UNIDAD I

CAMPO DE LA MIRADA

El sujeto como objeto de la mirada

Foucault diferencia un acampo de la mirada de un campo de la escucha. A principios de siglo XIX cambia la estructura de la relacin de lo visible con lo invisible e hizo aparecer, bajo la mirada del mdico y en el lenguaje, lo que estaba ms ac y ms all de su dominio.El vnculo entre saber y sufrimiento se asegura por una va compleja; la presencia de la enfermedad en el cuerpo es discutida en su objetividad por el discurso reductor del mdico y fundada como tantos objetos por la mirada positiva. Hay una mutacin del discurso (hacia uno racional). Se pone en duda la distribucin de lo visible y lo invisible; lo que se enuncia y lo que se calla. La experiencia se identifica con el dominio de la mirada atenta. El ojo se convierte en el depositario y fuente de claridad, tiene el poder de traer a la luz una verdad.

La psicopatologa como subcampo de la clnica mdicaEn el SXIX la clnica psiquitrica es esencialmente la observacin morfolgica, la descripcin formal de las perturbaciones psicopatolgicas. La mirada parece constituir la metfora que obsesiona a esta prctica y que transparenta la relacin que la estructura. Estos volvieron sospechosa a la clnica de participar en la alienacin de aquellos cuyas perturbaciones pretenda describir exhaustivamente, analizar objetivamente y clasificar racionalmente. La clnica como mtodo conciente de s mismo y sistemtico apareci, segn Berchere, con Pinel. La clnica psiquitrica es ante todo una accin mdica aplicada, en un segundo tiempo, a lo que de entrada fue concebido como una rama de la patologa del cuerpo. Ese es el postulado de base de la clnica psiquitrica desde su origen en Pinel; las perturbaciones mentales deben considerarse como una variedad particular de las perturbaciones somticas.

El sntoma como signoGaray: El mdico recibe la queja del paciente referida a su cuerpo y procede a recoger datos, fechas y sucesos que van dibujando el cuadro clnico. El signo remite a algo conocido que se encuentra como saber archivado en la memoria del mdico. El acto mdico del diagnstico consiste en confrontar los signos recogidos con el grupo de aquellos que configuran una patologa, una enfermedad, cuyo origen, desarrollo y futuro es la repeticin estadstica Cuando un individuo habla dice ms de lo que quiere decir, cuando habla se pierde como individuo, su cuerpo anatmico tambin se pierde y empieza en el lugar de la palabra a configurarse otro cuerpo, el cuerpo del lenguaje. El lenguaje toma cuerpo, un cuerpo marcado por la palabra. Este otro lugar en el que el individuo se pierde sin que l lo sepa es una dimensin del inconciente. All se pone en juego un saber sobre algo que alcanza al sujeto. El descubrimiento freudiano comienza en el lmite en que el discurso mdico encuentra su borde y el sufrimiento persiste. La insistencia de la queja y la repeticin del sntoma interpelan al mdico en su saber y escuchar. Comienzo de una escucha: los sntomas, en tanto historia del sujeto, lo hacen a l sujeto de su historia. Es sntoma obliga al sujeto a interrogarse por una cuestin que l no conoca. Este sntoma pude ser pensado como signo, aquello que se ofrece para que otro lo lea. Pero el psicoanlisis plantea pensar el sntoma como anudamiento significante.La teraputica mdica consiste en agregar lo que falta o quitar lo que sobre a un cuerpo cuya normalidad est establecida.Para el psicoanlisis el sufrimiento es constitutivo del sujeto en tanto sujeto de la falta. Todo lo que agreguemos all para cubrirla solo nos har hacer sntomas. El sntoma del psicoanlisis es entonces una transaccin entre el deseo de colmar la falta que lo causa y los efectos de la fantasa en la cual el Deseo se sostiene.

