tp y ttp mas que unas pruebasde rutina · 2018-10-08 · tp y ttp mas que unaspruebasde rutina...

Gloria Ramos RamosLaboratorio de Referencia en Hemostasia y Hematología H&H lab

TP Y TTP mas que unaspruebas de rutina

Octubre 4 de 2018

TEMAS A TRATAR

• Pruebas globales• Utilidad• Como estudiarlas, interpretación• Requerimientos para lograr pruebasconfiables

• conclusiones• Casos clínicos

TP Y TTP mas que unas pruebas de rutina

Pruebas globales

TP TTPa Tiempo de Trombina

Fibrinógeno


Guías Estandarización Laboratorio Clínico

Modelo celular

Concepto de calidad asociado a ética, excelencia y obligatoriedad

Wintrobe 2015

Semin Thromb Hemost 2016; 42(05): 471-477


Correcciónsangrado

Prevenirtrombosis

hemostasia

• Parámetros de normalidad de las pruebas• Disponibilidad de pruebas• Que pedir

Correlación Clínica

• Interpretación correcta de las pruebas es una de las tareas mas difíciles de los especialistas

Tener presente

• Una sola prueba no hace el diagnóstico• Contexto clínico del paciente

HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 56‐68, 2017

Que es importante tener en cuenta?


Tiempo de

Protrombina

Modelo celular


Wintrobe 2015

• La activación del factor X es tan potente, que el TP no puede detectar deficiencia de los factores IX y VIII.

• Deficiencia leve de factores II, V, VII o X, el nivel de prolongación del TP es mínimo.

• El TP puede estar dentro del rango normal con déficit de FII.

• Los reactivos del TP con baja concentración en fosfolípidos pueden prolongar los tiempos en pacientes con AL.

• Fibrinógeno menor de 80 mg/dl


Tiempo de Protrombina

• Kirkwood (1983)

• Los INR se derivan del ISI, una medida cuantitativa de la capacidad de respuesta de los reactivos de tromboplastina individuales y los sistemas de prueba PT.

• El INR es el cociente PT calculado en términos de la ISI apropiado del sistema de prueba PT local.

– INR = (PT del paciente / MNPT) ISI .– El MNPT es la media geométrica del TP de al menos 20 sujetos

normales adultos de ambos generos con el mismo sistema de prueba local y las mismas condiciones de prueba que para los pacientes.

• A > sensibilidad de la tromboplastina, menor es su ISI.

• Las tromboplastinas con un ISI de 0.9‐1.7 son aceptables según las Guías revisadas de la OMS 1999 / CAP / AHA recomiendan tromboplastina ISI <1.7.

• CV de INR = ISI x CV del TP. Esto indica que la precisión puede ser mejorada usando reactivos con ISI bajo.


J Thromb Haemost. 2004 Jun;2(6):849‐60.

INR


Indicaciones INR

Profilaxis de la trombosis venosa (cirugía de alto riesgo)

Tratamiento de la trombosis venosa

Tratamiento de embolia pulmonar

Prevención de embolia sistémica

Válvulas cardíacas tisulares

2.0‐3.0

AMI (para prevenir embolia sistémica) *

Enfermedad cardíaca valvular

Fibrilación auricular

Válvulas protésicas mecánicas (alto riesgo)

2.5‐3.5

Válvula mecánica Bileaflet en posición aórtica

2.0‐3.0

Indicaciones de uso del INRPara el resto de los casos se informa el TP en seg. Con La media definida en el Lab.


Errores preanalíticos

• Toma de muestra traumática• Concentración de anticoagulante• Almacenamiento

Errores Técnicos

• No uso de MNPT• Selección no representativa de la grupo poblacional• Cálculos incorrectos de media geométrica

ISI Incorrecto

•ISI incorrecto proporcionado por el fabricante•Elección incorrecta de IRP•Números inadecuados de muestras de prueba•Error en el cálculo de ISI



ERRORES MAS FRECUENTES, QUE ALTERAN UN TP

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

• Tiempo que tarda un plasma citratado en formar el coagulo cuando se adiciona tromboplastina, un activador y calcio.

• IR: depende de la sensibilidad del reactivo utilizado entre otras variables.

• Evalúa sistema intrínseco de la coagulación o vía accesoria.

• variaciones fisiológicas pueden enmascarar una deficiencia real.

van den Besselaar AM, Poller L, Tripodi A. Guidelines for thromboplastins and plasmas used to control oral anticoagulant therapy. WHO Technical Report Series 1999; 889:64.


Puedo encontrar un TTPa Normal con una concentración promedio del 30% de la actividad de los F. V, VIII, IX, X, XI Y XII.

TTPa se puede prolongar por:• Deficiencia congénito y/o adquirido de los F.

XII, XI, IX, VIII, X, II y V.• Terapia con Coumadin• tratamientos con hirudina• dabigatrán• HBPM fuera de rango terapeútico• HNF• Anticoagulante circulante: Heparina, AL, PDF, • Inhibidor específico de factor (artritis

reumatoidea, reacción a la penicilina)• Tomar un valor de base previo a inicio de

anticoagulación

TTPa

van den Besselaar AM, Poller L, Tripodi A. Guidelines for thromboplastins and plasmas used to control oral anticoagulant therapy. WHO Technical Report Series 1999; 889:64.


Que debo saber del TTPa

Requ

erim

iento de

TTPa

Déficit de factor

Presencia de un inhibodorespecífico ó inespecífico

Detectar presencia de Heparina


Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (4): 533-9

Para seleccion

ar un reactivo

de TTPa

Estabilidad

Variabilidad mínima entre lote

Sensibilidad apropiada para ser utilizado como reactivo

de screening .

