrirse con epitelio ciliado
de la mucosa sinusal, del epitelio escamoso de la mucosa bucal y de la longitud de la
comunicación. La comunicación debe ser menor que el diámetro de la pieza extraída.
En los estadios iniciales de la comunicación oroantral solo se presentan los primeros
40
síntomas, no se desarrollan aun los síntomas de sinusitis, El paciente puede desarrollar
los síntomas propios de una sinusitis maxilar en estadios avanzados (Leon, 2018).
Signos
- Ruido mate o amplificado en el seno maxilar durante la aspiración.
- Burbujitas en la solución de continuidad entre la cavidad oral y el seno.
- Raramente aparece líquido hemático por la nariz
- Exudación o sustancia serosa o purulenta. (Leon, 2018)
Síntomas
- Sensación de paso de aire o líquidos entre la cavidad oral y nasal.
- Tensión en la región del seno, con posibles irradiaciones a la órbita o ausencia de
dolor. (Leon, 2018)
- Cuando su progreso es largo:
− Dolores de cabeza
− Halitosis
− Sensibilidad a la masticación
− Inflamación en los carrillos
− Sensación de dolor y pesadez en los pómulos
− Secreciones y congestión nasal (Villafani, 2018).
Exploración física
- Inspección
Debe efectuarse un detallado examen local y regional de los tejidos blandos bucales y
de los dientes presentes en la arcada. Los bordes de la perforación estarán edematosos y
tumefactos si la lesión es reciente, o lisos y cicatriciales si es antigua. (Gay & Berini,
2001)
En función del tamaño y el tiempo de evolución de la comunicación, esta podrá
diagnosticarse mediante una simple inspección de la cavidad bucal o no. Efectivamente,
si la comunicación es de gran tamaño, se observara una perforación en el fondo del
41
vestíbulo, en el proceso alveolar o incluso en la bóveda palatina, con bordes nítidos y
marcados, y ausencia de soporte óseo (Benjumea, 2015)
- Maniobra de valsalva
La maniobra de Valsalva para confirmar el diagnóstico, la cual consiste en: indicar al
paciente que tome aire y trate de expulsarlo por la nariz, mientras el estomatólogo
comprime ambos orificios nasales; si hay apertura del seno, el aire saldrá por la
comunicación que existe con la cavidad bucal y producirá burbujeo, ruido o silbido
característico. Otra maniobra consiste en hacer hablar al paciente ya que con la
comunicación bucosinusal pueden aparecer alteraciones en la fonación, como voz
nasalizada, la cual será más pronunciada a mayor tamaño de la lesión. (Benjumea,
2015)
- Palpación
Si por el contrario la comunicación es reciente o de pequeño tamaño, la simple
inspección no será suficiente para detectar la existencia de la perforación y será
obligado explorar la zona estudiada con algún instrumento plástico o metálico que
facilite la localización de la perforación. Para llevarlo a cabo se utilizan las sondas de
Bowman, estas sondas al tener borde romos y distintos calibres, son de gran utilidad en
la búsqueda de la perforación e incluso de su recorrido hasta el seno maxilar y aportan
más datos sobre el tamaño, el tiempo de evolución y las causas posibles. (Benjumea,
2015)
Para las aberturas pequeñas en el seno maxilar, Laskin propone que se inicie el
tratamiento sin tratar de confirmar el diagnóstico, ya que los procedimientos como
hacer que el paciente sople con las fosas nasales ocluidas, los sondajes y las irrigaciones
para demostrar el paso de los fluidos, sólo sirven para agrandar más la perforación y
además pueden provocar una infección en un seno maxilar que antes era normal. (Gay
& Berini, 2001)
2.4.3.2 Exámenes radiográficos
Los senos maxilares son estructuras neumatizadas que radiográficamente tienen
apariencia radiolúcida sobre las raíces de los dientes posteriores, usualmente a partir
42
del segundo premolar hacia la tuberosidad del maxilar. Su aspecto es bastante
radiolúcido debido a su contenido de aire (cavidades vacía). La pared antral interna, la
cual forma la superficie externa de las fosas nasales, es variable en grosor; este factor
conlleva a variaciones en la apariencia del seno. El suelo usualmente se encuentra
cubierto con una cortical continua y delgada, pero pueden observarse pequeñas
interrupciones debido a variaciones anatómicas. La estrecha proximidad del seno
maxilar con las raíces de los molares y el hueso alveolar hace obligatorio al operador
reconocer la anatomía normal del seno en las radiografías intrabucales y extrabucales.
(Alcantara, 2018)
Aunque el diagnóstico definitivo mediante examen radiológico se determina en
ocasiones con una simple radiografía peri apical o retro alveolar, lo habitual es el
empleo de las proyecciones extra bucales, en la que podemos apreciar la cavidad bucal,
el seno maxilar y el trayecto de la comunicación. (Benjumea, 2015)
La radiografía panorámica es una técnica de gran ayuda para el diagnóstico de una
patología o una posible comunicación luego de ser extraída una pieza dentaria cuando
observamos que sus raíces están próximas al piso del seno maxilar. (García, 2019)
Para obtener más información sobre la perforación, y sus relaciones anatómicas y el
trayecto fistuloso, los radiólogos introducen a veces objetos metálicos (tipo de sonda
Bowman) por la perforación a través de todo el trayecto hasta el seno maxilar o bien
introducen contrastes antes de realizar la exploración radiológica (lípido) que rellena el
trayecto fistuloso y produce un nivel en el seno maxilar (llamada también fistulografía).
(Benjumea, 2015)
Una comunicación bucoantral puede provocar cambios rápidos dentro de la cavidad
sinusal. Por ello en muchos casos en vez de la típica imagen nítida radiotransparente se
suelen observar borramientos y niveles en la radiografía, debido a la acumulación de
secreciones, sangre, moco o pus. (Gay & Berini, 2001)
43
El hallazgo radiológico más común y habitual es el engrosamiento de la mucosa sinusal
maxilar tipo opacificación, con una incidencia del 10% de los casos. Esta prueba se
muestra para llevar a cabo la evidencia de alteraciones del suelo y de la pared posterior
del seno maxilar (De Conto, y otros, 2013).