Construccin de los cuadros nosogrficos, segn el mtodo de observacin, descripcin y ordenamiento de los sntomas.Foucault. Se privilegia la mirada, la experiencia lee de un golpe las lesiones visibles del organismo y le atribuye una forma patolgica.La medicina clnica (mtodo antomopatolgico) fue precedida por la medicina clasificadora donde el espacio de configuracin de la enfermedad era independiente del espacio de localizacin. La medicina clasificadora supone una configuracin de la enfermedad, un espacio donde el parentesco se puede formalizar. El cuadro nosolgico implica una figura de las enfermedades que no es ni el encadenamiento de los efectos y las causas, ni la serie cronolgica de los acontecimientos; esta organizacin define un sistema fundamental de relaciones que pone en juego desarrollos, subordinaciones, divisiones, similitudes. Es un espacio anterior a las percepciones y que las gobierna; distribuye y jerarquiza la enfermedad que al emerger bajo la mirada va a tomar cuerpo en el organismo vivo.El conocimiento del mdico sobre los cuadros nosolgicos es lo que permite el reconocimiento de la enfermedad.El mdico debe ajustarse a la nosologa, abstrayndose de las caractersticas especficas de enfermo, y permitir el devenir natural de la enfermedad.El cuadro nosolgico es el que hace posible un saber mdico racional y seguro, la mirada mdica debe reconocer para conocer. El trabajo de la medicina es construir las enfermedades a travs de la clasificacin.

Pinel Pinel en el plano del mtodo funda una tradicin: la de la clnica como camino conciente y sistemtico. Las categoras obtenidas de la experiencia recibirn el nombre que les da existencia en la ciencia.Pinel fue de los que constituyeron la clnica mdica como observacin y anlisis sistemtico de los fenmenos perceptibles de la enfermedad; resultado de ello es su nosografa. All aisl las grandes clases sintomticas en las cuales la anatoma patolgica juega solo un papel secundario en la clasificacin. Considera la alienacin mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades orgnicas, una perturbacin de las funciones intelectuales, de las funciones superiores del sistema nervioso. Por eso las ubica en la clase de las neurosis: afecciones del sistema nervioso sin inflamacin ni lesin de estructura, son afecciones sin fiebre. En su clasificacin, las neurosis comprendan todas las enfermedades mentales. La nosografa clasifica las enfermedades mentales en grandes categoras, sirvindose para ello de los sntomas ms notorios.Para Pinel la mente es una manifestacin del funcionamiento del cerebro y "las relaciones de lo fsico y lo moral del hombre". Concibe la locura como consecuencia del desarreglo de las facultades cerebrales y propondr a ese desarreglo cierto nmero de causas: fsicas (cerebrales, simpticas, fisiolgicas y la ebriedad); la herencia y causas morales (las apasiones intensas y los excesos de todo tipo)Pinel retoma de Hipcrates la idea de que la enfermedad es una reaccin saludable del organismo contra la accin de causas que perturban su equilibrio, cuya terminacin natural es la cura. Propona el tratamiento moral: la mente alterada puede ser conducida a la razn con ayuda de la institucin curativa. El medio ambiente del alienado jugar as un papel capital en la cura. Pinel y la anatoma patolgica de la alienacin mental: la locura est exenta de dao material del cerebro, la mente solamente est alterada en su funcionamiento, de aqu surge la accin posible del tratamiento moral y la durabilidad potencial de la locura en la mana y la melancola, en la demencia y el idiotismo las curas son raras.

EsquirolDiscpulo de Pinel. Define a la locura como una afeccin cerebral crnica, sin fiebre, caracterizada por desordenes de la sensibilidad, la inteligencia y la voluntad. La nosologa de Esquirol marca un progreso sobre la de Pinel.Controversia en la medicina legal, puesto que con ella quedaban catalogados como enfermos muchos asesinos y violadores. Acepta la existencia de casos que presentan alucinaciones y delirios como epifenmenos de enfermedades generales como epilepsia, locura puerperal, a las que considera Psicosis sintomticas.Tratamiento: volvemos a encontrar el mtodo expectante hipocrtico, utilizacin moderada y adaptada a casa caso de la farmacopea e insistencia sobre el tratamiento moral. La institucin tiene un papel preponderante como espacio higinico.Esquirol y la anatoma patolgica: concluye que la locura depende de una modificacin desconocida del cerebro y que este conocimiento no es indispensable para la cura de los alienados.

Nosologa clsicaUn descubrimiento en particular puso en marcha la corrosin de la ideologa de Pinel y Esquirol. Bayle, al descubrir las lesiones cerebrales (antomo-patologa) de la parlisis general, trata de extender su descubrimiento a todas las enfermedades mentales. Tuvieron que pasar 30 aos para que su teora fuera tomada en cuenta y produjera una revolucin en la psiquiatra, tal que la etiologa y la evolucin de las enfermedades mentales cobraron valor nosolgico.

