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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
UNIDAD CURRICULAR DE TITULACIÓN FORMULARIO DE REGISTRO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
FECHA: Día: 20 Mes: DICIEMBRE Año: 2018
Fecha Inicio Programa: Día: 15 Mes: 0CT Año: 2015
DATOS DEL POSGRADISTA
NOMBRES: MIGUEL ALFREDO APELLIDOS: SALAZAR CEVALLOS
Cédula No: 091464514-8 Dirección: URB. LA ROMAREDA – Guayaquil
E-mail Institucional: [email protected] E-mail personal. [email protected]
Teléfono convencional: Teléfono móvil: 099-131-2525
TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO: Análisis costo-efectividad del uso del Algoritmo de Quebec en pacientes con luxación glenohumeral.
MODALIDAD/OPCIÓN DE TITULACIÓN:
1. TRABAJO DE INVESTIGACION ( x ) 2. EXAMEN COMPLEXIVO ( ) 3. ARTICULO CIENTIFICO ( )
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN.
UNIDAD DE POSGRADO, INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO – UG.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: SALUD HUMANA, ANIMAL Y DEL AMBIENTE
SUBLÍNEA: METODOLOGIAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS, BIOLOGICAS, BIOQUIMICAS Y MOLECULARES
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA.
ÁREA/LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: LESIONES NO INTENCIONALES NI POR TRANSPORTE/FUERZAS MECANICAS
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN INSTITUCIONAL
SUBLÍNEA PERFIL EPIDEMIOLOGICO – POBLACIONES VULNERABLES – VIOLENCIA – RESPUESTA DEL SISTEMA
PALABRAS CLAVE: LUXACION GLENOHUMERAL, ALGORITMO DE QUEBEC, LUXACION DE HOMBRO
TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
ESTUDIO OBSERVACIONAL DE CORTE TRANSVERSAL, ANALITICO Y CORRELACIONAL.
TUTOR: DRA. MARGARITA LUCILA GALARZA MORGNER
REVISOR METODOLÓGICO: DR. DANILO ESPINOSA CUCALON
COORDINADOR DEL PROGRAMA: DR. MIGUEL MITE VIVAR
No. DE REGISTRO: No. CLASIFICACIÓN:
VALIDACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN. DIRECTOR / COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN.
F)
F)
F)
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN UNIDAD ASISTENCIAL DOCENTE (UAD)
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO
MALDONADO CARBO
Fecha Culminación Programa: Día: 14 Mes: OCT Año: 2018
Guayaquil, 15 de agosto del 2018
Dra.
Clara Jaime Game MSc.
Coordinadora de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad de Guayaquil
De mis consideraciones:
Yo, Dr. Miguel Ángel Mite Vivar con C.I.: 090521267-6, en calidad de Coordinador del
Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo,
he revisado y aprobado el proyecto final de tesis realizado por:
Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos con el título: “ANALISIS COSTO-
EFECTIVIDAD DEL USO DEL ALGORITMO DE QUEBEC EN PACIENTES CON
LUXACION GLENOHUMERAL”
Agradeciendo por la atención brindada le reitero mis sentimientos de consideración y estima.
Atentamente.
Dr. Miguel Ángel Mite Vivar
C.I. No.: 090521267-6 Coordinador de Postgrado de Traumatología/Ortopedia
Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSTGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO
PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
TEMA:
“ANALISIS COSTO-EFECTIVIDAD DEL USO DEL ALGORITMO DE QUEBEC EN
PACIENTES CON LUXACIÓN GLENOHUMERAL”
AUTOR:
MD. MIGUEL ALFREDO SALAZAR CEVALLOS
TUTOR:
DRA. MARGARITA LUCILA GALARZA MORGNER
AÑO:
2018
GUAYAQUIL – ECUADOR
I
ÍNDICE
ÍNDICE GENERAL ......................................................................................................... I
ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................... III
ÍNDICE DE GRÁFICOS ...............................................................................................IV
ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................... V
RESUMEN .....................................................................................................................VI
ABSTRACT ................................................................................................................. VII
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................. 3
1. EL PROBLEMA .......................................................................................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 3
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 4
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 4
1.3.1. Objetivo general: ..................................................................................... 4
1.3.2.Objetivos específicos:............................................................................... 4
1.4. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 5
1.5. DELIMITACIÓN ............................................................................................... 6
1.6. VARIABLES...................................................................................................... 6
1.6.1. Variable de calibración ........................................................................... 6
1.6.2. Variable evaluativa ................................................................................. 6
1.6.3. Operacionalización de las variables ....................................................... 7
1.7. HIPÓTESIS ........................................................................................................ 7
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 8
2. MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 8
2.1. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................ 8
2.2. ANATOMÍA ...................................................................................................... 8
2.3. FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................... 9
2.4. CLASIFICACIÓN............................................................................................ 10
2.5. EVALUACIÓN CLÍNICA............................................................................... 10
2.6. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA ................................................................... 11
2.7. TRATAMIENTO ............................................................................................. 13
2.7.1. Tratamiento anestésico ......................................................................... 13
2.7.2. Técnicas de reducción .......................................................................... 13
2.7.3. Tratamiento post reducción .................................................................. 15
II
CAPÍTULO III ............................................................................................................. 17
3. MARCO METODOLÓGICO .................................................................................... 17
3.1.METODOLOGÍA. ............................................................................................ 17
3.1.1. Tipo de Investigación ........................................................................... 17
3.1.2. Diseño de investigación........................................................................ 17
3.1.3. Nivel de investigación .......................................................................... 17
3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................. 17
3.2.1. Lugar de la investigación ..................................................................... 17
3.2.2. Periodo de investigación ...................................................................... 17
3.3. UNIVERSO Y MUESTRA .............................................................................. 18
3.3.1. Universo ............................................................................................... 18
3.3.2. Muestra ................................................................................................. 18
3.3.3. Criterios de inclusión y exclusión ........................................................ 18
3.3.3.1. Criterios de inclusión .............................................................. 18
3.3.3.2. Criterios de exclusión ............................................................. 18
3.4. VIABILIDAD .................................................................................................. 19
3.5. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN. ..................... 19
3.6. RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ............................................................ 20
3.6.1. Recursos humanos ............................................................................. 20
3.6.2. Recursos físicos ................................................................................. 20
3.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................... 21
3.8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................. 21
3.9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. .............................................................. 22
CAPÍTULO IV.............................................................................................................. 23
4.1. RESULTADOS .............................................................................................. 23
4.2. DISCUSIÓN ................................................................................................... 33
CAPÍTULO V ............................................................................................................... 36
5.1. CONCLUSIONES .......................................................................................... 36
5.2. RECOMENDACIONES ................................................................................ 38
ANEXOS ....................................................................................................................... 39
CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD/ANTIPLAGIO …………….. 46
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA .................................. 46
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 47
III
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Características descriptivas de la población estudiada. ................................... 23
Tabla 2. Pacientes con luxaciones glenohumerales según su edad y sexo. ................... 24
Tabla 3. Características de las luxaciones glenohumerales presentadas por los
pacientes. ........................................................................................................................ 24
Tabla 4. Fracturas asociadas a luxación glenohumeral, según el episodio de luxación 26
Tabla 5. Verificación de hipótesis de fracturas asociadas a luxación glenohumeral,
según el episodio de luxación ......................................................................................... 27
Tabla 6. Fractura asociada a luxación glenohumeral de acuerdo con el mecanismo de la
lesión............................................................................................................................... 28
Tabla 7. Verificación de hipótesis de fractura asociada a luxación glenohumeral de
acuerdo con el mecanismo de la lesión .......................................................................... 29
Tabla 8. Radiografías solicitadas sin/con Algoritmo de Quebec................................... 30
Tabla 9. Relación de costos de radiografías solicitadas sin el uso del algoritmo de
Quebec ............................................................................................................................ 31
Tabla 10. Capacidad del Algoritmo de Quebec de predecir la presencia de fractura
asociada a luxación glenohumeral en una radiografía de hombro ................................. 32
Tabla 11. Hoja de recolección de datos ......................................................................... 44
IV
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1.Fracturas asociadas a las luxaciones glenohumerales que presentaron los
pacientes. ........................................................................................................................ 25
Gráfico 2. Fracturas asociadas a las luxaciones glenohumerales según el episodio de la
lesión............................................................................................................................... 26
Gráfico 3. Representación gráfica del Chi cuadrado de fracturas asociadas a luxación
glenohumeral según el episodio de la lesión .................................................................. 27
Gráfico 4. Fracturas asociadas a las luxaciones glenohumerales según el mecanismo de
la lesión ........................................................................................................................... 28
Gráfico 5. Representación gráfica del Chi cuadrado de fractura asociada a luxación
glenohumeral según el mecanismo de la lesión ............................................................. 29
Gráfico 6 . Comparación entre rx. solicitadas vs. rx. que se hubiesen solicitado con el
algoritmo de Quebec....................................................................................................... 30
V
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Algoritmo de Quebec. ................................................................................................ 39
Figura 2. Luxación anterior ....................................................................................................... 39
Figura 3. Luxación posterior. .................................................................................................... 39
Figura 4. Deformidad en charretera ........................................................................................... 40
Figura 5. Rx. Vista anteroposterior. .......................................................................................... 40
Figura 6. Vista axilar ................................................................................................................. 40
Figura 7. Vista escapular en Y .................................................................................................. 40
Figura 8. Maniobra de Spaso ..................................................................................................... 41
Figura 9. Maniobra FARES ....................................................................................................... 41
Figura 10. Maniobra de Milch ................................................................................................... 42
Figura 11. Maniobra de Stimson ............................................................................................... 42
Figura 12. Maniobra de Tracción-contratracción. ..................................................................... 43
VI
ANALISIS COSTO-EFECTIVIDAD DEL USO DEL ALGORITMO
DE QUEBEC EN PACIENTES CON LUXACION
GLENOHUMERAL.
