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I
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADEMICA DE PEDAGOGÍA,
PSICOLOGÍA Y EDUCACIÓN
PSICOLOGÍA CLÍNICA
UNIDAD COORDINADORA
DE ESTUDIOS NO PRESENCIALES
TEMA:
LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL COMO RECURSO DE
INTERVENCIÓN A PACIENTES QUE PADECEN TRASTORNOS DEL ESTADO
DE ÁNIMO A CONSECUENCIA DE LA PERDIDA DE UNO DE SUS MIEMBROS
CORPORALES.
TRABAJO TEÓRICO-PRÁCTICO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE PSICÓLOGO CLÍNICO
AUTORA: MARÍA ASTRID SALAZAR SARASTTY
II
INDICE
CAPÍTULO I
DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA E INCIDENCIA DE AMPUTACIÓN
1.- AMPUTACIÓN ……………………………………..........................................1 1.1.- DEFINICIÓN……………………………………………………………..1 1.2.- PROCEDIMIENTO ……………………………………………………..2 1.3.- TIPOS DE AMPUTACIÓN……………………………………………...2
1.3.1.- AMPUTACIONES DE MIEMBRO SUPERIOR……………..2 1.3.2.- AMPUTACIONES DE MIEMBRO INFERIOR………………3 1.3.2.- AMPUTACIONES VARIAS……………………………………3
1.4.- CAUSAS DE LA AMPUTACIÓN……………………………………….4 1.4.1.- ENFERMEDAD………………………………………. ……….4 1.4.2.- ACCIDENTES …………………………………………………6 1.4.3.- DESASTRES NATURALES…………………………………..6
1.5.- CONSECUENCIAS DE LA AMPUTACIÓN………………….. ……….6 1.5.1.- SICOLÓGICAS………………………………………………..6
1.5.2.- FÍSICAS………………………………………………. ……….9 1.5.3.- SOCIALES 10
2.- FACTORES PREVISIBLES EN EL PACIENTE AMPUTADO………………11 2.1.- SENSACIÓN DEL MIEMBRO FANTASMA ……………………….. 11 2.2.- DOLOR FANTASMA…………………………………………………..11 2.3.- IMAGEN CORPORAL…………………………………………………13 2.4.- SEXUALIDAD…………………………………………………………..14
CAPÍTULO II
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO VINCULADOS A LA AMPUTACIÓN
1.- TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO……………………………………15 1.1.- DEFINICIÓN……………………………………………………………15 1.1.- CARACTERÍSTICAS…………………………………………………..15
1.2.- CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO………………………………………………………………………….16
2.- DEPRESIÓN……………………………………………………………………….17 2.1.- DEFINICIÓN………………………………………………………………..17 2.2.- CAUSAS…………………………………………………………………….18 2.3.- TIPOS DE DEPRESIÓN………………………………………………….19
3.- TRASTORNO DE ANSIEDAD……………………………………………………...21 3.1.- DEFINICIÓN………………………………………………………………..21 3.2.- CAUSAS…………………………………………………………………….22 3.3.- TRASTORNOS DE ANSIEDAD SEGÚN EL DSM- IV……………….22
III
CAPÍTULO III
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
1.- DEFINICIÓN………………………………………………………………………24 2.- GENERALIDADES………………………………………………………………..25 3.- FUNDAMENTO……………………………………………………………………29 4.- POSTULADOS…………………………………………………………………….31 5.- OBJETIVOS………………………………………………………………………..31 6.- MODELO DE BASE COGNITIVA……………………………………………….32 6.1.- SITUACIÓN………………………………………………………..32 6.2.- PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS DE BECK………………..32 6.3.- PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS DE BECK…………………..33 7.- TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES…………………………………..35
7.1.- TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE ALBERT ELLIS (TREC)………………………………………………………………………….35 7.2.- RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA DE BECK (TRIADA COGNITIVA DE BECK)……………………………………………………………………….36 7.3.- ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Y HABILIDADES SOCIALES ……………………………………………………………………………………38 7.4.- DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA…………………………………41 7.5.- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN…………………………………47 7.6.- TÉCNICA DEL ESPEJO…………………………………………………48
CAPÍTULO IV
LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL COMO RECURSO DE INTERVENCIÓN A PACIENTES QUE PADECEN TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO A CONSECUENCIA DE LA PERDIDA DE UNO DE SUS MIEMBROS CORPORALES QUE ASISTEN AL ÁREA DE PSICOLOGÍA DE LA FUNDACIÓN “HERMANO MIGUEL” EN LA CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERÍODO DE
JUNIO A SEPTIEMBRE DEL 2013
1.- FUNDACIÓN “HERMANO MIGUEL”………………………………………………51 1.1.- MISIÓN……………………………………………………………………...51 1.2.- VISIÓN ……………………………………………………………………..52
2.-DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE ABORDAJE SICOTERAPÉUTICO QUE APLICA ESTA CASA DE SALUD CON SUS PACIENTES……………………….52
IV
3.- ANÁLISIS DE LA PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA Y REINSERCIÓN DE LOS PACIENTES AMPUTADOS QUE SE ESTÁ EJECUTANDO EN LA FUNDACIÓN “HERMANO MIGUEL”…………………………………………………………………53 4.- RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES A TRAVÉS DE LA ENTREVISTA SICOLÓGICA…………………………………………………….54 5.- APLICACIÓN DE TEST Y ESCALAS DE AUTOEVALUACIÓN PARA DIAGNOSTICAR RASGOS ANSIOSOS Y DEPRESIVOS EN LOS PACIENTES. ……………………………………………………………………………………………57 6.- TEST APLICADOS A LOS PACIENTES……………………………………….59 6.1.- INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK……………………………59
6.2.- INVENTARIO DE ANSIEDAD ESTADO-RASGO……………………61 7.- APLICACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA MANEJAR LOS RASGOS ANSIOSOS Y DEPRESIVOS QUE INCIDEN EN SU PATOLOGÍA…………………………………………………………………………..62 7.1.-TRANSCRIPCIÓN DE DATOS OBTENIDOS………………………..67 7.2.- PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO DE DATOS…………………….76 8.- RESULTADOS OBTENIDOS CON LA TERAPIA……………………………..79 CONCLUSIONES……………………………………………………………………….81 RECOMENDACIONES……………………………………………………………….82 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………..83 ANEXOS
V
Agradecimiento:
A Dios por iluminar y guiar mis pasos con su infinito amor y protección y permitirme
alcanzar con éxito esta meta.
A mi padre a quien lo llevo en mi corazón y supo enseñarme con su ejemplo valores como
la honestidad, el esfuerzo y la responsabilidad.
A mi madre quien ha sido un pilar fundamental en este camino y me ha dado una mano
siempre que la he necesitado.
A mi esposo Santiago Izurieta quien me ha acompañado con su amor y apoyo
incondicional en cada proyecto de mi vida.
A mis hijas Ariana y Macarena, mi alegría, mi razón y mi fuerza para alcanzar nuevos
retos.
A mi querido amigo, Padre José Fernando Zurita quien ha estado presente con su cariño
y bendiciones, dándome la fortaleza para no desmayar.
A mi maestra y amiga la Dra. Beatriz Paz, toda mi gratitud, admiración y respeto. Mil
gracias por cada una de sus enseñanzas, por creer y confiar en mí, por su tiempo y
escucha, por saber trasmitir con total generosidad sus conocimientos, su ética y el amor
a esta profesión.
Al Dr. Galo Bravo por guiarme con sabiduría y voluntad en la realización de este proyecto.
A todos los profesionales de esta prestigiosa Universidad por su valioso soporte e
instrucción académica.
“Encomienda al Señor tu camino, y confía en El y El hará” Salmo 37-5
VI
INTRODUCCION
El presente trabajo de tesis titulado “LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
COMO RECURSO DE INTERVENCIÓN A PACIENTES QUE PADECEN
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO A CONSECUENCIA DE LA PERDIDA
DE UNO DE SUS MIEMBROS CORPORALES QUE ASISTEN AL ÁREA DE
PSICOLOGÍA DE LA FUNDACIÓN “HERMANO MIGUEL” EN LA CIUDAD DE
QUITO DURANTE EL PERÍODO DE JUNIO A SEPTIEMBRE DEL 2013”. Tiene
claros objetivos que responden principalmente a una mejora en la calidad de vida
y la reinserción laboral y social de los pacientes que han sufrido amputación de
miembros.
En esta investigación se ha aplicado la terapia cognitiva conductual, la misma que
en el aquí y en el ahora del paciente permite un acercamiento a sus procesos de
pensamiento con el fin de lograr una reconfiguración de la percepción del
esquema corporal y su posterior desenvolvimiento en la sociedad. Además, esta
terapia permite detectar las tendencias emocionales del paciente para lograr con
esto un profundo conocimiento y ayudarle a elaborar a través de su reorganización
cognitiva conductual un adecuado proceso de pensamiento y de comportamiento
que le brinde un bienestar emocional en su nueva condición de vida.
En el Capítulo I se presenta una amplia explicación acerca de la definición de
amputación, sus causas, consecuencias y las posibles vivencias que
experimentara el paciente una vez que ha sufrido dicha amputación.
En el Capítulo II, tratare acerca de los diferentes trastornos de ánimo que se
vinculan con la amputación y las implicaciones en la vida del individuo.
El Capítulo III, se basa en un profundo estudio acerca de lo que abarca la Terapia
Cognitivo Conductual y la aplicación de la misma en este proceso.
VII
En el Capítulo IV, se brindara una visión de la Fundación Hermano Miguel en
donde se llevó a cabo este trabajo, además se tratara la intervención realizada en
los pacientes de dicha Fundación aplicando la Terapia Cognitivo Conductual con
los casos de estudio seleccionados y observando los resultados obtenidos. Para
finalizar las recomendaciones, conclusiones, bibliografía y anexos propios de esta
investigación.
Cabe destacar la importancia de los relatos y la colaboración de las personas con
discapacidad, los mismas que han sido vitales en la realización de esta Tesis, con
la finalidad de trabajar en sus síntomas y en la resolución de los mismos,
reforzando su autonomía y las fortalezas emocionales del paciente.
~ 1 ~
CAPÍTULO I
DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA E INCIDENCIA DE AMPUTACIÓN
1. AMPUTACIÓN
1.1.- DEFINICIÓN
La amputación es definida como la eliminación de una extremidad del
cuerpo a causa de una cirugía o trauma. Como trauma se entiende una
lesión catastrófica provocada por accidentes producidos por lo general
como consecuencia de accidentes de trabajo, accidentes agrícolas o
accidentes de vehículos de motor, que incluyen automóviles, motocicletas
y trenes. El trauma es una de las causas principales de amputación en
todo el mundo. En los países desarrollados, los traumatismos conllevan
aproximadamente el 30% de las nuevas amputaciones. En los países con
una historia reciente de guerra o disturbios civiles, el trauma puede
representar hasta el 80% o más de todas las amputaciones. Sin embargo,
los datos muestran que las amputaciones por trauma ocurren
principalmente en poblaciones mucho más jóvenes y más activas que las
debidas a enfermedad. (Vargas-Mendoza y Villavicencio Espinoza, 2011).
La Organización Mundial de la Salud (OMS), muestra cifras estadísticas
en relación con las amputaciones, donde la incidencia fluctúa entre el
0,5% al 1,25% en la población occidental. En el informe realizado por la
National Limb Loss en el año 2006, se estima que en Estados Unidos
existe un promedio de una amputación por cada 200 habitantes, es decir
una representación coincidente con el 0,5% mostrado por la OMS. A nivel
de Latinoamérica las cifras estadísticas son menos conocidas por falta de
investigaciones, sin embargo, en un estudio realizado por Farro, Tapia,
Bautista, Montalvo e Iriarte (2012) sobre las Características clínicas y
demográficas del paciente amputado en Lima Perú en la zona de Callao,
muestran una realidad muy cercana a la de Ecuador, donde tras la
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revisión retrospectiva de 570 historias clínicas pertenecientes al período
2002-2007 se encontró que la incidencia era del 0,25% donde el 82,5%
de pacientes amputados provenían de familias socioeconómicas pobres.
1.2.- PROCEDIMIENTO
El procedimiento a realizarse una vez analizado los respectivos exámenes
médicos y llegados a la conclusión de que es necesario realizar la
intervención quirúrgica de la amputación, se procede a comunicar a los
familiares y al paciente, siempre y cuando la situación lo permita y no sea
un caso de extrema urgencia en el que esté en juego su vida. El
procedimiento en sí de la amputación consiste en ligar la arteria y la vena
que cruzan por la zona afectada para prevenir una hemorragia. Se cortan
los músculos y finalmente el hueso con la indumentaria apropiada. La piel
y los trozos de músculo son luego armados sobre la zona del muñón.
1.3 TIPOS DE AMPUTACIÓN
1.3.1.- AMPUTACIONES DE MIEMBRO SUPERIOR
Amputación de dedos.- es la menos incapacitante entre las
amputaciones, se caracteriza por la pérdida de uno o más dedos ya sea
en las manos o en los pies, lo que implica en el sujeto un nuevo
aprendizaje en cuanto al manejo de los dedos que quedan en manos o
pies, además existe la probabilidad de que se presenten ciertos
problemas en el equilibrio de quien ha sufrido una amputación de este
tipo.
Amputación de la mano.- en ese caso el corte es a la altura de la
muñeca por lo que para la persona que ha sufrido esta amputación es
más fácil el manejo de una prótesis, puesto que tiene la articulación del
codo intacta, sus movimientos serán menos robóticos que una
amputación sobre codo.
Amputación bajo codo.- esta amputación es similar a la anterior en
cuanto al movimiento de la articulación, en los dos casos la prótesis
incluso será más estética y de fácil manejo.
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Amputación sobre codo.- este tipo de amputación es la más difícil de
manejar, tanto en el aspecto emocional como en el protésico, puesto que
al no tener la articulación del codo, la prótesis debe ser colocada desde el
hombro y los movimientos son muy robóticos, es más limitante que las
anteriores puesto que la persona no cuenta con casi nada de su brazo
para poder ayudarse en su cotidianeidad, a diferencia de las
amputaciones anteriores en las que las personas encuentran la forma
para utilizar la parte del brazo que quedo después de la amputación como
una ayuda en sus labores cotidianas.
1.3.2.- AMPUTACIONES DE MIEMBRO INFERIOR
Amputación de Syme o desarticulación de tobillo.- igual que en el
caso de los miembros superiores, este tipo de amputación se lo considera
con menor afectación puesto que a nivel estético es el menos notorio y
más llevadero en el momento de usar una prótesis y también es menor
su impacto en el equilibrio.
Amputación transtibial.- o bajo rodilla, se la considera también menos
complicada en el momento de la recuperación, puesto que al tener la
movilidad de la rodilla, el manejo de esta se torna mucho más fácil y por
ende los pacientes se adaptan más rápido que con una prótesis sobre
rodilla.
Desarticulación de rodilla.- al quedar la rodilla sin su articulación
empieza a notarse mucho más la dificultad para el manejo de la prótesis,
así como también para la recuperación psicológica del paciente, puesto
que se vuelve notorio el uso de la prótesis en el momento de la marcha.
Amputación sobre rodilla, a nivel del fémur.- este tipo de amputación
es uno de los más complicados en la recuperación, puesto que el uso de
la prótesis es bastante complejo y el manejo del equilibrio se vuelve
también una limitante al principio de la práctica con la prótesis, sin
embargo, la persona se acostumbra a su uso y los problemas se vuelven
menores.
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1.3.2.- AMPUTACIONES VARIAS
Entendiéndose a la amputación como la pérdida o la separación de un
miembro de un cuerpo a través de un procedimiento quirúrgico o algún
traumatismo externo, encontramos otros tipos de amputación menos
comunes como son:
Desarticulación de cadera.- esta es una de las amputaciones más
complicadas y con una probabilidad muy baja de recuperación debido a
toda la implicación tanto física como psicológica que abarca, ya que
significa la pérdida de tres miembros a la vez: cadera, rodilla y tobillo.
Como regla general se prefiere realizar amputaciones parciales que
permiten mantener la función de la articulación, aunque en cirugía
oncológica se prefiere la desarticulación.
La mutilación de genitales.- puede comprender el corte de tejido,
aunque no necesariamente como consecuencia de una herida o
enfermedad, se lo hace por razones culturales o religiosas como en el
caso de algunos países como África y Oriente medio con gravísimas
consecuencias tanto físicas como psicológicas pudiendo incluso llevar
a la muerte a la víctima debido a serias infecciones.
La avulsión o extracción de dientes.- que puede deberse a un
proceso patológico, o con fin ortodontico y convertirse en un hecho
traumático para el paciente si no recibe la asistencia indicada.
1.4.- CAUSAS DE LA AMPUTACIÓN
1.4.1 AMPUTACIÓN POR ENFERMEDAD
En el caso de las enfermedades, de las más importantes en los procesos
de amputación son las enfermedades vasculares, diabetes y tumores. En
los países industrializados, como Estados Unidos, la causa de
enfermedad provoca aproximadamente el 82% de todas las amputaciones
realizadas cada año con un incremento del 27% entre el 1988 y el 1996.