Morel En su Tratado de las Degeneraciones propone que el hombre ha sido creado segn un tipo primitivo perfecto, esa correccin natural se expresa en que lo moral domina lo fsico, se impone la fuerza del deber a cumplir. Toda desviacin de ese tipo perfecto, constituye una degeneracin. se pone en evidencia cuando la inteligencia queda encadenada a las aberraciones de un cuerpo enfermo. La enfermedad mental es la demostracin del extravo moral del hombre que queda convertido en una bestia. Lo esencial de la doctrina de la degeneracin reside en su carcter de transmisibilidad hereditaria. Por primera vez se habla de la herencia de estas enfermedades.Para Morel existan causas primitivas (adquiridas) y causas predisponentes.As la nosologa de Morel, basada en la etiologa divide las enfermedades mentales. "Demencia Precoz" no coincide con la postulada por Kraeplin. Para Morel la Locura histerica se caracteriza por la extrema movilidad de los fenmenos patolgicos (sucesin de periodos de exaltacin, postracin o remisin completa), la presencia de alucinaciones y de delirios extravagantes, las tendencias impulsivas (homicidio, suicidio, incendio y otros actos de naturaleza maligna), la tendencia a terminaciones deplorables, en el embotamiento, la degradacin y una demencia precoz.

LA PSIQUIATRA CLASICA: LA CLNICA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES.De l876 a 1910 ao en el que nuevas ideas surgidas de la psicologa dinmica y de la fenomenologa comienzan a penetrar y a conmover las concepciones clsicas en psiquiatra que ver elaborarse la mayor parte de las nociones y de las entidades nosolgicas que an manejamos. Para el conjunto de los alienistas de entonces, la psiquiatra es una rama de la neurologa. La psiquiatra entrar en la neurologa y, por lo tanto, en la patologa general.En todo este perodo una sola teora psicolgica ser dominante. La actividad psquica se concibe en funcin del esquema del arco reflejo.La escala del placer y del displacer y el recuerdo de las experiencias anteriores agradables o desagradables son los que regulan en ltimo trmino el comportamiento del sujeto. Concepcion del inconsciente es bastante diferente: de Herbart, la que considerar la consciencia como un lugar o una funcin limitada, dejando fuera de ella segmentos enteros de actividad psquica a media luz, pero siempre prestos para invadir la consciencia; la primera tendr una concepcin ms bien fisiolgica del inconsciente: lo que no alcanz el lmite del nivel de la consciencia, el nivel funcional de los fenmenos conscientes.