RESUMEN
Problema. La luxación glenohumeral es la perdida de la relación anatómica entre la cabeza
humeral y la glena, es la luxación que se presenta con mayor frecuencia. La radiografía del
hombro afecto forma parte del gabinete de imágenes que a menudo son solicitadas en esta
patología. El uso inadecuado de radiografías en áreas de emergencias hospitalarias
representa un incremento del gasto de recursos hospitalarios y una radiación extra a los
pacientes que podrían ser manejados sin uso de una radiografía, por lo que introducir el
algoritmo de Quebec en el manejo de los pacientes con luxación glenohumeral nos va a dar
un enfoque y una estrategia diferente en el actuar de esta patología. Objetivo. Levar a cabo
una relación costo-efectividad del uso del Algoritmo de Quebec en pacientes con luxación
glenohumeral aguda. Metodología. Estudio de tipo aplicativo de nivel observacional,
analítico, retrospectivo y transversal que incluirá 105 pacientes con diagnóstico de luxación
glenohumeral atendidos en el servicio de urgencias de traumatología del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, desde enero 2016 a junio 2017. La gestión de datos se realizará en hojas
de cálculo de Microsoft Excel 365, donde se realizará el procesamiento de datos, para el
análisis estadístico se empleará el programa Megastat para Excel. Resultados. El mayor
número de luxaciones se presentó en pacientes menores de 40 años, encontramos
asociación significativa entre fractura y mecanismo lesional (traumático, atraumático)
(p=0,0086), así como relación entre el episodio de la luxación (primera vez, recurrentes) y
el hallazgo de fractura asociada a luxación glenohumeral aguda (p=0,0163).
Conclusiones. Aplicando el algoritmo de Quebec en los pacientes con luxación
glenohumeral tan solo el 27% de todas las radiografías hubieran sido realizadas. Es decir, el
uso de las radiografías podría reducirse hasta en un 73%; disminuyendo el gasto de
recursos hospitalarios empleados en esta patología, la radiación innecesaria y acortando el
tiempo de espera del paciente hasta el momento del alta.
PALABRAS CLAVE: Hombro, Luxación glenohumeral, Algoritmo de Quebec, radiografía de
hombro.
VII
COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS OF THE USE OF QUEBEC
ALGORITHM IN PATIENTS WITH GLENOHUMERAL
LUXATION.
ABSTRACT
Issue. The glenohumeral dislocation is the loss of the anatomical relationship between
the humeral head and the glenoid, it is the dislocation that occurs most frequently. The
x-ray of the affected shoulder is part of the cabinet of images that are often requested in
this pathology. The inappropriate use of radiographs in hospital emergency areas
represents an increase in the expenditure of hospital resources and extra radiation to
patients that could be managed without the use of an x-ray, so that the Quebec
algorithm should be introduced in the management of patients with glenohumeral
dislocation will give us a different approach and strategy in the action of this pathology.
Objective. To assess the cost-effectiveness of the use of the Quebec Algorithm in
patients with acute glenohumeral dislocation. Methodology. An observational,
analytical, retrospective and cross-sectional study of the application type that will
include 105 patients diagnosed with glenohumeral dislocation treated in the trauma
emergency department of Hospital Teodoro Maldonado Carbo, from January 2016 to
June 2017. Data management will be carried out in Microsoft Excel 365 spreadsheets,
where data processing will be performed, for the statistical analysis we will use the
Megastat v. program. for Excel. Results. The greatest number of dislocations occurred
in patients younger than 40 years, we found a significant association between fracture
and lesion mechanism (traumatic, atraumatic) (p=0,0086), as well as relationship
between the episode of dislocation (first time, recurrent) and the finding of fracture
associated with acute glenohumeral dislocation (p=0,0163). Conclusions. Applying the
Quebec algorithm in patients with acute glenohumeral dislocation, only 27% of all
radiographs were performed. That is, the use of radiographs could be reduced by up to
73%; decreasing the expenditure of hospital resources used in this pathology,
unnecessary radiation and shortening the waiting time of the patient until discharge.
Key words: Shoulder, Glenohumeral dislocation, Quebec Algorithm, shoulder x-ray.
1
INTRODUCCIÓN
La luxación glenohumeral es la perdida de la relación anatómica entre la cabeza
humeral y la glena, es la luxación que se presenta con mayor frecuencia en las áreas de
emergencias hospitalarias y a la que se enfrentan una gran variedad de profesionales de
la salud. Por lo que es habitual que la reducción sea realizada por médicos generales,
cirujanos, traumatólogos o personal de los servicios de atención de emergencias ya sea
en el sitio del accidente o en alguna institución de salud.
La radiografía del hombro afecto forma parte del gabinete de imágenes que a menudo
son solicitadas en esta patología, destinando una gran cantidad de recursos económicos
para este tipo de pacientes. El uso inadecuado de las pruebas de diagnóstico por
imágenes en áreas de emergencias hospitalarias representa no solo un incremento del
gasto de recursos hospitalarios sino también una radiación extra a los pacientes que
podrían ser manejados sin uso de una radiografía, por lo que introducir el algoritmo de
Quebec en el manejo de los pacientes con luxación glenohumeral nos va a dar un
enfoque y una estrategia diferente en el actuar de esta patología.
El propósito de esta investigación es llevar a cabo una relación costo-efectividad del
uso del Algoritmo de Quebec (figura 1) en pacientes con luxación glenohumeral que
acuden al servicio de emergencia de traumatología del Hospital Teodoro Maldonado
Carbo durante el periodo de enero 2016 a junio 2017, con la finalidad de disminuir el
uso excesivo de radiografías, lo que representa beneficios al reducir costos a nivel
hospitalario y acortando el tiempo de espera de atención al paciente.
La presente investigación proporciona diagnóstico, tratamiento y recomendaciones para
el médico traumatólogo basado en los resultados obtenidos, publicaciones clásicas y de
los últimos 5 años en journals y revistas ortopédicas internacionales, a través de un
enfoque basado en los resultados de otros estudios y en revisiones actualizadas sobe el
tema, la guía presentará estrategias necesarias para maximizar los resultados y
minimizar las complicaciones de algunas de las variantes de la luxación glenohumeral.
Esta investigación será de enfoque cuantitativo, de tipo analítica, de corte transversal,
que analizará la información de todos los pacientes con luxación glenohumeral que
acudieron a la emergencia de Traumatología y Ortopedia del Hospital de
2
Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, captados desde enero del 2016 hasta junio
del 2017.
Entre los resultados a obtener tenemos la reducción en la solicitud de radiografías de
hombro pre y post reducción, validando una herramienta que será útil en la toma de
decisiones al momento de solicitar una radiografía de hombro en pacientes que
presenten un cuadro de luxación glenohumeral aguda.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La luxación glenohumeral aguda está conformada por una amplia gama de variantes y
lesiones asociadas, por lo que un correcto diagnóstico y manejo representa el día a día
para el traumatólogo. El pronóstico de este espectro de lesiones depende en gran
medida del manejo de cada configuración particular.
Si bien existe un consenso general de realizar una reducción pronta, con el menor grado
de dolor para el paciente, sigue habiendo una serie de controversias en torno a
cuestiones como la obtención de imágenes, evaluación inicial y si la reducción de la
luxación debe ser realizado en sala de urgencias o bajo sedación en el quirófano.
En las revisiones bibliográficas acerca del tema se encontraron pocas investigaciones
sobre el empleo del algoritmo de Quebec en el manejo de la luxación glenohumeral
aguda, en Ecuador y en países vecinos no se encontraron registros sobre este tema,
razón por la cual es de suma importancia que esta investigación se efectúe.
Actualmente el actuar en esta patología continúa generando controversias, en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo no existe un consenso absoluto acerca de las
proyecciones a realizar en área de emergencias, así como tampoco si a todos los
pacientes es necesario que se le realice una radiografía pre y post reducción, el uso o no
de anestesia intraarticular y el sitio óptimo de reducción de la luxación ya sea sala de
emergencia o quirófano, la suma de todo esto crea un problema de salud que motiva
búsqueda de soluciones y medidas de actuación.
Los pacientes que presentan complicaciones y malos resultados funcionales a
consecuencias de luxaciones glenohumerales repetitivas, tienen deterioro de la calidad
de vida y un mayor riesgo de discapacidad en comparación con quienes no la han
sufrido. El uso inadecuado de las pruebas de diagnóstico por imágenes en áreas de
emergencias hospitalarias representa no solo un incremento del gasto de recursos, sino
también una radiación innecesaria a los pacientes que podrían ser manejados sin uso de
4
una radiografía, por lo tanto, se plantea realizar el presente estudio para documentar la
frecuencia de luxación glenohumeral, el número de radiografías que fueron realizadas
de manera innecesarias.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
En base a lo anteriormente planteado y ante la necesidad de buscar solución a la
problemática expuesta se formula el siguiente problema de investigación:
¿Qué beneficios proporciona el uso del algoritmo de Quebec en pacientes con luxación
glenohumeral aguda?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1. Objetivo general:
Determinar la relación costo-efectividad del uso del Algoritmo de Quebec en pacientes
con luxación glenohumeral que acuden al servicio de emergencia de traumatología del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo de enero 2016 a junio 2017.