En general las personas que tienen amputaciones debido a enfermedad
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son mayores de edad donde la amputación ocurre después de los 60
años. (Retana, 2007).
La enfermedad vascular con mala circulación es la más común. Esta
enfermedad limita el flujo de sangre arterial a las extremidades inferiores
que causan úlceras y gangrena.
La diabetes es otra causa común de pérdida de las extremidades. Se
estima que hay 135 millones de personas con diabetes en el mundo. Las
complicaciones en la diabetes disminuyen la circulación y la sensibilidad
en las extremidades provocando úlceras e infecciones que pueden
conducir a la necesaria amputación de la extremidad afectada.
Entre las enfermedades relacionadas, los tumores de hueso, de músculo
y piel y la lepra, constituyen para una pequeña porción una causa de
amputación. La extremidad donde existe el tumor se elimina para evitar la
propagación del cáncer y evitar así la muerte del paciente. La amputación
se toma entonces como una medida quirúrgica, que se utiliza para
controlar el dolor o el proceso de la enfermedad en la extremidad
afectada.
Otro factor a tomarse en cuenta en la etiología de las amputaciones son
las malformaciones congénitas. En estos casos, un niño nace con una
extremidad anormalmente reducida, un miembro malformado o totalmente
sin uno de sus miembros. Dependiendo de la extensión de la
malformación de la extremidad se extirpa quirúrgicamente la extremidad o
se debe acortar y en consecuencia debe ser tratada como una
amputación. Los datos de la Organización Mundial de la Salud (2007)
reporta que el 3% de los pacientes con amputaciones tienen una
causalidad congénita.
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1.4.2.- ACCIDENTES
Es muy común en nuestro país especialmente en personas jóvenes la
amputación traumática debido a algún accidente de tránsito, laboral o de
otro tipo en donde la cersenación del miembro se produce de una forma
total o solo compromete parte de la extremidad, en estos casos si la
acción inmediata es adecuada y eficaz, el miembro puede ser unido a la
persona a través de una cirugía en donde se trabaja con el paciente y con
su miembro en la reconstrucción de arterias, vasos sanguíneos, venas,
etc. , para posteriormente unirlos y esperar la respuesta del cuerpo frente
a la intervención quirúrgica, sin embargo hay quienes aconsejan en lugar
de la adhesión del miembro, la opción de una prótesis puesto que la
extremidad después de una cersenación no suele responder a los
estímulos cerebrales y la mayoría de veces queda inutilizada, mientras
que con el uso adecuado de la prótesis y el entrenamiento necesario se la
podrá utilizar según los requerimientos del paciente.
1.4.3.- DESASTRES NATURALES
Los desastres naturales son varios tales como: terremotos, tsunamis,
incendios forestales, entre otros en los cuales pueden encontrarse
víctimas humanas las mismas que si no lograron escapar a tiempo de
estos o no recibieron el auxilio médico oportuno pueden tener serias
consecuencias como es perder uno o varios de sus miembros debido a
múltiples infecciones o traumatismos severos producidos por la caída de
objetos contundentes sobre las articulaciones que cortan el paso del flujo
sanguíneo y por consiguiente la muerte del miembro el que
posteriormente tendrá que ser amputado para evitar consecuencias
mayores como la perdida de la vida.
1.5.- CONSECUENCIAS DE LA AMPUTACIÓN
1.5.1.- SICOLÓGICAS
Por lo general, una persona con una amputación se siente mutilada, vacía
y vulnerable. La disminución de la autoestima, el aislamiento social, la
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vulnerabilidad percibida, los problemas de imagen corporal y la sensación
de estigmatización se ve asociada con la pérdida de una extremidad.
Independiente de la causa de la amputación ya sea debido a causas
vasculares o traumáticas, la amputación es una mutilación que afecta
definitivamente la vida de los pacientes. La pérdida de una extremidad
puede ser una experiencia estresante psicológicamente y puede provocar
desajustes emocionales. Se estima que alrededor del 21 al 35% de
personas con algún tipo de amputación padecen de depresión frente al 10
o al 15% de la población general.
Las personas con algún tipo de amputación se enfrentan al hecho de
tener que adaptarse a cambios en su estilo de vida, en sus interacciones
sociales y su misma identidad. La pérdida de una extremidad superior
tiene potencialmente un mayor impacto que las extremidades inferiores,
esto se debe a que las manos y los brazos de las personas no sólo son
especialmente importantes funcionalmente porque permiten a las
personas manipular objetos y realizar la mayoría de las actividades de la
vida diaria, sino además por las implicaciones en la interacción social que
involucra al paciente. Después de la amputación, las víctimas se
enfrentan a una serie de desafíos, tanto dentro de sí mismo como con el
medio ambiente. Además, las víctimas de una amputación tienen
problemas con el retorno laboral después de una amputación (Posner y
Rafal, 1987). De hecho, la reintegración laboral se torna compleja debido
a que la exigencia se la percibe como mayor aunque las circunstancias en
el trabajo no hayan cambiado. Esto debido a que la amputación de una
extremidad tiene un extenso efecto en las vidas de los pacientes quienes
están perdiendo muchas de las funciones físicas y habilidades que una
vez dieron por sentado que podían realizarlas.
El adulto que experimenta la pérdida de una de sus extremidades, a
menudo se enfrenta con sentimientos abrumadores de pérdida de control
y de volver a ser dependiente. La mayoría de las personas con
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amputaciones describen una sensación de cambio completo en la
realidad debido a la falta de la función, la alteración de la sensación de un
miembro, el cambio de imagen corporal y la falta de comprensión de
cómo se realizarán los tratamientos médicos. Uno de los factores que se
ha observado de manera recurrente es que los pacientes saben muy poco
acerca de la cirugía de amputación de miembros y cómo afectará a sus
vidas.
Aunque las afecciones a nivel físico-emocional y cognitivo en los
pacientes amputados son varias, la familia se ve también involucrada en
el proceso. El cónyuge de una persona con una amputación reciente
también experimenta una serie o pérdidas y ajustes; inicialmente se teme
que la persona afectada va a morir a lo que le sigue un miedo de vivir con
una persona con una lesión grave y una preocupación sobre la aceptación
de una persona con un cuerpo diferente. De los factores observados a
través de la clínica en las familias de los pacientes amputados se ha
notado que experimentan la necesidad de escapar, la pérdida de la
excitación sexual, repugnancia y miedo a la dependencia económica. La
persona con una amputación puede temer a su incapacidad para asumir
nuevos roles dentro de la familia, mientras que son consumidos por el
dolor. El cambio en la funcionalidad resultante de una amputación puede
requerir un cambio total de las responsabilidades; esto puede implicar
repercusiones financieras abrumadoras y consecuentes problemas en la
relación pareja. Las personas mayores pueden verse a sí mismos como
una carga para sus hijos e inútiles para la sociedad.
De las diferentes afecciones presentadas tras una amputación en adultos,
independientemente de su etiología a nivel físico, el proceso cognitivo y
emocional es quizá el de mayor importancia frente al hecho. Los
trastornos a nivel emocional que han sido documentados en varios
trabajos científicos refieren mayor incidencia de depresión y ansiedad en
pacientes amputados.
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La sensación del miembro fantasma, (este punto lo profundizare mas
adelante) que no es más que la idea de que el miembro amputado sigue
en su lugar, por tanto la persona trata de llevar su vida con una negación
como si no hubiera pasado nada, lo que algunas veces causa accidentes,
daños físicos pero sobre todo anímicos en el paciente.
El hormigueo, está relacionado con la sensación del miembro fantasma y
el paciente “siente” como un cierto hormigueo en el miembro que ya no
existe.
Sensibilidad alterada.- los pacientes que han perdido algún miembro de
su cuerpo pueden desarrollar este síntoma, hay quienes sienten un dolor
extremo en su muñón o simplemente manifiestan que no sienten nada ni
reaccionan ante ningún estímulo, es decir que están anestesiados de
sensaciones, esta sintomatología puede ser vista como parte de la
primera etapa del duelo psicológico.
1.5.2.- FÍSICAS
Entre las consecuencias físicas observadas por los especialistas en la
rehabilitación del paciente podemos encontrar las siguientes:
Calambre en parte del miembro que fue amputado.- tiene mucha relación
con el miembro fantasma y se trata de una sensación de dolor como el de
un calambre en donde hay contracción muscular en el miembro que ya
no existe.
Dolor en los puntos que están cosiendo el muñón.- es bastante común
que el paciente presente dolor y comezón en los puntos, puesto que el
procedimiento es muy traumático y complejo.
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Problemas del sueño y de la alimentación.- los cuales repercuten en el
estado de ánimo y el rendimiento físico de la persona.
Dificultad en mantener el equilibrio.- cuando la amputación se ha
realizado en miembros inferiores ocasionándole al paciente múltiples
caídas, sobre todo hasta que tenga la suficiente práctica si ha decidido
usar una prótesis.
1.5.3.- SOCIALES
Es innegable pensar que una persona que ha sufrido una pérdida
traumática severa como es una amputación, continuara con su vida social
sin mayor afectación sobre todo en las etapas iniciales y si no ha recibido
la asistencia psicológica necesaria. La persona tiende a aislarse en un
primer momento, hay casos en los que pierde su trabajo incluso sus
relaciones afectivas, su carácter cambia y eso le dificulta mantener sus
vínculos sociales y afectivos, en muchos casos se hace presente la
apatía, el desánimo, el retraimiento, la desesperanza, la pérdida de
concentración incluso la capacidad para tomar decisiones lo cual va a
repercutir directamente en el área social del paciente. Dependerá también
de los pilares afectivos con los que cuente y la asistencia psicológica
oportuna para que el paciente continúe y restablezca su vida y sus
relaciones sociales. Se recomienda en esta etapa no forzar al paciente a
ningún encuentro y permitir que la decisión surja de forma espontánea
para restablecer estos vínculos, sin embargo la afectación social no
proviene solo del paciente que ha sufrido la amputación sino en muchos
casos viene del otro lado es decir de sus familiares o amigos que tienden
a excluirlo por varias razones, como el no saber cómo actuar, la
vergüenza o la intención de protegerlo de las burlas de los demás.
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2. FACTORES PREVISIBLES EN EL AMPUTADO
2.1 SENSACIÓN DEL MIEMBRO FANTASMA
La sensación de que el miembro amputado está presente y en
movimiento, esto muy común, por lo que debe ser considerado como un
fenómeno universal, después de la cirugía. Tal sensación tiende a
disminuir rápidamente, sin embargo, unas pocas personas suelen seguir
percibiendo sus miembros como presentes y activos, en períodos de un
año después de la cirugía. Sin embargo muchos, siguen teniendo
experiencias ocasionales de la picazón o locomoción, después de la
estimulación del miembro residual. La experiencia del miembro fantasma
no se ha observado en aquellos que han nacido sin una extremidad y en
los que han sido objeto de la pérdida de una extremidad a una edad muy
temprana.
En general, las sensaciones fantasmas de extremidades no presentan
ningún problema de envergadura en los procesos amputatorios, sino una
circunstancia que debe ser atendida de manera particular. Por lo general,
este tipo de problemas se resuelven a través de grupos de ayuda con
métodos experienciales. Algunos de los efectos del miembro fantasma
podrían llegar a sentirse 10 o 15 años después de la amputación, en
forma de una picazón intermitente que, curiosamente, se alivia al rascarse
la prótesis, en caso de tenerla.
2.2 DOLOR FANTASMA
El dolor experimentado en el miembro amputado es un problema mucho
más grave que la sensación del miembro fantasma. Se estima que menos
del 2% de los amputados han padecido de dolor fantasma. Los primeros
trabajos sobre el dolor fantasma condujeron a la hipótesis de existencia
de antecedentes disfuncionales y estados médicos recurrentes, así como
los factores psicológicos combinados para explicar su existencia.
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En la serie de 2.284 amputados estudiados por Ewalt a finales de la
Segunda Guerra Mundial, el dolor fantasma era extremadamente raro y
se observó en personas que también presentaron psicopatología. Los
autores describieron que el dolor "tendía a ir y venir con síntomas
psicopatológicos, independientemente de qué tipo de tratamiento externo
se lleva a cabo."
Parkes (1975) encontró que el dolor fantasma podría ser previsto por
ciertos fenómenos postoperatorios inmediatos, tales como la presencia de
dolor del miembro residual, una enfermedad previa de más de 1 año, el
desarrollo de complicaciones del miembro residual y de manera
interesante, otros factores no relacionados con la cirugía (por ejemplo,
desempleo de larga duración y una personalidad rígida). Algunos
amputados experimentan dolor fantasma en asociación con la micción, los
cambios climáticos y los eventos emocionalmente perturbadores.
Sherman, argumenta que la gran mayoría de los amputados
experimentan dolor fantasma en diferentes grados y que es probable que
sea una forma compleja de dolor referido con una área fisiológica en lugar
de un proceso psicológico. Es decir, que el dolor fantasma puede ser una
variante de la distrofia simpática.
No obstante, hay acuerdo general en que el dolor fantasma y la vida de
tensiones están relacionados. En un estudio de 24 amputados
masculinos, Osorio (2009) encontró una relación dolor-estrés isomorfo, en
un aumento más o menos contemporáneo en el dolor fantasma con el
incremento de estrés y viceversa. El perfil psicológico típico del amputado
que sufre de dolor fantasma no difiere de la población general de quienes
tienen padecimientos marcados de vida. Así, el dolor crónico o dolor
fantasma, puede ser grave e incapacitante y su permanencia no se
entiende completamente, pero se acerca al modelo de un síndrome de
dolor crónico con evidencia de componentes psicológicos y fisiológicos.
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Se han detallado procedimientos largos y complicados después de la
amputación inicial, todos estos diseñados para aliviar su dolor fantasma.
Estos incluyen la estimulación nerviosa, la acupuntura, la revisión del
miembro residual y el bloque hasta la médula. Quienes padecen de dolor
fantasma han reportado tal dolor al punto de provocar fantasías de tomar
un arma y disparar a su "pata" para librarse por fin de ésta. Otros que han
experimentado episodios fugaces de dolor han descrito como una
sensación de descarga eléctrica o, como lo han expresado, "es como
poner el dedo en 220 voltios de salida." Otros describen calambres,
sensaciones y sentimientos de constricción que disminuyen con el tiempo.
(Osorio, 2009)
2.3 IMAGEN CORPORAL
La amputación, necesariamente, requiere una revisión de la imagen
corporal. Se ha informado que los amputados que se adaptan bien
pueden dibujar una persona con una extremidad en escorzo o sin
cualquier extremidad sin complicaciones, mientras que aquellos que se
adaptan mal suelen dibujar el miembro perdido más grande que la
extremidad opuesta o con un aumento de las cicatrices. Del mismo modo,
los sueños que incorporan la prótesis o que no viven sobre todo en la
parte que falta son consistentes con una adaptación más positiva. En un
estudio prospectivo de 67 pacientes que habían sufrido un trauma severo,
se encontró gran parte de que los sueños incluían pesadillas de una
lesión mayor o de incapacidad. Sin embargo, la frecuencia de este tipo de
pesadillas disminuyó significativamente alrededor de 1 mes después de la
operación. Se ha sugerido que el amputado, en un sentido, debe
contender con tres imágenes del cuerpo: intactos, amputados y con
prótesis. Las personas que no pueden aceptar los dos últimos son
propensas a rechazar la prótesis y de experimentar dificultades en la
adaptación funcional y social. En relación con el tema de la imagen
corporal aparece la preocupación por las apariencias sociales y la
~ 14 ~
aceptación de otros. Incluso cuando se logra un considerable éxito en la
restauración funcional, a menudo persiste cierta timidez de revelar el
cuerpo amputado a otros. (Osorio, 2009)
2.4 SEXUALIDAD
Esta es un área que produce ansiedad para la mayoría de amputados,
especialmente aquellos que son jóvenes y se encuentran en la flor de la
vida. La preocupación surge de las siguientes fuentes: (1) el temor de que
el cuerpo no sería aceptado por su compañero o compañera, (2) la
pérdida de una parte del cuerpo le genera una disfuncionalidad en el acto
sexual, y (3) la pérdida de un espacio de sensaciones.
Mientras que una prótesis puede proporcionar restauración funcional y
que la persona logre visualizarse aparentemente normal en la mayoría de
las situaciones, es absolutamente inútil en el área sexual. Una
comparación con la experiencia sexual de parapléjicos es instructiva. Los
que sufren de parálisis aún disfrutan de la sensación de la parte afectada
y continúan percibiendo visualmente su cuerpo intacto, sumado a que
pueden tener la esperanza de una recuperación funcional de la parte
afectada. El amputado, en cambio, no goza de ninguna de estas ventajas.
~ 15 ~
CAPÍTULO II
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO VINCULADOS A LA
AMPUTACIÓN
1.- TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
1.1.- DEFINICIÓN
Los trastornos del estado de ánimo son cualquier estado emocional
prolongado que influye en la vida de una persona en la cual los
sentimientos interfieren en el normal desarrollo de su vida convirtiéndose
en inadaptados o inadaptables.