Charcot.Charcot, utilizando el mtodo que ya le fuera tan exitoso en neuropatologa, busca constituir un tipo clnico completo reuniendo la mayor parte de los sntomas conocidos y cuyos casos corrientes son formas frustradas o mixtas: el mtodo del estudio de los tipos es fundamental en nosografa. Pero, una vez constituido el tipo es necesario aprender a reconocer los casos imperfectos. La locura histrica: la histeria incluye perturbaciones mentales tpicas: los estados de delirio que corresponden a la fase del gran ataque completo y que se presentan como onirismos con obnubilacin de la consciencia, delirios ecmnsicos, estados segundos o estados crepusculares; su duracin es en general corta y el retorno a la razn rpido. Las psicosis prolongadas y las perturbaciones del comportamiento de la locura histrica deben ser atribuidas a esas asociaciones mrbidas sobre las cuales Magnan haba ya insistido.1886, Freud trabaj en la Salpetriere de Pars como alumno de Charcot. Este periodo fue un punto de viraje en su carrera pues en l su inters pas de la neuropatologa a la psicopatologa (de la ciencia fsica a la psicologa) Cultivar la nosografa. que la mxima satisfaccin que un hombre puede tener es ver algo nuevo, y volva siempre, en puntualizaciones repetidas, sobre lo difcil y meritorio de ese ver. La neuropatologa gan gracias a l, riqueza de formas. Charcot nunca ces de abogar por los derechos del trabajo puramente clnico, que consiste en ver y ordenar, contra los desbordes de la medicina terica. Cre, por un lado, mediante la observacin clnica, los cuadros nosolgicos, y por el otro puso de manifiesto, tanto en el tipo como en la forme fruste, idntica alteracin anatmica como base de la afeccin. Este mtodo anatomoclnico de Charcot obtuvo gran xito en el campo de las patologas nerviosas orgnicas, Muchas veces se le ha reprochado su terapia, que por su abundancia de prescripciones ofenda a una mentalidad racionalista. promovi en su clnica el ensayo de nuevos mtodos de tratamiento, mtodos cuyo xito, Charcot empez a consagrar su inters casi exclusivamente a la histeria, que as pas a ocupar el centro de la atencin general. Esta enigmtica enfermedad nerviosas haba cado por aquella poca en un total descrdito, El trabajo de Charcot comenz devolviendo su dignidad al tema; las enfermas ya no seran necesariamente unas simuladoras, pues Charcot sostena el carcter autntico y objetivo de los fenmenos histricos. a qu se debe que el histrico caiga presa de un afecto sobre cuyo ocasionamiento afirma no saber nada? el enfermo se encuentra en un particular estado anmico en que ya no todas sus impresiones ni sus recuerdos se mantienen cohesionados en una entramadura nica, y en que cierto recuerdo puede exteriorizar su afecto mediante fenmenos corporales sin que el grupo de los otros procesos anmicos, el yo, sepa la razn de ello ni pueda intervenir para impedirlo. Charcot trat a la histeria como a cualquier otro tema de la neuropatologa, proporcion la descripcin completa de sus fenmenos, demostr en estos una ley y una regla, ense a reconocer los sntomas que posibilitaban diagnosticar la histeria. De igual modo, se estudiaron la situacin y frecuencia de las llamadas zonas histergenas, su vnculo con los ataques, etc. Y sobre la base de todas estas noticias acerca de la manifestacin de la histeria se hizo una serie de sorprendentes descubrimientos; se hall histeria en el sexo masculino. Y del mayor alcance fueron las investigaciones sobre las afecciones nerviosas sobrevenidas tras graves traumas, las neurosis traumticas y respecto de las cuales Charcot sustent su Naci la necesidad de profundizar en la etiologa de la histeria. Charcot propuso para ella una frmula simple: la herencia cuenta como nica causa; de acuerdo con ello, la histeria es una forma de la degeneracin, un miembro de la familia neuroptica; todos los otros factores etiolgicos desempean el papel de causas de oportunidad, de agentes provocadores.Empeado en el estudio de las parlisis histricas que se generan despus de traumas, se le ocurri reproducirlas artificialmente luego de haberlas diferenciado de las parlisis orgnicas. Para ello se vali de pacientes histricos a quienes pona en estado de sonambulismo mediante hipnosis. Consigui demostrar que esas parlisis eran consecuencia de representaciones que en momentos de particular predisposicin haban gobernado el cerebro del enfermo. As quedaba esclarecido por primera vez el mecanismo de un fenmeno histrico. Bernheim, comenz