UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA

TESIS DOCTORAL

Evaluación de la implementación del programa de detección precoz del cáncer del cuello

uterino-región Meknès-Tafilalet, Marruecos

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA

PRESENTADA POR

Farida Selmouni

DIRECTORES

Consuelo Álvarez Plaza Karima El Rhazi

Juan Vicente Beneit Montesinos

Madrid, 2017

© Farida Selmouni, 2016

TESIS DOCTORAL

EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINOREGIÓN MEKNÈS- TAFILALET, MARRUECOS

Farida Selmouni

DIRECTORES

Dra. Consuelo Álvarez Plaza Dra. Karima El Rhazi Dr. Juan Vicente Beneit Montesinos

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología.

1

Agradecimientos

Quiero agradecer a la Profesora Dra. Consuelo Álvarez Plaza, la confianza y el apoyo que me

ha brindado antes incluso del comienzo de este proyecto de investigación. Deseo aprovechar

esta ocasión para transmitirle mi más profunda gratitud por su compromiso, confianza y

apoyo.

Agradezco también a la Profesora Dra. Karima El Rhazi, la eficacia de sus directrices y su

acompañamiento durante la realización de los diferentes trabajos de esta tesis. Quisiera

expresarle mi más profunda admiración por su implicación personal, su apoyo y sus grandes

cualidades profesionales y humanas.

Quiero expresar mi sincero y profundo agradecimiento al Profesor Dr. Juan Vicente Beneit

Montesinos por aceptar la tutela de esta tesis, por su apoyo y su generosidad.

Transmito, igualmente, mi agradecimiento a la Fondation Lalla Salma, Prevention et

Traitement des cancers, por su apoyo económico en los diferentes proyectos ejecutados en

el marco de esta tesis. Esta investigación no hubiera sido posible sin su respaldo y

acompañamiento en las distintas etapas de ese trabajo.

Finalmente, deseo expresar mi reconocimiento a los diferentes actores de la región, así

como a los coordinadores provinciales del programa que me han brindado su tiempo e

interés para completar los diversos trabajos realizados en el contexto de esta evaluación.

Doy las gracias también a mis compañeros, a los responsables ministeriales por el

intercambio de información y el diálogo mantenido, ya que me ha permitido comprender el

progreso y las dificultades de implantación del programa.

A mis padres, mi hermana y mis hermanos, que jamás han dejado de apoyarme.

A mis amigos, amigas y colegas de profesión, por su ayuda, ánimo y amistad.

A todos aquellos que me han aportado, directa o indirectamente, su apoyo y aliento en el

transcurso de este trabajo de investigación.

2

Resumen

El programa de detección precoz de cáncer de cuello de útero, basado en la inspección visual

con ácido acético, para reducir la morbilidad y la mortalidad ligadas a este cáncer, se ha

puesto en marcha en Marruecos de manera progresiva desde el año 2011. El objetivo

principal de esta tesis consiste en evaluar la implantación de dicho programa en la región de

Meknès-Tafilalet, una de las primeras zonas en las que se ha puesto en marcha, así como

formular, igualmente, ciertas recomendaciones de adaptaciones para aumentar las

oportunidades de lograr los fines establecidos.

El método de trabajo se basa en las principales claves de evaluación de los programas

europeos expuestos por la Comisión Europea. Los datos recabados por el estudio provienen

de diferentes fuentes: revisión de la literatura, explotación de la documentación del

̣̦̗Ϫ̦Μ̏Μ (Ϊ̗͚̐θ̐ΪϷ̙̐ϯ ΪϷ̦Ϊ͏̉Μ̦ϯ Ϫ͏ϹΜ͙)ϯ ͚Ϸ̪Ϸ̴Μ Μ ̉Μ̪ θ̴̪̦͏Ϊ̴͏̦Μ̪ ̪Μ̐Ϸ̴Μ̦ϷΜ̪͖ θ̴̦̐θ͚Ϸ̴̪Μ Ϊ̗̐ ̗̪̉

actores regionales y nacionales, profesionales sanitarios y mujeres; observación de los

procedimientos de las pruebas IVA y colposcopia y revisión de los registros del programa y

de las historias clínicas de las mujeres registradas. Nuestro enfoque nos ha llevado a

describir con detalle la implantación regional del programa y analizar los elementos

favorables y desfavorables a esta implantación.

El programa se ha ejecutado de manera progresiva en la región y los recursos asignados han

sido relativamente suficientes para su implementación. La tasa de captación de la población

diana ha sido, sin embargo, muy baja en comparación con el objetivo del programa, con un

número muy elevado de mujeres positivas pérdidas de vista. El tratamiento de las lesiones

precancerosas no se realiza siempre según el protocolo seleccionado en el programa.

En lo referente a la calidad del servicio, los profesionales sanitarios han aconsejado bien a las

mujeres con diagnóstico negativo (85.5%) y han orientado apropiadamente a las mujeres

con diagnóstico positivo (85.1%). La población diana ha tenido una actitud favorable hacia el

programa y ha valorado los cuidados brindados.

3

Los principales elementos favorables a esta implantación han sido: la adhesión unánime de

los profesionales a los objetivos del programa y a la pertinencia de un programa de cribado

sistemático, las cooperaciones desarrolladas en el contexto del programa presentan un

carácter innovador y prometedor para alcanzar la sostenibilidad de las acciones y la actitud

muy favorable de las mujeres hacia el programa basado en la prueba IVA y la valoración de

los cuidados recibidos en el marco del mismo.

El análisis ha revelado también la existencia de factores desfavorables a la implantación del

programa, tales como: múltiples visitas propuestas a las mujeres dentro del programa, la

insuficiencia de las acciones educativas para dar a conocer el programa a la población diana,

los fallos del sistema de información, la divergencia percibida de intereses entre los

diferentes actores implicados, la ausencia de una estrategia de control de calidad, la escasa

coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.

Según los resultados observados, se ha propuesto recomendaciones a ser implementadas a

corto, medio y largo plazo, con la finalidad de resolver las dificultades actuales del proceso

de implantación. Las principales recomendaciones se sustentan en la mejora de la cobertura

y la reactivación de los participantes después de tres años, la aplicación de los requisitos

relativos a garantizar la calidad y la mejora del seguimiento de las mujeres, así como el

acceso al tratamiento de aquellas con diagnóstico positivo.

Palabras clave: evaluación de la implantación, programa nacional de cribado, cáncer de

cuello uterino, Marruecos.

4

Abstract

The national cervical cancer early detection program, based on visual inspection with acetic

acid, to reduce morbidity and mortality related to this cancer has been launched in Morocco

progressively since 2011. The principal aim of this thesis is to evaluate the implementation of

the program in the region of Meknes-Tafilalet, one of the first areas in which it has launched

and to formulate recommendations to increase the opportunities to reach the established

purposes.

The method was based on the European programs evaluation presented by the European

Commission. The data was collected by different sources: literature review, exploitation of

the program documentation (convention, circular, guide ...), visit to health facilities,

interview with regional and national actors, health professionals and women, observation of

the procedures of VIA and colposcopy testing and review records of women registered. Our

approach has led us to describe in detail the regional implementation of the program and

analyze the favourable and unfavourable elements to this implementation.

The program has been implemented progressively in the region and the resources have been

relatively sufficient for its implementation. The rate of uptake of the target population has

been, however, very low compared to the objective of the program, with a highest

number of missing positive women. The treatment of precancerous lesions is not always

performed according to the protocol selected in the program.

Regarding the quality of VIA procedures, the health professionals counseled well VIA

negative women (85.5%) and advised VIA positive women appropriately (85.1%). The target

population has had a favourable attitude toward the program and appreciated the care

given.

The main positive elements to this implementation are: the unanimous support of the

professionals to the objectives of the program and to the relevance of a systematic

screening program, the cooperation developed in the context of the program was very

innovative and promising for achieving the sustainability of the actions and the favourable

5

attitude of women towards the screening program by VIA testing and their satisfaction with

respect to the screening service provided.

The analysis has also revealed unfavourable factors associated with the implementation of

this program, such as: multiple visits proposed into the program, inadequate educational

activities to publicize the program to the target population, Information System failure,

divergence of interests between the different actors involved, absence of a strategy of

assurance quality and poor coordination between different levels of care.

According to these results, it has proposed recommendations to be implemented in the

short, medium and long term, in order to resolve the current difficulties. The main

recommendations are based on improving the coverage, the recall system, the

implementation of the quality assurance program and the continuous monitoring of women,

especially those with positive diagnosis.

Keywords: Cervical cancer, early detection, evaluation of the implementation, Morocco,

national screening program

6

Índice

CAPITULO 1-Introducción 15

1.1 Problemática 16

1.1.1 Epidemiología del cáncer de cuello en el mundo y en Marruecos 16

1.1.2 Plan Nacional de Prevención y de Control del cáncer 17

1.1.3 Prevención y control del cáncer de cuello uterino en Marruecos. 18

1.1.4 Historia natural del cáncer de cuello de útero 23

1.1.5 El programa de cribado 26

1.1.6 Las técnicas de cribado disponibles 28

1.1.7 Implantación del programa 30

1.1.8 Los determinantes de la implementación de un programe 31

1.1.9 Evaluación de la implementación de un programa 32

1.1.10 Justificación de la tesis 34

1.1.11 Marco conceptual 35

CAPITULO 2- Revisión de la literatura 37

2.1 Pertinencia y coherencia del programa de detección precoz del cáncer de 38 cuello uterino

2.1.1 Pertinencia de la concepción del programa 38

2.1.2 Coherencia interna y externa de las actividades del programa 49

CAPITULO 3- Preguntas y objetivos 51

3.1 Preguntas clave de la investigación 52

3.2 Objetivos del estudio 52

CAPITULO 4- Materiales y métodos 53

4.1 Esquema de estudio 54

4.2 Población del estudio 55

4.3 Lugar del estudio 56

4.4 Muestreo 58

4.5 Recogida de datos 60

7

4.6 Herramientas de recogida de datos 63

4.7 Estudio piloto 64

4.8 Análisis estadístico 64

4.9 Consideraciones éticas 64

CAPITULO 5- Resultados 37

66 5.1 Descripción de la puesta en marcha del programa de cribado precoz del

cáncer de cuello uterino en la región de Meknes-Tafilalet 66

5.1.1 Contexto organizativo y recursos provenientes de la implantación 72

5.1.2 Recursos humanos, materiales y financieros 76

5.2 Prestación del programa 76

5.2.1 Dimensión organizativa de las actividades 82

5.2.2 Dimensión técnica e interpersonal del servicio que se ofrece 93

5.3 Realizaciones del programa 93

5.3.1 Explotación de los informes del programa 94

5.3.2 Resultados del estudio retrospectivo 100

5.3.3 Percepción de las mujeres del programa de cribado precoz del cáncer de cérvix

129 5.3.4 Actitud del personal médico implicado en el proceso de cribado y

diagnóstico del programa 140

5.4 Elementos favorables y desfavorables para implantar el programa de cribado precoz del cáncer de cérvix

CAPITULO 6- Análisis y discusión 146

CAPITULO 7- Conclusión 161

Bibliografía 164

8

Anexos

Anexo 1 Cuestionario de apreciación de estructuras. - Centro de salud 176

Anexo 2 Cuestionario de apreciación de estructuras. - Centro de referencia 182

Anexo 3 Tabla de observación - la práctica del test IVA 190

Anexo 4 Tabla de observación - exámenes complementarios - Centro de referencia 194