Como grupo, los trastornos del estado de ánimo son una de las
enfermedades mentales más comunes en la población general. Diversos
estudios, mirando la incidencia de la depresión mayor, encontraron que el
7,9% hasta el 8,6% de los adultos mayores de 18 años de edad cumplen
con los criterios para el diagnóstico de la depresión mayor en algún
momento de sus vidas. Otros estudios han informado de que entre el 3%
y el 6% de los adultos experimentarán distimia durante su vida, y que
entre 0,6% y 1% de los adultos tendrá un episodio maníaco durante su
tiempo de vida. Durante cualquier período de 12 meses, entre el 4% y el
5% de la población van a experimentar grandes depresiones.
1.2.- CARACTERÍSTICAS
Los individuos con trastornos del estado de ánimo sufren angustia
significativa o menoscabo en áreas sociales, ocupacional, educativo o de
otro tipo importante de la actividad, se sienten sin valor, tristes y vacías en
la medida en que estos sentimientos afectan el funcionamiento efectivo.
También pueden perder interés en sus actividades habituales,
experimentar un cambio en el apetito o sufrir trastornos del sueño o de
energía mermada con las siguientes características en la fase depresiva.
• Sentirse inútil, impotente y desesperado
~ 16 ~
• Pérdida de interés o placer (incluyendo aficiones o deseo sexual)
• Cambios en el apetito
• Alteraciones del sueño
• Disminución de la energía o fatiga (sin esfuerzo físico significativo)
• Sensación de inutilidad o de culpa
• Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
En la fase de la manía los síntomas que se pueden observar son:
• Estado de ánimo excesivamente alto o eufórico
• Optimismo irracional o mal juicio
• Hiperactividad o pensamientos acelerados
• Disminución del sueño
• Capacidad de concentración extremadamente corto
• Cambios rápidos a la ira o la tristeza
• Irritabilidad
1.3.- CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE
ÁNIMO
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) en
su versión IV (1995) plantea una clasificación de los trastornos del estado
de ánimo tomando en cuenta como su principal caracterización la
alteración del humor. El DSM-IV divide en tres partes el trastorno del
ánimo:
1. Los episodios afectivos: episodio depresivo mayor, episodio
maníaco, episodio mixto y episodio hipomaníaco.
2. Los trastornos del estado de ánimo, propiamente expresados:
trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno bipolar I.
3. Los episodios afectivos más recientes o el curso de los episodios
recidivantes.
~ 17 ~
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales plantea
una descripción de los trastornos del estado de ánimo subdividiéndolos
en:
Trastornos depresivos («depresión unipolar»),
Trastornos bipolares y,
Trastornos basados en la etiología (debido a enfermedad médica y debido
a sustancias).
Siendo la depresión uno de los más comunes y debilitantes trastornos del
estado de ánimo en la actualidad, con altas prevalencias e importantes
tasas de comorbilidad y riesgo de suicidio. Las estadísticas demuestran
que un tercio de los pacientes tendrán episodios con una duración de más
de dos años y más de las tres cuartas partes de todos los pacientes
recuperados tendrán al menos un episodio más a lo largo de su vida.
El meta-análisis consecuente con los objetivos del presente estudio se
encamina a complejizar el pensamiento a través de la unión de los
conceptos propuestos en relación a las amputaciones, los trastornos del
estado de ánimo y la terapia cognitivo conductual.
2. DEPRESIÓN
2.1 DEFINICIÓN
Por definición, el término depresión significa descenso, se trata por tanto
de un desmoronamiento del estado anímico, en el que el individuo se
siente triste y falto de interés o deseo. La OMS (2013) en su portal web,
se refiere a la depresión como “un trastorno mental frecuente, que se
caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer,
sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del
apetito, sensación de cansancio y falta de concentración.”
La depresión puede llegar a hacerse crónica o recurrente, y dificultar
sensiblemente el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad
para afrontar la vida diaria. En su forma más grave, puede conducir al
~ 18 ~
suicidio. Si es leve, se puede tratar sin necesidad de medicamentos, pero
cuando tiene carácter moderado o grave se pueden necesitar
medicamentos y psicoterapia profesional.
La depresión puede ser definida como síndrome y como trastorno. Como
un síndrome, donde se considera la sumatoria de varios síntomas como
episodios de tristeza, pérdida de interés, pesimismo, creencias negativas
sobre uno mismo, disminución de la motivación, pasividad del
comportamiento, pensamientos e impulsos suicidas y cambios en el
sueño, el apetito y el interés sexual. Y como trastorno podemos
considerar a la depresión de acuerdo al nivel de afectación, en los
trastornos depresivos la tristeza es patológica no solo por ser
desproporcionada en intensidad y duración sino también por la distinta
cualidad y porque está interfiriendo notablemente en la vida del sujeto,
acompañando de manifestaciones psíquicas y somáticas.
2.2.- CAUSAS
Su origen integra múltiples causas:
Causas genéticas.- ciertos individuos presentan una predisposición
genética a padecerla (solo una parte de los genes interviene en ello).
Causas biológicas.- Existiría al parecer una tasa excesivamente baja de
reacciones necesarias para la trasmisión de datos entre dos células
cerebrales. La depresión puede ser causada por una dosis insuficiente de
noradrenalina, de serotonina o de otros neuromediadores.
Causas psicológicas.- están vinculadas a la intimidad del sujeto, como
por ejemplo acontecimientos dolorosos de la infancia (separación precoz
de la madre), y son el origen de cicatrices afectivas. Estos recuerdos
dolorosos pueden reactivarse durante muchas experiencias emocionales
análogas (por ejemplo durante un duelo o una separación).
Causas vinculadas al entorno familiar o social.- los estudios
evidencian una interacción entre los acontecimientos vitales y el
funcionamiento psicológico característico de cada individuo. En la
~ 19 ~
depresión, un mecanismo elemental de impotencia conduciría al ser
humano a adoptar una conducta de inhibición que imposibilitaría su
adaptación a los acontecimientos vitales. En periodos normales, el
individuo habría encontrado en su abanico de conductas una posible
respuesta a la situación.
Estudios recientes ponen de manifiesto un fenómeno de sensibilización,
tras el primer episodio depresivo, el sujeto muestra mayor vulnerabilidad
frente a circunstancias del entorno cada vez menos estresantes. Este
fenómeno explicaría el proceso de las recaídas depresivas.
2.3.- TIPOS DE DEPRESIÓN
Como parte de los trastornos del estado de ánimo la depresión puede
verse en al menos dos tipos: "depresión unipolar" y “depresión bipolar”.
El DSM-IV además observa una distinción dentro de los trastornos
depresivos y los trastornos bipolares con el planteamiento de que los
depresivos (depresivo mayor, distímico y depresivo no especificado) no
tienen historia anterior de episodio maníaco, mixto o hipomaníaco,
mientras que los trastornos bipolares (I y II) refieren historial maníaco,
hipomaníaco y mixto.
El trastorno depresivo mayor descrito por el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (1992) caracteriza los episodios
depresivos mayores con al “menos 2 semanas de estado de ánimo
depresivo o pérdida de interés acompañados por al menos otros cuatro
síntomas de depresión.” Mientras al trastorno distímico lo caracteriza con
“al menos 2 años en los que ha existido más días con estado de ánimo
depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.” En los casos en
que los criterios para diagnosticar un trastorno depresivo mayor o un
trastorno distímico o síntomas depresivos sobre los que hay una
~ 20 ~
información inadecuada o contradictoria, el DSM-IV incluye una
codificación de diagnóstico como depresión no especificada.
1. DEPRESIÓN UNIPOLAR
La depresión unipolar, también conocida como depresión mayor, afecta
aproximadamente el 10% de los hombres y el 20% de las mujeres e
incluye sólo episodios de depresión. La sintomatología de este tipo de
depresión se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores
(ej. Al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de
interés acompañados por al menos otros cuatro síntomas de depresión).
(DSM-IV, 1992)
2. DEPRESIÓN BIPOLAR
La depresión bipolar, que es comúnmente conocida como depresión
maníaca, donde los pacientes experimentan además (o de manera
exclusiva) episodios de manía o hipomanía, opuestos a la depresión. Los
episodios maníacos están marcados por la euforia o irritabilidad, falta de
sueño, grandiosidad, promiscuidad sexual, imprudencia e impulsos
incontrolables expresado en muchos casos con compras desmedidas.
Las personas con manía son demasiado enérgicas y pueden hacer cosas
que están fuera de lugar, como excesiva libertad en los gastos y la
adquisición de deudas o mostrar falta de juicio en la conducta sexual.
Estos síntomas son severos y duran varias semanas, lo que interfiere con
las relaciones, la vida social, la educación y el trabajo. Algunos individuos
podrían mostrar un funcionamiento normal, pero esto puede ser un
indicativo de que se requiera un mayor esfuerzo para que la patología no
progrese en el tiempo.
Ambos episodios, depresivos y maníacos, pueden cambiar la forma en
que una persona piensa y se comporta, así como sus funciones
corporales.
~ 21 ~
3.- TRASTORNO DE ANSIEDAD
3.1.- DEFINICIÓN
La ansiedad es una respuesta del organismo esperable, normal y
deseable, la ansiedad no es una respuesta exclusiva de los humanos la
inmensa mayoría de los animales la sufren, la ansiedad incluso es parte
de la supervivencia y paso a formar parte de nuestra esencia, a grabarse
en nuestro código genético y trasmitirse de generación en generación. La
ansiedad es una reacción automática de nuestro organismo ante la
presencia de una potencial amenaza, será del todo esperable que ante
determinadas situaciones experimentemos ansiedad, es decir que si
nuestro cuerpo se prepara para la acción sin necesidad de nosotros
pretenderlo voluntariamente o incluso pretendiendo no ponernos
ansiosos, existen algunos momentos o situaciones en las que es
inevitable el no sentirse ansioso.
La ansiedad implica tres tipos de aspectos o componentes:
-Cognitivos: anticipaciones amenazantes, evaluaciones del riesgo,
pensamientos automáticos negativos, imágenes importunas, etc.
-Fisiológicos: activación de diversos centros nerviosos, particularmente
del sistema nervioso autónomo, que implica cambios vasculares,
respiratorios, etc.
-Motores y de conducta: inhibición o sobre activación motora,
comportamiento defensivo, búsqueda de seguridad, sumisión, evitación,
agresividad, etc.
Para Ellis la ansiedad es algo bueno que le permite al ser humano
mantenerse vivo y que ayuda a preservar la especie humana, Ellis nos
dice también que todos hemos nacido y crecido con deseos, preferencias
y objetivos y que si no tuviéramos un ápice de ansiedad no nos
interesaríamos en lo absoluto por cumplir esos deseos, nos volveríamos
tolerantes ante cosas terribles y no haríamos nada por hacerles frente y
protegernos de ellas. La ansiedad es un conjunto de sensaciones
~ 22 ~
molestas y de tendencias a la acción que permiten darse cuenta de que
ocurren o pueden ocurrir hechos desagradables,
3.2.- CAUSAS
Las siguientes son las posibles causas o fuentes desencadenantes de
ansiedad, según Albert Ellis:
o Socializar
o Hablar en público
o Buscar trabajo
o Cumplir en el trabajo
o Practicar deportes
o Cursos educativos
o Sucesos traumáticos
o Trastorno de estrés post traumático
o Enfermedades físicas
o Alcoholismo y drogadicción
o Trastorno obsesivo-compulsivo
o Tartamudeo
3.3.- TRASTORNOS DE ANSIEDAD SEGÚN EL DSM- IV
Los trastornos de ansiedad según la DSM-IV son los siguientes:
Ataques de pánico (crisis de ansiedad, crisis de angustia, panic
attack).
Agorafobia:
Trastorno de angustia sin agorafobia.
Trastorno de angustia con agorafobia.
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Fobia específica.
Fobia social.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno por estrés agudo.
~ 23 ~
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad infantil de ansiedad por separación.
Otros trastornos en que la ansiedad está presente según el DSM IV
Trastornos somatomorfos.
Trastornos ficticios.
Trastornos disociativos.
Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Trastornos del sueño.
Trastornos adaptativos.
Trastornos del control de impulsos.
~ 24 ~
CAPÍTULO III
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
1.- DEFINICIÓN
La palabra cognición se refiere al proceso de conocer o percibir. Por lo
tanto, el foco central de la teoría cognitiva es el pensamiento y la manera
en que nuestros contenidos pensamiento y estilos de procesamiento de la
información se relacionan con nuestro estado de ánimo, las respuestas
fisiológicas y los comportamientos. De acuerdo con la teoría cognitiva, la
manera en que pensamos acerca de, percibir, interpretar y/o asignar el
juicio a las situaciones particulares de nuestras vidas afectan nuestras
experiencias emocionales. Dos personas pueden enfrentarse a
situaciones similares y tener reacciones muy diferentes.
Se hace referencia a los pensamientos que surgen en respuesta a
situaciones o acontecimientos especiales como los pensamientos
automáticos. El término automático se utiliza debido a que estos
pensamientos se producen con tanta rapidez que a menudo no son
reconocidos por el paciente y, sobre todo, el impacto significativo que
estos pensamientos tienen sobre las reacciones emocionales y
conductuales posteriores pasa desapercibido. A pesar de que estos
pensamientos surgen muy rápidamente, a menudo tienen efectos
profundos en nuestro estado de ánimo, ya que ofrecen algún tipo de
evaluación o juicio de nuestra circunstancia actual. Nos referimos a esta
secuencia como el modelo cognitivo básico.
La conducta es un sinónimo de comportamiento, las acciones y
reacciones del sujeto ante determinada situación. La conducta es una
respuesta del organismo considerado como un todo, es decir respuestas
al medio en las que intervienen varias partes del organismo y que
adquieren unidad y sentido por su inclusión en un fin. Para el conductismo
(Watson) la conducta es la reacción de varios músculos y a las reacciones
glandulares como por ejemplo, la salivación o reacciones de los músculos
~ 25 ~
de fibra-lisa que están a la base de las reacciones que habitualmente
llamamos involuntarias. Watson quiso reducir el pensamiento a conducta
entendida como actividad de la laringe, interpretando el pensamiento
como lenguaje subvocal.
2.- GENERALIDADES
Los estudios científicos de la TCC han demostrado su utilidad para una
amplia variedad de enfermedades mentales incluyendo trastornos del
estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad,
trastornos alimenticios, trastornos de abuso de sustancias, trastornos del
sueño y trastornos psicóticos. Los estudios han demostrado que la TCC
en realidad cambia la actividad cerebral en las personas con
enfermedades mentales que reciben este tratamiento, lo que sugiere que
el cerebro está mejorando su funcionamiento como resultado de su
participación en este tipo de terapia.
La TCC ha demostrado ser tan útil como los medicamentos
antidepresivos para algunos individuos con depresión y puede ser
superior en la prevención de recaída de los síntomas. Se recomienda a
los pacientes que recibieron TCC para la depresión para programar las
actividades positivas en sus calendarios diarios con el fin de aumentar la
cantidad de placer que experimentan. Además, los pacientes deprimidos
aprenden cómo cambiar los patrones de pensamiento negativo con el fin
de interpretar su entorno de una manera menos sesgada hacia lo
negativo. Como se ha observado el sueño regular es muy importante en
la depresión y el trastorno bipolar, los terapeutas también se centran en
los patrones de sueño para mejorarlos y regular sus horarios. Los
estudios indican que los pacientes que reciben TCC, además del
tratamiento con medicamentos tienen mejores resultados que los
pacientes que no reciben TCC como tratamiento adicional.
~ 26 ~
La terapia cognitivo conductual es además un tratamiento útil para los
trastornos de ansiedad. En pacientes que sufren ataques de pánico
persistentes la TCC es utilizada para poner a prueba sus creencias que
desembocan en este tipo de ataques, que pueden incluir miedos
específicos relacionados con las sensaciones corporales y para
desarrollar respuestas más realistas a sus experiencias. Esto resulta
beneficioso en la disminución, tanto de la frecuencia como de la
intensidad de los ataques de pánico. Los pacientes que sufren de
obsesiones y compulsiones son guiados a exponerse a lo que le temen en
un entorno terapéutico seguro y controlado.
La TCC ha tenido excelentes resultados en procesos fóbicos tanto para
fobias específicas hacia objetos u otros, como para las llamadas fobias
sociales como la fobia a la evaluación por otros. Los procesos
terapéuticos cognitivos-conductuales son tratados con desensibilización
sistemática a través de la exposición controlada y progresiva a aquello
que provoca su reacción fóbica.
En los casos de esquizofrenia la TCC ha sido utilizada en países como el
Reino Unido y Estados Unidos con resultados aún no determinables pero
bajo el mismo principio de reconocimiento de cogniciones o creencias
delirantes o paranoides y la exploración de cómo tales creencias afectan
negativamente sus vidas.
Bajo las visiones antes descritas, la TCC propende a acompañar a los
pacientes o clientes en sus experiencias al probar sus creencias en
relación con sus comportamientos. El tratamiento se centra así en los
patrones de pensamiento que causan angustia y también en el desarrollo
de las interpretaciones más realistas de los acontecimientos. Los delirios
son tratados mediante el desarrollo de una comprensión de la clase de
evidencia que una persona utiliza para apoyar sus creencias y animarlos
a reconocer la evidencia de que pueden haber pasado por alto, evidencia
~ 27 ~
que no apoya la creencia. Es decir que la terapia cognitivo conductual se
centra en los pensamientos y creencias y es aplicable a una amplia
variedad de síntomas.