a edificar la doctrina del hipnotismo sobre una base psicolgica ms amplia y a hacer de la sugestin el ncleo de la hipnosis. KRAEPELIN ANTES DE 1900.En 1883 aparece el Compendio de psiquiatra de Emil Kraepelin. Al principio las posiciones de Kraepelin siguen siendo una de las ms clsicas. Se trata de una clasificacin puramente sindromtica. Distingue entre estados agudos, peridicos, crnicos y deteriorativos. Como Pinel, est persuadido de que es indispensable una investigacin psicolgica para la comprensin de las enfermedades mentales y que la psicologa normal puede as suministrar herramientas conceptuales para el anlisis clnico. Por eso, tomando el modelo de la psicologa experimental de Wundt, se preocupar por hacer experimentaciones piscolgicas en psiquiatra (es decir, diversas medidas psicomtricas en los diferentes estados mrbidos). Constantemente volveremos a encontrar en su obra una preocupacin por el anlisis psicolgico. La cuarta edicin (1893): Kraepelin intercala entre las paranoias (l tambin adopta este trmino para las psicosis delirantes crnicas) y las neurosis generales una nueva clase: los procesos psquicos degenerativos. Estos comprenden tres formas:a Dementia praecox: forma ligera y forma grave (hebefrenia), b Catatona,c Dementia paranoides: en estos casos, despus de un perodo depresivo inicial, se instala una floracin de ideas delirantes quijotescas, absurdas y constantemente cambiantes, primero construidas alrededor de interpretaciones e ilusiones de la memoria. Aparte de ocasionales explosiones de clera, el delirio pierde rpidamente toda influencia sobre el comportamiento y las acciones del enfermo. Despus del desarrollo inicial bastante rpido, no se constata ni evolucin ni progreso verdadero en la enfermedad. El estado mrbido puede mantenerse casi sin cambios durante una dcada o ms. La claridad de la consciencia y el comportamiento exterior permanecen prcticamente sin cambios, a pesar de las ideas delirantes completamente incoherentes acompaadas de una produccin masiva de neologismos. Kraepelin y otros autores haban insistido sobre la considerable diferencia existente entre los delirios sistematizados primitivos, en los que la integridad afectiva e intelectual se conservaba, y los estados secundarios, plidos, descoloridos, en los que la personalidad se encuentra fuertemente disociada; esto justificaba su clasificacin aparte. La constitucin del nuevo grupo esta construida sobre la idea de que el estado terminal caracteriza un proceso mrbido y que puede ya preverse desde su origen en base a pequeos signos. Kraepelin modificar la concepcin de la clnica; para l se tratar de la entidad clnico-evolutiva, y lo veremos rechazar todo el grupo de las psico-neurosis, simples sndromes clnicos que pueden pertenecer a diversas entidades evolutivas, por ende a diversas enfermedades, nicas dignas de figurar en la nosologa. La sexta edicin (1899):Opone las enfermedades mentales adquiridas, de origen exgeno, a las enfermedades mentales congnitas, de origen endgeno. El segundo grupo comprende las psicosis degenerativas que se pueden encontrar en todos los autores de la poca. Dementia praecox: su terminacin deficitaria hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales todava desconocidas, pero muy verosmiles. La psicosis manaco-depresiva, la paranoia se desencadenan en un momento preciso de la vida; son degenerativas pero no originarias; los factores exgenos entran por lo tanto en su produccin.Tres entidades problemticas del sistema de Kraepelin: 1 - La paranoia: desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua, de un sistema delirante duradero e imposible de romper, que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden en el pensamiento, la voluntad y la accin. Este ltimo carcter es el que lo lleva a separar de las dems las formas de desarrollo lento que no conducen a estados manifiestos de debilitamiento intelectual. La paranoia, enfermedad constitucional, reposa sobre dos mecanismos fundamentales: el delirio de referencia (delirio de significacin personal) y las ilusiones de la memoria (confabulaciones), que producen los diferentes temas de persecucin, de celos, de grandeza (profetas, inventores, reformadores, grandes hombres), de erotomana y la forma especial del delirio de querulancia (perseguidos-perseguidores de los franceses). Se trata siempre de una enfermedad crnica. 