1.3.2. Objetivos específicos:
• Establecer la prevalencia de luxaciones glenohumerales agudas en el Hospital
de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo enero 2016 a
junio 2017
• Determinar la prevalencia de fracturas de húmero proximal asociada a luxación
glenohumeral aguda.
• Demostrar el número de radiografías pre-reducción que se hubieran evitado
realizar mediante la correcta utilización del algoritmo de Quebec.
• Demostrar el número de radiografías post-reducción que se hubieran evitado
realizar mediante la correcta utilización del algoritmo de Quebec.
5
1.4. JUSTIFICACIÓN
El problema que existe en esta investigación es el déficit de estudios que demuestren el
uso del algoritmo de Quebec en el manejo de la luxación glenohumeral aguda en la
población de pacientes atendidos en la emergencia de Traumatología y Ortopedia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo en el período de enero del 2016
a junio 2017, justificándose el diseño de una guía de diagnóstico y tratamiento
estandarizado, efectivo y precoz de la luxación glenohumeral aguda.
La realización de este estudio se fundamenta en la necesidad de identificar los factores
de riesgo presentes en pacientes con luxación glenohumeral aguda y en la introducción
del algoritmo de Quebec al manejo de mencionada patología, lo cual permitirá ofrecer
un diagnóstico y tratamiento adecuado, rehabilitación precoz, acortar el tiempo de
espera en sala de urgencias y la pronta reincorporación a las actividades laborales y
cotidianas evitando secuelas funcionales.
Con este estudio analítico, retrospectivo, observacional y aplicativo utilizando los datos
obtenidos de la historia clínica, se determinará y caracterizará la población con luxación
glenohumeral aguda. Mediante la determinación de los factores de riesgo, se
implementará medidas para mejorar los resultados del manejo de esta patología, así
como el planteamiento de técnicas que ofrezcan seguridad y mejor satisfacción para los
pacientes.
Al finalizar este estudio se proporcionará datos actualizados del comportamiento
demográfico, resultados de la implementación del Algoritmo de Quebec, incidencia de
luxaciones y factores de riesgo asociados en pacientes con diagnóstico de luxación
glenohumeral aguda.
Este estudio despierta el interés en la Unidad de Traumatología y Ortopedia del
Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo ya que no se cuenta con la estadística
actualizada de estudios similares en esta institución y relevante para la sociedad por
que se analizará de forma retrospectiva la relación costo-efectividad del uso del
algoritmo de Quebec en el manejo de los pacientes con luxación glenohumeral aguda,
realizado en la Unidad de Traumatología y Ortopedia del Hospital de Especialidades
Teodoro Maldonado Carbo y de esta manera ofrecer una medida de actuación simple,
6
con insumos mínimos y que permita un rápido restablecimiento de los pacientes a sus
actividades cotidianas.
Es de interés reportar la experiencia en esta serie de pacientes, comentar sobre su
evolución, correlacionar las diferentes técnicas de reducción empleada con los
resultados y paralelamente correlacionar algunos factores de riesgo que puedan motivar
complicaciones o evolución desfavorable.
De la información generada se podrá realizar otros estudios comparativos para llegar a
un consenso del manejo de la luxación glenohumeral y procedimientos adecuados para
el bienestar del paciente.
1.5. DELIMITACIÓN 1.5.1. Delimitación geográfica: Hospital de Especialidades Teodoro
Maldonado Carbo, ubicado en la Parroquia Ximena, cantón Guayaquil,
Provincia del Guayas.
1.5.2. Delimitación de la población: Pacientes mayores de 18 años afiliados a
la seguridad social que acuden a la emergencia de traumatología del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
1.5.3. Delimitación del tiempo: enero 2016 a junio 2017.
1.6. VARIABLES:
1.6.1. Variable de calibración
Algoritmo de Quebec: es una secuencia ordenada de pasos que agrupará los pacientes
que necesitan una radiografía pre-reducción y una radiografía post reducción en una
luxación glenohumeral aguda.
1.6.2. Variable evaluativa
Luxación Glenohumeral: perdida de la relación anatomía de las estructuras de la
articulación del hombro.
7
1.6.3 Operacionalización de las variables
VARIABLES INDICADOR VALOR FINAL TIPO DE
VARIABLE FUENTE
VARIABLE
DE
CALIBRACIÓN
Algoritmo de
Quebec
Sexo Masculino
Femenino
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Historia Clínica
Edad Años Cuantitativa
Discreta
Mecanismo de Lesión
Accidente de transito
Caída de más de su
altura
Deporte de contacto
Cualitativa
Nominal
Politómica
Tipo de Luxación Traumática
Atraumática
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Frecuencia Primera vez
Subsecuente
Cuantitativa
Discreta
Discontinua
Radiografía pre-
reducción
Si
No
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Radiografía post-
reducción
Si
No
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Fractura Presencia
Ausencia
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
VARIABLE
EVALUATIVA
Luxación
glenohumeral
Luxación
glenohumeral
Presencia
Ausencia
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Historia Clínica
1.7. HIPÓTESIS.
H0: Los pacientes que presentan luxación glenohumeral por primera vez son menos
propensos a presentar fracturas asociadas.
H1: Los pacientes que presentan luxación glenohumeral por primera vez son más
propensos a presentar fracturas asociadas.
H0: El mecanismo traumático no se relaciona con la aparición de fractura de húmero
proximal asociada a luxación glenohumeral
H1: El mecanismo traumático está directamente relacionado con la aparición de fractura
de húmero proximal asociada a luxación glenohumeral.
8
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. EPIDEMIOLOGÍA
La luxación glenohumeral aguda es una patología que representa un porcentaje
considerable de atenciones en el área de emergencia hospitalaria(1). Su incidencia varía
entre 17 a 24 casos por cada 100.000 habitantes al año en la población mundial(2-7). Es
de gran importancia lograr un diagnóstico oportuno, con el objeto de agilitar la atención
del paciente y sobre todo descartar las posibles patologías asociadas y complicaciones
agudas resultantes de las luxaciones de hombro, como lesiones neurológicas, lesiones
vasculares y fracturas(8-10)
2.2. ANATOMÍA
El hombro es la articulación con mayor movilidad de todas las articulaciones del cuerpo
humano, es una articulación de tipo enartrosis, cuyas superficies articulares están
constituidas por: la cavidad glenoide y la cabeza del humero.
El tamaño de la cavidad glenoide es significativamente menor que la cabeza del
humero. Por lo tanto, el hombro depende más de las restricciones de los tejidos
blandos: la cápsula, los ligamentos y musculatura; colocando esta articulación en alto
riesgo de luxación(4, 11), lo que constituye una de las patologías más frecuentes de esta
articulación.
El hombro conserva su relación anatómica por acción de estabilizadores estáticos y
dinámicos(3-5, 9, 12, 13). La estabilidad estática es mantenida por: congruencia y geometría
articular, el complejo labral y las estructuras capsulo ligamentosas, mientras que los
estabilizadores dinámicos funcionan a través del sistema neuromuscular(4), el manguito
rotador, tendón del bíceps, movimiento escapulohumeral y escapulotorácico y la
presión intraarticular negativa. De ellos, el manguito rotador sirve como el principal
estabilizador dinámico, proporcionando compresión de la cabeza humeral contra la
concavidad glenoidea, centrándola durante el rango de movimiento.(5, 9, 13)
9
La superficie de la cabeza humeral es tres veces mayor que la cavidad glenoide, y solo
el 25% al 30% de la cabeza del húmero se articula con ésta(4). Debido a la falta de
restricción ósea de la fosa glenoidea, que es relativamente plana y pequeña, la
estabilidad es principalmente conferida por los tejidos blandos. La glenoides es poco
profunda, siendo mayor su diámetro vertical que el transversal y provee una limitada
restricción al desplazamiento anterior de la cabeza humeral (12)
El labrum aumenta la estabilidad al hombro contribuyendo al 50% de la profundidad de
la cavidad glenoidea y aumentando la superficie total.(4) Junto con el manguito rotador,
el labrum es integral para la compresión de la concavidad y proporciona un sello
alrededor de la articulación.(4)
2.3. FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo de lesión causante de la luxación glenohumeral anterior es una
combinación de abducción, extensión y rotación externa del hombro(4) (figura 2), que
genera fuerzas que afectan la cápsula, los ligamentos anteriores, rodete glenoideo y el
mecanismo del manguito rotador.
Las luxaciones posteriores suele ser consecuencia de: sobrecarga axial sobre el brazo
colocado en aducción y rotación interna (figura 3), contracción muscular violenta,
descarga eléctrica o convulsiones. (9)
La luxación inferior puede producirse por una fuerza de hiper abducción que origina el
empotramiento del cuello humeral contra el acromion, entonces el húmero queda fijo
con la cabeza por debajo de la fosa glenoidea y con la diáfisis orientada en sentido
superior, situación que se denomina luxación erecta.
La luxación superior está producida por una fuerza intensa, ejercida sobre el brazo en
aducción en sentido anterógrado y superior.