Finalmente se puede decir que la terapia cognitivo-conductual se refiere a
una familia de las intervenciones que se encuentran entre los más
conocidos tratamientos empíricos apoyados para la depresión. Existen
diferentes tipos de intervenciones específicas que pueden variar un poco
en sus componentes constituyentes pero la terapia cognitiva (TC) es la
más ampliamente practicada. Todas las intervenciones están
estrechamente relacionadas y los términos de terapia cognitivo-
conductual y la terapia cognitiva se utilizan como sinónimos en este
trabajo. La terapia cognitivo-conductual se basa en la premisa de que las
creencias erróneas y el procesamiento desadaptativo de la información
tiene un papel causal en la etiología y el mantenimiento de la depresión.
Dentro de los procesos llevados con la TCC, la conceptualización del
caso constituye el desarrollo de una formulación individualizada de los
casos con el fin de orientar la planificación, la intervención y el tratamiento
(Kuyken, Padesky, y Dudley, 2009; Personas, 2006). Es un componente
esencial de la TCC y es un factor importante que diferencia dicha terapia
de los enfoques o técnicas que se centran exclusivamente en las
habilidades de enseñanza, a menudo en un formato de clase
psicoeducativo cognitivo-conductuales.
En el proceso de conceptualización del caso en la TCC, el terapeuta
aplica un enfoque específico para cada situación. Esto debido a la
consideración que cada paciente genera, contribuye, mantiene y agrava
sus problemas de salud mental en sí mismo. Un ejemplo de lo expresado
son las experiencias de la primera infancia (el divorcio de los padres,
conflictos, abusos) y formativas en la edad adulta que pueden llevar a
generar determinadas creencias y supuestos condicionales (creencias
intermedias) con sus respectivas estrategias compensatorias cognitivas
~ 28 ~
actualizadas, emocionales, y/o reacciones de comportamiento a
situaciones o circunstancias de la vida actual del paciente.
La información para la conceptualización de un caso se obtiene a partir de
una entrevista o evaluación inicial con el paciente para determinar su
historial, tener una observación de su comportamiento y, de ser
necesario, procurar entrevistas con otros médicos con colegas que le
hayan tratado antes o de sus familiares. Esta información se incorpora
entonces en un modelo de conceptualización de caso que refleja la forma
en que la teoría cognitiva y conductual se pueden aplicar en la
comprensión de la presentación clínica del paciente específico. La
conceptualización del caso se puede modificar en el transcurso del
tratamiento con la nueva información que se adquiera y con la
confirmación o no de las hipótesis específicas que se hayan planteado.
El planteamiento matricial, clásico en los procesos cognitivo-
conductuales, es usado para registrar las creencias fundamentales,
creencias intermedias y estrategias compensatorias. Aunque la primera
casilla tiene la etiqueta "Datos relevantes de la niñez ", se debe tener
claro que muchos adultos desarrollan creencias y supuestos
condicionales a través de experiencias de formación en la edad adulta. Si
este fuera el caso, se puede incluir tales experiencias en esta casilla.
Además, en el diagrama de conceptualización cognitiva se permite a los
terapeutas colocar tres situaciones problemáticas reportadas por los
pacientes y los pensamientos automáticos asociados –el significado
detrás de ellos– emociones y comportamientos. El llenado de este
formulario ayuda a los terapeutas a organizan la información relevante
acerca de sus pacientes a la vez que obtienen una ilustración de la
manera en que las creencias desadaptativas y estrategias
compensatorias facilitan pensamientos disfuncionales, emociones y
comportamientos en situaciones reales encontradas en la vida de los
~ 29 ~
pacientes. La conceptualización de un caso, en función de este modelo,
es especialmente útil cuando la intervención primaria es de naturaleza
cognitiva, tales como la reestructuración cognitiva o la modificación de las
creencias fundamentales. Sin embargo, hay otros modelos cognitivos-
conductuales útiles para la conceptualización de casos. Por ejemplo,
Wright, Basco y Thase (2006) presentan un modelo para la
conceptualización del caso que tienen en cuenta los diagnósticos, las
influencias formativas, problemas situacionales, factores biológicos,
genéticos, médicos y fortalezas como activos y que permiten que el
terapeuta evalúe la forma en los que estos dominios influyen en la
selección de los objetivos del tratamiento, los esquemas de los pacientes
y los pensamientos automáticos, emociones y los comportamientos
asociados a situaciones específicas. Esta conceptualización podría ser
especialmente útil en casos de diagnósticos comórbidos que están
asociados con diferentes perfiles de comportamiento cognitivos en
múltiples vías hipotéticas para contribuir a la conceptualización de un
paciente clínico y/o el uso de más de una modalidad de tratamiento.
3.- FUNDAMENTO
La terapia cognitiva (TC) se basa en la idea de que los pensamientos
automáticos críticos o negativos y los síntomas físicos o emocionales
desagradables se combinan para formar ciclos desadaptativos que
mantienen y exageran inicial problemática de los síntomas físicos, dando
lugar a trastornos emocionales. La terapia cognitivo-conductual apunta a
modificar el pensamiento negativo de auto-derrota que se mantiene los
trastornos emocionales.
El modelo de Beck (1995) realiza un estudio con una minimización de la
exploración de la infancia para dar mayor oportunidad a la exploración de
los temas cotidianos. Se centra en los significados de sentido común de
los problemas, en lugar de generar elaboraciones e interpretaciones
alejadas de simbolismo y toma la información de los pacientes con un
~ 30 ~
valor nominal de importancia atribuida a la verbalización hasta que se
demuestre lo contrario. En este modelo se da importancia primordial al
pensamiento, los motivos no inconscientes donde la cognición implica
tanto el contenido como el proceso de pensamiento.
Los beneficios de la TCC es que los clientes pueden participar en la
evaluación y la modificación de sus propios pensamientos. Los clientes
tienen acceso al vehículo principal para el cambio en sus propios
pensamientos.
Beck utiliza el término "pensamiento distorsionado" para referirse a los
pensamientos problemáticos, mientras que Ellis utiliza el término
"creencias irracionales".
Beck afirma que la terapia cognitiva no se basa en que las cogniciones
causen depresión de manera directa. Sin embargo, sí afirma que las
cogniciones son los "eslabones" que llevan a un estado afectivo en
particular, como la depresión. Es decir que la manera que se siente y se
comportan determina, en gran medida, sus conocimientos y el cambio que
las personas estructuren de manera eficiente en su proceso de cambiar
sus sentimientos y conductas desordenadas.
Todos tenemos vulnerabilidades peculiares que nos predisponen a
trastornos psicológicos. Estas vulnerabilidades están relacionadas con
"estructuras de la personalidad", con creencias fundamentales de la
persona acerca de sí mismos y del mundo.
Estas estructuras de personalidad se denominan "esquemas cognitivos"-
formas de organización acerca de nosotros mismos y del mundo.
La cantidad de esquemas, sobre un determinado tipo de evento, al igual
que las interacciones sociales entre estos, se denomina "conjunto
cognitivo" y son éstos los que determinan ha de comportarse y ha de
responder el individuo en cada situación que se le presente. Lo cognitivo
establece de manera directa el comportamiento automático hacia
~ 31 ~
diferentes situaciones. De esta manera los esquemas pueden agruparse
para dar lugar a "modos cognitivos", como la depresión o el narcisismo.
4.- POSTULADOS
Para cualquier tipo de psicoterapia, es importante entender la teoría
subyacente de modo que los síntomas de los pacientes se puedan
integrar en una conceptualización coherente y las estrategias de
tratamiento que siguen lógicamente pueden ser identificadas. La terapia
cognitivo-conductual no es diferente, de acuerdo con el modelo cognitivo-
conductual, las experiencias emocionales son influenciadas por nuestros
pensamientos y comportamientos. De esta manera surgen problemas de
salud mental cuando la gente muestra patrones desadaptativos y
extremos de pensamiento y comportamiento y estos a menudo
interactúan entre sí aumentando los síntomas y los problemas de los
pacientes.
5. OBJETIVOS
Los objetivos a lograr en el proceso de la TCC son:
1. Identificar los pensamientos automáticos y las distorsiones
cognitivas.
2. Comprobar que las distorsiones cognitivas realmente están
sucediendo en el cliente mediante la identificación de evidencia de
que es contraria a sus creencias y conclusiones que operan
actualmente.
3. Obtener de la observación y la entrevista información de que las
situaciones suceden en varios momentos y que estos momentos le
resultan disfuncionales.
4. Ayudar a los clientes en su aprendizaje acerca de la influencia de
su pensamiento erróneo en sus sentimientos y su comportamiento.
5. Desarrollar una evaluación más realista de las situaciones –los
clientes aprenden a hacer pruebas en su propia realidad–.
6. Hacer varias tareas: reuniendo datos sobre sus supuestos –ser su
~ 32 ~
propio científico, llevar un registro de sus pensamientos y
actividades, aprender a formar interpretaciones alternativas sobre
situaciones.
7. Enseñar a los clientes a sustituir las interpretaciones erróneas por
interpretaciones realistas y precisas.
8. Que los clientes aprendan a modificar las creencias y supuestos
disfuncionales que los predisponen para distorsionar su
experiencia.
6. MODELO DE BASE COGNITIVA
Hay algunos puntos importantes adicionales a tener en cuenta sobre el
modelo de base cognitiva y la naturaleza de los pensamientos
automáticos.
6.1 SITUACIÓN.- no tiene por qué ser siempre un acontecimiento externo
en uno, el medio ambiente marca. De hecho, los recuerdos, los
pensamientos, emociones y sensaciones fisiológicas pueden causar
pensamientos automáticos adicionales.
6.2 PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS.- Los pensamientos, no siempre
tienen que ser representados verbalmente en los pacientes. De hecho,
muchos pacientes dicen que experimentan imágenes vívidas en
respuesta a situaciones o acontecimientos particulares que experimentan
las personas no son al azar. Con el tiempo, las personas desarrollan
ciertas formas de ver el mundo, que se representan en los esquemas.
Según Clark y Beck (1999), los esquemas se encuentran, soportando
activamente las estructuras internas que almacenan características
genéricas o de estímulos, ideas o experiencias que se utilizan para
organizar la nueva información de una manera significativa, determinando
así la forma en que se perciben y conceptualizan los fenómenos. Es decir,
los esquemas son como los cristales de color con que las personas ven el
mundo. Son esquemas que dan lugar a creencias que las personas tienen
~ 33 ~
sobre sí mismos, los demás, el mundo y el futuro e influyen en la manera
en que procesamos la información entrante en nuestro entorno. Las
creencias centrales desadaptativas e ineficientes, que pueden derivarse
de esquemas asociados con problemas de salud mental, son a menudo
objetivos para el tratamiento de la terapia cognitivo conductual (TCC).
Los esquemas, en sí mismos, no son la problemática. De hecho, sin
esquemas tendríamos grandes dificultades para organizar y dar sentido a
los estímulos que encontramos en nuestra vida cotidiana, ya que nos dan
accesos directos para la clasificación y evaluación de la información. Sin
embargo, de acuerdo con la teoría cognitiva, algunas personas
desarrollan esquemas y creencias básicas que son consistentes con los
trastornos mentales como la depresión o la ansiedad. Por ejemplo, una
persona con un esquema depresión tiene creencias negativas o
pesimistas fundamentales acerca de sí mismo, el mundo, y/o el futuro (es
decir, el negativo tríada cognitiva de Beck) y, esta persona se filtrará la
información que llega a través de su visión depresiva (Clark & Beck,
1999).
Aunque los terapeutas cognitivo-conductuales a menudo comienzan el
tratamiento mediante el trabajo con los pacientes en el desarrollo de
habilidades para evaluar y modificar los pensamientos automáticos,
conforme se desarrolla el tratamiento, trabajan para evaluar y modificar
las creencias y sus esquemas asociados.
6.3 PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS (BECK).-Beck identificó 11
distorsiones cognitivas comunes (CD) que las personas suelen tener en
su tratamiento de la información. Los clientes suelen traer a consulta
estas suposiciones erróneas como conceptos que alimentan sus
problemas emocionales y de comportamiento. Estas distorsiones suelen
operar en nuestros pensamientos automáticos.
~ 34 ~
Según Beck, uno de los objetivos generales de procesamiento de la
información defectuosa es modificar las creencias y supuestos
disfuncionales que mantienen conductas inadaptadas y emociones. Otro
es el reconocimiento de la unión entre los pensamientos automáticos y las
distorsiones cognitivas, para luego evaluar estas distorsiones cognitivas
hasta hacer más adaptables los pensamientos automáticos.
1. Pensamiento todo o nada: Usted ve cosas en las categorías de
negro y blanco. Si su rendimiento no está a la altura de la
perfección, te ves como un fracaso total.
2. Sobregeneralización: Usted ve un solo evento negativo como un
patrón sin fin de la derrota.
3. Filtro mental: Escoger un sólo detalle negativo y pensar en ello
exclusivamente haciendo de esto toda la visión de la realidad –gota
de tinta que decolora todo el vaso de agua-.
4. Descalificación de lo positivo: Rechazar las experiencias positivas
insistiendo en que "no cuentan" por alguna razón u otra. De esta
manera se puede mantener una creencia negativa que se
contradice con sus experiencias cotidianas.
5. Sacando conclusiones: realizar interpretaciones negativas donde
no hay hechos concretos que apoyen una conclusión convincente.
6. Lectura de la mente: se sacan conclusiones a priori de que alguien
está reaccionando negativamente hacia el cliente usted, sin un
proceso de comprobación.
7. El error del adivino: Se anticipa que las cosas van a salir mal y se
siente convencido de que su predicción es un hecho ya
establecido.
8. Amplificación (Catastrofismo) o minimización: exageración de la
importancia de las cosas (como su equivocación o el logro de otra
persona) o encoger las cualidades deseables hasta que se tornen
muy pequeñas o hasta hacer que los éxitos de otros sean menos
visibles. Esto también se llama el "truco binocular."
~ 35 ~
9. Razonamiento emocional: Asume que sus emociones negativas
reflejan necesariamente la realidad de las cosas: "Lo siento así, por
lo tanto, debe ser verdad."
10. Debería: motivaciones a partir de lo que se debería o no.
Considera que la consecuencia emocional es su culpa.
11. Etiquetado incorrecto: Esta es una forma extrema de
generalización. En lugar de describir su error, se adjunta una
etiqueta negativa hacia sí mismo: "Soy un perdedor", se coloca una
etiqueta negativa para él.
12. Personalización: Se ve a sí mismo como la causa de algún evento
externo negativo que en realidad no son los principales
responsables.
13. La autoestima: realiza decisiones arbitrarias para aceptarse a sí
mismos como dignas o simplemente para sentirse bien acerca de
sí mismo.
7.- TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES
7.1.- TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE ALBERT
ELLIS (TREC).
En el año 1958 en la ciudad de Chicago Albert Ellis crea un método de
psicoterapia llamado terapia racional emotiva (actualmente se denomina
"terapia racional emotiva conductual", T.R.E.C). El corazón de esta
terapia es el modelo A-B-C. La mayoría de las personas mantienen que
sus dificultades emocionales o sus trastornos del comportamiento (punto
"C" de "consecuencias", del modelo A-B-C) derivan de los
acontecimientos de su vida (punto "A" de "acontecimiento", del modelo A-
B-C). De esta manera, por ejemplo, una persona dice estar deprimida y
haber abandonado ciertas actividades por falta de interés (punto "C") a
consecuencia de haberle dejado su pareja (punto "A"). Sin embargo no es
ese acontecimiento quién determina, al menos directamente, tal estado
emocional, sino más bien el significado que otorga a tal evento,
representado por lo que esa persona se dice para sus adentros en su
~ 36 ~
pensamiento. Este autodiálogo interno refleja la importancia que otorga a
ese acontecimiento. A su vez, el autodiálogo interno representa sus
actitudes o creencias personales (punto "B", de "belief", creencia en
inglés). En el ejemplo anterior la persona, tras dejarle su pareja (punto A)
puede mantener las creencias y conclusiones siguientes: "Mi vida sin
ella/él no tiene sentido", "No podré soportar su falta", "Esto no debería
haberme ocurrido" (punto B), llevándole a sentirse emocionalmente
trastornada (punto C). Cuando las actitudes personales son absolutistas,
catastrofistas y generalizadoras conforman un tipo de creencias llamadas
"irracionales”. Esas creencias predisponen a la persona al trastorno
emocional. El objetivo de la terapia seria hacer consciente esas creencias
y proporcionar vías para su modificación.
7.2.- RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA DE BECK (TRIADA
COGNITIVA DE BECK).
La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que se basa en un
modelo de los trastornos psicológicos que defiende que la organización
de la experiencia de las personas en términos de significado afecta a
sus sentimientos y a su conducta (Beck, 1967, 1976).
