SANGRADO UTERINO ANORMALInternado GOPresentado: MI García.

Definición

El sangrado uterino anormal se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses.

Sangrado

menstrual

Cantidad

20ml a 80ml

Frecuencia

25 a 35 días

Duración 3 a 5 días

Sangrado uterino anormalIncidencia Afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva

e incluso al 50% de las pacientes perimenopáusicas (Haynes, 1977; Prentice, 2000).

Factores que influyen: Edad y el estado reproductivo. Por ejemplo:

Poco común en niñas prepúberes y en mujeres menopáusicas, pero aumenta adolescentes, perimenopáusicas y en edad reproductiva.

IncidenciaAnormal. Vagina - no el utero. Vulvovaginitis.Trast dermatológicos, traumatismos por accidentes, abuso, cuerpos extraños.

Infancia

Anovulatorio (H-H)(-)Polipos, leiomiomas y neoplasias ovaricas. (+) Emb, ETS y abuso sexual.

Adolescencia

(-)anovulatorio.Al ↑ actividad sexual ↑ los indices de expulsion de sangre asoc al embarazo y ETS. Con la edad aumenta la incidencia de leiomiomas y pólipos endometriales.

Edad reproductiva

70% visitas al ginecólogo. (-) Emb - ETS. ↑ edad > riesgo: Neoplasias benignas o malignas.

Perimenopausia

Atrofia de endometrio o vagina. (+) Pólipos, neoplasias en particular endometriales (En < medida ováricos), ulceradas de la vulva, vagina o del cuello uterino.

Menopausia

FisiopatologíaLa capa basal debajo de la capa funcional, permanece en

contacto directo con el miometrio y responde menos

a las hormonas.

La capa funcional sufre un cambio dramático a lo largo del ciclo menstrual y

finalmente se descama durante la menstruación.

Arteriolas son tortuosas y la sangre se estanca. arteriolas

espirales y las paredes capilares sufren vasodilatación

produciendo el sangrado

Síntomas

Menorragia y metrorragia

• La mayor parte de los trastornos carece de un patrón específico.

Hemorragia poscoital20 a 40 años de edad y en las multíparas 66% patología de

fondo.

• Pólipos endocervicales, cervicitis.• NIC

Dolor pélvico • Causada por lesiones, infecciones y complicaciones gravídicas.

DIAGNÓSTICO

Técnica para extraer la hemoglobina de las “toallas femeninas.

Valoración de Hb y Hto: [12g/100 ml] incrementan la posibilidades de identificar a mujeres con menorragia.

Esquema cuantitativo: Registra diario de T/T saturada: • 1: manchas superficiales.• 5: Saturación moderada• 10: Totalidad.>100 puntos por ciclo menstrual denota una perdida > 80 ml de sangre.

Etiología

Metrorragia por

embarazo Anormalidad

es estructurales

Causas externas

Infección

Causas sistémica

s

Metrorragia disfunciona

l

Metrorragia por embarazo

15 a 20% de las gestaciones.

Aborto Embarazo ectópico

Infección cervicouterin

a

Mola hidatiforme

Eversión cervical

Anormalidades estructurales

Lesiones que se manifiestan por uteromegalia• Causas frecuentes: Leiomiomas.• Otras: Adenomiosis.

Pólipos endometriales• Prevalencia 8%.• Asociado a SUA 10 al 30%.• Únicos o múltiples.• Mm – cm, sésiles o pediculados.• FR: Edad, obesidad, uso de Tamoxifeno.• + 70% asoc menorragia o metrorragia (mx +

frec).• Benignos y 4 a 5% transformación

premaligna o maligna.

Pólipos endocervicales• Únicos, color rojizo se extienden desde el cd

endocervical.• + multíparas. • Astx: Pequeñas hemorragias después coito. • Dxt: Inspeccion visual durante la exploracion pelvica. • Benignos (1% malignizan).• Tx: Extirpación - H. copiosas o dolor notable.

Defectos del con

ducto de Müll

er

•Lesiones estructurales congénitas del aparato reproductor.•Expulsión crónica de sangre intermenstrual que se sobreañade a los ciclos menstruales normales.•Los sitios “secuestrados” se convierten en una especie de “depósito” que capta la sangre menstrual y la liberan poco a poco para crear su expulsión episódica.

Malformació

n AV

•Producto: cesáreas, legrado, asoc al Ca cervicouterino o endometrial, con enfermedad trofoblastica gestacional, uso DIU. •Congénitas o adquiridas. •Dxt: Angiografía. •Tx: Embolizacion.