10
2.4. CLASIFICACIÓN
La luxación glenohumeral se clasifica en traumática y atraumática; dependiendo de la
ubicación que tome la cabeza humeral en relación con la cavidad glenoidea se la puede
clasificar en anterior, posterior, inferior y superior.(4, 11) y representan aproximadamente
el 45% de todas las luxaciones y de estas casi un 85-98% son anteriores.(9)
La causa más frecuente es de origen traumático como deportes de contacto, caídas y
traumatismos similares de alto impacto(2), mientras que en adultos mayores y personas
que han sufrido luxaciones a repetición puede presentarse una luxación glenohumeral a
consecuencia de traumatismos de fuerzas menores.
Existen varios subtipos de luxación anterior, siendo la luxación subcoracoidea la más
común, otros tipos de luxación anterior comprenden la subglenoidea, la subclavicular,
la intratorácica y la retroperitoneal.(9)
La incidencia de las luxaciones posteriores es difícil de corroborar dada la frecuencia
con la que este diagnóstico se pasa por alto y su frecuencia está estimada entre un 2-
5%.(9) De los subtipos de luxación posterior la posición subacromial es la más
frecuente, mientras la subglenoidea y la subespinosa se presentan con menos
frecuencia.(4, 9)
2.5. EVALUACIÓN CLÍNICA
La luxación aguda del hombro es habitualmente muy dolorosa, sufriendo los músculos
un espasmo para intentar estabilizar la articulación.
En la luxación anterior el brazo se mantiene en una cierta abducción y rotación externa,
con pérdida de la silueta normal del hombro “deformidad en charretera” (figura 4),
siendo la aducción y la rotación interna limitadas. En ocasiones es posible palpar la
cabeza humeral en la región anterior del hombro, es importante valorar el estado
vascular y neurológico de la extremidad superior y registrarlos antes y después de la
reducción.
11
La luxación posterior es difícil de identificar ya que no existe una deformidad clara del
hombro, sin embargo, existen manifestaciones que nos orientan a su diagnóstico como:
limitación de la rotación externa del hombro, limitación de la elevación del brazo,
prominencia redondeada posterior del hombro en comparación con el lado normal,
prominencia de la apófisis coracoides en el lado luxado.
2.6. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Ante la sospecha de luxación glenohumeral se solicitan tres vistas radiográficas del
hombro: anteroposterior, escapular “Y”, axilar o Velpeau(2-5, 12). (figura 5-7). La vista
escapular y axilar ayudará a diferenciar una luxación anterior de una posterior y nos
brinda una visualización en forma tridimensional de la cabeza humeral en relación con
la fosa glenoidea del omoplato.(3)
Se solicita radiografías pre y post reducción. La imagen radiográfica pre reducción se
realiza para clasificar/verificar la luxación y la posible asociación de una fractura de
humero proximal producto del traumatismo original(3, 14), mientras que la radiografía
post-reducción confirma la correcta congruencia de los elementos de la articulación del
hombro y descarta la posible presencia de fractura que se haya realizado producto de la
maniobra de reducción empleada.(3, 14)
Algunos estudios defienden la no radiación pre y post reducción(14-17) ya que no afectan
el manejo de pacientes con dislocación recurrente causado por un mecanismo
atraumático,(18) ya que un escenario común involucra a un paciente con varias
dislocaciones previas quien sufre una dislocación mientras se extiende o se da vuelta en
la cama(18); siendo necesarias sólo cuando el diagnóstico es incierto o cuando se
sospecha de una fractura,(19) para lo que es útil la aplicación de algoritmos de decisión.
Así mismo en pacientes pediátricos con dislocaciones anteriores del hombro que son
producidos debido a mecanismos de lesión de baja energía parecen tener una menor
incidencia de fractura detectada por radiografía simple y no se benefician de las
radiografías pre-reducción por lo que una adecuada historia y examen físico son
fundamentales.(9)
12
Se recomiendan radiografías previas a la reducción en todas las dislocaciones por
primera vez, pacientes mayores de 40 años y posterior a un trauma de alta energía(3) por
lo que se ha evidenciado una mayor presencia de fracturas en estos grupos, con una
incidencia aproximada del 25%.(20)
Otros estudios(19, 21) apuestan por no pedir todas las radiografías de control post-
reducción, ya que sólo verifican la buena colocación de la articulación, hecho que
puede comprobarse clínicamente, demostrando que no hubo nuevas fracturas
clínicamente significativas en su muestra de pacientes, fortaleciendo aún más los datos
existentes que identifican la baja utilidad de radiografías post-reducción para
luxaciones de hombro.(22)
A nivel mundial, se ha validado correctamente la utilización del algoritmo de Quebec(14,
15, 23) en el que se identifican factores de riegos como: ser primer episodio de luxación
(pacientes > 40 años), presencia de equimosis humeral (signo de Hennequin),
mecanismo lesional por accidente de tránsito, traumatismo deportivo y caída mayor a la
propia altura corporal del paciente.
Según varios estudios realizados se determina que, el correcto uso de esta herramienta
en los servicios de urgencias ahorraría casi la mitad de las radiografías solicitadas,
siendo el mecanismo lesional y las luxaciones recidivantes factores determinantes al
momento de pedir radiografía pre y post reducción.
13
2.7. TRATAMIENTO
2.7.1. Tratamiento anestésico
Existen dos opciones de anestesia en urgencias: bloqueo intraarticular
(20 ml intra - articular de lidocaína al 1%) o sedación (0,05 mg/kg de midazolam y 1
g/kg de fentanilo), con tasas de éxito reportadas entre el 60 y 100%. El bloqueo con
lidocaína ha demostrado ser eficaz, seguro, ahorra tiempo en el servicio de urgencias y
tiene pocas complicaciones.(24-26) Los pacientes estaban más satisfechos con la sedación
intravenosa al parecer por que prefieren estar inconscientes durante el
procedimiento.(24, 27)
Se puede considerar el bloqueo intraarticular como la analgesia de primera línea en el
manejo de la luxación anterior del hombro(24, 26) ya que provee el mismo nivel de
analgesia y tiene similares tasas de éxito que la sedación, el principal riesgo de estos es
el de infección intra articular, aunque con una frecuencia muy baja.
La sedación se asocia a más complicaciones como: náuseas, apnea, hipoxia y cefalea,
especialmente en los pacientes de mayor edad, mayor estancia hospitalaria y mayores
costos.(24, 25) Por lo que se recomienda el bloqueo intra articular como primera opción,
reservando la sedación para casos difíciles.
2.7.2. Técnicas de reducción
Luego de un cuadro de luxación glenohumeral el objetivo es conseguir una reducción
precoz, con la finalidad de disminuir el dolor a causa del espasmo muscular y controlar
el estado neurovascular, mediante el empleo de una reducción cerrada, controlada y
segura. El éxito de la maniobra empleada va a depender de varios factores entre ellos:
familiaridad del médico con la técnica empleada, tiempo desde que ocurre el episodio,
tono muscular del hombro, uso de técnicas anestésicas/analgésicas, umbral del dolor y
colaboración del paciente para soportar la maniobra empleada.(3, 4)
La obtención de una analgesia adecuada debe considerarse el primer paso de cualquier
maniobra de reducción, ya que ésta puede verse dificultada por la incapacidad del
paciente de relajarse, tensión muscular y dolor.
14
Los métodos de reducción se pueden clasificar generalmente en 2 grandes grupos en
función a la técnica empleada: apalancamiento o tracción del miembro afecto.
Indistintamente de la técnica empleada se considera que la técnica ideal es aquella fácil
de realizar, que se la pueda realizar de forma rápida y capaz de lograr la reducción del
hombro con el menor número de intentos posibles, empleando en menor grado fuerza,
analgesia y asistencia. Desde Hipócrates en el año 460 a.C. se han descrito muchas
técnicas que han ido evolucionando y modificando con el pasar de los años debido a las
limitaciones de cada una de las técnicas.(3, 4)
Al momento de elegir la técnica a realizar, el personal médico opta por la de mayor
familiaridad y tasas de éxito de cada una de ellas. Sin embargo, existe bibliografía
relevante que puede asistir al médico en la elección de la técnica más adecuada para los
pacientes. Se describen las principales características de las maniobras de reducción de
una luxación glenohumeral anterior (tabla 1).
En un estudio(28) el que se analizó 4 maniobras: Spaso, Métodos de silla, Kocher y
Matsen, obtuvo como resultado que todos los métodos utilizados incluyen tracción y
rotación externa. El método Chair tuvo el menor tiempo de reducción. Todos los
cirujanos involucrados en el estudio estuvieron de acuerdo en que los métodos
de Kocher y Matsen necesitaban más fuerza para la reducción.
Comparando la maniobra de Kocher versus la de Spaso(29), ambos métodos presentaron
buenos resultados en términos de reducción de la dislocación y bajas tasas de
complicaciones. Sin embargo, la maniobra Spaso (figura 8) fue más eficiente, rápida y
de fácil aplicación en comparación con el método de Kocher. Es importante resaltar la
maniobra de Spaso, cuya gran ventaja sobre todas las técnicas de palanca es minimizar
los riesgos de lesión que se les ha atribuido, así como ser menos molesta al paciente y
no requerir analgesia o sedación. También ofrece ventajas sobre el resto de las técnicas
de su grupo (grupo de tracción) ya que se puede realizar por una sola persona, siendo el
propio paciente contribuye a favorecer la tracción y evita la necesidad de otra persona
para hacer una tracción opuesta.
15
En otro estudio de Maity et al.,(30) comparo la técnica FARES (figura 9) frente a la de
rotación externa (ER), concluyendo que la técnica FARES es más rápida, menos
dolorosa y requiere menos intentos que la ER.