Entre las proyecciones extra bucales de uso más frecuente en la clínica diaria destacan
la ortopantomografia y la proyección de Waters, con la placa en posición vertical, la
cabeza inclinada en un ángulo de 37 del plano de Frankfurt con el eje de la placa, la
boca cerrada, el mentón en contacto con la placa y el haz de rayos a la altura del
occipital. Esta proyección occipitomentoplaca que evita la superposición de los
peñascos es, a nuestro juicio más útil para el establecimiento del diagnóstico que otras
proyecciones posteroanteriores como las de Grashey y Blondeau. (Benjumea, 2015)
Hoy en día se utiliza con más frecuencia métodos exploratorios radiológicos más
complejos como la fotografía computarizada o la resonancia magnética para
diagnosticar este tipo de lesiones. Incluso, algunos autores como Abrahams, defienden
que muy pocas veces se diagnostica una comunicación buco o nasosinusal mediante
exploraciones radiológicas normales. La resonancia magnética y, sobre todo, la
tomografía computarizada son métodos de diagnóstico por la imagen muy utilizada
desde hace tiempo, que es capaz de discernir entre las inflamaciones antrales de origen
propiamente sinusal y las de origen dental, dividiendo incluso los procesos
inflamatorios del antro en cuatro grupos según su origen y evolución. La utilización de
estos métodos más sofisticados se pueden valorar el tamaño de la fistula, el grado de la
atrofia alveolar, la naturaleza de la lesión de la mucosa sinusal, las características del
hueso y la mucosa circundante a la perforación, por supuesto, las lesiones dentarias
concomitantes y su relación con el proceso estudiado. (Benjumea, 2015)
2.4.4 Tratamiento
El tratamiento de una CBS, no siempre implica la reconstrucción de los tres planos,
pero si requiere de la observación de una serie de factores que se detallan a
continuación:
44
a) Estado general del paciente.
b) El tamaño de la perforación.
c) Localización de la comunicación.
d) Estado de los bordes y márgenes de la perforación
e) Infección en el alvéolo y en el seno maxilar
f) Integridad del coágulo en el defecto óseo.
g) Tiempo transcurrido desde la comunicación hasta el cierre.
h) Continuidad o no de la arcada dentaria y tejido óseo.
i) Presencia o no de dientes en el maxilar.
j) Presencia de cuerpos extraños dentro del seno maxilar. (Raffo & Oggiani, 2016)
En el tratamiento de la sinusitis odontogénica es necesario actuar sobre la causa del
diente y la enfermedad en sí misma. Sólo entonces, es posible eliminar la infección
existente y prevenir las recurrencias o complicaciones. La combinación de la terapéutica
farmacológica y quirúrgica, por lo general son necesarias para el tratamiento de la
sinusitis odontogénica. El tratamiento no traumático preconizado para la sinusitis
odontogénica se realiza con los antibióticos de amplio espectro durante 3-4 semanas.
La sinusitis sin tratar o mal tratada puede progresar a una variedad de complicaciones,
tales como celulitis orbitaria, trombosis del seno cavernoso, meningitis, osteomielitis,
absceso intracraneal y muerte. (De Conto, y otros, 2013)
De acuerdo el tipo de tratamiento los podemos clasificar en: quirúrgico y no quirúrgico.
2.4.4.1 No quirúrgico
Las comunicaciones de dimensiones pequeñas, pueden cerrar mediante una
cicatrización espontánea en una gran cantidad de sus casos por segunda intención, se
identifica con la capacidad de cierre mediante un coágulo sanguíneo en la abertura.
(García, 2019)
Se ha determinado por evidencia clínica de que las COA menores de 4 mm cicatrizan
espontáneamente siempre y cuando no haya patología concomitante del seno maxilar o
del alveolo dental. (Leon, 2018)
45
Para la mayoría de autores, el cierre por segunda intención es precisamente el método
que consigue los mejores resultados cuando se produce una pequeña comunicación
bucosinusal accidental después de una exodoncia, siempre y cuando no realicemos
maniobras que puedan interferir en la organización del coágulo, como hacer enjuagues
violentos, estornudar sin tener la boca abierta o sonarse la nariz. (Gay & Berini, 2001)
Puede ser auxiliado con el uso de adhesivo de fibrina o de prótesis obturadoras en
perforaciones de gran tamaño. (Yparraguire & otros, 2014)
El sistema adhesivo de fibrina se basa en la aplicación de un sellador cuyo principal
componente es la fibrina liofilizada de origen humano. Este material forma un coágulo
gelatinoso, elástico, de color blanquecino al reaccionar con una solución de trombina,
cloruro calcico y aprotinina (antifibrinolítico) y se adhiere con firmeza a la pared del
defecto. Para su aplicación en las comunicaciones bucosinusales se utiliza una jeringa
especial, gracias a la cual se introducen simultáneamente todos los componentes dentro
del defecto; la única precaución que tomaremos al utilizar este sistema es que la aguja
de la jeringa debe introducirse unos milímetros por encima del suelo del seno, con el
objeto de proteger el coágulo del paso del aire. (Gay & Berini, 2001)
2.4.4.2 Quirúrgico
Aquellas que son mayores a 4 mm debe realizar un planeamiento quirúrgico que incluye
determinar la presencia de infección sinusal, tamaño de lesión, tiempo de evolución del
defecto y finalmente los manejos previos para observar el tejido disponible y siempre
pensar en la posibilidad de colocación de implantes dentales a futuro (Leon, 2018).