Anexo 5 Encuesta con las mujeres beneficiadas por el programa y aquellas que 198 rechazaron la adhesión al mismo. – Centro de salud

Anexo 6 Encuesta con las mujeres diagnosticadas positivas. – Centro de referencia 209

Anexo 7 Guía de mantenimiento de las mujeres que hayan sido diagnosticadas 222 positivas. – Centro de tratamiento

Anexo 8 Cuestionario de los profesionales - Centro de salud 226

Anexo 9 Cuestionario de los profesionales - Centro de referencia 232

Anexo 10 Guía de cuidados para los profesionales- Centro de tratamiento 238

Anexo 11 Guía de mantenimiento dirigida a los gestores y partes implicadas en el 240

programa.

9

Lista de tablas

Tabla 1 Precisión de la inspección visual con ácido acético y disolución de 43

Lugol

por los profesionales

marco del PCPCC

referencia

Tabla 2 Precisión de la prueba VPH hc2. 43

Tabla 3 Precisión de la prueba del frotis vaginal 44

Tabla 4 Precisión de la citología en medio líquido 44

Tabla 5 Muestreo aleatorio proporcional por provincia y por medio 59

Tabla 6 Respeto de los principales elementos del asesoramiento 84

Tabla 7 Factores de riesgo investigados pos el personal médico 85

Tabla 8 Cumplimiento de los diferentes niveles de la prueba IVA 86

Tabla 9 Respeto de los principales elementos del asesoramiento 87

Tabla 10 Factores de riesgo investigados por el personal sanitario 88

Tabla 11 Respeto de las etapas de la colposcopia 89

Tabla 12 Respeto de los estándares de calidad de la RAD 90

Tabla 13 Percepción de la formación continua recibida en el marco del PCPCC 91

Tabla 14 Población destinataria y población participante/año, Provincia de 99

Meknes / 2011-2013

Tabla 15 Características sociodemográficas de la población estudiada 106

Tabla 16 Conocimientos de las mujeres sobre el cáncer de cérvix 107

Tabla 17 Conocimientos de las mujeres sobre el PCPCC 108

Tabla 18 Modos de conocer el programa 108

Tabla 19 Percepción de las mujeres sobre el programa 109

Tabla 20 Satisfacción de las mujeres en relación a los cuidados dados en el 111

Tabla 21 Principales puntos fuertes del PCPCC 112

Tabla 22 Principales recomendaciones propuestas por las mujeres 113

Tabla 23 Características de las mujeres interrogadas en los centros de 114

Tabla 24 Calidad del anuncio de los resultados de la prueba IVA en los CS 116

Tabla 25 Satisfacción de las mujeres frente a la acogida en los centros de 117

10

referencia visitados

Tabla 26 Satisfacción de las mujeres sobre la colposcopia 118

pruebas complementarias

centros de referencia

centros de referencia

asegurar la supervivencia del programa

Tabla 27 Satisfacción de las mujeres sobre la RAD 119

Tabla 28 Satisfacción de las mujeres sobre la biopsia 120

Tabla 29 Satisfacción de las mujeres sobre el anuncio de resultados de las 121

Tabla 30 Satisfacción global de las mujeres sobre los servicios recibidos en los 122

Tabla 31 Conocimiento de las mujeres sobre el cáncer de cérvix 123

Tabla 32 Conocimientos de las mujeres sobre el PCPCC 124

Tabla 33 Formas de conocer el PCPCC 124

Tabla 34 Percepción de las mujeres preguntadas por el programa 125

Tabla 35 Puntos fuertes del programa según las mujeres preguntadas 127

Tabla 36 Puntos a mejorar en el programa según las mujeres preguntadas 127

Tabla 37 Recomendaciones propuestas por las mujeres preguntadas en los 127

Tabla 38 Características del personal médico entrevistado 129

Tabla 39 Actitud del personal médico frente al PCPCC 130

Tabla 40 Percepción del PCPCC por el personal sanitario 131

Tabla 41 Característica del personal médico entrevistado 133

Tabla 42 Percepción de los profesionales sobre el programa 134

Tabla 43 Actitud del personal médico frente al PCPCC 135

Tabla 44 Puntos fuerte del PCPCC según el personal médico 137

Tabla 45 Puntos a mejorar del PCPCC según el personal médico 137

Tabla 46 Recomendaciones propuestas por el personal médico para mejorar y 139

11

Lista de figuras

Figura 1 Algoritmo del programa de detección precoz de cáncer de cuello 22

uterino

Figura 2 Marco conceptual de la evaluación 36

Figura 3 Estimación del porcentaje de cáncer de cuello uterino en relación a 38

otros cánceres en Marruecos

Figura 4 Estimación de la tasa de incidencia y de mortalidad estandarizadas 39

atribuidas al cáncer de cuello de útero en Marruecos

Figure 5 Mapa mostrando las dieciséis regiones de Marruecos, incluso 58

Meknes Tafilalet región

Figura 6 Resumen de la situación de un grupo de mujeres en el marco del 79

Programa, estudio prospectivo 2014

12

Lista de abreviaturas

AIS : adenocarcinoma in situ

ATCD : antecedente

CHU : Centro Hospitalario Universitario

CIRC : Centro Internacional de Investigación sobre el Cáncer

CRO : Centro Regional de Oncología

CS : Centro de Salud

CRSR : Centre de Referencia de la Salud Reproductiva

CHR : Centro Hospitalario Regional

CI : Cáncer Invasivo

CIN : Neoplasia Intraepitelial Cervical

CBL : Citología de Base Líquida

EMRO : Oficina Regional para el Mediterráneo Oriental

HPV : Virus del Papiloma Humano

HSIL : Lesión Escamosa Epitelial de Grado Alto

IVA : Inspección Visual de cuello uterino con Ácido acético

IVL : Inspección Visual de cuello uterino con Lugol

INO : Instituto Nacional de Oncología

ITS : Infecciones de Transmisión Sexual

JPC : Unión Escamoso-Cilíndrica

LSIL : Lesión Escamosa Epitelial de Grado Bajo

MENA : Oriente Medio y Norte de África

MNT : Enfermedad No Transmisible

ONG : Organización No Gubernamental

OMS : Organización Mundial de la Salud

PNPCC : Plan Nacional de Prevención y de Control del Cáncer

PTA : Plan de Trabajo Anual

PNDPCC : Programa Nacional de Detección Precoz de Cáncer de Cuello de Útero

RAD : Resección con Asa Diatérmica

RAMED : Régimen de Asistencia Médica para los económicamente desfavorecidos

RCRC : Registro del Cáncer de la gran región de Casablanca

13

RCP : Reunión de Concertación Pluridisciplinar

SMIG : Salario Mínimo Interprofesional Garantizado

TAG : Transformación Atípica de Grado

UNFPA : Fondos de las Naciones Unidas por la población

14

CAPITULO 1

Introducción

15

1.1 Problemática

1.1.1 Epidemiología del cáncer de cuello en el mundo y en Marruecos

El cáncer de cuello de útero es el cuarto cáncer más frecuente en la mujer con cerca de

528.000 nuevos casos a nivel internacional en 2012. Es la cuarta causa a nivel mundial de

muerte por cáncer en las mujeres, provocando en 2012 unos 266.000 fallecimientos (1,2).

En la mayor parte de los países pobres, el cáncer de cuello uterino es la segunda causa de

muerte por cáncer entre las mujeres (8,3/100 000), siendo las de nivel económico bajo, las

más vulnerables y estando en plena actividad reproductiva, familiar y profesional (1,2).

Existe una diferencia en la distribución geográfica de esta patología a favor de los países

desarrollados, debido en gran parte a las posibilidades de acceso de la población a la

vacunación y al cribado ofrecido en ellos. La gran mayoría (entorno al 85%) del total mundial

se registra en las regiones menos desarrolladas, donde el cáncer de cuello de útero

representa el 12% de todos los cánceres que se dan en la mujer. La incidencia más fuerte (>

30 por cada 100 000) se sitúa en el este de África (42,7), en Melanesia (33,3), en el sur del

continente africano (31,5) y en el centro de África (30,6). En cambio, estos porcentajes son

más bajos en Australia/Nueva Zelanda (5,5) y en el oeste de Asia (4.4). El cáncer de cuello de

útero continúa siendo, sin embargo, el más habitual entre las mujeres de África central y del

este (2).

En cuanto a la mortalidad, representa el 7,5% de los decesos por cáncer entre la población

femenina. Casi nueve de cada diez fallecimientos, o el 87% de muertes por cáncer de cuello

uterino, se producen en regiones poco desarrolladas. La mortalidad varía también según las

distintas regiones del mundo, con tasas que van de menos de 2 por cada 100.000 en el oeste

de Asia y de Europa, respectivamente, a más de 20 por cada 100.000 en Australia/Nueva

Zelanda, en Melanesia (20,6), en África central (22,2) y en el este de África (27,6) (2).