Está relacionada a nivel teórico con la psicología cognitiva, que se
ocupa del estudio de los procesos y estructuras mentales. Defiende
también el método científico de investigación de resultados del
tratamiento y un modelo de terapia basado en la colaboración del
paciente con su terapeuta que tiene como fin la comprobación de los
significados personales y subjetivos con la realidad, y el desarrollo de
habilidades de resolución de problemas.
Este modelo parte de la existencia de una estrecha relación entre el
ambiente, la cognición, el afecto, la conducta y la biología. Destaca el
papel de los procesos de pensamiento como factores que intervienen en
los trastornos psicológicos. Los componentes cognitivos (pensamientos,
imágenes, creencias.) Se consideran esenciales para entender el
~ 37 ~
funcionamiento normal y trastornado de los humanos. Los otros
componentes señalados interactúan con el cognitivo a través de las
estructuras de significados.
El significado, es la cuestión central en las terapias cognitivas. Los
significados hacen que las personas relacionen sus estados de ánimos,
pensamientos y conductas. Con el término "significado" los psicólogos
cognitivos se refieren al sentido de los acontecimientos de la vida para
una persona. Estos significados dan sentido a la propia vida actual, los
recuerdos, lo que se espera del futuro y como se consideran las
personas a sí mismas. Beck (1967, 1976) define a la terapia cognitiva
como: "Es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la
psicopatología que mantiene que la percepción y la estructura de las
experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta".
El modelo de la terapia cognitiva de Beck parte de las investigaciones
iniciales de este autor precisamente con los sueños. Beck era partidario
del modelo psicoanalítico y trataba de demostrar que los sujetos
depresivos tenían elementos simbólicos en sus sueños de tipo
masoquista. Lo que encontró más bien en sus investigaciones fueron
unos contenidos temáticos que reflejaban la visión depresiva del sujeto,
contenidos que tendían a distorsionar los pensamientos en el sentido
depresivo. En estas investigaciones iniciales se encuentra el inicio de su
modelo cognitivo de la depresión y otros trastornos psicológicos.
El modelo de terapia cognitiva de Beck mantiene que los trastornos
psicológicos provienen con frecuencia de maneras erróneas de pensar
concretas y habituales, maneras que conforman las distorsiones
cognitivas. Las "distorsiones cognitivas" derivan a su vez de creencias
personales o "significados personales" tácitos o inconscientes
aprendidos a menudo en las experiencias de la vida infantil. Esos
significados personales conforman un segundo sistema cognitivo de tipo
emocional ajeno al sistema racional de pensamiento. Cuando por
~ 38 ~
distintos eventos vitales se activan esos significados personales que
permanecían latentes o dormidos, irrumpen en la consciencia e
interrumpen el pensamiento racional, a través de los "pensamientos
automáticos" (contenidos de pensamientos involuntarios, taquigráficos y
rapidísimos). Esos pensamientos automáticos son ajenos al análisis
racional y reflejan las distorsiones del pensamiento guiadas por los
significados inconscientes.
En el estado de sueño se activarían los significados personales
inconscientes, que se expresarían de manera más arcaica aún en forma
visual/imágenes. Los significados se habrían activado previamente en el
estado de vigilia mediante determinadas preocupaciones, estados
emocionales y actividades-problemas relacionales importantes en la
vida del sujeto en cuestión. Al estar ahora el sujeto dormido, y en un
estado de consciencia con mayor inhibición aún de sus sistemas
racionales de pensamiento, se activaría la forma visual imaginaria de los
significados (ensueños). Los ensueños contendría las mismas
distorsiones cognitivas manifiestas en los pensamientos automáticos de
la vigilia, y serian expresiones de los significados subyacentes, o
supuestos personales.
7.3.- ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Y HABILIDADES
SOCIALES
Entendemos por habilidades sociales la capacidad del ser humano de
manejar de manera óptima su comportamiento ante los demás, las
diferentes conductas, pensamientos y emociones que nos permiten
desarrollar nuestras relaciones interpersonales satisfactorias y conseguir
que los demás no nos impidan desarrollar nuestros objetivos, una
persona con habilidades sociales busca alcanzar sus propias metas
pero también tiene en cuenta los intereses de los demás y cuando entra
en conflicto trata de encontrar en la medida de lo posible soluciones
satisfactorias para ambos, las relaciones interpersonales son una
necesidad primordial en nuestra vida, ellas suponen gran parte de
~ 39 ~
nuestro bienestar y como tal también son un foco importante de estrés y
conflicto si no se desarrollan de manera adecuada.
La asertividad es uno de los componentes fundamentales de las
habilidades sociales junto con la autoestima, la empatía y la inteligencia
emocional, una persona asertiva posee una actitud de autoafirmación y
defensa de sus derechos personales expresando sus sentimientos,
preferencias y opiniones de una manera óptima y respetando a su vez
los derechos de los demás. La asertividad es la expresión de una sana
autoestima en nuestra relación con los demás.
El entrenamiento asertivo tiene dos momentos la primera parte es
concientizar al paciente sobre sus derechos personales y asertivos,
según Smith la persona posee diez derechos, siendo el primero el
principal y dice que es el derecho a juzgar nuestro propio
comportamiento, nuestros pensamientos y emociones y a tomar la
responsabilidad de su iniciación y consecuencias, y el no cumplirlos está
relacionado con las ideas irracionales que de niños nos inculcan la
sociedad, la familia, la educación, la religión, etc.
La segunda parte del entrenamiento asertivo consiste en la aplicación de
técnicas practicas tales como el juego de roles, intervención cognitiva, el
afrontamiento, el modelamiento, inoculación del estrés, reforzamiento
encubierto, entre otras.
Juego de roles.- esta técnica sirve para evaluar la forma como el individuo
expresa sus sentimientos en diferentes situaciones de la vida, consiste
en un cambio constante entre paciente-terapeuta con el fin de
perfeccionar la forma de expresión asertiva del paciente, identificando
errores verbales y no verbales del paciente que poco a poco se los va
corrigiendo.
~ 40 ~
Intervención cognitiva.- esta técnica consiste en corregir los pensamientos
e ideas del paciente que pueden estar obstaculizando la expresión de los
sentimientos en forma asertiva, se la puede realizar mediante el diálogo
socrático, en el cual se cuestiona al paciente sobre su forma de pensar,
se lo acorrala de forma cognitiva para qué al final razone de forma
objetiva.
Afrontamiento.- se aplica esta técnica cuando el paciente siente ansiedad
o alguna emoción desadaptativa, o cuando el individuo tiene la tendencia
a escapar o evitar situaciones que le resultan difíciles de afrontar, en ese
caso en la terapia se inducen preguntas “manipulativas” para que razone
y afronte la situación.
Interrogación negativa.- esta técnica ayuda a manejar las críticas de
personas que nos interesan afectivamente, es una discusión asertiva con
el otro.
Aserción negativa.- es una técnica que ayuda a afrontar los errores y a
evitar ser manipulados por estos, además está muy relacionada con el
sentimiento de culpa que impide que la persona continúe con su vida y su
proceso.
Modelamiento.- esta técnica consiste en mostrar interacciones asertivas
hechas por otras personas en vivo o en video, es decir se aprende por
observación, con la ayuda de un co-terapeuta o la participación de otros
pacientes.
Moldelamiento.- es el aprendizaje de conductas de forma gradual por
aproximaciones sucesivas en donde el paciente ensaya formas de
interacción asertiva y poco a poco las va adoptando.
~ 41 ~
Entrenamiento en relajación.- la relajación muscular de Jacobson es la
más utilizada y se la utiliza cuando el paciente presenta un alto grado de
ansiedad o ira al autoafirmarse.
Inoculación del estrés.- esta técnica es una combinación de relajación y
auto verbalización racional, su objetivo es entrenar al paciente en el
manejo de situaciones difíciles que le desencadenen emociones
desagradables.
Reforzamiento encubierto.- técnica imaginativa donde se busca que el
paciente imagine situaciones donde logre ser asertivo y luego visualice
también una escena para él agradable y gratificante, por lo cual según el
condicionamiento operante la conducta asertiva tiende a incrementarse.
7.4.- DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
La desensibilización sistemática (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958).
Es una técnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar
las conductas motoras de evitación. Considera que: La aparición de
determinadas situaciones, genera de forma automática, respuestas de
ansiedad. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque,
también de manera automática, la aparición de respuestas incompatibles
con la ansiedad, cuando se presenten esas situaciones, de modo que se
impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las
conductas de evitación.
Son importantes los siguientes factores a tomar en cuenta al momento de
usar esta técnica:
Respuestas incompatibles.- Hay determinadas respuestas que no pueden
darse a la vez porque, cuando aparece una, imposibilita que se lleve a
cabo la otra.
~ 42 ~
Jerarquía de estímulos.- Si una situación provoca una respuesta de
ansiedad, las distintas variaciones de esa situación, provocarán también
algún grado de ansiedad. Se puede hacer una escala de las distintas
variaciones de una situación en función de su capacidad para producir
ansiedad.
Contracondicionamiento.- Si se quiere asociar a una situación que antes
provocaba ansiedad, una respuesta incompatible con ella (relajación),
será más fácil conseguirlo con variaciones de esa situación que apenas
provoquen ansiedad (los estímulos más bajos en la jerarquía), que con
aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa.
Generalización.- Cuando se asocia una respuesta a una determinada
situación, ésta asociación se generalizará a las distintas variaciones de
esa situación, cuanto más similares sean a la inicial.
Para Wolpe los procesos de inhibición recíproca y de
Contracondicionamiento son los responsables de los efectos de la DS:
Inhibición recíproca: En presencia de una respuesta incompatible (con la
ansiedad), el estímulo ansiógeno, no puede provocar ansiedad.
Pero, en algunos casos se consiguen resultados sin respuesta
incompatible o con una muy poco intensa: Necesidad de explicaciones
alternativas.
Según el Modelo de Van Egeren se pueden implicar 4 procesos que se
diferenciarían según su ubicación respecto a 2 ejes dimensionales:
1. Si la actuación tienen efecto a largo plazo (implica aprendizaje) o a
corto plazo (no implica aprendizaje).
2. Si la actuación implica o no inhibición antagónica (si se debe o no
al efecto inhibidor de una respuesta sobre la ansiedad).
~ 43 ~
Cuando la exposición es más prolongada facilitaría una habituación más
rápida por consiguiente al desarrollarse más tiempo la habituación, se
facilitaría una más rápida extinción.
Entre los aspectos de condicionamiento operante y modelado podemos
citar: el refuerzo operante: en el cual se reforzara al cliente por ir
realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que está
siendo sensibilizado), colabora y acelera la eficacia de la DS, facilitando el
aumento del contacto con el estímulo y reduciendo la respuesta de
evitación. Además, produce una "prueba de realidad", por la que el cliente
constata que no van a seguir a dichos estímulos consecuencias
aversivas, y también favorece el desarrollo de estrategias de
afrontamiento. En el modelado el cliente puede observar a otras personas
actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que él debe emitir,
lo que aumenta la eficacia de la DS, el reforzamiento social por llevar a
cabo esas conductas, también contribuye a la eficacia de la DS.
Se ha señalado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS:
El curso y la calidad de la imaginación.
Aspectos de condicionamiento semántico.
Expectativas de mejora.
Posible reestructuración de las cogniciones de los pacientes.
Cambios en los niveles de autoeficacia.
Valor de la DS como estrategia de afrontamiento.
Efectos placebo de la DS.
Emmelkamp, propone un modelo cognitivo de expectación, para explicar
la importancia de los aspectos cognitivos en la DS, y en los tratamientos
de ansiedad en general. Presentándose dos variables importantes:
-La auto observación de la mejoría por el propio cliente.
-La creación de expectativas de que va a conseguir ganancias
terapéuticas.
~ 44 ~
Al producirse repetidas presentaciones imaginarias del estímulo, se
facilita la habituación, se reduce la ansiedad ante la presentación
imaginaria, lo que facilita la creación de expectativas de mejoría y empuja
al paciente a comprobar si éstos efectos se dan ante estímulos reales por
lo cual si se constata una disminución de la ansiedad ante los estímulos
reales, se facilita la habituación en vivo, lo que incrementa los efectos
anteriores.
Usar esta técnica de DS en vivo o DS en imaginación, se determina por
el tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el
desarrollo de éstos aspectos cognitivos, por imaginación cuando el
problema implica aspectos como rumiaciones cognitivas o se refiere a
situaciones no reproducibles y en vivo cuando en el problema se implican
aspectos de actuación.
Todos estos modelos explicativos no son incompatibles sino
complementarios. Pero, es posible que en las distintas situaciones se
impliquen de manera más importante unos que otros.
Condiciones para usar la técnica de DS.- La DS es un tratamiento
adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones:
1. El miedo y la ansiedad del sujeto no están justificados por
creencias o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En
estos casos, se han de aplicar técnicas que modifiquen éstas
creencias antes de la DS.
2. El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que el sujeto
posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situación o
no existe objetivamente un peligro.
3. El cliente presenta un número de fobias reducido, inferior a 4, así
como no presenta ansiedad generalizada alta. En trastornos como
agorafobia (con o sin trastornos de pánico), y trastornos obsesivos,
~ 45 ~
la DS no resultará efectiva.
PROCEDIMIENTO
En primer lugar, el sujeto tiene que relajarse (si carece de práctica
suficiente, el terapeuta hará una relajación inducida en unos 15 minutos),
Cuando lo haya conseguido, se lo indicará la terapeuta con una señal de
su mano.
El terapeuta lee de manera pausada el ítem correspondiente, cuando el
sujeto ha conseguido imaginárselo vívidamente se lo indica al terapeuta
levantando la mano derecha.
Seguir imaginando el ítem durante el tiempo que determine el terapeuta.
Si la ansiedad es excesiva (> de 25 USA), el sujeto debe indicarlo
levantando los dedos de la mano izda.
El paciente informará del nivel de ansiedad al finalizar la presentación del
ítem.
La primera presentación es de carácter tentativo. Se hará con un intervalo
temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si el sujeto
emite niveles bajos de ansiedad, se puede hacer de 10 seg y después de
15 seg. Cuanto mayor es el tiempo de exposición, mayor es la eficacia del
procedimiento.
Se ha de presentar un ítem, hasta que 2 veces seguidas, el sujeto informe
de 0 USAS, tras lo cual se pasará al siguiente ítem.
Si tras 3 o 4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas respuestas
de ansiedad, se le pide que describa verbalmente el contenido de la
escena que está imaginando. Si no ha introducido ninguna deformación,
convendrá hacer un ítem intermedio y reformular la jerarquía.
~ 46 ~
En los casos en que el sujeto presenta 2 o más fobias o miedos, que
precisan la aplicación de 2 o más jerarquías, se aconseja aplicar ambas
jerarquías en la misma sesión. Tras terminar con la presentación con éxito
de un ítem de una jerarquía, se induce en el sujeto la relajación, se le
expone un ítem neutro, y después se le expone a los ítems de la segunda
jerarquía.
La sesión de DS debe terminar con un ítem desensibilizado al nivel de 0,
con el objeto de maximizar la expectativa de éxito del sujeto (si el sujeto
está cansado y no se ha terminado de desensibilizar el ítem, se
descenderá al último ítem desensibilizado).
La siguiente sesión se comenzará por el último ítem que fue
desensibilizado con éxito, ya que así se dará continuidad entre sesiones,
y se hará frente a una posible recuperación espontánea de la ansiedad
ante el estímulo condicionado que es la escena de la jerarquía.
Dentro de cada sesión se suelen trabajar 4 escenas, y la sesión suele
tener una duración de 30-40 minutos (depende del sujeto).
En una sesión normal de terapia de 1 hora aproximadamente se revisaran
las tareas realizadas fuera de la sesión, se hace la relajación inicial y la
presentación de los ítems, a continuación se comenta la sesión y las
tareas para la casa.
Generalmente, se suelen llevar a cabo 1 ó 2 sesiones por semana (según
Wolpe, el espaciamiento entre sesiones es indiferente).
Para fomentar la generalización, se pueden diseñar tareas a realizar fuera
de la sesión, que impliquen la exposición a los estímulos ansiógenos
reales. Pero, el sujeto sólo debe exponerse a estímulos de nivel jerárquico
inferior a los que se han desensibilizado en la sesión.
Solo se deben indicar éstas tareas cuando el sujeto haya entendido el
desarrollo del correcto del proceso.
~ 47 ~
A continuación mencionare algunas variaciones de la DS, estas técnicas
comparten los mismos principios de las anteriores pero la diferencia esta
en su modo de aplicación.
Desensibilización en vivo
Imaginación emotiva
Desensibilización por contacto
Desensibilización por medio del movimiento ocular.
Desensibilización enriquecida.
Desensibilización automatizada.
Desensibilización sistemática en grupo.
Desensibilización de autocontrol
7.5.- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN
El entrenamiento en relajación sirve en muchas ocasiones a las personas
que en general están tensas y ansiosas, el hincapié se hace en aprender
a contrastar la tensión muscular con la relajación muscular, empleándose
procedimientos como la meditación, entre otros. Las terapias de relajación
son útiles para diversos trastornos psicológicos y somáticos, sin embargo
no suelen ser suficientes por sí mismas, el estilo de vida, la familia, las
relaciones sociales pueden agravar la situación del paciente. Es necesario
tratar dichos factores como la calidad y la naturaleza del apoyo social
disponible y las metas de las personas, actitudes y valores.