2- La Locura Maniaco-Depresiva reagrupa, alrededor de los estados manacos y depresivos, todos los estados agudos (psiconeurosis) no confusionales que no constituyen estados sindrmicos de la demencia precoz. Para Kraepelin el acceso es siempre bipolar a pesar de que las variaciones alternativas sean a veces suficientemente ligeras como para pasar desapercibidas. La descripcin clnica de las formas de la demencia precoz se la encuentra en todos los manuales actuales. Se puede insistir sobre algunos puntos:- la distincin de los sntomas fundamentales (repliegue afectivo, indiferencia, afeccin consecutiva de la voluntad: falta de voluntad, perturbacin del curso del pensamiento y del razonamiento, prdida de la unidad interior) y de los sntomas accesorios (alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gestuales catatnicos, accesos depresivos o excitativos, impulsiones) est netamente afirmada.- la naturaleza especial de la demencia: la inteligencia, la memoria, la orientacin, estn intactas; la afectividad, la voluntad, el razonamiento y en consecuencia la personalidad, estn afectadas primaria y profundamente, cada una de esas tres funciones especialmente en cada una de las tres grandes formas.Seglas y el grupo de La SalptrireLos delirios sistematizados: Sglas considerar que los delirios sistematizados, crnicos o agudos, forman una gran clase, para la cual el trmino de paranoia le parece cmodo, que reposa en una constitucin mental anormal. La idea fundamental de Sglas es que no es tanto la frmula sino la gnesis de las ideas delirantes lo que puede servir de elemento capital de diagnstico, por otra parte, el diagnstico completo siempre debe enfocar todos los sntomas, tanto somticos como psquicos, su modo de aparicin, de sucesin, sus relaciones respectivas, as como la evolucin de conjunto de la afeccin. No es la frmula, sino el conjunto clnico-evolutivo en la que una idea delirante viene a inscribirse lo que la especifica. Sglas ha consagrado numerosos trabajos a las alucinaciones. Apoyndose en las ideas entonces reinantes sobre el tema de las localizaciones cerebrales y de las diferentes formas de afasia, en particular sobre la enseanza de Charcot, describe a las alucinaciones sensoriales (elementales, comunes o verbales), y las alucinaciones motrices debidas al despertar de imgenes quinestsicas; as como la alucinacin sensorial es debida a la activacin de las imgenes perceptivas.Define a la alucinacin como a una percepcin sin objeto. El enfermo afirma que escucha voces en su odo no obstante est solo, como l mismo a menudo seala. Es un fenmeno subjetivo, el nico criterio que podemos tener es la afirmacin que hace el sujeto de haberlas escuchado. La teora que sostiene Sglas para explicar la alucinacin es la que relaciona la alucinacin con un trastorno funcional de los centros corticales. Diferencia la alucinacin de la ilusin, La ilusin se diferencia a su vez de la interpretacin delirante, Con respecto a las alucinaciones las hay concientes e inconcientes; en las primeras el enfermo reconoce que se trata de un fenmeno patolgico; en las segundas ignora su carcter mrbido. De acuerdo con los sentidos que afectan las alucinaciones pueden dividirse en auditivas, gustativas, del tacto; tambin las hay referidas al sentido genital. Los alucinados auditivos tienen el aspecto de personas que escuchan, los motores mueven los labios o parecen murmuran palabras ininteligibles. Los gestos nos permiten reconocer las distintas alucinaciones. Son los sntomas objetivos que sirven para el diagnsitco.Sglas sealar la oposicin de dos variedades fundamentales de paranoia alucinatoria (separa los perseguidos-perseguidores como forma alucinatoria) de persecucin:Seglas insiste en la integridad relativa de la personalidad en el alucinado sensorial, por el contrario, en el alucinado motor el desdoblamiento se traduce por ideas de posesin, de influencias, de hechizo, por la idea de ser portador de una entidad alojada en su propio cuerpo (animal, hombre, incluso demonio), de ideas hipocondracas. La demencia precoz: trmino utilizado en Francia desde Morel, designaba un modo de terminacin de las psicosis degenerativas y no la entidad clnica. En 1900 Sglas fijar la posicin de la escuela francesa hasta nuestros das sobre la cuestin de la forma paranoide. Rechazando la sntesis de Kraepelin, limita su alcance a las formas que ste haba descripto primero bajo el nombre de Dementia paranoides, siendo excluidos los delirios sistematizados fantsticos (paranoia alucinatoria). El sntoma ms sorprendente es la incoherencia del lenguaje.