En Marruecos, el cáncer de cuello de útero es el segundo cáncer más común en la mujer

después del de mama. Constituye el 12,4% en relación a todos los cánceres con incidencia en

la población femenina. (3).

16

Según estimaciones de Globocan 2012, se han registrado 2.258 nuevos casos (1), con una

incidencia estandarizada sobre la población mundial de 15 por cada 100.000 mujeres

durante los años 2005-2007 (3). El promedio de edad de las mujeres con cáncer de cuello es

de 52,9 años. El rango más afectado es el que transcurre entre los 50 y los 54 años, mientras

que el 5,5% de las mujeres tiene menos de 35 años. El tipo histológico más frecuente es el

carcinoma epidérmico con un 77,3%; el adenocarcinoma solo ha sido encontrado en el 8%

de los casos (3).

La comparación con otros países del Magreb ha mostrado una incidencia próxima a la de

Argelia (20,2/100.000 mujeres-año; registro de ORAN 1996-2004), pero tres veces más

elevada que la de Túnez (4,2/100.000 mujeres-año; registro de cáncer del norte de Túnez,

2004), que se aproxima a las indicadas en los países occidentales (Canadá, Francia, Estados

Unidos) (3).

La tasa bruta de mortalidad por cáncer de cuello uterino en Marruecos es de 7 por cada

100.000 mujeres, unas 1.076 muertes (1). Es la segunda causa de mortalidad por cáncer

después de mama entre las mujeres marroquíes, estimándose en un 14,4% (1).

1.1.2 Plan Nacional de Prevención y de Control del Cáncer

La transición epidemiológica en Marruecos ha desplazado la principal preocupación en

materia de salud de las enfermedades transmisibles a aquellas no transmisibles (MNTs). Para

reducir la creciente carga de estas MNTs, en concreto la relacionada con el cáncer,

Marruecos lanzó oficialmente, el 24 de marzo de 2010, un Plan Nacional de Prevención y de

Control del Cáncer (PNPCC) 2010-2019, llevado a cabo en estrecha colaboración con el

Ministerio de Sanidad y la Fondation Lalla Salma, Prevention et Traitement des Cancers. Este

plan se sitúa en el contexto de la resolución WHA 5822, adoptada en mayo de 2005 por la

Asamblea Mundial de la Salud, y recomienda a todos los estados miembros que refuercen

las acciones de lucha contra el cáncer elaborando planes adaptados al contexto

socioeconómico de su país (4).

Aporta 78 medidas operativas para llevar a cabo en áreas estratégicas como la prevención, la

detección precoz, la atención terapéutica, los cuidados paliativos y las medidas de apoyo de

17

los pacientes. Sin embargo, más de la mitad de las medidas (unas 43) se centran en la

prevención y la detección precoz de los cánceres (4).

En este plan, se han seleccionado dos tipos de cáncer en la mujer para la implementación del

programa nacional de detección precoz: el cáncer de cuello de útero y el cáncer de mama.

1.1.3 Prevención y control del cáncer de cuello uterino en Marruecos.

La prevención y el control del cáncer de cuello uterino recaen en tres tipos de prevención:

primaria, secundaria y terciaria.

a. Prevención primaria

a.1 Promoción de la adopción de un modo de vida sano

La reducción del 30% en la prevalencia de los cánceres de riesgo conductuales y ambientales

es el objetivo de las diversas campañas de sensibilización ejecutadas por el Ministerio de

Sanidad, en estrecha colaboración con la Fondation Lalla Salma, Prévention et Traitement

des cancers. Consejos para una vida sana en la alimentación y en los hábitos (tabaquismo y

alcoholismo) han sido objeto de múltiples campañas de sensibilización.

a.2 Programa de vacunación contra el virus VPH

Los avances científicos fundamentados en la relación causal entre el VPH y el cáncer de

cuello de útero han permitido desarrollar vacunas profilácticas contra el agente causante.

Actualmente, se han incluido dos tipos de vacunas en el calendario de vacunación de

numerosos países desarrollados y varios en desarrollo (la vacuna cuatrivalente contra el VPH

6, 11, 16 y 18 (Gardasil), y la vacuna bivalente contra el VPH 16 y 18 (Cervarix).

El PNPCC prevé la introducción de la vacuna del VPH en el calendario marroquí de

vacunación; sin embargo, en este momento, no se ha puesto en marcha ningún programa de

vacunación contra el virus VPH destinado a chicas jóvenes. La vacuna contra el virus VPH

está disponible y se comercializa en el país. Aún así, su coste podría ser un obstáculo

importante para que los padres vacunen a sus hijas (5).

El estudio relativo a la aceptación de la vacuna del VPH por parte de los padres ha

demostrado que las madres están a favor de administrársela a sus hijas adolescentes: la

aceptación de la vacuna anti-VPH por parte de las madres asciende al 77%. Solamente el 9%

18

está en contra, mientras que el 14% se muestra indecisa. En cuanto a los padres, la mayor

parte apoya que la vacuna sea administrada a su hijas: un 69% a favor ante un 7% en contra,

siendo el 24% el porcentaje de padres que no se pronuncian al respecto (5).

No se ha realizado ninguna evaluación de coste/eficacia del programa a nivel de Marruecos.

Sin embargo, la vacunación de las adolescentes contra el virus VPH promete ser una

estrategia rentable con bajo coste en la mayoría de los países de la región de Oriente Medio

y Norte de África (MENA) (6,7).

b. Prevención secundaria: programa marroquí de detección precoz de cáncer de cuello

uterino

Antes del 2010 no existía ningún programa organizado de cribado de cáncer de cuello de

útero en Marruecos. El cribado siempre se ha realizado en el sector privado, de manera

oportunista y basándose en el test de Papanicolau. El programa marroquí de detección

precoz de cáncer de cuello uterino (PDPCC), implantado entre el Ministerio de Sanidad, la

Fondation Lalla Salma, Prévention et Traitement des cancers y United Nations Fund for

Population Activities (UNFPA), fue seleccionado entre las líneas estratégicas del Plan

Nacional de Prevención y Control del Cáncer 2010-2019. Su objetivo es reducir la mortalidad

y la morbilidad imputable al cáncer desarrollando un sistema organizado de cribado, de

diagnóstico y de tratamiento de este cáncer. Su implantación se remonta a 2011 con la

integración progresiva de los servicios de detección precoz del cáncer de cuello uterino en

las actividades de salud reproductiva en dos regiones de Marruecos. El programa fue

aprobado mediante la circular 1725DP/PF/12, de 4 de diciembre de 2012. La generalización

en todas las regiones del Reino de Marruecos está prevista para 2019. Actualmente el

programa está operativo en siete regiones: Rabat-Salé-Zemmour-Zaer, Meknès-Tafilalet,

Grand Casablanca, Marrakech-Tensift el Haouz, Gharb Chrarda Beni Hssen, Fès-Boulmane y

Tanger-Tétouan.

Las actividades del programa se han integrado en la red de servicios de salud (atención

médica básica y hospitalaria) como parte del programa de salud reproductiva (SR). Este se

desarrolla a través de la adaptación de los recursos existentes a nivel provincial y regional.

19

Sin embargo, la asignación de recursos adicionales sería fundamental para determinadas

regiones.

El programa se articula alrededor de cuatro líneas estratégicas (8): a) disponibilidad de

servicios, b) calidad de la prestación sanitaria, c) promoción de actividades de cribado

gracias a la utilización de los servicios de salud reproductiva y d) puesto en marcha del

sistema de seguimiento y evaluación. El PDPCC aconseja la gestión por resultados junto con

los objetivos a alcanzar por los principales indicadores de rendimiento:

• Alcanzar y mantener la tasa de participación de la población diana al programa del

cribado de 80% tres años después de iniciar el programa.

• Asegurar el seguimiento de las mujeres derivadas por anomalías del cuello uterino.

• Garantizar el tratamiento de 100% de las mujeres diagnosticadas.

El programa recomienda hacer de nuevo el test de cribado, basándose en una inspección

visual del cuello uterino con ácido acético al 5% (IVA) durante tres años, a mujeres de entre

los 30 y los 49 años, sexualmente activas y con un test IVA negativo de un cribado anterior.

Quedan excluidas del programa aquellas que hayan padecido cáncer de cuello de útero, las

embarazadas a partir de la octava semana de amenorrea y las que se encuentren en fase de

postparto hasta la sexta semana. Las pruebas IVA son realizados por los enfermeros,

matronas y médicos de familia en los centros de salud cualificados en la detección precoz del

cáncer de cuello uterino. El diagnóstico precoz basado en la colposcopia está disponible en

los centros de referencia de salud reproductiva (CRSR) para todas las mujeres que obtengan

un test IVA positivo, una unión pavimento-cilíndrica (JPC) no visible o una sospecha de

cáncer invasivo. El tratamiento de las que presentan lesiones precancerosas (CIN), por la

resección con asa diatérmica (RAD), se ofrece en los CRSR, mientras que el tratamiento de

los cánceres invasivos está disponible en los diferentes centros de oncología del Reino de

Marruecos y en los centros hospitalarios universitarios, basado en una reunión de

concertación pluridisciplinar (RCP). La figura 1 explica el algoritmo propuesto en el PDPCC.

20

c. Prevención terciaria: acceso a tratamientos y cuidados paliativos

El plan de cáncer para el periodo 2010-2019 prevé la implementación de infraestructuras

que respondan a las normas y que dispongan de recursos humanos competentes,

motivados y suficientes en todo el país; contempla, también, el acceso a medicamentos y

tratamientos de calidad, una tasa de curación de los pacientes atendidos del 50%, la puesta

en marcha de una red de cuidados paliativos a escala nacional y un acompañamiento de

todos los pacientes en fase terminal necesitados de dichos cuidados.