Emplea el desplazamiento de colgajos locales de la zona vestibular o palatina con
diversas técnicas, o bien colgajos de tejidos tomados a distancia, los cuales son
utilizados cuando la perforación es de gran amplitud y no es posible cubrir el defecto
con tejido local. (Yparraguire & otros, 2014)
La literatura describe diversos procedimientos quirúrgicos – plásticos que pueden ser
empleados para lograr el cierre por primera intención de este tipo de complicación, pero
hace énfasis en tres técnicas quirúrgicas, por ser las de mayor uso; estas corresponden al
46
colgajo palatino rotatorio, colgajo vestibular desplazado y al colgajo de la bola adiposa
de Bichat (Vásquez, y otros, 2017)
Colgajo vestibular
Está constituido por un colgajo trapezoidal de espesor total de tipo randomizado de
pedúnculo superior (colgajo de Rehrmann) después de haber realizado una incisión en
los márgenes de la comunicación, se realizan dos incisiones de liberación vertical (una
mesial y una distal), para delimitar un colgajo de dimensiones en proporción con la
comunicación (no se debe extender excesivamente las liberaciones de la encía propia
vestibular hacia la mucosa geniana para no lesionar el ducto de Stenon) (Leon, 2018)
Usado primera vez por Rehrman en 1936, ya que es de fácil realización y manipulación,
de alta irrigación, con una tasa de éxito del 93%, éste colgajo puede ser extendido 1 cm
más realizando incisiones relajantes periósticas, posee gran irrigación (García, 2019)
- Descripción de la técnica
La técnica quirúrgica se inicia con la infiltración submucosa con lidocaína 2% con
epinefrina, posteriormente se realiza incisiones verticales y vestibulares a nivel de los
dientes adyacentes a la lesión para el levantamiento de un colgajo mucoperióstico, dado
el caso de la necesidad de extensión del colgajo para posicionarlo sin tensiones se
realiza relajantes periósticas o extender las relajantes verticales incluyendo lo
necesitado de mucosa yugal. Finalmente se avanza y se posiciona el colgajo sobre el
defecto y se fija con sutura absorbible (Leon, 2018)
- Modificaciones de la técnica
1. Método de Axhausen
2. Colgajo vestibular de avance recto
3. Técnica de Lautenschlagen
4. Colgajo yugal
5. Colgajo transversal
47
- Ventajas y desventajas
Las ventajas de la realización de esta técnica frente a las demás son su fácil realización,
fácil manipulación y alta vascularidad; a la liberación del colgajo evita la lesión y
compromiso de estructuras anatómicas vecinas. Las desventajas de esta técnica radica
en la pérdida de profundidad del surco vestibular que en el 50% de los casos, va a
afectar el pronóstico de rehabilitación a futuro, y por ser un colgajo delgado tiende a
desgarrarse fácilmente durante su manipulación (García, 2019)
Otras investigaciones reportan, el colgajo vestibular de avance recto como el más
utilizado en la práctica diaria para el cierre de la comunicación bucosinusal, de pequeño
tamaño. El colgajo vestibular habilita satisfactoria y funcionalmente al paciente,
opinión compartida por otros autores (Leon, 2018)
Colgajo de la bola adiposa de bichat
Descrita por Heister en 1732 y Winslow 1753, sin embargo un nombre se debe a Xavier
Bichat que reporta su consistencia adiposa en 1801. Utilizada por primera vez por
Egyedi en 1977 y Tideman en 1986 para cierre de CBS. Ha sido sugerido su uso en
defectos de tamaño mediano hasta 2 cm con una mayor tasa de éxito (García, 2019)
Su formación empieza aproximadamente a los tres meses y termina a los cinco meses
de vida intrauterina. Y continúa su crecimiento en la vida adulta. Su descripción
anatómica distingue un cuerpo que está situado sobre el periostio. Limitado por la fosa
pterigopalatina y los masetero y buccinador. La bola adiposa de Bichat se epiteliza en
un periodo de aproximadamente tres a cuatro semanas. Egyedi, en 1977 fue el primero
en utilizarla (Sánchez & Hernández, 2019)
Se atribuye dentro de las funciones de la bola adiposa de Bichat está en la prevención
de presión negativa en los neonatos durante la succión, separar los músculos de la
masticación y entre y de las estructuras óseas adyacente, aumentar el movimiento
intermuscular y protección de los paquetes neurovasculares. Ranke 1884 reporta que la
bola adiposa tiene un mecanismo de lipolisis propio diferente al del tejido graso
subcutáneo. (Leon, 2018)
48
Su descripción anatómica distingue un cuerpo, con cuatro prolongaciones: bucal,
superomedial, temporal y pterigomandibular. El cuerpo está situado sobre el periostio
que cubre la parte posterior del maxilar superior y limitado por la fosa pterigopalatina y
los musculos masetero y buccinador; a este nivel establece una relación con el conducto
de Stensen que, después de recorrer el músculo masetero, en el reborde anterior del
músculo gira en dirección medial y atraviesa, primero la masa adiposa y luego el
músculo buccinador, antes de encontrar su salida en la cavidad bucal. La extensión
bucal se asienta sobre la fascia bucofaríngea, que reviste la superficie externa del
músculo buccinador. La prolongación superomedial penetra en la fosa pterigopalatina y
envuelve las estructuras neurovasculares allí contenidas. (Gay & Berini, 2001)
- Descripción de la técnica
Al iniciar la intervención se realiza antisepsia de la región intrabucal con clorhexidina al
0.12% y peribucal con alcohol yodado y se coloca campos estériles. Se procede previo
el lavado de la CBS con rifampicina y cloruro de sodio al 0.9% a la anestesia de los
nervios alveolar superior posterior, medio y palatino de lado derecho e izquierdo. Se
extrae de la zona donadora derecha un pedículo de la bola adiposa de Bichat, la muestra
se conserva en suero fisiológico, se sutura de zona donadora por planos. Se realiza una
incisión contorneando los bordes de la cavidad de la CBS, decolando en dos planos y se
procede a ubicación del injerto pediculado de la bola adiposa de Bichat, se sutura con
hilo poliglicolato 3/0 todo el perímetro del plano interno sinusal al pedículo graso de
Bichat, quedando cerrada la comunicación. (Leon, 2018)
- Ventajas y desventajas
Las ventajas de esta técnica es que no hay una pérdida de profundidad del surco
vestibular, alta vascularidad, buena epitelización de tejidos. Con la única desventaja de
posible asimetría facial por la extrusión de la bola adiposa de Bichat (García, 2019)