Amar et al.,(31) en su estudio sobre 60 sujetos, realizaron una comparación de la técnica
de Milch (figura 10) frente a la de Stimson (figura 11). Consiguieron la reducción al
primer intento del 82% para la técnica de Milch en 4,6 min frente al 28% de eficacia de
la de Stimson en 8,8 min. Concluyeron que la técnica de Milch es superior en términos
de éxito y rapidez.
En vista de estos resultados y en base a la experiencia ganada, se recomienda un primer
escalón de maniobras sencillas, indoloras y con bajo riesgo de complicaciones se
encuentran las maniobras de FARES, tracción contra-tracción (figura 12) y Milch,
siendo la preferida la de FARES dado que parece ser una técnica indolora, fácil de
reproducir y con menor incidencia de complicaciones.
Para la reducción cerrada de las luxaciones anteriores del hombro, los datos
combinados de los estudios seleccionados indican que la manipulación escapular es la
técnica más exitosa y rápida, con la estancia hospitalaria media más corta y el menor
dolor durante la reducción. El método FARES parece ser la mejor alternativa(32)
2.7.3. Tratamiento post reducción
Se busca restaurar los arcos máximos de movilidad y mantener la estabilidad, la
articulación glenohumeral debe permanecer inmovilizada durante 3 a 4 semanas. En
contraste, la necesidad de movilización temprana en pacientes de edad avanzada para
prevenir la rigidez es ampliamente reconocida.
Luego se continúa con contracciones isométricas y finalmente restitución de las
actividades normales cuando se restaura la fuerza y los arcos de movilidad sin dolor.
Los deportes de contacto no se deben retomar antes de dos meses.(33)
La rotación externa tiene la intención de poner tensión en el subescapular, manteniendo
así la cápsula articular y el labrum en contacto directo con la cara anterior de la cavidad
glenoidea. La fuerza que aplicaba el labrum a la glenoide era mayor cuando el brazo
16
estaba en 45° de rotación externa(34). Sin embargo, se obtuvieron resultados opuestos en
los estudios de cadáveres realizados para evaluar esta conclusión.
La superioridad de la rotación externa sobre la rotación interna también se confirma
mediante estudios radiológicos, que muestran que la rotación externa del brazo está
asociada con una disminución de la hemartrosis y una reducción del desprendimiento
de la cápsula anterior y las lesiones del labrum(35).
Diversos estudios defienden la inmovilización externa combinada con abducción frente
a la inmovilización en aducción y rotación interna(35-37) ya que reduce el riesgo de
recurrencia después de luxaciones anteriores primarias del hombro(35). Sin embargo, los
seguimientos más largos mostraron un aumento en la tasa de recurrencia a lo largo del
tiempo y la tasa de recurrencia aumenta con el tiempo y tiende a ser similar a la
observada después del tratamiento convencional de la inmovilización en aducción y
rotación interna,(38-40) además de la disminución en la calidad de los resultados con un
seguimiento creciente, la adherencia al tratamiento fue sub óptima, ya que la posición
indujo malestar.(35, 37)
Por lo tanto, no se pueden extraer conclusiones definitivas sobre los beneficios
potenciales de la inmovilización en rotación externa.(34, 40, 41) No hay consenso sobre el
uso de inmovilizadores que mantienen el brazo en rotación externa pura o en rotación
externa y abducción, y se debate el grado óptimo de rotación externa,(42) aunque se ha
sugerido que 10° de rotación externa es la mejor manera de inmovilizar el brazo,
porque mayores grados de inmovilización no son bien tolerados por el paciente.(35, 37)
17
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. METODOLOGÍA. 3.1.1. Tipo de Investigación: analítico, observacional, retrospectivo,
transversal.
• Observacional, porque no habrá intervención por parte del investigador, no se
manipulará las variables del estudio.
• Retrospectivo, porque se tomarán datos previamente ingresados en las historias
clínicas.
• Transversal, porque el número de variables se mide una sola vez
• Analítico, porque permitirá descubrir las relaciones básicas entre las variables y
cualidades esenciales del objeto de estudio.
3.1.2. Diseño de investigación: no experimental.
3.1.3. Nivel de investigación: Aplicativo.
Se plantea resolver problemas e intervenir en la historia natural de la enfermedad,
enmarca tanto la innovación técnica como la científica y se apunta a evaluar el éxito de
la intervención en cuanto a proceso, resultados e impacto.
3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
3.2.1. Lugar de la investigación: Área de emergencia de traumatología del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
3.2.2. Periodo de investigación: enero 2016 a junio 2017
18
3.3. UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1. Universo: 252 pacientes
El universo estará constituido por todos los pacientes con diagnóstico de luxación
glenohumeral aguda, atendidos en la emergencia del Hospital de Especialidades
Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo de estudio desde enero 2016 hasta junio
2017.
3.3.2. Muestra: 105 pacientes
La muestra serán los pacientes con diagnóstico de luxación glenohumeral aguda
atendidos en el área de emergencia de Traumatologia del hospital de Especialidades
Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo de estudio y que cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión de la investigación.
3.3.3. Criterios de inclusión y exclusión
3.3.3.1. Criterios de inclusión
• Pacientes afiliados al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social con edad
igual o mayor de 18 años que hayan sido atendidos en la emergencia del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo con diagnóstico
de luxación glenohumeral aguda o luxo fractura de hombro.
3.3.3.2. Criterios de exclusión
• Pacientes menores de 18 años.
• Pacientes con luxación de hombro reducida en un lugar distinto al lugar
donde se realiza el estudio.
• Paciente con luxación glenohumeral expuesta y/o luxo fractura de
hombro expuesta.
• Paciente con luxación de hombro crónica y/o luxo fractura de hombro
con más de 24 horas de evolución o aquellas inveteradas.
• Pacientes con patologías distintas al objeto de estudio.
• Pacientes con historia clínica incompleta
19
3.4. VIABILIDAD
Este trabajo de investigación es un estudio viable porque la institución donde se
realizará la investigación tiene área de hospitalización, quirófanos, emergencia y
consulta externa de Traumatología y Ortopedia. Del mismo modo, tiene a su
disposición el personal de salud, equipamiento médico y materiales necesarios para
dicha investigación.
El Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo tiene la cantidad suficiente de
pacientes acordes a la línea de investigación, que representen una muestra significativa
capaz de proporcionar resultados que permitan obtener una evidencia confiable de
información sobre luxación glenohumeral aguda. El hospital cuenta con el área de
informática y archivo que permitió acceder a las historias clínicas de los pacientes
atendidos en el hospital.
Este estudio es financiado por el investigador y debidamente autorizado por el Hospital
de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo y el servicio de Traumatología, además
de la aprobación del estudio por los representantes de la Universidad de Guayaquil.
También hubo la participación del equipo de salud de dichos servicios quienes
facilitarán archivos, protocolos utilizados y asesoramiento en la recolección de datos.
3.5. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN.
• Algoritmo: es una secuencia ordenada de pasos que agrupará los pacientes
que necesitan una radiografía pre-reducción y una radiografía post reducción
en un episodio de luxación glenohumeral aguda.
• Luxación Glenohumeral: perdida de la relación anatomía de las estructuras
de la articulación del hombro.
• Edad: tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo, medida
en años.
• Sexo: es el conjunto de las peculiaridades que caracterizan los individuos de
una especie, masculino o femenino.
• Mecanismo de la lesión: indica la forma como se lesionó una persona
categorizada como accidentes de tránsito, caída de más de su propia altura,
por deporte de contacto.
20
• Tipo de luxación: perdida de la relación anatomía de las estructuras de una
articulación y se la clasifica en traumática, atraumática, anterior, posterior,
superior, inferior
• Frecuencia: es una magnitud que mide el número de repeticiones por unidad
de tiempo de cualquier fenómeno o suceso periódico, primera o subsecuente
• Radiografía pre-reducción: radiografía de hombro solicitada antes de
realizar la maniobra de reducción.
• Radiografía post reducción: radiografía de hombro solicitada después de
realizar la maniobra de reducción.
• Fractura: es la pérdida de continuidad de la sustancia ósea o cartilaginosa, a
consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la
elasticidad del hueso, valor final presencia o ausencia.
• Maniobra de reducción: maniobra empleada para obtener una congruencia
correcta de la articulación del hombro, realizada en emergencia o quirófano
3.6. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS:
3.6.1. Recursos humanos
− Investigador
− Tutora
3.6.2. Recursos físicos:
− Historia clínica de los pacientes
− Computadora
− Textos de Medicina
− Bibliografía de internet: revistas electrónicas, journal, e-books
− Impresora
− Papel bond A4: 21cm x 29,7 cm de 75 g.
− Sistema informático de registro electrónico de historia clínica MIS
(AS/400)
− Sistema Telepacs para la visualización de radiografías
21
3.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO RESPONSABLE
ANÁLISIS BIBLIOGRÁFICO X INVESTIGADOR
IDENTIFICACION DE
REQUERIMIENTOS X INVESTIGADOR
ELABORACIÓN DE MARCO
TEORICO REFERECIAL X INVESTIGADOR
RECOLECCIÓN DE DATOS
ESTADÍSTICOS X X INVESTIGADOR
ANÁLISIS DE DATOS
ESTADISTICOS X INVESTIGADOR
REVISIÓN DE BORRADOR
DE ANTEPROYECTO X TUTOR
CORRECCIONES X INVESTIGADOR
REVISION DE
ANTEPROYECTO X TUTOR
BORRADOR DE TESIS X INVESTIGADOR
REDACCIÓN TESIS X INVESTIGADOR
PRESENTACION DEL
TRABAJO DE
INVESTIGACIÓN
X INVESTIGADOR,
TUTOR
3.8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizará una búsqueda en ScienceDirect, Scielo, Medline y Pubmed para identificar
publicaciones de los últimos 5 años relacionadas al tema de la investigación. El enfoque
de los artículos estará basado en técnicas de tratamiento, controversias y desarrollos
recientes del manejo de la luxación glenohumeral aguda.