21

Figura 2: Algoritmo del programa de detección precoz de cáncer de cuello uterino

Fuente: Guía de detección precoz de cánceres de mama y de cuello uterino IVA͗ =̪̣̐θΪ̴Ϸ̗̐ VϷ̪͏θ̉̉θ Μ ̉’ΜΪϷδθ ΜΪκ̴Ϸ̥͏θ, JSP: jonction pavimento-cylindrique, RDV: Rendez vous

22

1.1.4 Historia natural del cáncer de cuello de útero

El cáncer de cuello uterino se origina en el epitelio cervical, tras la interrupción de la

arquitectura epitelial y la aparición de los citonucleares atípicos. La carcinogénesis cervical se

debe principalmente a la persistencia de una infección genital (99,7 %) causada por cepas

oncogénicas del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo (12, 13, 14). Clasificada

entre las infecciones de transmisión sexual, por lo general, se produce durante los primeros

años de actividad sexual (12,15), pero puede haber un período de diez a veinte años antes

de la formación de un verdadero tumor maligno (cáncer invasivo) (16).

Esta infección de transmisión sexual (ITS), a menudo asintomática (12), es muy frecuente y

común entre hombres y mujeres. Se estima que entre el 50% y el 75% de las mujeres

sexualmente activas se infectan, por lo menos, una vez en su vida (12, 17, 18, 19). Puede

alcanzar su pico de prevalencia del 25 al 30% en las menores de 25 años de edad y

disminuye progresivamente con la edad del 10 al 15% de los casos, a veces con un pico

alrededor de los 45 a los 49 años (14,20,21).

Al parecer, la prevención de la transmisión es muy difícil y los métodos de barrera

(preservativos, por ejemplo) no disminuyen significativamente la frecuencia de las

infecciones cervicales y vulvo-vaginales (12, 19, 22, 23), probablemente por la presencia del

virus en los órganos genitales internos y externos, precisamente en el área anogenital,

incluyendo las partes no protegidas y no cubiertas por estos métodos de barrera.

En la actualidad, 118 genotipos del VPH (96 VPH humanos y 22 VPH animales) han sido

completamente secuenciados de los más de 200 identificados (24). Todos los virus del

papiloma se distinguen en función de su tropismo (piel o mucosa), de sus propiedades

biológicas y de su potencial oncogénico (riesgo bajo o riesgo alto). Se infectan las células

germinales de la capa basal del epitelio escamoso (12,19, 25, 26, 27).

Una docena están identificados como de alto riesgo (27, 28). Entre ellos, ocho genotipos (por

orden de frecuencia 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35) están presentes en el 90% de todos los

23

cánceres cervicouterinos comunicados (12,27,29 ), mientras que sólo el 16 y el 18 se asocian

con más del 70 % de aquellos casos (12,13 , 30,31 ).

Estas cifras, que corresponden a la estimación de la distribución mundial de los genotipos de

VPH responsables de cánceres invasivos (30), pueden variar de una región a otra. La

categoría de bajo riesgo de oncogenicidad incluye principalmente los tipos 6 y 11 detectados

en la mayoría de los casos de los verrugas genitales o Condyloma acuminata, pero rara vez

se asocian con lesiones neoplásicas intraepiteliales del cérvix o cáncer invasico.

El cáncer de cuello uterino es una patología multifactorial; la infección persistente es

considerada como virtualmente necesaria, pero no suficiente, para que se desarrolle el

cáncer de cuello uterino: Menos de 5% de las mujeres infectadas por HPV 16 desarrollan

este tipo de cáncer durante su vida (12,14,27,32). Se han efectuado varios intentos por

definir la infección persistente, pero todavía no hay una definición consensuada según las

fuentes consultadas. Podría tratarse de dos muestras positivas en un intervalo de 12 a 18

meses (12, 13, 15, 25, 33).

Aunque se trata de una cuestión controvertida, el largo plazo que transcurre entre la

infección inicial y la patología evidente indica que pueden ser necesarios varios cofactores

de la carcinogénesis para que avance la patología. El hecho de que las mujeres no estén

expuestas a dichos factores también parece explicar la regresión espontánea de la mayoría

de las lesiones. Se han establecido tres categorías como conclusión de varios estudios

epidemiológicos: cofactores virales, factores exógenos y factores endógenos, a pesar de que

en algunas asociaciones no están dilucidadas:

Los cofactores virales están relacionados con el tipo vírico; los genotipos HPV 16 y HPV 18

son considerados carcinógenos humanos, habiéndose demostrado una asociación etiológica

entre la infección con estos virus y el desarrollo del cáncer de cuello uterino, la alta carga

vírica y la infección simultanea por varios subtipos oncógenos o por algunas variantes virales

de alto riesgo dentro del mismo genotipo (por ejemplo, de HPV 16 E6- 350G) (34,35).

24

Con respecto a los factores exógenos, se han identificado varios: el tabaquismo activo (>15

cigarrillos/día) o pasivo, que es considerado por algunos autores como un factor de

confusión ya que puede estar asociado a ciertos comportamientos sexuales, mientras otros

creen que es un factor de riesgo real porque su efecto evita la respuesta inmunológica (36,

37, 38, 39), ẻ ͏̪̗ ̣̦̗̗̉̐ϪΜδ̗ (≥5 Μ̗̪̓) δθ Μ̴̐ϷΪ̗̐Ϊθ̴̣Ϸ͚̗̪ ̗̦Μ̉θ̪ (40), los antecedentes de

otros tipos de infección de transmisión sexual (ITS) , como herpes simplex virus y Chlamydia

trachomatis, y la coinfección con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) ( 12,19,13 ,

23,26,27,41,42 ) y, recientemente se consideran también las carencias de micronutrientes

como factores exógenos, la deficiencia en vitaminas B6, B12 y en folatos (en ausencia del

déficit enzimático), siendo estas últimas probablemente las más importantes

(27,38,41,43,44).

Y, por último, los factores endógenos, precisamente los factores genéticos y otros

relacionados con las hormonas endógenas de la gestación y de la menopausia, así como la

capacidad del individuo de inducir una respuesta inmune específica (13, 19, 23, 26, 27, 34,

39).

No obstante, tanto la edad del primer coito como el número de compañeros sexuales y

hasta las características del compañero sexual y la historia de las ITS, están considerados

como factores que favorecen la persistencia de la infección HPV o factores de riesgo de la

misma

Se ha demostrado recientemente una fuerte correlación entre el desarrollo de una neoplasia

intraepitelial cervical (CIN) consecuencia de la persistencia de la infección por VPH, la edad

de la mujer (> 35 años) y el genotipo viral (especialmente 16 y 18) (12, 45, 46).

El cáncer de cuello uterino se inicia como una lesión displásica o intraepitelial cervical,

afectando principalmente al epitelio escamoso metaplásico de la zona de transformación

(90%) y al epitelio cilíndrico (10%) del endocérvix. La historia natural del carcinoma invasor

del cuello uterino incluye largas y diversas fases de lesiones histológicas precancerosas,

denominadas colectivamente displasia o neoplasias cervicales intraepitelial (CIN); CIN 1

25

(displasia leve), CIN 2 (displasia moderada), CIN 3 (grave/carcinoma in situ displasia) y,

finalmente, el cáncer invasivo (44, 47). Algunas lesiones son etapas facultativas (CIN 1 y CIN

2) (49) y otras necesarias (NIC 3) (19, 12, 13, 48, 49) al progreso del cáncer invasor. Se

diferencian entre ellas según la proporción del espesor epitelial que presentan signos de

maduración y de diferenciación celular.

La denominada adenocarcinoma in situ (AIS), lesión precursora originada en el epitelio

cilíndrico, viene presidida también por una infección persistente y evoluciona de forma

progresiva con la posibilidad posterior de romper la membrana basal y, así, invadir el

estroma adyacente, continuar su infiltración y convertirse en un carcinoma invasor (50). El

AIS puede asociarse a una CIN de epitelio escamoso entre uno y dos tercios de los casos (51).

Cada lesión, incluso las CIN 3, tiene una probabilidad de retroceder espontáneamente (del

32 al 57%, según la gravedad de las lesiones) a un epitelio normal, y una posibilidad de

persistir o progresar a un cáncer cervicouterino de alto grado (52,53). No obstante, la

mayoría de las CIN de altos grados pueden llegar a permanecer, o convertirse en lesiones

más severas, que las de menor grado de displasia. Cerca del 60% de estas últimas vuelven a

la normalidad espontáneamente en plazos relativamente cortos y sólo el 1% progresan a

cáncer invasor, mientras que en etapas avanzadas CIN 2/3 es más del 15%. Concluimos que

la mayoría de las anomalías intraepiteliales puedan regresar a la normalización epitelial o

persistir como tal (54).

1.1.5 El programa de cribado

La pertenencia de un programa de cribado depende esencialmente de varios criterios

recomendados por la OMS (55): la importancia de la carga de la enfermedad incitando una

morbilidad y mortalidad significativas, la adecuación de las pruebas de cribado y de

diagnóstico, los tratamientos disponibles son capaces de cambiar favorablemente el

pronóstico de la enfermedad, la aceptabilidad de los riesgos y desventajas relacionados con

las pruebas y los tratamientos respecto a los beneficios esperados , la disponibilidad de

evidencias sólidas que apoyen la eficacia del cribado en la reducción de la mortalidad y la

relación coste-eficacia es razonable.

26

La lucha contra el cáncer de cérvix debe seguir con la estrategia de la vacunación

sistemática, junto con el cribado periódico, aunque quizá se modifiquen la periodicidad y la

edad de inicio, y se adapte a las nuevas técnicas y evidencias científicas (56). El cribado no

puede ser sustituido completamente por las vacunas y debe mantenerse en las mujeres que

ya están expuestas o aquellas vacunadas, ya que pueden desarrollar una infección por otros

tipos diferentes del HPV que contiene la vacuna.

Actualmente, en los países occidentales, se ha incrementado la detección de las lesiones

cervicales intraepiteles de alto grado CIN 2 y 3 como consecuencia de la puesta en marcha

del programa de cribado del cáncer de cuello uterino basado en la citología. Dicho programa

ha sido muy efectivo al reducir la incidencia y la mortalidad (57, 58). Se estima una

disminución hasta el 80% de la incidencia de cáncer invasivo (57, 58), mientras que la

mortalidad es sólo del 60% como efecto del cribado en mujeres menores de 55 años (57).