El injerto de bola adiposa de Bichat es útil por su fácil acceso, amplia elasticidad, rico
suministro sanguíneo, ocasiona poca deformidad en el sitio donante, no hay peligro de
dañar estructuras vasculares o nerviosas durante su manipulación y epiteliza en unas
pocas semanas sin cicatriz fibrosa. Puede ser utilizada en la corrección de diversos
49
efectos bucales tales como cierre de fístulas y comunicaciones oroantrales,
reconstrucciones por resección de tumores, rehabilitación de pacientes desfigurados,
correcciones estéticas de la cara, y recubrimiento de injertos para implante. (Sánchez &
Hernández, 2019)
Colgajo palatino
Descrito primera vez por Welty en 1920 y Ashley en 1939 describe su utilización en el
cierre de una CBS. Esta técnica de colgajo ha sufrido diversas modificaciones a través
del tiempo, estas siguen basándose en la irrigación de la arteria palatina mayor (García,
2019)
El epitelio del paladar duro se caracteriza por estar adherido a estructuras óseas y
cumple una función que es la de participar en la masticación, recibiendo fuerzas de
fricción y presión por el impacto de los alimentos. El tejido del paladar duro se
encuentra adherido a nivel de las apófisis palatinas del maxilar superior y las láminas
horizontales de los huesos palatinos, presenta características tales como el rafe medio,
papila incisiva y las rugas palatinas cuya función no está del todo determinada, sin
embargo, son únicas e irreproducibles en cada persona. (Najarro, 2018)
- Descripción de la técnica
Se realiza el diseño del colgajo con lápiz demográfico, trazando una recta paralela a la
línea media del paladar separado de la misma unos 3 mm, comenzando 5 mm por
delante de la unión del paladar duro con el blando. (Leon, 2018)
El colgajo se realiza con bisturí Bard Parker y una hoja Nº 15. En cuanto a su espesor la
mayoría involucran mucosa, submucosa y periostrio, aunque algunas de ellos pueden
ser un espesor parcial, debiendo en estos casos evitar comprometer la irrigación de los
tejidos. (Leon, 2018)
La técnica quirúrgica del colgajo palatino de avance y rotación sigue siendo la utilizada,
esta se inicia con la infiltración submucosa con lidocaína 2% con epinefrina, se diseña
el colgajo determinando su extensión según el tamaño de lesión, y siempre dejando 1
cm más de extensión en el diseño para evitar tensión en el momento de su
50
posicionamiento, con respeto a los límites en el ancho están dados a 2-3 mm del rafe
medio palatino y en la parte medial dejar 5 mm de la encía marginal palatina con el fin
de evitar algún daño periodontal.
Posteriormente se hace el levantamiento del colgajo subperióstico se realiza la rotación
y posicionamiento, finalmente se sutura con material absorbible (Leon, 2018)
- Modificaciones de la técnica
1. Colgajo palatino de avance con rotación
2. Colgajo palatino tunelizado bajo un puente de tejido alveolar.
3. Colgajo palatino de tejido conectivo submucoso
4. Colgajo palatino en isla
5. Técnica de Pichler
- Ventajas y desventajas
En comparación con el tejido vestibular, el tejido palatino es menos elástico, pero es
más grueso. Además con los colgajos palatinos no se interfiere en la profundidad del
vestíbulo y su rica vascularización les permite una buena cicatrización. De ahí que
Herbert considere los colgajos palatinos como la técnica de primera elección para
reparar una fístula, siempre que se disponga de un tejido adecuado. (Gay & Berini,
2001)
Sus ventajas son una excelente vascularidad, colgajo estable por su queratinización y
grosor en comparación del colgajo vestibular, no hay perdida de profundidad de surco
vestibular. (García, 2019)
Las desventajas de los colgajos palatinos son: su tendencia a encogerse cuando se
elevan del hueso, su grosor y consistencia que a veces los hace difíciles de reposicionar
sobre el defecto-, y que al confeccionar estos colgajos dejamos una área denudada en el
paladar que debe cerrar por segunda intención. (Gay & Berini, 2001)
51
Técnica del Colgajo palatino de tejido conectivo submucoso
En primer lugar se prepara un colgajo de grosor completo en la mucosa palatina, de
acuerdo con las normas descritas para el colgajo palatino de avance con rotación y
luego se elimina el tracto fistuloso. Al confeccionar este colgajo inicial se debe dejar un
ancho de encía entre el colgajo y la fístula, para prevenir la necrosis del margen alveolar
y la recesión gingival. Después de levantar el colgajo palatino de grosor completo, éste
se divide en dos capas: una capa mucosa y una capa de tejido conectivo, con cuidado de
no dañar los vasos sanguíneos. Debido a que la mucosa palatina cerca de la línea media
es muy delgada para ser disecada en dos capas, sólo se hace la disección de esta forma
de la mitad lateral del colgajo. A continuación se levanta el periostio entre el colgajo
palatino y la fístula, de modo que se forma un túnel por el que introducimos el colgajo
de tejido conectivo submucoso, que se sutura sobre el defecto. Por último, el colgajo
primario se devuelve a su posición original y se sutura también (Gay & Berini, 2001)
- Ventajas y desventajas
Para Ito y Hará, las ventajas de este método son diversas. Además de disponer de una
abundante vascularización, el colgajo de tejido conectivo es extremadamente elástico,
lo que le permite ser rotado sin tensión. A diferencia del colgajo de grosor completo, la
capa epitelial del colgajo puede ser reposicionada de nuevo en la zona dadora, con lo
que el paciente sufre una incomodidad mínima y la cicatrización del hueso es más
rápida, dado que no existen áreas denudadas que deban cicatrizar por segunda
intención. Para estos autores, el colgajo palatino de tejido conectivo submucoso es el
método de elección para el cierre de las fístulas bucoantrales. (Gay & Berini, 2001)
Las desventajas de utilizar este colgajo se deben buscar en la dificultad que representa
diseccionar la capa submucosa y en la precaución que se ha de tener durante su
manipulación (Gay & Berini, 2001)
Técnica de caldwell-luc coadyuvante en patologías del seno maxilar
Si se considerara pertinente el tratamiento quirúrgico del seno maxilar como única
terapéutica resolutiva, se practicará la intervención radical de caldwell-luc con la que se
extirpa la mucosa sinusal enferma y se mantiene una amplia vía de ventilación del antro
que proporciona una repitelización de la mucosa (Iturry, 2019).