La investigación en habilidades de relajación requiere de respuestas a
dos preguntas 1) ha aprendido el individuo habilidades de relajación?. El
uso de estas habilidades conduce a resultados clínicos favorables?.
Si las habilidades nunca se hubiesen aprendido no habría razones para
esperar resultados positivos del entrenamiento en relajación.
Es necesario contar con grupos de control apropiado con el fin de que
proporcionen una base adecuada para juzgar la eficacia de la
capacitación. También es necesario llevar a cabo estudios que exploren la
~ 48 ~
eficacia de dicho entrenamiento, tanto individual como en combinación
con otros tipos de terapia.
La relajación muscular involucra la tensión y después relajación de los
distintos grupos de músculos. Se alienta al individuo para que observe las
diferencias entre sentirse tenso y sentirse relajado. En un principio los
individuos utilizan los ejercicios de relajación sobre todo en situación de
terapia, pero conforme mejoran su habilidad para relajarse solos se
sienten motivados a realizar los ejercicios de relajación en las situaciones
estresantes que enfrentan en la vida diaria.
En el entrenamiento para la relajación que abarca la meditación el
individuo aprende a concentrarse en algo específico. Ciertas técnicas
requieren que el paciente mantenga ciertas posturas y controle su
respiración u otras funciones del organismo.
7.6.- TÉCNICA DEL ESPEJO
La terapia o técnica del espejo fue introducida por primera vez en 1992
por Ramachandran y Rogers como una alternativa analgésica para
reducir el dolor del miembro fantasma. Se describe por primera vez en el
siglo XVI, pero el nombre de DMF y la primera descripción clínica se
atribuye a Silas Weir Mitchell en 1872.
Tras considerarlo como una enfermedad psiquiátrica, en la actualidad las
investigaciones apuntan a un origen neurológico. Se ha demostrado que
la amputación da lugar a una serie de cambios en el sistema nervioso
central que cursa con un proceso de reorganización cortical. Las
diferentes partes del cuerpo tienen una representación sensitiva y motora
en la corteza cerebral. A nivel cortical, el área que representa la parte
amputada sufre una desaferenciación puesto que deja de recibir
información de ésta. Al quedar desaferenciada, las áreas corticales
adyacentes la invaden en la reorganización cortical, por lo cual recibe
~ 49 ~
aferencias de otras partes del cuerpo. Tras la amputación, el área cortical
correspondiente a la parte amputada está desaferenciada aunque sigue
emitiendo eferencias nerviosas, para el cerebro el miembro sigue
existiendo pero los sentidos afirman lo contrario y esta incongruencia
provocaría el DMF.
Con esta técnica se crea un feedback visual que engaña al SNC,
restableciendo la conexión entre la experiencia visual, la intención de
movimiento y la propiocepción de la parte amputada, restableciendo el
bucle sensitivo-motor y brindado alivio al paciente.
Entre el 50 y el 85% de los pacientes amputados experimentan dolor de
miembro fantasma (DMF). El cual difiere del dolor en el muñón porque el
paciente siente con precisión este dolor en la parte del cuerpo que ya no
tiene o que ha sido amputada.
La terapia de espejo consiste en ver el reflejo del miembro sano en un
espejo como si fuese el amputado, lo que crea cierta congruencia entre
eferencias e información visual y alivia el dolor, La ilusión visual del
movimiento de las extremidades afectadas genera una retroalimentación
positiva a la corteza motora, que a su vez puede interrumpir el ciclo de
dolor.
El procedimiento es el siguiente, en el caso de una amputación de
miembro inferior sobre rodilla. Se coloca el espejo perpendicular al cuerpo
de manera que el paciente pueda ver el reflejo de su pierna no afectada
en lugar de la pierna amputada, se le indica que deberá realizar ejercicios
de flexo-extensión de rodilla en cadena cinética abierta con la pierna
sana, mirando la imagen del espejo, lo cual da información propioceptivo-
cinética al cerebro de que la pierna amputada se está moviendo.
Se practica también el golpeteo por el propio paciente en su pierna sana,
mirando la imagen del espejo, aportando una información exteroceptiva.
~ 50 ~
Se hacen movimientos de flexión plantar / dorsal de tobillo en cadena
cinética y movimientos de flexión plantar / dorsal y circunducción de tobillo
en cadena cinética abierta, mirando la imagen del espejo. Es
imprescindible que el paciente mire la imagen del espejo y no el miembro
que se está moviendo cuando realiza los ejercicios, para que se cree la
ilusión de ver por completo el miembro amputado.
Una nueva forma de realizar esta terapia es mediante el uso de gafas
para la terapia, las mismas que cuentan con un sistema de espejos que
permite ver en simetría. Por ejemplo si el paciente está amputado de la
pierna derecha, al colocar las gafas verá todo lo de la parte izquierda en
el lado derecho. Si la amputación es de un miembro superior se puede
colocar el miembro amputado dentro de una caja de espejos. Esta es una
caja especial en la cual se coloca el brazo amputado para esconderla de
la vista del paciente. Además tiene un espejo en su cara lateral para
poder ver el reflejo del brazo no afectado.
A continuación se da al paciente las indicaciones para que realice
movimientos con los dedos y la mano mirando el reflejo en el espejo, al se
le indica que practique ejercicios de manipulación de cubos de madera
con las diferentes pinzas (pulgar - índice, pulgar - dedo medio, pulgar -
anular, pulgar - meñique), y que realice diferentes formas con cubos
(columnas, pirámides), etc.
~ 51 ~
CAPÍTULO IV
LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL COMO RECURSO DE
INTERVENCIÓN A PACIENTES QUE PADECEN TRASTORNOS DEL
ESTADO DE ÁNIMO A CONSECUENCIA DE LA PERDIDA DE UNO DE
SUS MIEMBROS CORPORALES QUE ASISTEN AL ÁREA DE
PSICOLOGÍA DE LA FUNDACIÓN “HERMANO MIGUEL” EN LA
CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERÍODO DE JUNIO A
SEPTIEMBRE DEL 2013
1.- FUNDACIÓN “HERMANO MIGUEL”
1.1.- MISIÓN
La Fundación Hermano Miguel es una organización no gubernamental sin
fines de lucro que brinda atención médica a la comunidad y rehabilitación
integral a las personas con alguna deficiencia o discapacidad física o
funcional, a través de la dotación de servicios terapéuticos, médicos, y la
implementación de ayudas técnicas conocidas como órtesis, prótesis y
ayudas de movilidad. Buscando permanentemente estrategias para que
los programas sean autosustentables y se logre su permanencia e
impacto a largo plazo.
Desde 1984, desde de su laboratorio de Órtesis y Prótesis, atiende
prioritariamente a pacientes con amputaciones de extremidades
superiores o inferiores fabricando y habilitando a dichos pacientes.
La Fundación Hermano Miguel, oferta, con un equipo multidisciplinario,
ayuda en varias áreas de atención, entre estas el área de psicología para
los mencionados pacientes. El área de ayuda psicológica de la Fundación
es gratuita para los pacientes amputados que están siendo atendidos por
el laboratorio de órtesis y prótesis, sin embargo, este derecho no es
tomado por la mayoría de pacientes, pues no suelen acceder a tal
beneficio. No obstante, como departamento de psicología se visita cada
~ 52 ~
mañana el laboratorio para levantar una base de datos de los pacientes
nuevos que han acudido hasta las instalaciones de fabricación de prótesis
y órtesis.
1.2.- VISIÓN
La visión de la Fundación Hermano Miguel está basada en un modelo
integral de gestión en el servicio apoyando a que los pacientes
mantengan la máxima independencia y logren inclusión y participación en
la sociedad siendo una organización líder a nivel nacional en la
implementación de productos ortopédicos y protésicos así como en la
dotación de servicios médicos y terapéuticos especializados. Su equipo
multidisciplinario de profesionales especializados ha perfeccionado sus
competencias a través de la capacitación continua. Mantiene un
presupuesto equilibrado frente a los ingresos que genera producto de sus
actividades de autogestión, tanto las existentes como nuevos
emprendimientos, además del aporte de otros aliados estratégicos.
2.-DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE ABORDAJE
SICOTERAPÉUTICO QUE APLICA ESTA CASA DE SALUD CON SUS
PACIENTES.
El abordaje psicoterapéutico con el paciente del LOP Laboratorio de
Ortesis y Prótesis de la Fundación Hermano Miguel, que ingresa por una
pérdida de uno de sus miembros para obtener una prótesis, se inicia con
una entrevista personal en donde se determina su historia vital, sus
antecedentes clínicos, familiares, sociales, académicos, su situación
actual (el aquí y el ahora).
En esta primera sesión o primer momento se valora su ubicación en el
espacio y el tiempo, su juicio crítico, su escala de prioridades y se
determina el nivel en el que se encuentra la elaboración de su perdida.
Además esta primera entrevista nos ayuda para hacer una impresión
diagnóstica en cuanto al duelo y a la capacidad intelectual del paciente y
~ 53 ~
su predisposición de abordar esta pérdida, también se determina si la
perdida fue por accidente, por salud o de origen genético, en ese caso las
asistencia psicológica es diferente tomando en cuenta los puntos
anteriores mencionados, se planifica el proceso terapéutico, que es
individual y familiar
3.-ANÁLISIS DE LA PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA Y REINSERCIÓN
DE LOS PACIENTES
Una vez determinado que pacientes cumplen con las condiciones para
hacer un proceso terapéutico, se inicia la asistencia terapéutica en sí,
tomando en cuenta los niveles intelectuales, las condiciones físicas, de
desplazamiento, la disponibilidad de tiempo, la aceptación y compromiso
del paciente, el lugar o ciudad de donde viene, puesto que a esta casa
asistencial acuden muchos pacientes de diferentes regiones del país, y en
el caso de que no tengan donde llegar: la Fundación Hermano Miguel
ofrece un servicio de alojamiento con un costo muy económico para
brindar al paciente la posibilidad de una asistencia continua y de calidad,
este análisis se lo hace para que la asistencia terapéutica tenga éxito,
teniendo como objetivo terapéutico principal que el paciente elabore su
perdida acepte su condición y pueda reinsertarse adecuadamente en su
vida cotidiana.
Como segundo momento se realiza un diagnóstico formal y profundo a
través de las diferentes herramientas de evaluación y estudios de
personalidad, esto se lo hace en una segunda o tercera sesión y si las
condiciones del paciente así lo requieren se inicia con el proceso
terapéutico en sí, que es focalizado, por el tiempo de estadía del paciente
en la FHM y que consta también con una asistencia de acompañamiento
del paciente en el proceso de rehabilitación física en donde se le da
criterios de realidad, se enfoca las ventajas de usar una prótesis y se
ubica al paciente en equilibrio a sus necesidades y en la elaboración de la
perdida.
~ 54 ~
La reinserción es adecuada cuando de acuerdo a sus capacidades y sus
fortalezas se lo encamina para que logre reinsertarse laboralmente,
académicamente, familiar y socialmente, se da los instrumentos y las
herramientas necesarias y se hace recreaciones de cómo abordar su vida
con la mayor normalidad posible llevando esta prótesis la misma que con
el tiempo va a formar parte de su esquema corporal. Cuando el paciente
ya logra un nivel de aceptación de su perdida y de incorporación mental
de esa parte que ha perdido a través de una prótesis y la incluye como
parte de si, es cuando el paciente está listo para reinsertarse en los
diferentes ámbitos de su vida
4.-RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES A
TRAVÉS DE LA ENTREVISTA SICOLÓGICA.
Los criterios para la recopilación de información en la entrevista
psicológica con el paciente se basan en la síntesis de la historia de vida
del paciente, su estado civil, pilares afectivos, si esta apoyado o no en la
terapia, si el paciente puede tomar sus propias decisiones, la valoración
de su juicio crítico, el tipo de pensamiento que va ligado a su área
intelectual , nivel de comprensión y de compromiso terapéutico, de sus
condiciones de vivienda, las posibilidades físicas de desplazarse solo o
en compañía, esto con el fin de evaluar el ambiente familiar que se
convertirá en soporte durante este proceso.
Una minoría hace uso del beneficio de atención psicológica ofertado por
la Fundación. De este grupo minoritario, que usualmente son aquellos
que denotan mayor capacidad resiliente, accede a la atención, sin
embargo, el grupo se reduce aún más debido a que existe una baja
adhesión y continuidad entre los pacientes amputados. En algunos casos
esta falta de continuidad se debe a que los pacientes asisten a consulta
psicológica los mismos días que van a rehabilitación física, mientras dura
la adaptación a su prótesis. Este proceso de asistencia, dura poco, pues
luego de la rehabilitación, los pacientes se cansan, se frustran y deciden
~ 55 ~
abandonar la terapia psicológica, en muchos casos como una defensa
ante su situación, pues conciben la terapia psicológica como una
demanda más de las de las que ya están siendo objetos. Así, los
pacientes que permanecen en terapia en períodos mínimos necesarios
para un afrontamiento de su problemática –6 a 10 sesiones– según la
terapia TCC y la visión sistémica familiar, muy pocos y con estos se ha
realizado el presente estudio.
Esta base de datos, sirve como apertura de historia clínica y un primer
contacto con el paciente donde se pueda realizar un enganche que motive
al paciente a acudir a la consulta psicológica.
Para hacer realidad este objetivo se han estudiado 9 casos de pacientes
con amputaciones bajo los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
AMPUTACIÓN Padecer algún tipo de amputación
EDAD
Estar en el rango de edad comprendida entre
los 18 y los 60 años
INSTRUCCION
ACADÉMICA Indiferente
TIEMPO DE LA
AMPUTACIÓN Indiferente
GENERO Indiferente
RAZON DE LA
AMPUTACIÓN Indiferente
RESIDENCIA Indiferente
~ 56 ~
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
ENFERMEDADES Incapacidad psiquiátrica diagnosticada
Incapacidad de procesamiento cognitivo
diagnosticada
MOVILIDAD
Incapacidad de movilidad para llegar hasta la
consulta
ADHESIÓN EN
PROCESO
PSICOLÓGICO
Inconstancia en proceso psicológico (al menos
6 sesiones)
Tabla 1
Los casos estudiados corresponden al período de comprendido de Junio
de 2013 a septiembre de 2013 que han solicitado el servicio de atención
psicológica en la Fundación Hermano Miguel, luego de haber sido
atendidos por la misma organización en la construcción y habilitación de
la pieza ortopédica o prótesis necesaria.
Bajo los parámetros descriptos en los párrafos anteriores la muestra
quedó conformada de la siguiente manera:
GRUPOS NÚMERO DE
PACIENTES
GRUPO CONTROL 3
GRUPO CON OTRA TERAPIA
PSICOANALÍTICA 3
GRUPO ATENDIDO CON TCC 3
Tabla 2
En este trabajo se centra en la eficacia de la TCC individual en el
tratamiento del trastorno de ansiedad en sus fases agudas y de depresión
en una población adulta que ha sufrido una amputación sin detrimento de
~ 57 ~
la causalidad de ésta. Las historias clínicas psicológicas realizadas a los
pacientes se las adjunta en el apartado de anexos.
5.- APLICACIÓN DE TEST Y ESCALAS DE AUTOEVALUACIÓN PARA
DIAGNOSTICAR RASGOS ANSIOSOS Y DEPRESIVOS EN LOS
PACIENTES.
Los test y escalas de autoevaluación que se aplicaron a los pacientes de
la Fundación Hermano Miguel fueron los siguientes:
-Inventario de depresión de Beck.
Esta herramienta fue desarrollada originalmente por Aaron Beck con la
finalidad de valorar la severidad de los síntomas de depresión,
especialmente lo relacionado con el componente cognitivo (pensamientos,
emociones). Es un cuestionario en el cual profundizare en el siguiente
punto, el mismo que consta de 21 preguntas, con cuatro opciones de
respuesta (15 hacen referencia a síntomas psicológico-cognitivos y seis a
síntomas de tipo físico).La valoración/interpretación que se ofrece es
orientativa y carece de valor diagnóstico. Los resultados no son
baremados y por tanto no ofrecen ninguna referencia comparativa válida;
en ningún caso y bajo ningún concepto substituyen o complementan el
juicio profesional de los especialistas competentes, el presentar síntomas
de tipo depresivo, incluso si son importantes, no quiere decir
necesariamente que el problema principal sea la depresión, de uno u otro
tipo. Algunos síntomas de tristeza y desánimo pueden darse también en
otros problemas psicológicos. Solo los especialistas pueden valorarlo, y
sólo su valoración puede ser considerada fiable.
-Inventario de ansiedad de estado rasgo.
El inventario de ansiedad estado-rasgo fue diseñado para evaluar a la
ansiedad como rasgo, o la tendencia a la misma, estudios han señalado
que la ansiedad puede ser un rasgo de personalidad y una respuesta
emocional, la ansiedad rasgo se la entiende como una predisposición a
~ 58 ~
percibir las circunstancias ambientales como amenazantes y con ello la
tendencia a responder con elevados estados de ansiedad. La ansiedad
estado se refiere a una situación en un momento dado siendo variable y
transitoria, caracterizada por una percepción subjetiva de sentimientos e
aprensión y temor y a una alta activación del sistema nervioso autónomo.