Este éxito está directamente relacionado con la cobertura, con la periodicidad de la prueba y

con la edad de inicio y finalización de las citologías (59).

Hasta el momento, la implementación de los programas de cribado (tanto poblacional como

oportunista) mediante la utilización de la citología (convencional o en fase líquida) ha sido la

principal estrategia en la mayoría de los países desarrollados y en aquellos con menos

recursos. Sin embargo, muchos países en desarrollo que han probado los programas de

cribado de cáncer de cuello uterino basados en la citología no han logrado el mismo éxito en

términos de reducción de la mortalidad y la incidencia del cáncer de cuello uterino porque la

eficacia de la citología (Papanicolaou) demanda requisitos y recursos específicos.

Frente a estos desafíos, se han recomendado pruebas alternativas como la prueba IVA y la

prueba VPH, que permiten adoptar el nuevo enfoque de "ver y tratar". La Organización

Mundial de la Salud (OMS), en sus recientes recomendaciones, (60) encarece un mayor uso

de la prueba de ADN del VPH para prevenir el cáncer del cuello del útero. Esta prueba

permite reducir la frecuencia de los controles (5 años si la prueba de ADN del VPH es

negativa). Esto representa un sustancial ahorro para los sistemas de salud en comparación

con otros tipos de pruebas.

27

En general, cada nación debería diseñarse su programa de cribado adecuado, según el

contexto, cuyo impacto epidemiológico, sanitario y económico sea efectivo

1.1.6 Las técnicas de cribado disponibles

Hoy en día, hay una variedad de técnicas de cribado válidas tales como la citología cervical,

la prueba del DNA de HPV y la inspección visual, con distintos requisitos y un buen efecto

preventivo.

La citología cervical convencional o el examen de Papanicolaou (Pap) es una técnica de

cribado y no de diagnóstico, de lesiones preneoplásicas, que ha contribuido a una reducción

significativa en la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. Se basa en el

estudio morfológico de las células obtenidas por la exfoliación espontánea o inducida del

epitelio cervical y permite disponer de una primera información sobre la posible enfermedad

cervical, dada su posibilidad de detectar los cambios celulares. Sin embargo, plantea una

serie de limitaciones como son una sensibilidad baja (61, 62), que incluso supone un riesgo

alto de falsos negativos, que conlleva la no detección de casos que pueden evolucionar hacia

estadios más avanzados y un riesgo medio de falsos positivos que producen no sólo la

ansiedad y las molestias derivadas de las pruebas diagnósticas o de seguimiento, también

provocan un tratamiento innecesario o muy agresivo de algunas lesiones transitorias.

Recientemente se han introducido nuevos procedimientos, como la citología de base líquida

(CBL) y las lecturas automatizadas, con el fin de optimizar la calidad de la muestra y de

disminuir los números de falsos negativos de la citología convencional. Por tanto, la CBL ha

mejorado ligeramente la sensibilidad, pero ha aumentado los falsos positivos (63). Ambas

técnicas precisan repetidas pruebas con intervalos regulares, laboratorio adecuadamente

equipado y control de calidad. La edad recomendada (aún no hay evidencia científica) para

iniciar y finalizar el cribado, se sitúa entre los 25 y los 65 años de edad en aquellas mujeres

que nunca se hicieron previamente la prueba de Papanicolaou o se la efectuaron en los

últimos tres años.

Para el diagnóstico de la citología cérvico-͚ΜϪϷ̐Μ̉ϯ ̪θ ϴΜ ̗̦̐̏Μ̉ϷͦΜδ̗ θ̉ ̉̉Μ̏Μδ̗ “̪Ϸ̴̪θ̏Μ

�θ̴ϴθ̪δΜ T�S”͘ LΜ ΪΜ̦ΜΪ̴θ̦Ϲ̴̪ϷΪΜ ̣̦Ϸ̐ΪϷ̣Μ̉ δθ δicho sistema fue la creación del término

“̉θ̪Ϸ̙̐ Ϸ̴̦̐Μθ̣Ϸ̴θ̉ϷΜ̉ θ̪ΪΜ̗̪̏Μ” (S=L)ϯ Ϊ̗̐ δ̗̪ Ϫ̦Μδ̗̪͗ ̉θ̪Ϸ̗̐θ̪ δθ ΩΜ̗̃ Ϫ̦Μδ̗ (LS=L) ͡ ̉θ̪Ϸ̗̐θ̪

28

de alto grado (HSIL). La clasificación TBS combina los cambios condilomatosos planos (HPV) y

la CIN de bajo grado (CIN 1) en LSIL, mientras el HSIL abarca las CIN más avanzadas, CIN 2 y

CIN 3. Se empleó el término lesión para recalcar que los cambios morfológicos en los cuales

se basa un diagnóstico no necesariamente significan proceso neoplásico. El TBS fue diseñado

para la notificación citológica, pero sirve también para comunicar resultados

histopatológicos

El interés de tener una prueba de bajo coste con resultados inmediatos, han llevado

estudiado técnicas de cribado alternativas, como la inspección visual directa del cuello

uterino tras la aplicación de ácido acético al 5% (IVA) y/o solución de yodoyodurada de Lugol

(IVL). Es una prueba sencilla para detectar las lesiones cervicales precancerosas tempranas y

el cáncer invasor temprano. La IVL se usaba en los años 30 y 40 y dejó de practicarse cuando

surgieron las citologías. Las dificultades en la generalización del cribado citológico del cáncer

cervicouterino en entornos de pocos recursos hicieron que se concibieran pruebas

alternativas, principalmente las IVA e IVL, y a evaluar sus efectividades. Si bien utilizan una

tecnología simple, permiten una detección temprana de las neoplasias cervicales. Sus

resultados son inmediatos, no necesitan ningún servicio de laboratorio ni tampoco

transporte, por lo tanto facilitan la adopción del enfoque de una visita única.

La clasificación de los resultados de las IVA e IVL se fundamenta en los cambios de color

observados en el cuello uterino (64). Un conocimiento profundo de la anatomía, fisiología y

patología del cuello uterino es fundamental para la práctica eficaz, y la interpretación de los

resultados obtenidos. Al no depender de servicios de laboratorio, ambos métodos de

inspección visual constituyen buenas alternativas a la citología en los contextos de bajos

recursos. No obstante, las pruebas visuales no son fiables en las mujeres postmenopáusicas

(>49 años) debido a los cambios en la zona de transformación del cuello uterino, por lo cual,

se recomienda pensar en otra prueba que se pueda aplicar a mujeres mayores de 49 años. El

intervalo de cribado con dichas pruebas es de tres años.

Dada la importancia de la asociación epidemiológica entre la infección por HPV y la presente

tumoración, se ha calificado la prueba HPV como otra alternativa que podría constituir

también una buena prueba de cribado del cáncer cervical. Es un test de biología molecular

29

que determina la presencia del virus HPV, el tipo de HPV y la existencia de infecciones

múltiples. Recientemente, la prueba molecular o diagnóstica del HPV está reconocida por la

OMS para su empleo en la prevención por su buena reproducibilidad y su objetividad (65,

66, 67, 68, 69, 70), además de ser la menos exigente respecto a las competencias de los

profesionales y al control de calidad, pero resulta extremadamente costosa y requiere un

laboratorio complejo. El cribado basado en el ADN del HPV no debe comenzar antes de los

30 años de edad y el intervalo se extiende a cinco años.

Basado en la misma técnica, existe además el reciente ensayo de detección de HPV NDA,

CareHPV que constituye una técnica fácil de ejecutar, económica (infraestructura mínima,

precio accesible

aplicación de un programa es un paso en el proceso de difusión de la innovación que

fue la continuación de la adopción.

2. Instalación del programa: este paso consiste en asegurarse de que los requisitos

para la aplicación son adecuados, por ejemplo, la financiación, los recursos humanos,

el desarrollo de políticas, los mecanismos de coordinación, etc.

3. Implantación inicial: los signos de cambio pueden ser más o menos visibles

dependiendo de las personas u organizaciones, y pueden aparecer más o menos

rápido en las distintas esferas de la organización. Todos los cambios en las

habilidades, capacidades y cultura de una persona u organización requieren tiempo,

formación y práctica. Además, el miedo al cambio y el mantenimiento del statu quo,

junto con la complejidad inherente a la implantación, así como a las posibles

dificultades encontradas que puede estorbar llevar a término la implementación de

una innovación.

4. Operación completa: la implementación se completa cuando el nuevo aprendizaje se

integra en las prácticas, políticas y procedimientos de personas, organizaciones y

comunidades que aplican la innovación.

5. Innovación: la implementación de una innovación en un nuevo lugar puede conducir

a ciertos cambios que serán, según los casos, deseables o no. Winter & Szulanski (75)

señalan que los ajustes al programa serán más eficaces si se hacen una vez que el

programa se aplique fielmente.

6. Mantenimiento: en esta etapa es importante mantener la permanencia, a largo

plazo, del programa y su aplicación efectiva a pesar de los entornos inestables

(cambio de personal, nuevos problemas sociales, nuevas alianzas políticas, etc.).

1.1.8 Los determinantes de la implementación de un programe

La eficacia y la eficiencia de un programa dependen de la calidad de su implantación (72, 76)

que, a menudo, también es variable e imperfecta (76). La ejecución de los programas

depende de varios factores difíciles de predecir, como el contexto o los recursos. Los

determinantes de la aplicación podrían agruparse en tres tipos (77):

- Los determinantes de la innovación y los que la adoptan (o atributos de la

innovación). Se refieren, por ejemplo, a las ventajas relativas de la innovación, su

simplicidad, su compatibilidad con los valores, normas y procedimientos

31

organizacionales, su adaptabilidad, su multifuncionalidad, su legitimidad, la

observación de resultados, la posibilidad de experimentar, las características de

aquellos que adoptan la innovación, etc.

- Los determinantes relacionados con la organización o con los sistemas internos

diseñan, por ejemplo, las redes de intercambios y canales de comunicación

(favorecer los contactos y la colaboración, el conocimiento de la innovación y la

accesibilidad de la información), el liderazgo y el compromiso de los actores

implicados, las competencias, habilidades y experiencia de los miembros del equipo

(formación), los valores y creencias del personal, su rotación, los recursos temporales

y financieros, el apoyo de la organización (sistema de gestión y sistemas responsables

de la formación y del acompañamiento), la estructura jerárquica, los procedimientos

de la toma de decisiones.