52
- Descripción de la técnica
El abordaje de la ventana lateral es una excelente opción en el tratamiento de injurias al
seno maxilar, ya sea de origen iatrogénico, traumático o patológico. La técnica consiste
en elevar un colgajo de espesor total, que generalmente abarca desde el canino al primer
molar con una base en fondo de saco y con ayuda de una fresa redonda o equipo
piezoeléctrico, se realiza una ventana lateral para acceder al seno maxilar e iniciar la
exploración del mismo y retirar el tercer molar superior desplazado. Una vez retirado el
diente se procede al cierre y colocación de puntos de sutura. El sitio donde se encuentra
el alvéolo que alojaba al tercer molar y donde ocurrió el desplazamiento a cavidad
sinusal debe ser cerrado en ese mismo procedimiento quirúrgico, y para ello existen
distintas técnicas, como el colgajo bucal de avance recto, colgajo palatino o un colgajo
de bolsa adiposa de Bichat (Rivera & Reyes, 2018)
2.4.5 Criterios clínicos para seleccionar el tratamiento de la comunicación
bucosinusal
Después de haber realizado un diagnostico radiográfico previo a la exodoncia, debemos
tener en cuenta criterios clínicos como factores generales del paciente como edad, raza,
sexo, también la salud de los tejidos blandos, estar preparados con los materiales e
instrumentales adecuados y necesarios. Dentro del principal tratamiento en una
sospecha de comunicación bucosinusal tenemos el acetato con cemento quirúrgico es
cual es un buen aislamiento hasta esperar la realización del colgajo ya sea vestibular o
palatino dependiendo el tiempo en el que se produjo la comunicación al momento de la
intervención. También es muy importante ver la amplitud de la comunicación en el
momento que se produjo para establecer con exactitud el tratamiento que se va aplicar
durante el cierre, siempre velando por la salud general de nuestro paciente; ya que esto
está íntimamente relacionado con su cicatrización. (Benjumea, 2015)
2.4.6 Medidas postoperatorias tras el cierre de la comunicación bucosinusal
2.4.6.1 Indicaciones
El paciente sometido al cierre quirúrgico de una comunicación bucosinusal debe
observar unas normas especiales de conducta. El profesional debe transmitir la
información de manera verbal o mejor de forma escrita, a través de unas hojas
53
informativas preparadas para tal eventualidad, para garantizar así una correcta
comprensión de las recomendaciones. Deben darse las siguientes instrucciones:
- Prohibición absoluta de fumar en los diez días siguientes a la intervención.
- En el caso de que aparezca una hemorragia nasal leve en los días posteriores al cierre,
el paciente no debe sonarse la nariz.
- En la semana siguiente a la intervención, deben ingerirse, únicamente, alimentos
líquidos o triturados. Los movimientos masticatorios deben ser suaves y muy limitados
en su frecuencia y amplitud.
- Aplicarse un descongestionante nasal tres veces al día, en la fosa nasal
correspondiente.
- A partir del tercer día, se recomienda hacer vaporización con manzanilla todas las
noches. (Gay & Berini, 2001)
Durante el postoperatorio se deben evitar aquellas situaciones que produzcan cambios
de presión entre la fosa nasal y la cavidad bucal. Así, Laskin recomienda: no sonarse la
nariz durante una semana y mantener la boca abierta si se estornuda. (Gay & Berini,
2001)
Un último apartado a tener en cuenta, es el uso de una prótesis removible para proteger
la herida operatoria. Este es un punto de controversia entre los diferentes autores: por un
lado algunos como Williams, Waite y López-Arranz ni siquiera mencionan la
posibilidad de su utilización; Killey y Kay afirman que una vez suturado el colgajo
vestibular de avance recto sobre la abertura no hace falta colocar una placa de acrílico.
Choukas y James mantienen que no hace falta colocar una prótesis para proteger el
colgajo palatino tunelizado y la consideran innecesaria siempre que se haga una buena
cirugía. (Gay & Berini, 2001)
2.4.6.2 Medidas farmacológicas
- Atibioticoterapia
Cuando sea adecuado un tratamiento médico, este se llevará a cabo con antibioterapia
sistémica generalmente por vía oral y terapéutica antiinflamatoria, combinadas con
54
medidas locales consistentes en aerosoles con irrigaciones de antibióticos locales y en
ocasiones con el uso de corticoides (Iturry, 2019)
Conociendo que los antibióticos son sustancias que secretan microorganismos, que tiene
la capacidad de afectar a otros microorganismos. Su objetivo es erradicar del patógeno,
para ello es necesario seguir una posología en el que el foco de la infección alcance
una concentración del medicamento superior a la mínima concentración capaz de inhibir
al microorganismo durante el tiempo suficiente (Cantos, 2019)
- Analgésico – antiinflamatorio
Es algo muy común la presencia del dolor después del acto quirúrgico ya que son
traumatizados los tejidos que se encuentran en esta zona. Para tratar el dolor es
necesaria la aplicación de AINES. Durante las primeras 72 horas el dolor aumentará y
persistirá lo cual es necesario ser controlado con medicamento, luego de este tiempo ira
decayendo. (Jácome, 2018)
Para el control del dolor postoperatorio era necesario que antes que desaparezca el
efecto del anestésico el paciente tome un analgésico de esta manera evitaría la aparición
del dolor fuerte que se produce en las primeras horas postoperatorias. (Jácome, 2018)
55
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
Cualitativa porque se analizan las características y cualidades de cada uno de los
elementos estudiados a las comunicaciones bucosinusales y sus diferentes técnicas de
intervención.