Este instrumento (STAI) es muy utilizado en la terapia por ser altamente
sensible al cambio sintomático del paciente. Su aplicación se la realiza en
la fase intermedia y al final del tratamiento.
-Entrevista estructurada.
Etimológicamente el término entrevista proviene del francés “entrevoir”
que significa “verse uno al otro”. Es una técnica que se la aplica en
diferentes ámbitos con el fin de obtener la información necesaria para
iniciar cualquier proceso. En este caso en el ámbito psicológico, la
entrevista estructurada propiamente dicha consta de una serie de
preguntas perfectamente diseñadas para aplicarse según la situación del
paciente. El terapeuta es quien dirige esta entrevista mientras que el
paciente responde a las preguntas evitando salirse del contexto, la
perspicacia y experiencia del profesional será vital durante este punto de
arranque ya que podrá conocer según la respuesta tanto verbal como
corporal del paciente (lenguaje no verbal), cuáles serán los puntos en los
que se deberá profundizar mas adelante. Según Nahoum (1985) “la
entrevista psicológica es una "técnica de estudio y observación del
comportamiento humano con miras a la solución de problemas que
atañen a la psicología, la sociología o la medicina mental".
-Anamnesis.
Término acuñado por Platón: anamnesis = recuerdo, en el contexto de «el
saber como un recordar» o como «diálogo del alma consigo misma» »,
«plan»). En el enfoque psicológico terapéutico, la anamnesis forma parte
del primer momento de la entrevista con el paciente, y quiere decir que el
paciente actualiza los eventos ocurridos en su vida con la finalidad de
~ 59 ~
reconstruir su historia personal. Se la puede realizar de dos maneras la
primera de carácter objetivo, que se la hace con los familiares del
paciente para conocer su punto de vista y la segunda manera es la
anamnesis subjetiva la cual se la realiza directamente con el paciente
para conocer aspectos médicos y psicológicos que pudieran intervenir en
el funcionamiento cognitivo y emocional y de esta manera influir positiva o
negativamente en el desarrollo del proceso psico terapéutico.
6.- TEST APLICADOS A LOS PACIENTES.
6.1 INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK
En el inicio de la terapia se aplicó al grupo de 9 participantes el inventario
de depresión de Beck (IDB) que se compone de 21 reactivos divididos en
cuatro afirmaciones cada uno. El IDB está diseñado para evaluar la
depresión en adolescentes y adultos a partir de los 13 años de edad. Este
es un test de auto aplicación donde el paciente debe elegir entre las
alternativas que se encuentran organizadas de mayor a menor estado de
gravedad, donde se evalúan las dos últimas semanas y se incluye el día
de la aplicación del instrumento. El evaluado podrá llegar hasta un
máximo de 63 puntos en cada ítem.
La consistencia interna en el coeficiente alfa del IDB es de .92. Los 21
ítems estandarizados en la escala de depresión y sus diferentes varianzas
se encuentran descritas en el siguiente cuadro (Melipillán, Cova, Rincón y
Valdivia, 2008)
~ 60 ~
El cuadro presentado a continuación por Melipillán, Cova, Rincón y
Valdivia (2008) permite observar los reactivos inherentes a los factores
cognitivos afectivos y los factores somáticos de la depresión mostrada por
el paciente.
~ 61 ~
6.2 INVENTARIO DE ANSIEDAD ESTADO-RASGO
(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)
De los autores Spielberger, Gorsuch y Lushene, el State-Trait Anxiety
Inventory (STAI) en su versión en español, consta de 40 ítems divididos
en dos grupos de 20 (1 al 20) reactivos para evaluar la ansiedad-estado
que es una condición con carácter transitorio y 20 (21 al 40) reactivos
para ansiedad-rasgo que indica la existencia de ansiedad estable, todos
estos para auto aplicación.
En el STAI la puntuación en los ítems de estado oscila entre 0 y 3,
estableciendo los criterios operativos según la intensidad (0, nada; 1,
algo; 2, bastante; 3, mucho). En la aplicación sobre ansiedad-rasgo los
ítems también se presentan en una escala nominal de 0 a 3 (0, casi
nunca; 1, a veces; 2, a menudo; 3, casi siempre). (Mañas, S/F).
~ 62 ~
Las diferentes puntuaciones del instrumento de auto aplicación STAI
pueden variar de 0 a 60 puntos. Las características psicométricas del
STAI, muestran un alfa superior al .80 en os dos factores rasgo-estado,
en una muestra española, lo cual permite una confiabilidad suficiente para
la aplicación del cuestionario en los paciente sujetos del presente estudio.
(Fonseca-Pedrero, Paino, Sierra-Baigrie, Lemos-Giráldez y Muñiz, 2012)
7.- APLICACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA
MANEJAR LOS RASGOS ANSIOSOS Y DEPRESIVOS QUE INCIDEN
EN SU PATOLOGÍA.
El procedimiento terapéutico aplicado se fundamentó en el modelo
cognitivo de intervención de Beck (1997, 2010, 2012) para la ansiedad y
la depresión fundamentado en la distinción de las tres grandes etapas de
la concepción ansiosa: 1) percepción inicial de amenaza, 2) respuestas
automáticas a tales amenazas y, 3) los intentos deliberados para
enfrentarse a las amenazas.
1. Reconocimiento evaluativo de los factores desencadenantes de
ansiedad.
Siendo estos los eventos iniciales que evocan ansiedad en el paciente y
que por lo general son hechos percibidos como una amenaza con ciertas
sensaciones físicas, pensamientos o recuerdos que resultan
perturbadores para el paciente y que pueden evocar la ansiedad inicial, la
atención inicial a las posibles señales de peligro se ve influenciada por las
predisposiciones preexistentes que pueden denotarse como esquemas de
ansiedad que pueden dar lugar a la percepción sesgada e interpretación
de los hechos y las distorsiones posteriores de la evaluación de la
situación.
¿Qué situaciones o acontecimientos externos parecen desencadenar la
ansiedad?
¿Se siente ansioso en respuesta a las sensaciones corporales?
~ 63 ~
¿Alguno de los primeros recuerdos, pensamientos, impulsos o imágenes
desencadenan la ansiedad?
2. Respuestas automáticas ante amenazas
Se realizaron estimaciones bajo dos conceptos: a) los pensamientos
temerosos –pensamientos automáticos y valoración nuclear de la
amenaza– y, b) Los síntomas de tal ansiedad.
a) Pensamientos temerosos
Se refieren a estimaciones ("evaluaciones") de la probabilidad de
ocurrencia y la gravedad de la amenaza percibida. Además, explora otros
pensamientos e imágenes que el paciente tiene inmediatamente como
respuesta al evento disparador del pensamiento automático y que ayudan
a explicar las reacciones posteriores del paciente.
b) Los síntomas de ansiedad (modos de respuesta lucha-huida)
Esta evaluación cognitiva, conocida como de activación del "modo de
ansiedad" consiste en la exploración de los síntomas o respuestas
automáticas a la interpretación de una situación amenazante.
3. Respuestas deliberadas
La exploración de éste acápite se realizó en dos instancias: a) Las
respuestas de afrontamiento y, b) Los intentos de controlar la ansiedad.
a) Respuestas de afrontamiento y estrategias de afrontamiento
Estas son respuestas posteriores, un poco más deliberadas. Implican
intentos de hacer frente a la situación, tanto mental como físicamente por
parte del paciente. Estas estrategias son temporales, pues pueden ser de
ayuda en el inicio y causar más problemas en el largo plazo.
b) Los intentos de controlar la ansiedad
~ 64 ~
Cuando la amenaza no puede ser superada por el paciente, éste suele
tratar de combatir los pensamientos y sentimientos de ansiedad mediante
el bloqueo de ellos o simplemente distraerse de los mismos. Esto hace
que la valoración inicial de la amenaza no se altere manteniendo el
síntoma y empeorando el problema a largo plazo.
Así, algunas preguntas, consecuentes con los objetivos anteriormente
descritos, que se utilizaron en el proceso fueron:
En la situación en que se encuentra, ¿qué es lo que teme que le
podría suceder?
¿Qué puntuación se pondría a su situación?
¿Cree usted que existen otros pensamientos inmediatos o imágenes
que puedan agravar aquello que está sintiendo?
¿Cómo se siente?
¿De 0 a 100 qué tan fuertes son las emociones que siente?
¿Ha experimentado sensaciones físicas inmediatas como respuesta a
aquello que más teme? (Sudoración, temblores, palpitaciones,
desmayos, etc.)
¿Hasta qué punto cree usted trata de buscar la seguridad de hacer las
cosas para protegerse? (Buscar seguridad aferrándose a las
personas u objetos, etc.)
¿En qué medida se intenta resolver el problema a nivel práctico?
¿Hasta qué punto cree usted trata de escapar de la situación o de
alguna manera evitar los aspectos de la misma? (Prevención de la
mirada, dejando rápidamente, etc.)
¿Hasta qué punto cree usted seguirá centrando su atención en las
cosas que le preocupan? (La preocupación por las sensaciones
corporales, imaginando lo que pareces, etc.)
¿Hasta qué punto cree usted que se preocupa conscientemente de las
cosas? (planificación mental excesiva para resolver el problema
actual)
~ 65 ~
¿Qué pensamientos o sensaciones tiene sobre su capacidad de hacer
frente a su situación de vulnerabilidad?
¿Del 0 al 100 cuán exitosos han sido sus intentos para hacer frente a
la situación que vive actualmente?
¿Ha hecho algo para tratar de controlar o evitar sentimientos que lo
perturban? (Bloqueo de sentimientos o el uso de drogas o alcohol)
¿Ha hecho algo para tratar de controlar o suprimir los pensamientos
de ansiedad? (Pensando positivamente, distracción u otros)
¿Cuán exitosos han sido sus esfuerzos por controlar sus
pensamientos y sentimientos?
Bajo las premisas del modelo de Beck (1997, 2010, 2012), se trabajó la
reversión del ciclo de la ansiedad considerando que el círculo de la
ansiedad juega un papel fundamental en el refuerzo de la misma.
Se procuró conducir al paciente hacia una sensación de confianza para
reducir su ansiedad y así permitirle concentrarse en situaciones más
tranquilizadoras ente su vivencia. Se esperó que algunos de los pacientes
hicieran frente a sus situaciones de manera más proactiva que otros
tocando su problemática actual de manera más profunda para acabar con
los activadores de su vivencia anímica. Así también, se evidenció que
otros preferían acercarse a su situación de amputación y su situación
anímica con pasos más pequeños y graduales. Esto les permitió tomar
confianza poco a poco usando otras habilidades aprendidas para
acostumbrarse a la situación, desafiando sus temores tomando su
oportunidad de reducir su ansiedad.
Se trabajaron también habilidades de afrontamiento, tales como
respiración reestructuración cognitiva frente a los factores activadores.
Esto considerando que la ansiedad se asocia a menudo con una
respiración rápida y superficial, lo que contribuye a la sensación física de
tal estado. Al hacer más lenta su respiración y el uso de técnicas de
~ 66 ~
relajación y descanso se puede reducir la ansiedad. Todo esto atravesado
por la normalización de los estados emocionales.
Para hacer frente a los estados emocionales, tales como la depresión o la
ansiedad correlativa a la amputación de una o más extremidades, el
modelo admite una parte conductual donde se trabajó de la siguiente
manera:
Tareas de auto supervisión de actividades diarias y evaluación del
placer y el dominio de las emociones involucradas.
Asignación de nuevas actividades diarias para aumentar el placer y el
dominio.
Procura de activar la imaginación antes de que se lleven a cabo con
una posible conclusión anticipada.
Resolución de problemas los obstáculos a la realización de nuevas
actividades.
Desarrollo de asertividad y la formación en comunicación.
Sobre los pensamientos automáticos se trabajaron técnicas diseñadas
para evaluar y modificar los pensamientos automáticos negativos de la
siguiente manera:
Identificación de pensamientos automáticos que surgen durante la
sesión.
Implementación de uso de un diario de pensamientos inherentes a los
factores activadores de la ansiedad o la depresión.
Valorar pros y contras de los pensamientos que surgen
automáticamente.
Evaluación de sesgos atribucionales en los éxitos o fracasos en las
técnicas auto aplicadas.
~ 67 ~
7.1.-TRANSCRIPCIÓN DE DATOS OBTENIDOS
Los resultados obtenidos se fundamentan en las entrevistas realizadas
durante el proceso clínico estructurado y no estructurado, así como de la
aplicación de los test STAI y BDI, explicados anteriormente.
De este primer momento se capitalizaron los hallazgos descritos a
continuación (bajo el principio ontológico de confidencialidad se tratará a
cada caso con un número identificativo ID, omitiendo por completo su
nombre, conforme al consentimiento informado firmado por los
participantes en el presente estudio.
Los resultados que se muestran a continuación han sido obtenidos de la
entrevista clínica estructurada y no estructurada. Se debe tener que cada
cuestión aquí expresada se considera como relevante para el futuro
proceso, además de que no es toda la información. Para una mejor
referencia, las entrevistas de cada caso se adjuntan en la sección de
anexos de una manera completa.
Por otro lado, estos fueron los primero hallazgos, sin embargo, los test
autoaplicables (STAI y BDI) mostraron datos que en algunos casos
corroboraron la información expresada y en otros no, como lo demuestran
los puntajes obtenidos cuantitativamente.
RESULTADOS DE ENTREVISTA
ID GENERO
PRE TERAPIA
DATOS RELEVANTES
EXPRESADOS O
COMPROBABLES
PERCEPCIÓN DE
INVESTIGADOR
Grupo de
estudio 1 1
La paciente presenta una
amputación de la
extremidad inferior
izquierda bajo rodilla,
debido, a decir de la
paciente a un accidente
Al parecer la paciente
muestra un estado de
ansiedad elevado debido
a su amputación.
No presenta
manifestaciones
~ 68 ~
sufrido al bajarse de un
autobús.
Dice que su hijo mayor
(17) está haciéndole
compañía la mayor parte
del tiempo.
Mientras habla llora y
tiene varios momentos
de silencio
Dice sentir que su vida
se “ha terminado”
Manifiesta que tiene
vergüenza de que su
esposo le vea en el
estado en que se
encuentra
Expresa que siente que
Dios le ha castigado
porque no ha sido buena
autolíticas.
Parece que uno de los
conflictos más importantes
es la relación con su
esposo.
Deja notar que su hijo
mayor (17) de dos (13) ha
asumido el rol de
protección, mientras que
su esposo parece ausente
en la situación.
2 2
El paciente de 35 años
presenta una amputación
de miembro superior
derecho brazo debido a
un accidente en su
trabajo de
metalmecánica.
Manifiesta que fue un
compañero de trabajo
que le “dañó” su vida.
Dice sentir “muchas iras”
con este compañero, al
cual solo quiere volver a
verlo para “hacerle lo
mismo, a ver si le gusta”
Manifiesta que se pasa
muchas horas en su
cama porque no quiere
El paciente parece
encontrarse con alto nivel
de ansiedad y depresión
al llegar a la consulta.
El principal motivante de
su depresión parece ser el
hecho de considerar que
no puede hacer nada
porque era diestro,
además de que se siente
rechazado por los demás.
Muestra una marcada
emoción de ira con
respecto a su compañero
de trabajo a quien le
acusa de haberle causado
esta amputación.
Parece que ha tenido
~ 69 ~
salir porque todos le ven
como si fuera anormal,
“como un monstruo”.
Dice que hay días en que
preferiría ya no vivir,
porque ya no puede
hacer nada con su mano
derecha y él era diestro.
pensamientos autolíticos.
3 2
El paciente de 18 años
con amputación de
extremidad inferior
derecha bajo rodilla, dice
que se siente muy triste
de encontrarse en esta
situación, porque ya no
podrá cumplir con sus
sueños de vida.
Manifiesta que no quiere
“vivir más” porque
siempre ha tenido mucho
sufrimiento en la vida y
“hasta le sucedió”,
refiriéndose a su
accidente.
Dice que perdió su pierna
en un accidente mientras
iba con su amigo en la
moto y que cuando se
cayeron él sintió que era
porque le había
desobedecido a su
mamá.
Al preguntarle sobre qué
siente en este momento
dijo que lo único que
quiere es que “esto sea
un sueño, nada más”
El paciente parece que
encuentra su conflicto en
la relación con el
cumplimiento de sus
metas de vida.
Parece que considera que
su accidente se basa en
una serie de sucesos de
sufrimiento de su vida.
~ 70 ~
Grupo Control
con otra
terapia (OT)
4 1
La paciente de 45 años
expresa que la pérdida
de su extremidad inferior
derecha sobre rodilla de
debió a un accidente de
tránsito, y que luego de
varias operaciones,
tuvieron que amputarle la
pierna.
Dice que en realidad
siente “mucha tristeza”
de que esto le esté
sucediendo.
Manifiesta además que
los últimos días antes de
su operación estuvo
preparándose para este
momento, pero que
ahora que ha sucedido,
siente que no puede
más, que habría
preferido perder la vida y
no quedarse así.