- Los determinantes relacionados con el medio ambiente o entorno externo afectan

al contexto social y geográfico, las condiciones políticas (directrices generales y

directrices de gobierno, cambios mayores en los ministerios), el papel de los medios

de comunicación, el apoyo de actores externos, etc.

1.1.9 Evaluación de la implementación de un programa

La evaluación de la implantación consiste en apreciar cómo, en un contexto particular, una

intervención provoca cambios y permite identificar los factores que facilitan o perjudican

dicha implantación. En cuanto a su definición, no hay consenso sobre lo que es el análisis de

implementación, más allá de una definición amplia referente al estudio de las condiciones de

implantación del programa (78).

Varios autores identifican las categorías de evaluación de la aplicación que tienen diferentes

funciones y objetivos (79, 80, 81). Hay una muy amplia variedad de subtipos identificables

que se designan como evaluación de la implantación: la evaluación del esfuerzo, el análisis

de procesos, el seguimiento de programas, la evaluación formativa, el análisis de

componentes, la estimación del potencial de evaluación.

32

Desrosiers y sus colaboradores (82) creen que la evaluación de la aplicación de un programa

es una evaluación que «está interesada en el curso real del programa» y que «permite saber

cómo se utilizan los recursos, si las actividades previstas se han llevado a cabo, los productos

y servicios ofrecidos (productos), la satisfacción de la clientela, el nivel de atención de la

clientela, etc.». En general, este tipo de evaluación "se centra en la dinámica interna del

programa y los factores, tanto internos como externos, que influyen en su aplicación».

La evaluación es también una valoración de las intervenciones teniendo en cuenta sus

resultados y su impacto en los objetivos deseados « judgement of interventions according

to their results, impacts and needs they aim to satisfy » (83). Según esta definición, el

concepto clave es que la evaluación es un proceso que conduce a una sentencia de la

intervención. Por otra parte, la evaluación se centra principalmente en los resultados, los

impactos y las necesidades a las que la intervención debe responder. Los principales

objetivos de las evaluaciones son :

Contribución al diseño de intervenciones, incluyendo las necesidades para establecer

las prioridades de la política.

Ayuda en la asignación eficiente de los recursos.

Mejora de la calidad de la intervención.

Informe de los logros de la intervención.

33

1.1.10 Justificación de la tesis

No se ha previsto ninguna experimentación o fase pre-piloto del programa de detección

precoz de cáncer del cuello uterino antes de su extensión a nivel nacional. Sin embargo, se

ha efectuado una evaluación del estado de la aplicación de los compromisos adquiridos en el

convenio entre los tres partes involucradas: el Ministerio de Sanidad, la Fondation Lalla

Salma, Prévention et traitement des cancers y el UNFPA en cinco regiones de Marruecos (9).

Los resultados concluyen que este programa ha demostrado varios aspectos positivos: la

normalización de actuación y la estandarización de procesos, una importante inversión para

construir nuevas estructuras de diagnóstico y tratamiento, la disponibilidad de indicadores

de seguimiento y evaluación, la adecuación de la oferta de servicios a las prioridades

nacionales y el fuerte compromiso de todos los patrocinadores implicados. Sin embargo,

esfuerzos son necesarios para mejorar determinados aspectos como dar un mayor

importancia respecto al programa para que sea una prioridad nacional de salud pública,

desarrollar los mecanismos de apropiación del programa, mejorar la coordinación entre los

diferentes niveles asistenciales, satisfacer las necesidades tanto de recursos humanos

cualificados como de recursos materiales necesarios, así como establecer un sistema de

seguimiento y evaluación riguroso y continuo.

Aunque estos resultados nos hayan proporcionado ciertos datos para mejorar el programa,

las partes implicadas en la ejecución de este programa querían obtener más información

sobre su implementación. Esta evaluación intermedia forma parte de una perspectiva cuyo

objetivo final es evaluar los efectos del programa. A este respecto, algunos autores

recomiendan retrasar la evaluación de la efectividad de un programa después de poder

documentar su proceso de implantación (10). La variación en la implementación de una

intervención puede influir en la producción de los efectos y confundir al apreciar si la

intervención es eficaz o ineficaz. La falta de evaluación de la implementación de un

programa impide identificar por qué los resultados de una evaluación de impacto son nulos

(11).

Este trabajo tratará, igualmente, de contribuir a la continuación del desarrollo e

implementación de este programa. Aportará a los responsables del programa en la región de

Meknès-Tafilalet la información necesaria para reforzar y consolidar los aspectos positivos,

34

así como identificar los negativos que servirán para definir los elementos a mejorar y

garantizar la permanencia del programa.

Permitirá también a los países de bajos recursos implementar un programa de cribado del

cuello uterino basado en una técnica de bajo coste que contribuirá a reducir la mortalidad y

la morbididad del cáncer del cuello uterino.

Los resultados de esta investigación serán de gran interés para la comunidad científica y

académica en el área de salud pública. Aportará informaciones útiles relacionadas con la

implantación de programas de salud.

1.1.11 Marco conceptual

La evaluación propuesta en este estudio se ha basado en un enfoque sistémico, cuyo

propósito es hacer un juicio sobre la capacidad de este programa para lograr los objetivos

deseados. Para cumplir con los fines de esta evaluación, el estudio se centrará en la

evaluación de la pertinencia y coherencia de diseño del programa, recursos, procesos y

logros. Se han identificado cuatro tipos de evaluación (ver la figura 2):

- Evaluación de la pertinencia y coherencia de los objetivos iniciales.

- Evaluación de los recursos («input»): adecuación de los recursos.

- Evaluación de las actividades o servicios («output»): evaluación de las buenas

prácticas, evaluación de los procesos organizacionales.

- Evaluación de los resultados («resultado»): ¿las acciones efectuadas en el marco del

programa han permitido cumplir los objetivos deseados? La medida de esta eficiencia

se realiza con la ayuda de los indicadores de actividad que miden la producción de

servicios.

35

Figura 2: Marco conceptual de la evaluación Fuente: Evaluating EU Activities, A practical guide for the Commission Services

36

CAPITULO 2

Revisión de la literatura

37

2.1 Pertinencia y coherencia del programa de detección precoz del cáncer de cuello uterino

2.1.1 Pertinencia de la concepción del programa

a. El peso del cáncer del cuello uterino en Marruecos

De acuerdo con los últimos datos disponibles en Marruecos (3), el cáncer cervical es el

segundo cáncer más común en la mujer después del cáncer de mama. Constituye el 12,4%

de todos los cánceres femeninos (3) (figura 3). La incidencia de cáncer de cuello uterino es

de 14,4/100.000 mujeres (figura 4). El impacto, sin embargo, varía significativamente con la

edad: el grupo más afectado es el que se sitúa entre los 50 y los 54 años. Solo representa el

5,5% de las mujeres menores de 35 años; por el contrario, prácticamente no existe en

aquellas mujeres de menos de 25 años (3).

El promedio de edad de las mujeres con cáncer de cuello uterino es 52,9 años. El tipo

histológico más frecuente es el carcinoma de células escamosas, con una incidencia del

77,3%, mientras que el adenocarcinoma fue encontrado en el 8% de los casos (3).

Figura 3: Estimación del porcentaje de cáncer de cuello uterino en relación a otros cánceres en Marruecos. Globocan 2012

38

En Marruecos, se han estimado en 1.073 las muertes por cáncer de cuello uterino en 2012.

En cuanto a la mortalidad, este cáncer es la segunda causa de fallecimiento entre las

mujeres marroquíes después del cáncer de mama (2878) (2) (véase la figura 4).

Figura 4: Estimación de la tasa de incidencia y de mortalidad estandarizadas atribuidas al cáncer de cuello de útero en Marruecos. Globocan 2012

En ausencia de un programa de cribado, entre el 70% y el 80% de los casos registrados son

diagnosticados y tratados en una fase avanzada en varios centros de cáncer en Marruecos

39

(84). A esto se añaden otros factores asociados con la accesibilidad geográfica a los servicios

de diagnóstico, estado civil, antecedentes familiares de cáncer y síntomas sugestivos de

cáncer de cuello uterino que no sean sangrados (84).

La persistencia de la infección por VPH, especialmente los genotipos de VPH 16 y 18, es la

principal causa de cáncer de cuello uterino en la mujer marroquí (85). También se han

identificado otros factores como la multiparidad, el bajo nivel de educación, la existencia de

múltiples parejas del marido, las relaciones sexuales durante la menstruación y los

antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS), como factores de riesgo asociados

con el cáncer del cuello del útero en Marruecos (84).

b. Las técnicas utilizadas en el programa

b.1 La prueba de IVA seleccionada

La inspección visual con ácido acético (IVA) es la prueba seleccionada en el programa

marroquí para la detección precoz del cáncer de cuello uterino. Se examina, a simple vista, el

cuello uterino, y un minuto después se lleva a cabo la aplicación de una solución de ácido

acético diluido al 3-5%. El cuello es examinado empleando una fuente de luz, como una

linterna o una lámpara halógena. La positividad de la prueba se basa en la aparición de zonas

acidófilas en el área de transformación cerca de la unión escamoso-cilíndrica (UEC) u orificio

externo (64).

La IVA es una prueba de detección sencilla que requiere una infraestructura mínima y

recursos. Puede ser efectuada por todos los profesionales de la salud (enfermera, matrona,

médico) y da resultados rápidos que pueden ser seguidos por un tratamiento inmediato.

A pesar de que se ha reducido la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino en

los países desarrollados (86), los programas dirigidos a la población y basados en la prueba

de Papanicolaou cada 3 o 5 años han tenido menos éxito en la reducción de esta carga en los

países en desarrollo debido a la mala organización, la baja sensibilidad de la prueba, así

como la falta de cobertura y de garantía de calidad. La IVA es una técnica más útil para los

40

países de bajos recursos; podría ser más rentable que los programas basados en la citología

(87).