Causas externasDIU• Vinculado menorragia y metrorragia. • Nivel celular: Crea un desequilibrio en la

proporción de prostagl/TX.• Nivel hístico: ↑vascularización, congestión y

deg endometrial. • Nivel de los órganos: “penetración”o

perforaciones.

Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel• Intervienen factores como: • receptores de estrógenos y progesterona.• ↑ local de poblaciones de leucocitos.

Anticonceptivos hormonales combinados• La expulsión de sangre es frecuente. • 30 - 50% Produce sangrados en el 1er

mes posterior al inicio.• Atrofia endometrial inducida por

progestágenos.

Tamoxifeno• Modulador selectivo: Bloquea los

receptores de estrógenos.• Utilizado: Tx Ca mamario.• Aunque disminuye la acción de los

estrógenos en el tejido mamario, estimula la proliferación del endometrio.

Infección

Endometritis crónica

Vinculado a Enf infecciosasStx: Sangrado, secreción vaginal y dolor en la mitad inferior del vientre.

C. trachomatis 27% (agentes etiológicos de la vaginosis bacteriana), N. gonorrheae 26%, especies de Mycoplasma y la EPI.

Dtx: Detección de células plasmáticas en una biopsia endometrial.

Causas sistémicas

Coagulopatías

Enfermedad de von Willebrand

•Se ha observado que el índice de enfermedad es 13%•Menstruacion abundante comienza por lo general con la menarquia.

Trombocitopenia

•La disminución plaquetaria puede ocasionar perdida anormal de sangre.

Metrorragia disfuncional

Durante los ciclos anovulatorios no se produce progesterona para estabilizar la secreción cíclica del endometrio producto de los estrógenos.,Generando hemorragias irregulares.

Estudio y evaluación

Clasificación PALM-COEIN de las Causas del Sangrado Anormal

Surge por la ausencia de un sistema o una nomenclatura de los síntomas, así como la clasificación de las causas o potenciales causas de SUA.

COEINRelacionado con

afecciones que no se definen por

imagen o histopatología (no

estructurales).

PALM Son afecciones

discretas (estructurales),

medibles mediante técnicas de imagen o de histopatología

2 grupos:

Pólipos, adenomiosis, leiomiomas y malignidad.

Pólipos (Categoría P)

Se categorizan como presentes o ausentes.

Sintomas: Hemorragia uterina

anormal Hemorragia

intermenstrual Sangrado poscoital.Dtx: USG/histeroscópica.

Adenomiosis (categoría A) Criterios para el diagnóstico de adenomiosis con base en el ultrasonido

transvaginal.

Leiomiomas (categoría L) Neoformaciones asintomáticos Clasificación 1rio, 2rio y terciario.

Enfermedades malignas y premalignas (categoría M) Con menor frecuencia, los tumores malignos

(Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial) y la hiperplasia endometrial con atipias se presentan como causa de SUA.

Poco frec en edad reproductiva. Factores predisponentes: Obesidad o trast

anovulación crónica.

Coagulopatía (trastornos sistémicos de lahemostasia) [categoría C] 13% asoc SUA. Enfermedad de von Willebrand. 90% Hx estructurada

Trastornos ovulatorios (categoría O) La disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis. Endocrinopatías: SOP, hipotiroidismo,

hiperprolactinemia, estrés emocional o físico, así como los cambios significativos en el peso corporal, pueden alterar la liberación de la FSH y la LH por parte de la glándula pituitaria y prevenir la ovulación.

Iatrogénico: Causado por esteroides gonadales o medicamentos que tienen efecto en el metabolismo de la dopamina (fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos.

Causas endometriales (categoría E)

Cuando el SUA sobreviene en el contexto de menstruaciones predecibles, cíclicas, con ovulación normal y ausencia de otras causas

Trastorno primario de endometrio. Mec reguladores de hemostasia endometrial, secundario a:

• Defic en la producción local de vasoconstrictores (endotelina 1, prostag F2α).

• Lisis acelerada del coágulo endometrial por una producción excesiva de activador de plasminógeno.

• > producción sust que promueven la vasodilatación (prostag E2 y prostaciclina).

Iatrogénico (categoría I)

Medicamentos con esteroides Gonadales: ACos, estrógenos, progestágenos, andrógenos. Dispositivos: DIU de Cu, Diu con levonorgestrel, Anticoagulantes(warfarina o la heparina)Psiquiátricos: Antidepresivos tricíclicos y fenotiazinas.

No clasificado (categoría N)

Malformaciones arteriovenosas Hipertrofia miometrial Trastornos aún no identificados que se definirían

sólo por ensayos bioquímicos o de biología molecular.

Evaluación inicial

Gracias