Además dice que lo que
más le preocupa es que
no tiene quién cuide a su
nieto de 5 años, pues
ahora ya no puede hacer
todo lo que hacía antes.
La paciente se muestra
dura, sin embargo,
mientras sucede la
entrevista, se quiebra a
momentos y se queda en
silencio.
Parece que una de las
cuestiones que más
molesta a la paciente es el
pensamiento de que ya no
puede desenvolverse
como antes.
Parece que su grado de
depresión es
considerable, pero podría
ser que, por su
característica de
personalidad, se recupere
pronto, pues se podría
considerar un diagnóstico
favorable.
5 1
La paciente dice tener 28
años de edad y un hijo
de 8 años. La pérdida de
su extremidad inferior
izquierda, se dio cuando
sufrió una descarga
eléctrica en la terraza de
su casa.
La paciente parece tener
un alta capacidad
resiliente, pues tiene un
motivador externo que le
ha hecho caminar hasta
buscar la posibilidad de
una prótesis para
continuar de la manera
~ 71 ~
Dice sentirse con mucha
depresión desde que
tuvieron que amputarle
su pierna, pero que cree
que la nueva prótesis
todo va estar mejor.
También manifiesta que
su hijo ha sido su apoyo
desde que nació, pues es
madre soltera y es quien
le da vitalidad para seguir
adelante.
La paciente dice además
que hay días en que se
siente muy deprimida
porque se piensa que no
volverá a casarse debido
a su pérdida.
más normal posible.
Podría considerarse que
uno de los problemas a
tratar es su autoimagen y
el nivel de ansiedad y
depresión.
6 2
El paciente de 32 años
de edad dice haber
sufrido la amputación de
su extremidad superior
derecha, debido a un
accidente con una
maquina agrícola con la
que trabajaba.
Dice que ahora se
encuentra viviendo en
casa de sus padres, pues
aunque está casado,
desde hace 7 años, no
quiere estar con su
esposa porque siente
que ella no merece
quedarse con él, porque
él le hace daño.
Menciona, en reiteradas
ocasiones, que su hijo de
El paciente parece haber
hecho un proceso
regresivo a causa de su
pérdida.
Aparentemente, el
paciente se muestra muy
seguro de lo que está
haciendo, sin embargo,
podría presumirse que los
conflictos, tanto internos
como externos, con su
esposa, provenían de
mucho tiempo antes, pues
cada vez que habla de su
esposa hace gestos como
si le culpara de algo o de
malestar con ella.
Se recomienda explorar
sobre la relación con su
esposa.
~ 72 ~
3 años es su razón de
vida y que por él está
haciendo esto de
colocarse una prótesis
para que no le vea como
un inútil cuando crezca.
También dice que sí
quisiera volver con su
esposa, pero cuando ya
esté bien y de vuelta en
su trabajo.
Dice que no ha visto a su
esposa desde hace 3
meses porque vive en
Juan Montalvo, en
Oriente y que por este
asunto de las prótesis ha
tenido que quedarse aquí
porque es muy caro ir y
volver.
Grupo Control
sin terapia
(ST)
7 1
La paciente, con una
amputación a nivel de su
extremidad inferior, bajo
rodilla, dice que a su
edad (36 años) siente
esta pérdida es solo
parte de su
despreocupación ya que
padece de diabetes y no
la ha controlado.
Menciona que sus tres
hijos (4, 9, 17) la
mantienen viva y con
ganas de seguir viviendo.
También expresa que,
debido a su enfermedad,
ella ya se había
La paciente se muestra
muy confiada ante su
situación.
Parece ser que la
amputación estaba dentro
de sus posibilidades, sin
embargo, en instantes se
pierde en sus
pensamientos y al
reincorporarse suspira y
trata de reponerse ante su
situación.
No habla de su esposo o
su relación, haciendo un
gesto de no querer hablar
del tema.
Da la impresión que se
~ 73 ~
esperado algo así, por
tanto dice que cree que
esto solo es el comienzo
de una vida de
amputaciones.
Dice que le gustaría que
las cosas fueran
diferentes pero que sabe
que su confianza en Dios
le mantiene junto a sus
hijos.
encuentra resignada a su
situación.
8 2
El paciente de 37 años
se encuentra afectado
por una amputación a
nivel de su extremidad
inferior izquierda,
causada, a decir del
paciente, por un
accidente de trabajo en
el lugar donde labora.
Dice que su condición
actual no es lo que él
esperaba de la vida y
que preferiría morirse.
También menciona que
en ocasiones se imagina
cómo se quitaría la vida,
pero que esta seguro que
no lo haría porque eso es
una cobardía.
Expresa también que la
persona con quien
convive de hace 8 años,
llora mucho por su
situación porque le dice
que frases como “y ahora
El paciente aparenta una
solvencia ante su
vivencia, sin embargo,
parece que la actitud de la
esposa le genera mucha
controversia en sus
emociones.
Parece que su demanda
se enfoca en tratar de
sobreponerse para
demostrarle a su esposa e
hija de que él sí puede
aún con su deficiencia.
~ 74 ~
de qué vamos a vivir, si
ya no puede hacer nada”
Expresa que en su casa
le tratan como enfermo, y
como que es inútil.
Tiene una hija de 8 años
de edad a quien dice
amarle “con todo su
corazón” y que ella le
alienta y le dice que todo
va a estar bien.
9 2
El paciente de 24 años
de edad, dice que la
amputación de su
extremidad inferior
izquierda bajo rodilla se
debió a un accidente al
bajarse de un transporte
urbano.
Menciona que durante el
período de
hospitalización, lo más
fuerte fue cuando le
dijeron que tenían
cortarle la pierna debido
a que ya no se podía
hacer más, pues había
pasado alrededor de 8
meses en el hospital. Sin
embargo, luego de las
tres cirugías que le
hicieron y el hecho de
estar encerrado, esa
noticia le pareció
alentadora.
Afirma que la prótesis es
como una esperanza
nueva y que no se siente
El paciente se muestra
muy confiado y resuelto.
Sin embargo, cada vez
que habla se ríe de
manera continúa incluso
sin una razón específica.
El paciente no menciona
amistades, aunque sí dijo
que quiere ir a la
universidad de vuelta,
pero que teme que allí le
molesten mucho.
Parece que tiene temores
sociales por su nueva
condición.
~ 75 ~
preocupado por la
situación y que lo único
que busca es salir de
esta situación de una vez
por todas.
Los siguientes datos reflejan las puntuaciones obtenidas en los test de
auto aplicación (BDI y STAI) tanto para la pre terapia como para la pos
terapia.
GRUPO DE ESTUDIO STAI
ID GENERO
PRE TERAPIA POSTERAPIA
A-E NOR A-R NOR A-E NOR A-R NOR
Grupo de
estudio
1 1 48 96 24 50 29 70 30 70
2 2 54 99 49 97 37 90 45 97
3 2 54 99 31 87 24 65 33 90
Grupo Control
con otra
terapia (OT)
4 1 53 97 50 99 43 90 44 96
5 1 52 97 46 97 42 89 40 90
6 2 32 80 38 96 33 85 37 95
Grupo Control
sin terapia
(ST)
7 1 48 96 38 85 56 99 41 90
8 2 54 99 36 95 49 99 37 95
9 2 53 99 40 95 56 99 42 97
Cuadro de puntuaciones directas obtenidas de los grupos de estudio así
como de los grupos de control del test de autoaplicación STAI. El cuadro
anterior muestra los resultados Pre-terapia y Posterapia.
BDI
ID GENERO
PRE
TERAPIA POSTERAPIA
Grupo de estudio 1 1 33 19
2 2 39 21
~ 76 ~
3 2 43 22
Grupo Control
con otra terapia
(OT)
4 1 42 27
5 1 40 30
6 2 38 27
Grupo Control sin
terapia (ST)
7 1 44 40
8 2 46 42
9 2 34 39
Bajo el mismo concepto, el cuadro que antecede presenta las
puntuaciones directas obtenidas del test de auto aplicación BDI en pre y
pos terapia.
Para los resultados obtenidos, se aplica la nomenclatura de Hombres (2)
y Mujeres (1).
7.2.- PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO DE DATOS.
Una vez obtenidos los datos en puntuaciones directas se procedió a
considerar las mismas en función de los tres grupos (Estudio, Control 1 y
Control 2) para establecer las respectivas diferencias.
Así se encontró que, en sus puntuaciones directas, el grupo de estudio
mostró una mejoría versus los otros dos grupos de control. Como lo
muestra la gráfica, el grupo de estudio (tres participantes), al cual se le
aplicó terapia cognitivo conductual con restructuración cognitiva,
mostraron una diferencia hacia la baja en sus niveles de ansiedad estado
(A-E), mientras que quienes recibieron otro tipo de terapia tuvieron una
diferenciación muy leve en relación a la pre y pos terapia. Por su parte,
aquellos que no recibieron terapia (grupo 3) no mostraron mejoría en el
aspecto de ansiedad estado (A-E). Cabe mencionar que uno de los
participantes de la presente investigación, correspondiente al grupo 2 de
otras terapias no mostró ninguna mejoría.
~ 77 ~
En el caso de la ansiedad como rasgo (A-R) investigada por el test STAI,
se encontró, como se había esperado, una tendencia a no cambiar frente
a la TCC. Aunque se pueden notar pequeñas variaciones, no resultan
estadísticamente significativas. Esto puede ser atribuible al concepto de
que un riesgo es permanente en el tiempo y fuera de las circunstancias,
aunque estas se puedan ver alteradas en relación de las mismas.
En los test pre y pos terapéuticos autoaplicados a los nueve participantes
del presente estudio con el BDI. En este marco investigativo, pueden
notarse en las puntuaciones directas que los niveles de depresión
mostrados en los participantes se mantuvieron con una tendencia hacia la
0
20
40
60
Grupo de estudioGrupo Control con otra terapia (OT)Grupo Contro sin terapia (ST)
Análisis Pre y Pos terapéuticos Test STAI (A-E)
PRE TERAPIA A-E POSTERAPIA A-E
0
20
40
60
Grupo de estudioGrupo Control con otra terapia (OT)Grupo Contro sin terapia (ST)
Análisis Pre y Pos terapéuticos Test STAI (A-R)
PRE TERAPIA POSTERAPIA
~ 78 ~
baja en los tres grupos. Esto podría ser explicado en función del proceso
de entrega de prótesis y órtesis, lo cual se tornó en un factor de
motivación extrínseca natural, al proveerles de una nueva esperanza
dentro del problema vivido.
Sin embargo, aquellos participantes que tuvieron terapia cognitivo
conductual, mostraron una mejoría en los niveles de depresión muy por
encima de aquellos que recibieron otras terapias y mucho más de
aquellos que no tuvieron ningún tipo de terapia, como lo muestra la
gráfica.
Al establecer la prueba T de student de comparación de medias para el
establecimiento correlacional de variables, se encontró con un alfa de
0,05, un p-valor de 0,036 de significancia, lo cual demuestra un grado de
correlación ligeramente menor al alfa, lo que determina que las variables
se corresponden mutuamente, es decir que el grupo que recibió la terapia
TCC tiene una mejoría estadística significativa vs. Los grupos control.
Esto se ve corroborado por las puntuaciones directas demostradas
previamente.
Prueba T-student
0
10
20
30
40
50
Grupo deestudio
GrupoControlcon otraterapia
(OT)
GrupoContro
sinterapia
(ST)
Análisis pre y pos terapéuticos del BDI
PRE TERAPIA POSTERAPIA
~ 79 ~
Prueba de
Levene para la
igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
F Sig. T gl
Sig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ.
de la
diferencia
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Inferior Superior
BDI Se han
asumido
varianzas
iguales
5,248 ,036 3,140 16 ,006 10,222 3,255 3,322 17,123
No se han
asumido
varianzas
iguales
3,140 11,82
8
,009 10,222 3,255 3,118 17,326
8.- RESULTADOS OBTENIDOS CON LA TERAPIA.
Como se ha definido en el acápite anterior, la terapia cognitivo conductual
tuvo mejores resultados en una reducción de la angustia mostrada en el
inicio de la terapia así como de la depresión, que las otras terapias o la no
aplicación de alguna terapia.
La reestructuración cognitiva a partir de los posibles errores de
pensamiento existentes en los pacientes en el inicio de las terapias.
La Terapia Racional Emotivo Conductual de Ellis, se aplicó de manera
que los pacientes pudieron identificar los activantes (actions) como
circunstancias invariables y frente a esto se les motivó a hacer una
cognición en base a un comportamiento (behavior) B1 para luego intentar
conductas relacionadas con ese nuevo pensamiento. En algunos casos
se tuvo que realizar un B2, o una cognición de segundo orden, para
fortalecer la conducta posterior.
~ 80 ~
Así, los pacientes fueron motivados a desarrollar matrices de control
sobre las cuales escribieron cada pensamiento relacionado con su
situación actual, dentro de una circunstancia. Las sesiones estuvieron
encaminadas a tratar cada uno de sus circunstancias y los pensamientos
de primero, segundo y, en algunos casos, de tercer orden con los
pacientes dentro del esquema de su amputación. A partir de este
tratamiento se identificaron los errores de pensamiento planteados por
Beck a fin de que se reestructuren para generar nuevas conductas.
Los tres pacientes mantuvieron un régimen de mínimo 6 sesiones, donde
cada uno enfrentó sus propias consideraciones en torno a su condición.
Los pacientes que mantuvieron otro tipo de sesiones terapéuticas,
tuvieron más sesiones, en algunos casos 2, o hasta 3 por semana, y
fueron tratados desde la teoría psicoanalítica en la cual el terapeuta
asimilaba los contenidos que el paciente llevaba a consulta y, como
pueden observarse en los resultados, los pacientes lograron una mejoría
menor que aquellos a quienes se les aplicó la TCC.
Para el caso de los pacientes que no recibieron terapia, el solo paso del
tiempo no tuvo un resultado esperado mejor que el de los otros dos
grupos. Cabe notarse que los tres grupos fueron sometidos, mientras se
daban las sesiones, a rehabilitación física y de adaptación a su prótesis u
órtesis según fuera el caso.
~ 81 ~
CONCLUSIONES
A la luz de los resultados cuantitativos obtenidos, se puede concluir que
la terapia cognitivo conductual tuvo mejores resultados que las otras
terapias o que el solo paso del tiempo.
La terapia racional emotivo conductual (TREC) de Ellis permitió que los
pacientes reconsideraran sus creencias frente a las circunstancias que se
encontraban viviendo. Esto permitió que los pacientes puedan asimilar de
mejor manera su situación. De esta manera se encontraron con sus
recursos cognitivos que resonaron en lo emocional y lo conductual.
Los niveles de ansiedad se redujeron notablemente, así como los niveles
de depresión. Se asume que las mejorías evidenciadas cuantitativamente,
son el resultado de la terapia aplicada dentro de los protocolos
establecidos para este tipo de casos.
También se puede concluir que los pensamientos automáticos recurrentes
en los pacientes son generadores de procesos depresivos y, en
consecuencia, en varios casos de ansiedad.
~ 82 ~
RECOMENDACIONES
Se recomienda se realicen más investigaciones en relación a la TCC y los
procesos de pérdida. Esto con la finalidad de profundizar en las distintas
formas de abordaje de la pérdida y, principalmente, en la amputación.
Se recomienda, además, que el grupo de estudio sea más extenso de tal
manera que se consolide los resultados encontrados en el presente
estudio evitando el posible sesgo que implicaría el N del grupo objetivo
analizado.
También sería importante la realización de un estudio longitudinal en el
que se pueda apreciar los detalles y desarrollo de los pacientes tratados,
tanto del grupo investigado como los grupos control.
~ 83 ~
BIBLIOGRAFÍA
BECK, A Y FREEMAN, A. (1985). “Terapia Cognitiva De Los Trastornos De Personalidad”. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica. S,A. RISO, W. (1992). “La Depresión”, avances recientes de la cognición y el procesamiento de la información. Medellín: Ediciones graficas Ltda. ELLIS, A. (2013).”Como controlar la ansiedad”. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica. PAVLOV, Iván. (1997). “Los reflejos condicionados”,1ª. Edición. Madrid: Morata. ELLIS, A.(2004). “Como vivir con un neurótico”. Barcelona: Ediciones Obelisco. BECK, AARON. (1979). “Inventario de la Depresión”. Barcelona: Editorial Paidós. CARO, I. (1997). “Manual de Psicoterapias Cognitivas”, 1ª. Edición. Barcelona. Ediciones Paidós S.A. HOLMES, Jeremy. (2009) “Teoría del apego y Psicoterapia”. Bilbao. Editorial Desclee de Brouwer. BOWLBY, John. (2006). Los Vínculos afectivos Formación y Desarrollo y Perdida. Madrid: Ediciones Morata. ANDRE, Jeremy. (2010). Psicología Para la Vida Cotidiana. 1ª Ed. Madrid. Ediciones Paidós Ibérica. Masson, Elsevier (2005) “Manual de Diagnóstico de Enfermedades Mentales DSM-IV TR Barcelona: Ediciones Obelisco.
~ 84 ~