A pesar de la disparidad de los resultados reportados por los diferentes estudios meta-

análisis sobre la exactitud de la prueba de IVA, la mayoría de los investigadores han

argumentado que los métodos visuales de inspección, especialmente el test IVL, son técnicas

prometedoras para la detección de lesiones precancerosas y de cánceres de cuello uterino

en una etapa temprana en entornos de bajos recursos (88-90). De hecho, Chen y otros han

encontrado en su meta-análisis que la sensibilidad y la especificidad de la prueba de IVA fue

del 77% (IC del 95%, 75%-78%) y del 87% (IC del 95%, 88%-87%) (89), respectivamente. Por

el contrario, el test IVL tuvo una sensibilidad más alta (91%; IC del 95%, 89%-92%) y una

especificidad ligeramente inferior (85%; IC del 95%, 86%-85%). Sauvaget y otros han

encontrado en su meta-análisis que la prueba IVA tiene una sensibilidad del 80% (79%-82%)

y una especificidad del 92% (91%-92%) (90). Mientras que Arbyn y otros hablan de una

sensibilidad del 79% (rango 73%-85 %) y una especificidad del 85% (rango 81%-89%) (88).

Todas las revisiones de la literatura existente sobre la prueba IVA han concluido que su

sencillez y el bajo coste de su puesta en marcha hacen de ella una alternativa eficaz a la

prueba de citología en las regiones de bajo nivel económico (91). Sin embargo, un estudio

realizado en la India ha dado como resultado una sensibilidad tan baja (26,3%) que los

investigadores de este estudio han sugerido limitar su introducción en los programas de

cribado; podría disminuir, potencialmente, la confianza de la población ante nuevas pruebas

y, en el futuro, obstaculizar la implementación de estrategias de detección (92).

Un reciente estudio también ha demostrado que solo una o dos visitas de detección

mediante la prueba IVA en mujeres a la edad de 35, aproximadamente, permitiría reducir el

riesgo de cáncer de cuello uterino entre el 25 y el 36% (93). Este mismo riesgo se reduce en

un 40% en caso de dos visitas entre los 35 y los 40 años, mientras que los beneficios

adicionales de tres visitas son insignificantes (93).

41

b.2 Revisión sistemática de la literatura

En el contexto de este trabajo, se ha efectuado una revisión sistemática de la literatura para

comparar la precisión de tres estrategias de cribado (inspección visual, citología y prueba del

VPH) para la detección de lesiones precancerosas CIN2+.

De 87.000 estudios, sólo cinco respondieron a los criterios de selección (94-98). Un total de

12.464 mujeres participaron en el cribado de cáncer de cuello uterino; se confirmaron 527

mujeres con CIN2 + o cáncer cervical invasivo. Sus edades oscilaban entre los 25 y los 65

años. Diferentes estrategias de cribado han sido evaluadas en los estudios incluidos

(inspección visual, citología y prueba del VPH); la prueba estándar de referencia ha sido la

colposcopia, reconocida como la mejor disponible actualmente. La biopsia se ha reservado

para las colposcopias anormales. Los profesionales de la salud no estaban al tanto de los

resultados de otras pruebas.

La evaluación de la calidad ha mostrado que los estudios incluidos en esta revisión tenían

bajo riesgo de sesgo. Los resultados fueron presentados por perfil (enfermeras, matronas,

médicos y/o auto-toma de muestras), por umbrales de la enfermedad (CIN2 o CIN3) o por

tipo de prueba evaluada.

La inspección visual con ácido acético IVA ha sido analizada en todos los estudios

seleccionados; las pruebas IVL y IVAM fueron incluidas en un solo estudio. La sensibilidad de

IVA varió del 41,4 al 76,7% y la especificidad también sufrió variaciones del 64,1 al 94,5%

(ver tabla 1). Contrariamente, la sensibilidad y especificidad de la LVN ha sido más elevada

(75,4%, 84,3%, respectivamente) en relación a la prueba IVA.

42

Tabla 1: Precisión de la inspección visual con ácido acético y disolución de Lugol. Evaluación del programa de cribado precoz del cáncer de cérvix en la región de Meknes-Tafilalet, 2014 Autores, Prueba Inspección visual

referencias IVA IVL

Sensibilida

d (95% CI)

Especificida

d

(95% CI)

VPP

(95% CI)

VPN

(95%

CI)

Sensibilidad

(95% CI)

Especificida

d

(95% CI)

VPP

(95%

CI)

VPN

(95%

CI)

Blumenth-al

et al, 2001

IVA 76,7 64,1 18,6 96,3

SD SD SD SD

Belinson et al,

2001

IVA 71 74 11 98

SD SD SD SD

Shastri et al,

2005

IVA,

IVAA

& IVL

59,7

(45,8-72,4)

88,4

(87,4-89,4)

7,0 99,3 75,4

(62,2

85,9)

84,3

(83,1

85,4)

6,5 99,6

Qiao et al, 2008 IVA 41,4

(29,9-53,0)

94,5

(93,6-95,4)

18,6

(12,5

24,7)

98,2

(97,6

98,7)

SD SD SD SD

SD: sin determinar

En cuanto a la prueba VPH, todos los estudios contenidos en este documento han evaluado

la prueba VPH hc2; solo uno ha estudiado la prueba Care VPH. La comparación de la

precisión de la prueba VPH se ha limitado a comparar los resultados de la prueba VPH hc2

realizada por los médicos y enfermeras, con un umbral de positividad de 1 o más. La tabla 2

muestra que la sensibilidad de la prueba VPH hc2 varía entre 62 y 97,1% y que la

especificidad varía entre 61,1 y 93,5%.

Tabla 2: Precisión de la prueba VPH hc2. Evaluación del programa de cribado precoz del cáncer de cérvix en la región de Meknes-Tafilalet, 2014

Autores, referencias

Prueba VPH

Recipiente recogida

Valor umbral

Prueba VPH

Sensibilidad Especificidad VPP VPN

(95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)

Blumenthal et al, 2001

hc2 Enfermera Matrona

RLU/P� ≥1̣Ϫ/̏̉ 80,1 61,1 18,1 96,6

Belinson et al, 2001

hc2 Médico RLU/P� ≥1̣Ϫ/̏̉ 95 85 23 99,8

Belinson et al, 2001

hc2 Auto extracción

RLU/P� ≥1̣Ϫ/̏̉ 83 86 21 99,1

43

Shastri et al, 2005 hc2 Personal sanitario

RLU/P� ≥1̣Ϫ/̏̉ 62,0

(47,2-75,4) 93.5

(92,6-94,3) 12.1 99,4

Qiao et al, 2008 hc2 Personal sanitario

RLU/P� ≥1̣Ϫ/̏̉ 97,1 (93,2-100)

85,6 (84,2-87,1)

17,0 (13,3-20,6)

99,9 (99,8-100)

Shi et al, 2009 hc2 Médico RLU/P� ≥1̣Ϫ/̏̉ 90,0 (76,9

100)

86,2 (84,5-87,9)

ND ND

La citología en medio líquido se ha evaluado en 3 estudios y el frotis vaginal en 2. La

sensibilidad de la citología en medio líquido va de 45% a 87% y su especificidad es de 94%. El

frotis ha demostrado ser menos preciso que la citología en medio líquido. Su sensibilidad

varía entre 44,3% y 57,4%, mientras que la especificidad está entre 90,6% y 98% (ver tablas 3

y 4).

Tabla 3: Precisión de la prueba del frotis vaginal. Evaluación del programa de cribado precoz del cáncer de cérvix en la región de Meknes-Tafilalet, 2014 Autores, Recipiente Método de Umbral Sensibilidad Especificidad VPP VPN referencias recogida recogida inferior (95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)

Blumenthal et Enfermera Espátula de LSIL + 44,3 90,6 33,3 93,9 al, 2001 Matrona Ayre

Shastri et al, Personal Cepillo cervical LSIL + 57,4 98,6 37,8 99,4 2005 sanitario (43,2-70,8) (98,2-99,0)

Tabla 4: Precisión de la citología en medio líquido. Evaluación del programa de cribado precoz del cáncer de cérvix en la región de Meknes-Tafilalet, 2014

Autores, Recipiente Método de Umbral Grado de Sensibilidad Especificidad VPP VPN

referencias recogida recogida inferior enfermedad (95% CI) (95% CI) (95% CI) (95% CI)

Belinson et Médico Espátula/ce ASCUS+ ≥ ASCUS 94 78 16 99,7

al, 2001 pillo cervical

Espátula/ce ASCUS+ ≥ LGSIL 87 94 38 99,4

pillo cervical

Espátula/ce ASCUS+ ≥ HGSIL 77 98 61 99

pillo cervical

85,3 97,0 45,7 99,5

44

Qiao et al, Personal Cepillo ASCH+ (76,9-93,7) (96,3-97,7) (37,0-54,3) (99,3-99,8)

2008 sanitario cervical

60.0 78.6 Shi et al, Médico Espátula/ce ASCUS+ ≥ ASCUS ND ND

(38,5- 81,5) (76,6- 80,7) 2009 pillo cervical

45.0 93.8 Espátula/ce ASCUS+ ≥LSIL ND ND

(23,2- 66,8) (92,6-95,0) pillo cervical

La comparación de resultados de este estudio muestra que la sensibilidad de la prueba IVA

es inferior a la de la prueba VPH y ligeramente superior a la de la citología. Sin embargo, la

especificidad es similar a la de la prueba VPH e inferior a la de la citología. Si comparamos

estos resultados con los de otros estudios, la sensibilidad y la especificidad de la IVA en

nuestro estudio es significativamente inferior a las observadas en los otros estudios (88-90).

A pesar de la diversidad de resultados, algunos autores creen que el programa de cribado

basado en esta prueba podría reforzar la tasa de participación de las mujeres y definir el

posterior marco de integración de nuevas técnicas, más precisas, como la prueba del VPH.

Según ellos, la mejora de la tasa de cobertura del programa de cribado también permitiría

salvar vidas.

b.3 Intervalos entre pruebas y criterios de elegibilidad

En cuanto a realizar la prueba de cribado cada tres años, como el cáncer de cérvix se

desarrolla lentamente a lo largo de varios años, los análisis se pueden realizar en un

intervalo relativamente espaciado y regular y aun así reducir su mortalidad. El cribado cada

tres años tiene casi el mismo impacto que el cribado anual; de hecho, el cribado cada diez

años puede reducir la enfermedad en un 40% (99,100).