Se realizará en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, donde todos los datos
se expresarán como frecuencia absoluta y porcentaje. Posteriormente la información
será ingresada en el programa estadístico Megastat para Excel.
Se utilizará estadística descriptiva y pruebas no paramétricas para el análisis de los
datos. Para la descripción de las variables se emplearán frecuencias simples,
porcentajes, promedios, desviación estándar e intervalos de confianza al 95%. Para
determinar la relación entre variables cualitativas se empleará la prueba de Chi
cuadrado considerándose significativos valores de p < 0.05.
22
3.9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS.
Se realizó un perfil de investigación y anteproyecto con su posterior aprobación de la
Tutora a cargo Dra. Galarza Morgner, Margarita Lucila, Coordinador de Postgrado Dr.
Mite Vivar, Miguel Ángel y del Dr. Benites Illescas, Wilson Coordinador General de
Investigación.
Se envió un formulario de presentación de trabajo de Titulación al HTMC con la
finalidad de que conozcan la problemática y el marco metodológico a desarrollar. Se
realizó el estudio una vez aceptado el formulario enviado y posterior a envío de base de
datos.
Se busca proteger la confidencialidad, dignidad y la integridad de todas las personas
que participaron directa o indirectamente en esta investigación.
23
CAPÍTULO IV
4.1 RESULTADOS
Se atendieron 252 pacientes con luxación glenohumeral aguda en la emergencia de
Traumatología y Ortopedia del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo
en el período de enero del 2016 a junio 2017, aplicando criterios de inclusión y
exclusión se obtiene una muestra de 105 pacientes, 89% eran hombres (n=94) y 11%
eran mujeres (n=11) con una edad media de 40 años.
Tabla 1. Características descriptivas de la población estudiada.
Estadísticas descriptivas de la población estudiada
Media 40,59048
Error típico 1,738894
Mediana 34
Moda 27
Desviación estándar 17,81837
Varianza de la muestra 317,4941
Curtosis -0,049256
Coeficiente de asimetría 1,047129
Rango 69
Mínimo 18
Máximo 87
Suma 4262
Cuenta 105
Nivel de confianza (95,0%) 3,448293 Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
Se observa una mayor prevalencia de luxaciones glenohumerales en el sexo masculino,
estableciendo una relación de 9:1 con el sexo femenino. El grupo etario entre los 20 y
39 años fue donde más casos se registraron correspondiendo al 61% del total de
pacientes (n=64).
24
Tabla 2. Pacientes con luxaciones glenohumerales según su edad y sexo.
Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
Se determinaron las características de las lesiones glenohumerales que presento cada
paciente, clasificándolas según la localización, mecanismo de la lesión, episodio, el
manejo requerido y el número de radiografías solicitadas. El lado afecto con mayor
predominio fue el derecho con 53% (n=56), hubo un predominio en lesiones
recurrentes con 75% (n=79) y el mecanismo atraumático fue la causa más común con
64,8% (n=68).
Tabla 3. Características de las luxaciones glenohumerales presentadas por los pacientes.
Características de las luxaciones N (%)
Sexo Masculino 94 (89,5%)
Femenino 11 (10,6%)
Lateralidad
Derecho 56 (53,3%)
Izquierdo 49 (46,7%)
Episodio
Primera vez 26 (24,8%)
Recurrente 79 (75,2%)
Mecanismo
Traumático 37 (35,2%)
Atraumático 68 (64,8%)
Radiografía
Radiografía pre-reducción 87 (82,8%)
Radiografía post-reducción 83 (79,0%)
Reducción
Emergencia 85 (81,0%)
Quirófano 20 (19,0%)
Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
LUXACIONES
MASCULINO FEMENINO TOTAL
2da DECADA 2 0 2
3era DECADA 32 1 33
4ta DECADA 30 1 31
5ta DECADA 10 1 11
6ta DECADA 11 1 12
7ma DECADA 3 0 3
8va DECADA 6 5 11
9na DECADA 0 2 2
94 11 105
25
Del total de pacientes, el 4,76% (n=5) presentaron simultáneamente una fractura de
húmero proximal asociada a la luxación glenohumeral, de los cuales el 100% estuvo
asociada a un factor traumático como causa desencadenante. Del total de pacientes
fracturados, el troquiter fue la estructura que mayor número de casos presentó (n=4),
seguidos por fractura de la diáfisis humeral (n=1).
Gráfico 1.Fracturas asociadas a las luxaciones glenohumerales que presentaron los pacientes. Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
100
5
0 20 40 60 80 100 120
NO FRACTURA
FRACTURA
NO FRACTURA FRACTURA
Series1 100 5
PRESENCIA DE FRACTURAS ENCONTRADAS EN LOS PACIENTES
CON LUXACIONES GLENOHUMERALES
26
Se analizó la relación entre el episodio de la luxación (primer episodio y recurrente) y
el hallazgo de fractura asociada a luxación glenohumeral, y se determinó que existe
una relación significativa entre los mismos (p=0,0163).
Tabla 4. Fracturas asociadas a luxación glenohumeral, según el episodio de luxación
1 VEZ RECURRENTE
NO FRACTURA 22 78
FRACTURA 4 1
Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos
Gráfico 2. Fracturas asociadas a las luxaciones glenohumerales según el episodio de la lesión Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
FRACTURA NO FRACTURA
1 VEZ 4 22
RECURRENTE 1 78
4
22
1
78
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PRESENCIA DE FRACTURA SEGUN EL EPISODIO DE LA LUXACIÓN
1 VEZ RECURRENTE
27
Gráfico 3. Representación gráfica del Chi cuadrado de fracturas asociadas a luxación glenohumeral según el episodio de la lesión
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
Tabla 5. Verificación de hipótesis de fracturas asociadas a luxación glenohumeral, según el episodio de luxación
1
Plantear Hipótesis:
H0: Los pacientes que presentan luxación glenohumeral por primera vez
son menos propensos a presentar fracturas asociadas.
H1: Los pacientes que presentan luxación glenohumeral por primera vez
son más propensos a presentar fracturas asociadas.
2
Establecer un nivel de significancia:
Nivel de confianza: 95%
Error (alfa) a: 5%: 0,05.
3 Grados de libertad:
(F-1) (C-1): (2-1) (2-1): 1X1:1
4 Seleccionar estadístico de prueba:
Prueba de Chi-cuadrado con corrección de yates: 5,767
5 Valor de p: 0,0163
6
Toma de decisiones:
X2C: 5,767 ≥ X2t: 3,841
Se rechaza la hipótesis nula y se acepta la hipótesis alterna.
28
Se encontró una relación significativa (p=0,0086), al determinar la relación entre
antecedente (traumático y atraumático) y la presencia de fractura asociada a luxación
glenohumeral aguda.
Tabla 6. Fractura asociada a luxación glenohumeral de acuerdo con el mecanismo de la lesión
TRAUMATICO ATRAUMATICO
NO FRACTURA 32 68
FRACTURA 5 0
Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
Gráfico 4. Fracturas asociadas a las luxaciones glenohumerales según el mecanismo de la lesión Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
FRACTURA NO FRACTURA
TRAUMATICO 5 32
ATRAUMATICO 0 68
5
32
0
68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PRESENCIA DE FRACTURA SEGUN EL MECANISMO DE LA LESION
TRAUMATICO ATRAUMATICO
29
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
Tabla 7. Verificación de hipótesis de fractura asociada a luxación glenohumeral de acuerdo con el mecanismo de la lesión.
1
Plantear Hipótesis:
H0: El mecanismo traumático no se relaciona con la aparición de fractura asociada
a luxación glenohumeral.
H1: El mecanismo traumático está directamente relacionado con la aparición de
fractura de húmero proximal asociada a luxación glenohumeral.
2
Establecer un nivel de significancia:
Nivel de confianza: 95%
Error (alfa) a: 5%: 0,05.
3 Grados de libertad:
(F-1) (C-1): (2-1) (2-1): 1X1:1
4 Seleccionar estadístico de prueba:
Prueba de Chi-cuadrado con corrección de yates: 6,899
5 Valor de p: 0,0086
6
Toma de decisiones:
X2C: 6,899 ≥ X2t: 3,841
Se rechaza la hipótesis nula y se acepta la hipótesis alterna.
Gráfico 5. Representación gráfica del Chi cuadrado de fractura asociada a luxación glenohumeral según el mecanismo de la lesión
30
Del total de luxaciones se solicitaron 210 radiografías, 87 radiografías pre-reducción y
83 post-reducción; siguiendo los criterios del algoritmo de Quebec, tan solo un total de
46 radiografías (27%) hubieran sido realizadas. Es decir, el uso de las radiografías
podría reducirse hasta en un 73%.