Descriptiva porque se detallaran minuciosamente cada uno de los componentes
considerados dentro del marco teórico.
3.2 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
El método a emplearse en la presente investigación es el método analítico porque se
analizó la condición de paciente paso a paso mediante un caso clínico. Se destacara
todas las características, beneficios y perjuicios que encontramos en esta técnica
efectuada por lo que es de tipo descriptiva, al igual que analizar todos los factores
establecidos y llegar a un correcto diagnóstico y por ende un acertado plan de
tratamiento.
La técnica utilizada fue la observación, los Instrumentos que se utilizaron para el
levantamiento de información fue la Historia clínica, la ficha N° 033, avaladas por la
Facultad Piloto de Odontología y el Ministerio de Salud, estudios radiográficos, como la
radiografía panorámica y estudio fotográficos realizados al paciente, fotografías de
frente, perfil, extrabucales, intrabucales, y del procedimiento del caso clínico para la
respectiva documentación del mismo.
56
3.3 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Este trabajo se realizó en diferentes etapas:
1ra etapa: Se realizó una búsqueda exhaustiva basada en los fundamentos científicos
del trabajo de investigación de los cuales se analizaron 113 documentos entre libros,
tesis y artículos científicos en idioma ingles portugués y español tomados de
repositorios de las universidades y en base de datos online como Scielo, Redalyc,
Latindex, Dialnet, seleccionando de estos 41 referencias bibliográficas en la que se basó
el presente trabajo y descartando el resto por no tener relevancia en el tema.
2da etapa: Para el proceso de estudio y análisis, se procedió a llenar el consentimiento
informado seguido de la historia clínica 033 y se le realizó el respectivo examen
intrabucal y extrabucal.
3ra etapa: valoración de los exámenes radiográficos y de laboratorio.
4ta etapa: tratamiento quirúrgico y cierre de la comunicación bucosinusal mediante
colgajo palatino pediculado de tejido conectivo submucoso en la clínica Integral del
Adulto y del Adulto Mayor de la Facultad Piloto de Odontología de la universidad de
Guayaquil.
5ta etapa: Valoración postquirúrgica del paciente y presentación de resultados una vez
levantada la información.
57
3.4 DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 30 años es atendido en la clínica del Adulto y Adulto Mayor por presentar una
comunicación bucosinusal a nivel de la pieza dental #16 previamente extraída. Se
observa herida sin cicatrizar sin signos de infección, se realiza maniobra de valsalva ya
que el paciente refiere que después de la exodoncia sentía dolor, luego de eso refiere
sentir que los alimentos y el agua se introducían por dicho alveolo
HISTORIA CLÍNICA
Datos personales
Nombre del paciente: Lenin Wladimir Pareja Navarro
Edad: 30 años Sexo: Masculino Procedencia: Ecuatoriano
Ocupación: Estudiante
Dirección: Urb. Beata Mercedes Jesús Molina bloque 5 solar 1
Signos vitales
P/A: 140/80 Temperatura: 36.5°C Pulso: 45’
Motivo de Consulta
“siento dolor y molestias en donde me hicieron la extracción”
Anamnesis
El paciente presenta síntomas de dolor localizado a nivel de la pieza #16 extraída hace
48 horas, refiere que siente el paso de aire en esa zona lo cual dificulta al momento de la
alimentación ya que percibe introducción de líquidos desde la cavidad oral hacia la zona
nasal, además relata haberse mantenido con la administración de amoxicilina + ácido
clavulánico de 625mg 1/8horas y como analgésico etoricixib de 120mg cada 24 horas.
Enfermedad o Problema actual
Comunicación bucosinusal a nivel del área del órgano dental #16 y dolor localizado en
esa zona
58
Antecedentes personales:
En cuanto sus antecedentes personales, refiere historia de gastritis ya tratada
Antecedentes familiares:
No presenta antecedentes
Examen Extra bucal
Sin patología aparente
Examen Intrabucal
Presencia de comunicación bucosinusal, de 48 horas de evolución, edema, inflamación,
presencia de pieza supernumeraria en zona de la comunicación, caries insipiente,
ausencia de piezas dentarias inferiores del lado izquierdo.
ODONTOGRAMA
Paciente presenta en el maxilar superior, cuadrante número 1 ausencia de la pieza
número #16, caries en las piezas número #17, #15, #14 por oclusal, de la misma manera
en el cuadrante número 2 caries en las piezas número #24, #25 #26 y #27 por oclusal.
En el maxilar inferior en el cuadrante número 3 presenta ausencia de las piezas número
#37 y #36; caries por oclusal en las piezas #38, #35 y #34, y para culminar en el
cuadrante número 4 caries por oclusal en las piezas #44, #45, #48, caries por oclusal y
vestibular en la pieza #46, y restauración por oclusal en la pieza #47.