El programa de cribado precoz del cáncer de cérvix está destinado a todas las mujeres entre

30 y 49 años. Se excluye a aquellas que ya hayan sufrido un cáncer de cérvix, a las mujeres

embarazadas a partir de la octava semana de amenorrea y a las mujeres durante el periodo

post partum hasta la sexta semana de haber dado a luz. Esta decisión se basa en datos

fiables se tomó tras muchas consultas y debates a escala nacional.

45

En los países con ingresos bajos, es mucho más eficaz una prueba de cribado de buena

calidad y muy fiable para mujeres con alto riesgo (edades entre 35-49 años o 30-50 años),

que se realice una o dos veces en la vida y que abarque una amplia cobertura de mujeres

destinatarias (>80%). El hecho de excluir a las mujeres menores de 30 años se basa en que

las infecciones del VPH son pasajeras y van acompañadas de la desaparición de anomalías

citológicas e histológicas que podían haber inducido en la mayoría de casos (12, 25, 49, 101).

En otras palabras, la desaparición del VPH es bastante rápida y frecuente, de media el 70%

de las infecciones desaparecen en 12 meses y el 90% en 24 meses (12, 26, 32, 33). También

es razonable limitarse a las mujeres de menos de 49 años porque las pruebas visuales no son

fiables en mujeres menopáusicas, puesto que aparecen cambios en la zona de

transformación del cuello del útero.

Es evidente que los criterios elegidos buscan asegurar la rentabilidad epidemiológica de las

pruebas de cribado. Sin embargo, varios especialistas recomiendan ampliar la franja de edad

o de buscar otra prueba que pueda aplicarse a mujeres tras la menopausia.

b.4 La prueba de confirmación

La colposcopia es el análisis del cuello del útero con aumento e iluminación que permite

identificar indicios visibles característicos de un tejido anormal. Es una técnica visual que

exige una formación exhaustiva y una experiencia que no puede adquirirse sino con la

práctica de un número importante de pruebas al año.

Según los resultados obtenidos en los meta-análisis (102, 103), la colposcopia es una

herramienta válida para el diagnóstico precoz de la neoplasia cervical. Se compara

favorablemente con otras pruebas diagnósticas en términos de sensibilidad y especificidad.

Se ha justificado su papel esencial en la gestión de lesiones precancerosas. La precisión de

los nuevos métodos de diagnóstico para el cuello del útero debería ser comparable a la de la

colposcopia.

b.5 Los tratamientos

La resección con asa diatérmica (RAD), la crioterapia y la termocoagulación son tratamientos

de lesiones precancerosas de bajo y alto grado. El tratamiento del cáncer de cérvix demanda

46

el arsenal tradicional de métodos oncológicos: cirugía, radioterapia, quimioterapia y

braquiterapia. El cribado no modifica las modalidades y no requiere nuevos tratamientos

para el cáncer de cuello uterino.

El tratamiento de lesiones precancerosas (de alto y bajo grado) recomendado por programa

marroquí es la RAD. La OMS recomienda la RAD para las lesiones de alto grado y la

crioterapia y la termocoagulación para las lesiones de bajo grado.

Aunque la incidencia del cáncer de cérvix no aumente a largo plazo, el hecho de detectarlo

antes sí que produce al principio un aumento en el número de casos prevalentes, por lo que

los servicios clínicos tendrán temporalmente más demanda para el tratamiento de estos

casos. Para poder gestionar esta situación, lanzar el programa de forma gradual es la única

forma de mantener el acceso a los cuidados médicos. Una inversión masiva para responder a

una demanda transitoria no sería eficaz puesto que a largo plazo (en un máximo de diez

años), la disminución del número de cánceres diagnosticados en etapa avanzada, en favor

del cribado precoz, hará que se destinen menos recursos al cáncer de cuello uterino.

c. El efecto del programa sobre la reducción de la mortalidad ligada al cáncer de cuello uterino

El efecto sobre la mortalidad de los programas de cribado del cáncer de cuello uterino

basados en la prueba IVA ha sido estudiado recientemente en un ensayo comparativo

aleatorio (104). Los resultados han mostrado que no hay ningún tipo de reducción

significativa de la tasa de mortalidad en el grupo IVA comparado con el grupo de control,

mientras que, en un ensayo aleatorio realizado en el sur de la India (105), esta prueba lleva

asociada una reducción del 25% de la incidencia del cáncer de cérvix y una reducción del

35% de la mortalidad. Se desconocen las posibles razones de esta diferencia entre los

resultados los dos estudios pero podría deberse a una elevada tasa de tratamientos en los

ensayos realizados en el sur de la India.

Muchos trabajos han estudiado las características de la prueba IVA como método de

cribado, pero falta documentar aún más su eficacia en un programa de cribado.

47

d. Las desventajas del cribado con la prueba IVA

Las desventajas del cribado organizado basado en la prueba IVA se mencionan poco y

podrían afectar tanto a mujeres que dan positivo como a aquellas que dan negativo.

Para aquellas que obtienen un resultado positivo en la prueba IVA:

- Algunas mujeres con un diagnóstico positivo verán su pronóstico poco o nada

modificado pero vivirán un periodo de mala salud que se alargará con los avances del

diagnóstico y de los tratamientos.

- Algunas mujeres con un diagnóstico positivo podrán sufrir repercusiones socio

económicas relacionadas con su empleabilidad y su vida personal.

- También podrían sufrir ansiedad mientras esperan la prueba de confirmación y se

verían sometidas inútilmente a los tratamientos y a sus efectos secundarios,

generando un sobre tratamiento y un derroche de recursos.

Para aquellas que obtienen un resultado negativo en la prueba IVA:

- El resultado puede generar un sentimiento de falsa seguridad de no tener la

enfermedad en caso de un falso negativo. Las mujeres con resultados negativos en la

prueba son menos susceptibles de consultar a un especialista aunque presenten los

síntomas clínicos.

- También podría fomentar un comportamiento de riesgo entre las personas que

interpretan el resultado del cribado como una confirmación de que sus costumbres

son lo suficientemente sanas o entre los que asumen que las pruebas se centrarán

sin duda en los precursores del cáncer de cuello uterino.

En cualquier caso, el tiempo dedicado a hacerse las pruebas, la ansiedad que genera la

espera del resultado o el propio resultado, así como la inversión en gasto social o material,

son vistos como inconvenientes asociados al cribado.

48

El principio del consentimiento informado se ha incorporado a la política del programa de

cribado del cáncer de cuello uterino. Este consentimiento permite evitar que el individuo se

sienta obligado a aceptar la prueba de cribado.

e. La evaluación coste/eficacia de la prueba de cribado

Un programa de cribado basado en la prueba IVA es más útil entre aquellos con pocos

recursos. Podría ser más rentable que la citología ya que el coste estimado de una prueba

IVA es inferior a 1$ por prueba (106, 107).

Se han inventariado muy pocos estudios sobre el coste de los programas de cribado basados

en la prueba IVA. Por otra parte, en los estudios que se han publicado sobre el coste de este

tipo de programas aparecen resultados muy divergentes que pueden explicarse por las

diferencias de coste asociadas a la mano de obra, a los cuidados médicos, al transporte y al

tiempo invertido. Por ejemplo, el coste por cada año de vida salvada tras realizar una prueba

de cribado IVA dos veces en toda la vida es de 91$ en India y de 319$ en Kenia (108).

2.1.2 Coherencia interna y externa de las actividades del programa

Los objetivos del programa de cribado precoz del cáncer de cuello uterino se alinean bien

con las prioridades nacionales identificadas en el Plan Nacional de Prevención y Control del

Cáncer (PNPCC). Este, a su vez, se inscribe en el marco de la resolución WHA 5822 adoptada

en mayo de 2005 por la Asamblea Mundial de la Salud, recomendando a todos los estados

miembros reforzar las acciones de lucha contra el cáncer elaborando planes adaptados al

contexto socio económico de sus países.

Integrado en el programa de salud reproductiva se articula también con el quinto de los

objetivos del milenio: "Acceso universal de las mujeres a los servicios de salud reproductiva".

También contribuye a la realización de ciertos objetivos del plan nacional del Ministerio de

Salud de Marruecos 2008-2012, relativos a la disminución de la morbilidad y la mortalidad

ligada al cáncer de cuello uterino.

49

Los componentes del programa se sitúan en los diferentes niveles de cuidado desde el nivel

de salud primario a la atención terciaria, integrando así todo el programa en el sistema

nacional de salud.

Se han definido cuatro ejes en el marco del programa: "Asegurar la disponibilidad de los

̪θ̦͚ϷΪϷ̗̪ δθ Ϊ̦ϷΩΜδ̗ ̣̦θΪ̗ͦ δθ̉ ΪΞ̐Ϊθ̦ δθ Ϊκ̦͚Ϸ͠"ϯ “!̪θϪ͏̦Μ̦ ̉Μ ΪΜ̉ϷδΜδ δθ ̗̪̉ ̪θ̦͚ϷΪϷ̗̪ δθ

̪Μ̉͏δ"ϯ “Rθς̗̦ͦΜ̦ ̉Μ ͏̴Ϸ̉ϷͦΜΪϷ̙̐ δθ ̗̪̉ ̪θ̦͚ϷΪϷ̗s de salud reproductiva" y "Establecer un

sistema de seguimiento/evaluación del programa de cribado precoz del cáncer de cérvix". La

relevancia de estos ejes es clara. Sin embargo, en este programa de cribado precoz faltan

ejes transversales que puedan incluir al programa en un plan general de salud pública

(reducción de desigualdades sociales o territoriales en el ámbito de la salud, inclusión de

factores individuales y medioambientales, etc.)

Los intercambios con las personas entrevistadas confirman que el programa asegura un

papel fundamental a la hora de realizar ciertas acciones comunes a otros programas y

ciertos dispositivos han sido aplicables a otros programas. El ejemplo dado con la

construcción de centros de referencia de salud reproducti