Tabla 8. Radiografías solicitadas sin/con Algoritmo de Quebec
TOTAL DE RADIOGRAFIAS
RADIOGRAFIAS REALIZADAS PORCENTAJE
SIN EL ALGORITMO DE QUEBEC 170 100%
ALGORITMO DE QUEBEC 46 27.0%
X= 27% SÍ AMERITAN RX
(124 RX) 73% DE EXCESO DE RX
Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
En el caso de las radiografías post-reducción, 83 radiografías fueron realizadas, de
estas, el 6% (n=5) ameritaban radiografía utilizando los criterios respectivos. Es decir,
durante la valoración subsecuente el uso de las radiografías podría disminuir en un
94%.
Gráfico 6 . Comparación entre rx. solicitadas vs. rx. que se hubiesen solicitado con el algoritmo de Quebec Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
RX PRE REDUCCION RX POST REDUCCION TOTAL DE RX
EMERGENCIA 87 83 170
QUEBEC 41 5 46
87 83
170
41
5
46
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Nú
me
ro d
era
dio
graf
ías
COMPARACION ENTRE RX SOLICITADAS Vs. RX QUE SE HUBIESEN SOLICITADO CON EL ALGORITMO DE
QUEBEC
EMERGENCIA QUEBEC
31
De acuerdo con el tarifario de prestaciones para el Sistema Nacional de Salud v.2014,
el examen radiológico de hombro mínimo dos posiciones, tiene un costo de $3,83 de
acuerdo con la clasificación de tercer nivel o alta complejidad a la que corresponde el
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, lo que da un total de pérdida de
$479,92.
Tabla 9. Relación de costos de radiografías solicitadas sin el uso del algoritmo de Quebec
Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
DINERO GASTADO EN RX
RX $ POR RX TOTAL GASTADO
TOTAL DE RADIOGRAFIAS 170 $ 3.83 $651.10
RX CON QUEBEC 46 $ 3.83 $176.18
$474.92 PÉRDIDA DE DINERO
32
Tabla 10. Capacidad del Algoritmo de Quebec de predecir la presencia de fractura asociada a luxación glenohumeral en una radiografía de hombro
Fuente: Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Md. Miguel Alfredo Salazar Cevallos.
Se realizo una tabla de 2x2 en donde se demuestra que el algoritmo de Quebec para
identificar fracturas asociadas a luxaciones presenta una sensibilidad del 89,6% (95%
con un intervalo de confianza de [CI] 80,9%–98,3%), una especificidad del 60,8%
(95% CI 45,6%–76,0%), un valor predictivo positivo de 74,2% (95% CI 63,3%–
85,2%), y un valor predictivo negativo de 82,3% (95% CI 68,0%–96,6%) para el
correcto diagnóstico clínico de luxaciones glenohumerales y fracturas asociadas.
Sintomatología de
fractura-dislocación
Radiografía previa a maniobra de reducción
SI NO
SI 52 18
NO 6 28
Sensibilidad 89,6%
Especificidad 60,8%
VPP 74,2%
VPN 82,3%
VPP= valor predictivo positivo; VPN= valor predictivo negativo
33
4.2 DISCUSIÓN
Esta investigación describe los beneficios del algoritmo de Quebec para la selección de
radiografías en el manejo de pacientes con luxaciones glenohumerales que acuden a
emergencias.
La utilidad del algoritmo de Quebec ha sido ampliamente descrita en países
desarrollados. En nuestro estudio el algoritmo de Quebec presenta una sensibilidad del
89,6% (95% con un intervalo de confianza de [CI] 80,9%–98,3%), una especificidad
del 60,8% (95% CI 45,6%–76,0%), un valor predictivo positivo de 74,2% (95% CI
63,3%–85,2%), y un valor predictivo negativo de 82,3% (95% CI 68,0%–96,6%),
obteniendo mejores resultados que autores como Émond, Marcel et al. (Quebec, 2008)
en el que el algoritmo de Quebec demuestra una sensibilidad del 100% (95% con un
intervalo de confianza de [CI] 89.4%–100%), una especificidad del 34.2% (95% CI
27.7%–41.2%), y un valor predictivo negativo de 99.2% (95% CI 92.8%–99.9%). O
estudio como el de Temiz, Aitun (Turquía, 2018) en donde se reporta que el algoritmo
de Quebec presenta una sensibilidad del 100%, especificidad del 33.52%, un valor
predictivo positivo de 33.87%, y un valor predictivo negativo de 98.41%. Sin embargo,
la mayoría de los hallazgos reportados en la literatura concuerdan con los resultados
presentados en esta investigación.
Por otra parte, en Ecuador, no existen investigaciones acerca de la prevalencia de
luxaciones glenohumerales atendidas en urgencias y la utilidad del algoritmo de
Quebec para la correcta valoración del paciente y la consiguiente solicitud de
radiografías, por lo que los resultados de esta son significativos para la constante
actualización acerca del manejo correcto de esta patología.
De acuerdo con Youm T. (2014), Dala-Ali B. (2014), entre otros autores, el sexo
masculino presenta una mayor incidencia de luxaciones glenohumerales, lo que
coincide con esta investigación en la cual fueron atendidos 105 pacientes con
luxaciones glenohumerales en la emergencia de Traumatología y Ortopedia. El 89%
eran hombres y 11% eran mujeres con una edad media de 40 años.
34
Así mismo, se determinó que tan solo el 5% de los pacientes desarrollaron una fractura
secundaria a la luxación, lo que coincide con la literatura consultada, los autores antes
mencionados reportan hasta el 8,1% de fracturas asociadas a la luxación. En cambio,
Temiz, Aitun (Turquía, 2018) reporta una prevalencia mayor, en este caso fueron
analizados 248 pacientes y se detectaron 63 fracturas, lo que corresponde al 25.4%.
No se pudo establecer una relación significativa entre el género y la aparición de
fractura asociada a la luxación glenohumeral, sin embargo, esto podría deberse a que la
muestra estaba conformada en su mayoría por pacientes del género masculino por lo
que se propone realizar una investigación a mayor escala, con una muestra más
equitativa.
No se pudo demostrar una relación entre los pacientes menores de 40 años como lo
demuestra Leroux, Timothy (Canadá, 2014) y Émond, Marcel et al. (Quebec, 2008) en
donde se evidencio que los pacientes menores de 40 años están en alto riesgo de
fracturas post dislocación si el mecanismo de la lesión es traumático.
Por otra parte, Temiz, Aitun (Turquía, 2018) clasifico el mecanismo de lesión en 8
categorías que incluían una caída en una distancia menor o igual que la misma altura
del paciente; caída mayor que la propia altura del paciente y menor que un grupo de
escaleras; caída de más de un grupo de escaleras; deportes que involucran contacto
físico; actividades deportivas que involucran velocidad; pelea o asalto; accidente
automovilístico y mecanismo atraumático. Reportan que en el 46,77% de los pacientes,
el mecanismo de la lesión correspondía a una caída de su propia altura y determinaron
que todos los pacientes con una lesión provocada por un mecanismo atraumático
presentaron una luxación no complicada.
En nuestro estudio se reporta una fractura asociada a luxación glenohumeral
recidivante, pero cuyo mecanismo fue desencadenado por un accidente de tránsito,
difiriendo levemente con lo descrito en el estudio de Ortells, Abuye et al. (2014)
quienes no encontraron fracturas en pacientes recidivantes.
La variable, tiempo de evolución, no pudo ser valorada correctamente debido a que este
dato no estaba especificado en muchas historias clínicas.
35
A nivel mundial, autores determinan que con el uso correcto de esta herramienta los
servicios de urgencias se ahorrarían casi la mitad de las radiografías, siendo el
mecanismo lesional y las luxaciones recidivantes factores determinantes al momento de
pedir radiografía pre-reducción.
De acuerdo con el informe estadístico reciente del Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social, el mismo cuenta actualmente con un total de 8.463.254 asegurados que pueden
ser atendidos en cualquier área de emergencia de los hospitales afiliados y es necesario
poder otorgarles una atención pronta y eficaz que garantice un diagnóstico correcto;
mediante el uso correcto de este algoritmo, el Hospital Teodoro Maldonado Carbo,
hubiese tenido un ahorro del 73% de radiografías secundarias a luxaciones
glenohumerales durante el año 2016-2017 por lo que es necesaria la regulación y el
mejoramiento de la gestión de insumos en las salas de emergencia.
Esto coincide con Ortells Abuye et al. (España, 2014) quienes analizaron una muestra
conformada de 89 pacientes con una edad promedio de 45 años, a quienes les fueron
solicitadas 151 radiografías, mediante la utilización del algoritmo de Quebec se hubiera
solicitado aproximadamente 75, lo que represento un ahorro del 49,6% de radiografías.
Así mismo, Edmond Marcel et al. (2009) concluyen que el uso de esta regla reduce el
número de radiografías pre-reducción por un 27.8% y post-reducción en un 81.9%.
En ninguna de las historias clínicas revisadas se encontró informe sobre luxación
posterior, lo que podría estar en relación con que son difíciles de diagnosticar en una
primera entrevista con el paciente y por ende no fueron detalladas en la historia clínica.
36
CAPÍTULO V
5.1 CONCLUSIONES
El hombro presenta la mayor movilidad de todas las articulaciones del cuerpo humano
y conserva su congruencia articular gracias a estabilizadores estáticos y dinámicos, su
gran movilidad lo hace más susceptible a dislocación.
Las lesiones del hombro representan una patología altamente consultada en emergencia
y es necesario tomar en cuenta diferentes factores para lograr una reducción exitosa,
por lo que el conocimiento de la epidemiologia de las luxaciones de hombro en nuestro
país nos orienta a desarrollar distintos algoritmos, guías clínicas y protocolos de
actuación en la toma de decisiones y con el fin de prevenir posibles complicaciones.