59
Biotipo: mesofacial Surcos nasogenianos pronunciados
Posición en reposo
Perfil convexo Perfil convexo
Fotos Extrabucales
Foto 1.- Vista Frontal
Foto 1. Vista Frontal
Foto 2. Vista lateral izquierda Foto 3. Vista lateral derecha
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
60
Examen Intrabucal
Foto 6. Frontal ambas arcadas en oclusión
Clase II canina
supernumerario
Clase I canina
Extracción pieza #26
Foto 4. Arcada superior Foto 5. Arcada inferior
Comunicación bucosinusal zona pieza #16
Supernumerario a nivel vestibular
Edentulismo parcial
Caries
Línea media desviada
Foto 7. Lateral derecha intraoral Fotos 8. Lateral izquierda intraoral
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
61
Foto 9. Exámenes de laboratorio
62
63
Foto 10. Radiografía panorámica
DIAGNÓSTICO
a) Biotipo craneal: mesocéfalo.
b) Biotipo facial: Mesoprosopo.
c) Comunicación bucosinusal a nivel del órgano dental #16 ausente
d) Caries
e) Edéntulo parcial
PLAN DE TRATAMIENTO
- Colgajo Palatino pediculado de tejido conectivo submucoso “Escogido”
- Colgajo vestibular
- Colgajo de la bola adiposa de Bichat
PRONÓSTICO
Favorable para el paciente
Perdida de continuidad de cortical ósea a nivel del órgano dental #16 ausente
compatible con comunicación bucosinusal
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
64
Foto 14. Desinfección del Seno Maxilar
PROCESO CLÍNICO
TRATAMIENTO
Foto 11. Antisepsia
Desinfección del Seno Maxilar con 15ml de
solución de cloruro de sodio y yodo povidona
Inyección infiltartiva con solución de clorhidrato de
lidocaína al 2%
Se limpió el área extra oral con gasa impregnada de
yodo povidona
Foto 12. Asepsia extraoral
Respetando los momentos de lavado de manos
realizamos la antisepsia preoperatoria
Foto 13. Anestesia del nervio palatino mayor
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
65
Ayudándonos con la toma de un punto de sutura en el tejido conectivo submucoso lo
tunelizamos por la encía entre el colgajo y la comunicación para su posterior sutura
Separamos el tejido submucoso de la mucosa
queratinizada con una hoja de bisturí #15 con sumo
cuidado de no seccionar la arteria palatina
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Foto 19. Tunelización y sutura del colgajo pediculado de tejido conectivo submucoso
Infiltración de lidocaína al 2% al nervio alveolar
superior medio a nivel del surco vestibular Con la ayuda de una hoja de bisturí #15
Foto 16. Anestesia nervio alveolar sup. Post.
Levantamos el colgajo mucoperiostico con la ayuda
de un periostótomo
Foto 15. Diseño e incisión del colgajo
Foto 17. Levantamiento del colgajo Foto 18. Disección del colgajo
66
Se procede a realizar la mezcla y aplicación del cemento quirúrgico cuidadosamente en la
hemiarcada del área tratada procurando q se produzca un buen sellado
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Se cerciora que toda el área este cubierta y sellada Reposicion de la mucosa queratinizada en su área de
origen y toma de puntos de sutura simple
Foto 21. Reposición y sutura de la mucosa queratinizada Foto 20. Post acto quirurgico
Foto 23. Equipo de trabajo quirúrgico
Foto 22. Aplicación de cemento quirúrgico
67
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
CONTROL POSTOPERATORIO
Foto 24. Post retiro de puntos de sutura Foto 25. Primera semana post operatorio
Foto 26. Tercera semana post operatorio Foto 27. Segunda semana post operatorio
Foto 28. Cuarta semana post operatorio
68
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Teobaldo Baus Pulgarin
Antes Después
Foto 29. Radiografía post operatoria (1 mes)
69
3.5 DISCUSIÓN
La comunicación bucosinusal es la perforación patológica del seno maxilar que
establece una continuidad de éste con la cavidad bucal y puede presentarse como una
complicación en la cirugía bucal prediciendo entre el 0,4 y el 1% de los casos. (Lozada,
2018)
Según (Leon, 2018) las complicaciones asociadas con la extracción de los molares
superiores son los agentes etológicos más incidentes de una comunicación bucosinusal,
y en la mayor parte de las situaciones donde se produce por cuadros infecciosos al
menos el 15 % son de origen dentario o relacionados con él; coincidiendo con nuestro
caso clínico donde la comunicación bucosinusal se estableció en un paciente de sexo
masculino de 30 años de edad en una extracción de la pieza dental #16 en donde
también se identificó un proceso infeccioso en el ápice dentario lo que ayudo establecer
la comunicación en esa zona al estar relacionada con el seno maxilar; coincidiendo de
igual forma con (Sánchez & col., 2018) en cuanto la ubicación estableciendo en su
artículo que la comunicación oroantral es una de las complicaciones con mayor
prevalencia presentándose por lo general en procedimientos quirúrgicos cercanos a la
zona el seno maxilar encontrando con mayor incidencia a los primeros molares,
seguidos de los segundos y por último los terceros molares.
En la valoración radiográfica se constata la perdida de continuidad de del seno maxilar,
siendo compatible con la comunicación bucosinusal concordando con (García, 2019)
quien sugiere en su trabajo investigativo Tratamiento de cierre de la comunicación
bucosinusal post extracción de tercer molar superior con técnica de colgajo vestibular
que la radiografía panorámica es una técnica de gran ayuda para el diagnóstico de una
patología o una posible comunicación luego de ser extraída una pieza dentaria; haciendo
uso también en nuestro caso una radiografía panorámica preoperatoria pero también
confirmando la comunicación de la cavidad bucal con el seno maxilar mediante la
prueba de valsalva considerándola fundamental para su diagnóstico. (Passos , 2017)
70
Autores como (Leon, 2018) refieren que colgajo vestibular de avance recto es el más
utilizado en la práctica diaria para el cierre de la comunicación bucosinusal y (García,
2019) el cual habla en su trabajo de investigación sobre el colgajo vestibular como el
colgajo de elección para comunicaciones bucosinusales. Haciendo referencia la
simplicidad de su técnica; los cuales difieren a nuestro trabajo investigativo a diferencia
de (Raffo & Oggiani, 2016), el autor de la presente investigación coincide con los
criterios de León en la conclusión de que la utilización del colgajo palatino para el
cierre de comunicaciones bucosinusales ha demostrado ser una técnica muy segura, de
fácil realización y que no produce alteraciones importantes de la anatomía de la región a
largo plazo, por lo que creemos que debe ser tomada en cuenta al momento de realizar
plastias en la zona premolar molar del maxilar superior.