Buen desempeño en mi CCI y CCE.

Idealmente que venga listo para usar



Sensibilidad de

trom

boplastin

a

Fuentes de fosfolípidos

Variabilidad de activadores

Los estabilizantes que lleve la preparación.

Metodología de medición



Utilidad

TTPa

Déficit de FactoresTromboplastina alta concentración de

fosfolípidos

Presencia de un inhibidor Lúpico

Menor concentración de fosfolípidos, mayor

sensibilidad



Los reactivos con fosfolípidos de origen animal no mostraronser más sensibles que aquellos con fosfolípidos de origen vegetal.

COMO INTERPRETO LOS RESULTADOS?

Clin Lab Med ‐ (2014) http://dx.doi.org/10.1016/j.cll.2014.06.005


Pasos para la interpretación correctaDe un TTP prolongado


TTP PROLONGADO SE PUEDE DAR POR?

Errores de la fase preanalíticaPaciente recibe algún tipo de anticoagulaciónEnfermedad sistémicaUn TTP corto se puede dar por?Errores en la fase preanalíticaReactantes de Fase aguda (materna, CID)


Que debo saber del TTPa


La primera causa de prolongación son errores en

fase preanalítica ?


IMPACTO DE ERROR

45 A 70%

Efecto Dilucional HCTO > 55%

Kamal AH. et al How to interpret and pursue an abnormal prothrombin time, Activated partial thromboplastin time, and bleeding time in adults. Mayo Clin Proc. 2007;82(7):843‐873.

Evaluación de Metodología

Selección de Equipos

Selección de Reactivos

Verificación y estandarización de procesos


Garantía de Calidad


METODOLOGIA VENTAJAS DESVENTAJAS

MECANICA NO hay interferencias por las condiciones físicas del plasma

Interferencias en lectura defibrinógeno cuando éste esta disminuido

FOTO OPTICO Posibilidad de formar graficas en la formación del coagulo

Interferencia Plasmas muy lipémicos, Ictéricos Hemolizados

CROMOGENICA Posibilidad de etapas intermedias de formación del trombo

Mayor cantidad de plasma para lograr costo beneficio

INMUNOLOGICA rápidas Costo

NEFELOMETRICA Pequeño volumen Pocas pruebas disponibles

Recommendations for evaluation of coagulation analyzers. Gardiner C. Kitchen S.Laboratory and hematology 12: 32 – 38 : 2006.

Recomendación para evaluación de equipos

• Costos• Experiencia de los reactivos en el mercado• Sensibilidad y especificidad• almacenamiento • disponibilidad de lotes• Listos para usar• interferencias • validación


Criterios de Selección de Reactivos

Objetivos guiados por calidad y no por cantidad

¡Prueba correcta, al paciente correcto en el momento correcto¡

El resultado correcto debe ser para el paciente no para la muestra


Arch Pathol Lab Med.2005;129:1011‐1016

TTP CRUZADOPRUEBA DE MEZCLAS

CORRIGE NO CORRIGE

Deficiencia de un Factor vÍa accesoria

Inhibidor

Tendencia hemorragica

NO TendenciaHemorragica

Dosificar F.VIII, fvWF.IX Dosificar F.XI y F,XII

Especifico Inespecifico

Dirigido contra un factor

Anticuerpos AntifosfolipidosY Anticoagulante

lupicoDosificar Factor, titular el Inhibidor TVVR

COMO ESTUDIAR UN TTP PROLONGADO

LA PRUEBA DE MEZCLAS

CN PCTE ANTES 2 HORAS

100 ‐ 28.9 32

80 20 30.3 32.4

50 50 33.4 35.4

20 80 36.8 39.2

‐ 100 44.7 48.8

INTERPRETACIÓN: Negativo para inhibidores circulantes

PRUEBA DE MEZCLAS

CONTROL NORMAL

%

PACIENTE%

ANTESSEGUNDOS

DESPUES DE 2H A 37°C

SEGUNDOS100 ___ 28.2 30.6

80 20 46.5 51.9

50 50 52.7 56.0

20 80 54.4 59.0

___ 100 54.5 55.9

INTERPRETACIÓN: Positivo para inhibidores circulantes


La corrección o la no corrección del TTPA se puede determinar mediante el cálculo del índice de Rosner de la siguiente manera:

IR = [(TTPA mezcla ‐ TTPA control) / TTPA paciente] x 100

IR: menor a 12 %. Déficit de factorIR: mayor a 15% presencia de inhibidorIR: 12 1 15 indeterminado

Índice de Rosner

Detección del Inhibidor

Pte. conInhibidor Normal

ATPT 90’’ 32’’ 53’’

No corrige el defecto(prolonga el APTT)

Prim Care Clin Office Pract ‐ (2016). DOI:10.1016/j.pop.2016.07.009

Inhibido

res d

e factores

Inhibidores específicos

Neutralizantes

No neutralizantes

Interferencia en algún paso de la hemostasia secundaria.

Ac anti fosfolípidos

Paraproteínas

PDF/pdf

Heparinoides


Acta bioquím. clín. latinoam. vol.50 no.2 La Plata jun. 2016

conclusiones

• Un paciente sangra porque presenta una deficiencia congénita o adquirida, cuantitativa o cualitativa de uno o más de los mecanismos que hacen la hemostasia en el organismo.

• La clínica conduce al diagnóstico• Apoyo diagnóstico: Laboratorios de referencia para hemostasia‐ Entrenamiento

Sólo 20% pacientes con TTPa prolongado, tienen alteración de la coagulación, el 80% son Errores


Arch Pathol Lab Med.2005;129:1011‐1016

¡lo que se oye se olvida, lo que se ve, se recuerda,

lo que se hace se comprende!

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