La causa más frecuente de fractura asociada a luxación de hombro es de origen
traumático, siendo el mecanismo de la lesión un factor determinante para la decisión de
toma de radiografías, ya que pacientes con dislocación recurrentes causado por un
mecanismo atraumático, con varias dislocaciones previas representan un escenario
común mientras se extiende o se da vuelta en la cama y que acuden a la salas de
emergencia; siendo necesarias las radiografías sólo cuando el diagnóstico es incierto o
cuando se sospecha de una fractura, para lo que es útil la aplicación de algoritmos de
decisión.
El Algoritmo de Quebec nos ayuda identificando factores que permiten predecir la
fractura-luxación de hombro, logrando: guiar al médico en la decisión de la toma de
radiografía al momento de evaluar un paciente con luxación glenohumeral, disminuirá
el número de radiografías solicitadas a los pacientes, acortará el tiempo de espera desde
que el paciente ingresa a la sala de emergencia hasta que es dado de alta y evitara la
radiación innecesaria de aquellos pacientes que pueden ser manejados sin el uso de una
radiografía .
La sobreutilización de los recursos en el servicio de emergencias ha sido bien
documentada en numerosos estudios. El tiempo prolongado de atención hospitalaria
que representa la toma de radiografías excesivas a los pacientes puede resultar en la
disminución de la calidad de atención, esta investigación retrospectiva, nos presenta
37
una opción clínica segura y eficaz para orientar la decisión de la toma de radiografías
en aquellos pacientes que acuden con un cuadro de luxación glenohumeral aguda.
Los resultados de esta investigación se podrán aplicar en el servicio de emergencias de
traumatología para disminuir el uso excesivo de radiografías en pacientes, lo que
representa beneficios a nivel hospitalario al reducir costos. Así mismo, se reduce el
tiempo de espera de atención y se evita la irradiación innecesaria de los pacientes.
En cuanto a las limitaciones de esta investigación, el carácter retrospectivo de ésta no
nos permite identificar claramente los factores predictivos del examen físico de los
pacientes. Se debe considerar que varias de las historias clínicas reportadas en el
sistema se encontraban incompletas y no seguían un formato constante. Por lo que se
recomienda la implementación de formatos específicos para la realización de las
historias clínicas en la emergencia.
Es posible determinar por la veracidad de este estudio que el algoritmo de Quebec debe
ser implementado en la valoración de pacientes con luxación glenohumeral ya que el
mismo representa no solamente una disminución de costos para la casa de salud; sino
también una disminución en las radiaciones emitidas a los pacientes y el tiempo de
espera para ser atendidos.
Así mismo, es importante recalcar que, durante la entrevista con el paciente, la
información con respecto al mecanismo de la lesión es subjetiva y dependiente de la
interpretación de este.
38
5.2 RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar un estudio a mayor escala, prospectivo, observacional para
validar el uso de este algoritmo en Ecuador y valorar la capacidad de decisión del
personal de salud en pacientes que llegan a la emergencia con luxaciones
glenohumerales. En esta situación, los galenos deberían determinar el estado del
paciente antes de la toma de la radiografía y luego se compararán los resultados con el
reporte radiológico.
Se propone también valorar la variable “tiempo de evolución” y determinar si el tiempo
transcurrido desde el incidente hasta la que se realiza la reducción en el paciente y
determinar si esto está asociado con reducciones fallidas.
En conclusión, este trabajo establece la utilidad del algoritmo de Quebec y amplía el
campo de investigación y aplicación de éste en el departamento de emergencia
traumatológica.
39
ANEXOS
Figura 1. Algoritmo de Quebec. Tomado de: Emergencias 2014; 26:121-4
Figura 2. Luxación anterior El paciente cae posteriormente (1) sobre el brazo
extendido y rotado externamente (2). La caída traduce
la carga axial producida por el impacto (3) a la cabeza
humeral en relación con la glenoides, lo que resulta en
glenohumeral subluxación o dislocación.
Tomado de: J Bone Joint Surg Am. 2012;94(1):18-26
Figura 3. Luxación posterior. Dislocación glenohumeral (flecha pequeña)
debido a carga axial (flecha grande) de
flexión, aducción y brazo girado
internamente, en este caso debido a caer en
mano extendida.
Tomado de: J Bone Joint Surg Am.
2012;94(1):18-26
40
Figura 4. Deformidad en charretera Se evidencia perdida de la silueta del hombro y
posición en abducción y rotación externa. Tomado
de: Rev. Esp. Artrosc. Cir. Articul. 2017;24(1):101-116
Figura 5. Rx. Vista anteroposterior. Tomado de: Br J Sports Med.
2014;48(16):1209-15
Figura 7. Vista escapular en Y Tomado de: Am Fam Physician.
2016;94(2):119-27 Figura 6. Vista axilar Tomado de J Am Acad Orthop Surg,
22(12), 761-771
41
Figura 8. Maniobra de Spaso paciente en decúbito supino y con el médico
colocado a su lado sujetando el brazo a 90° de
antepulsión. Se aplica tracción vertical
seguida de rotación externa. Tomado de J Am
Acad Orthop Surg, 22(12), 761-771
Figura 9. Maniobra FARES con el paciente en decúbito supino, se realiza tracción
axial sin contratracción asociada a oscilación vertical
mientras se realiza la abducción hasta los 90°,
entonces se procede a la rotación externa
manteniendo la tracción y oscilación controlada. La
reducción se consigue típicamente a los 120°. Tomado
de: Rev. Esp. Artrosc. Cir. Articul. 2017;24(1):101-116.
42
Figura 10. Maniobra de Milch (A) El brazo afectado generalmente está en rotación neutral y abducción de
luz. (B, C) Rotación externa y abducción. (D, E) La reducción se logra
manualmente mediante la manipulación de la cabeza del húmero detrás de
la fosa glenoidea.
Tomado de: J. Shoulder Elbow Surg. 2012;21(11):1443-9.
Figura 11. Maniobra de Stimson se coloca al paciente en decúbito prono con el brazo
afecto colgando de la camilla y un peso atado a la
muñeca (2-3 kg) que ejerce de tracción.
Tomado de J Am Acad Orthop Surg, 22(12), 761-771
43
Figura 12. Maniobra de Tracción-contratracción. Es una modificación de la técnica hipocrática, menos traumática
al realizarse la contratracción por parte de un ayudante con una
sábana alrededor de la axila.
Tomado de: Rev. Esp. Artrosc. Cir. Articul. 2017;24(1):101-116.
44
Tabla 11. Hoja de recolección de datos
HISTORIA
CLINICA NOMBRE SEXO EDAD
RX PRE
REDUCCION
RX POST
REDUCCION EPISODIO LADO ANTECEDENTE
REDUCCION
(QX -ER-ESP) INMOVILIZACION
PRESENCIA
DE
FRACTURA
45
46
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
Análisis costo-efectividad del uso del algoritmo de Quebec en pacientes con luxación glenohumeral
AUTOR:
MD. Miguel Alfredo Salazar Cevallos
TUTOR:
Dra. Margarita Lucila Galarza Morgner
REVISOR:
Dr. Danilo Espinosa Cucalón
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
ESPECIALIDAD: Traumatología y Ortopedia
FECHA DE PUBLICACION: N.º DE PÁGS:
AREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Hombro, luxación glenohumeral, Algoritmo de Quebec, radiografía de hombro, shoulder.
Problema. La luxación glenohumeral es la perdida de la relación anatómica entre la cabeza humeral y la glena, es la
luxación que se presenta con mayor frecuencia. La radiografía del hombro afecto forma parte del gabinete de
imágenes que a menudo son solicitadas en esta patología. El uso inadecuado de radiografías en áreas de emergencias
hospitalarias representa un incremento del gasto de recursos hospitalarios y una radiación extra a los pacientes que
podrían ser manejados sin uso de una radiografía, por lo que introducir el algoritmo de Quebec en el manejo de los
pacientes con luxación glenohumeral nos va a dar un enfoque y una estrategia diferente en el actuar de esta patología.
Objetivo. Levar a cabo una relación costo-efectividad del uso del Algoritmo de Quebec en pacientes con luxación
glenohumeral aguda. Metodología. Estudio de tipo aplicativo de nivel observacional, analítico, retrospectivo y
transversal que incluirá 105 pacientes con diagnóstico de luxación glenohumeral atendidos en el servicio de
urgencias de traumatología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, desde enero 2016 a junio 2017. La gestión de
datos se realizará en hojas de cálculo de Microsoft Excel 365, donde se realizará el procesamiento de datos, para el
análisis estadístico se empleará el programa Megastat para Excel. Resultados. El mayor número de luxaciones se
presentó en pacientes menores de 40 años, encontramos asociación significativa entre fractura y mecanismo lesional
(traumático, atraumático) (p=0,0086), así como relación entre el episodio de la luxación (primera vez, recurrentes) y
el hallazgo de fractura asociada a luxación glenohumeral aguda (p=0,0163). Conclusiones. Aplicando el algoritmo de
Quebec en los pacientes con luxación glenohumeral aguda tan solo el 27% de todas las radiografías hubieran sido
realizadas. Es decir, el uso de las radiografías podría reducirse hasta en un 73%; disminuyendo el gasto de recursos
hospitalarios empleados en esta patología, la radiación innecesaria y acortando el tiempo de espera del paciente hasta
el momento del alta.
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Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624
y Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
47
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