Para el caso clínico se ha utilizado una variante a la técnica del colgajo palatino el cual
dimos a la conclusión que es una alternativa muy conveniente y que nos brinda los
mejores resultados coincidiendo con (Gay & Berini, 2001) quien asegura que las
ventajas de este método son diversas, además de disponer de una abundante
vascularización, el colgajo de tejido conectivo es extremadamente elástico, lo que le
permite ser rotado sin tensión.
La capa epitelial del colgajo puede ser reposicionada de nuevo en la zona dadora, con lo
que el paciente sufre una incomodidad mínima logrando un post operatorio más
llevadero y cómodo ya que no quedan áreas desnudas y la cicatrización no se realiza por
segunda intención por ende es más rápida.
Durante el desarrollo de la técnica se optó por realizar variaciones en el momento de la
disección del colgajo tomando todo el colgajo pediculado submucoso, disecándolo en su
totalidad para minimizar el riesgo de seccionar la arteria palatina, disminuir el
traumatismo y garantizarnos una buena vascularización.
Según (Benjumea, 2015) El colgajo palatino está indicado en las comunicaciones a
nivel de los premolares, pero menos para los molares, ya que rotaciones excesivas en la
base del pedículo pueden ocasionar una oclusión de la arteria palatina mayor,
71
provocando el riesgo de isquemia y necrosis del colgajo; contrastando totalmente en
nuestro presente trabajo de investigación ya que manifestamos en todo el caso clínico la
eficacia del tratamiento quirúrgico mediante este colgajo palatino de tejido conectivo
submucoso para el cierre de la comunicación bucosinusal en el área de la pieza #16.
En el planteamiento del tema propuesto, mediante el análisis del caso clínico se pudo
cumplir el objetivo restablecer la correcta función del sistema estomatognático alterada
por la comunicación bucosinusal mediante la técnica quirúrgica de colgajo palatino
pediculado de tejido conectivo submucoso ya que brinda una mejor estabilidad,
cicatrización, elasticidad en la rotación y un mejor proceso post operatorio para el
paciente.
72
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES
Se concluye que de la gran variedad de técnicas existentes para el cierre de la
comunicación bucosinusal, la técnica escogida para el presente trabajo resulta que a
pesar de ser muy llevadera para el paciente, se corre el riesgo de lesionar la arteria
palatina y tal hecho precisa un mayor tiempo quirúrgico.
Además se debe enfatizar que a pesar que la técnica es más laboriosa tiene la ventaja de
producir una epitelización más rápida que la técnica del colgajo palatino en raqueta
convencional.
Nos ofrece un mejor post operatorio del paciente al no dejar un área cruenta en la zona
dadora para el cierre de la comunicación, reposicionando el epitelio queratinizado de la
encía en su lugar de origen, brindando una mejor cicatrización de toda el área, evitando
con eso la cicatrización por segunda intención.
Otra de las ventajas encontradas es la elasticidad y vascularización del colgajo
submucoso, permitiéndonos posicionarla en el defecto sin ningún inconveniente y
asegurándonos de una buena irrigación de los tejidos minimizando en lo posible una
necrosis mucho más extensa y dejando hueso al descubierto
4.2 RECOMENDACIONES
Es importante que el odontólogo realice un exhaustivo diagnóstico y evaluación clínica
con el fin de prevenir o tratar de manera eficaz este tipo de procesos patológicos que se
73
pudieren suscitar para así elegir el tipo de procedimiento y técnica adecuada para el tipo
de caso, ayudados con los conocimientos previos fundamentales para el accionar.
La elaboración de un consentimiento informado es mandatorio para este y cualquier tipo
de procedimientos el cual sirve como un documento médico legal donde se le detalla
toda la información necesaria al paciente quedando ambas partes de acuerdo sobre el
tratamiento establecido teniendo en cuenta todas las posibles complicaciones q puedan
suscitarse.
Se aconseja aplicar Dexametasona 8mg antes del procedimiento quirúrgico y una
ampolla de Ketorolaco de 60mg al finalizar la intervención con el fin de evitar un
cuadro inflamatorio mayor que pudiere llegar a ser molesto en el proceso de
recuperación.
Al finalizar la cirugía se puede hacer uso de un cemento quirúrgico en la zona de la
hemiarcada donde se haya realizado el tratamiento quirúrgico del colgajo palatino de
tejido conectivo submucoso por una duración de 3 días para mayor comodidad del
paciente al momento de la alimentación, evitar que se puedan ingerir alimentos y de
alguna forma reforzar la fijación y estabilidad de los tejidos en el paladar.
Eventualmente podría utilizarse una placa de acrílico como contención del cemento
quirúrgico y para facilitar la alimentación del paciente.
74
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78
ANEXOS
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Las actividades y el tiempo q se va a llevar a cabo el trabajo
ACTIVIDADES Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre
Revisar información X X
Recepción de pacientes con
comunicación bucosinusal X X X
Adquisición de instrumental
necesario para realización
del caso clínico
X X
Revisión del avance del
trabajo de titulación X X
Recolección información y
exámenes complementarios
del paciente
X
Cierre de comunicación
bucosinusal y
documentación de caso
clínico
X
Controles y fotografías post
operatorias X X
Revisión y documentación
de resultados X
Sustentación X
79
ANEXO 2: PRESUPUESTO
El insumo necesario para el proyecto y costo del mismo
INSUMO COSTO
2 Paquetes de gasas $ 2.00
Anestésicos lidocaína al 2% $ 4.20
Hilos de sutura $ 6.80
Cloruro de sodio $ 1.68
Yodo povidona $ 2.50
Agujas cortas, jeringa, succión quirúrgica $ 2.00
Fotografía $ 65.00
Gorros, zapatones, mascarillas, mandiles
quirúrgicos, guantes quirúrgicos $ 14.00
Hoja de bisturí n° 15 $ 0.54
Radiografías $ 40.00
TOTAL $ 138.72
80
ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO
81
ANEXO 4: HISTORIA CLÍNICA
82
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