La corriente psicodinmica alemana.Como reaccin contra las concepciones clsicas de Kraepelin aparece en Alemania, en los aos 1900, una fuerte reaccin psicodinmica. Este movimiento se apoya en dos bases principales.Primero se vincula con la enseanza de Moebius. A partir de 1888, considera histricas todas las modificaciones enfermizas del cuerpo causadas por representaciones. Una teora psicogentica de los sntomas histricos; y tambin como constitucionalista ya que el sndrome se arraiga en una particularidad del funcionamiento psquico de estos sujetos, concebida como degenerativa.Se constituir as una corriente crtica en relacin a Kraepelin. La segunda corriente, constituida en Zurich alrededor de Bleuler y Jung, se origina en la primera avanzada que haban efectuado las ideas de Freud en un medio psiquitrico. Desde 1904 el grupo de Zurich se esfuerza en utilizar algunas de las ideas de Freud para la comprensin de las psicosis. El ao 1906 ver la aparicin de los primeros frutos de este trabajo: el libro de Jung sobre la demencia precoz y el de Bleuler sobre la paranoia.

Bleuler aplica primero este tipo de concepciones a la paranoia de Kraepelin. Ella se presenta entonces como una formacin psquica que aparenta ser una simple exageracin de los procesos normales. El nico sntoma de la paranoia, la formacin delirante, demuestra ser una forma de reaccin a ciertas situaciones externas e internas. La realidad no puede ser enteramente rechazada en el delirio de grandeza (realizacin de deseo) y sus objeciones al delirio son vividas como persecutorias.Esta preponderancia de la afectividad, tambin su estabilidad, su dominio sobre el intelecto, el sentimiento de s contrariado por cierta inferioridad adaptativa (contraste entre las pretensiones del sujeto y sus capacidades), constituyen la base constitucional de la paranoia, reaccin de una personalidad predispuesta ante las dificultades exteriores que no puede afrontar. A Bleuler el orgullo y la desconfianza de la paranoia le parecen secundarios a la reaccin pasional de estos sujetos.La esquizofrenia: A partir de 1906, Bleuler emplea este trmino con el que trata de traducir lo que considera la esencia de la enfermedad (divisin de la mente), para designar a la demencia precoz de Kraepelin, mal denominada a su juicio, puesto que no se trata de una demencia y porque ella no siempre es juvenil, ni precoz en el desarrollo del proceso patolgico. Para Jung la separacin del esquizofrnico de la realidad, la prdida del inters por los acontecimientos reales, se explica si se toma en cuenta que ste permanece persistentemente bajo la influencia de un complejo invencible; su intereses est absorbidos por este, contina pensando en l y no puede adaptarse psicolgicamente al medio ambiente En lo que hace a la causa de esta fijacin Jung remite a una causalidad orgnica que fija los procesos psquicos, provocando su repeticin, su automatizacin. Una toxina particular podra estar en juego, liberada por la accin del complejo causal o actuara antes que l, dndole su poder patgeno (esta segunda versin corresponde a Bleuler)La originalidad de las concepciones de Bleuler se deben a su enfoque psicoanaltico de los sntomas esquizofrnicos. Perturbaciones del curso de pensamiento (interceptacione), perturbaciones de su contenido (asociaciones extraas, ambivalencia), bizarreras afectivas o volitivas, sntomas catatnicos, delirios y alucinaciones, etc., encuentran as su sentido en la psicologa de los complejos y los mecanismos (condensacin desplazamiento, simbolizacin, etc.) descubiertos por Freud en el estudio de los sueos y de los actos fallidos. Todo aquello que, para los autores anteriores, pareca deberse al azar o a la lesin se transforma en expresin de un movimiento psicolgico: deseo, en particular sexual, aversin, temor, negacin de una realidad penosa, reaccin ante un acontecimiento vivido o esperado, ante una relacin interpersonal, ante un medio especfico. En esas condiciones el conjunto de las operaciones psicolgicas es abandonado a la accin de los complejos y el sujeto parece vivir un estado anlogo a la asociacin libre, a la ensoacin o al sueo, estados psquicos que corresponden, en el normal, a la desaparicin voluntaria o fisiolgica de la accin directiva del yo y de la consciencia sobre el funcionamiento de la psiquis.As se esclarece el detalle particular de los sntomas:La importancia de la disociacin de las funciones psquicas, una de las caractersticas ms importantes de la esquizofrenia (razn de la eleccin de este trmino para designarla), orienta a Bleuler hacia la idea de que la perturbacin primaria consiste en una perturbacin de las asociaciones en la medida en que se trata de un empobrecimiento o de una nivelacin de las afinidades asociativas. Para Bleuler es la concepcin psicopatolgica la que constituye la clave del concepto de esquizofrenia, proceso mrbido que puede presentarse bajo aspectos clnicos multiformes pero de estructura anloga. KRAEPELIN DESPUS DE 1900 - JASPERS Pero la mutacin conceptual en curso culminar finalmente con su alumno Jaspers.+ Octava edicin (1909): Kraepelin imbuy a la psiquiatra alemana un fuerte espritu clnico descriptivo y las escuelas que nacieron en el siglo XX no se alejaron de l.La concepcin general de la paranoia ha evolucionado notablemente. Kraepelin retoma el anlisis psicopatolgico de Bleuler, pero insistiendo en las lagunas del desarrollo intelectual (mantenimiento de una lgica afectiva) y en la hipertrofia de la consciencia de s. Pero, clnicamente, separa de la paranoia (ahora limitada a su delirio de interpretacin) el delirio de querulancia, delirio sectorializado, con curso ms remitente que crnico y ligado a un acontecimiento exterior definido. La segunda innovacin de esta octava edicin est constituida por la sustitucin de la antigua demencia precoz por un grupo de demencias endgenas (debilitamientos) compuestas por una demencia precoz restringida y por un nuevo grupo, las parafrenias, que responde a la polmica de los psiquiatras franceses contra la inclusin de todos los delirios crnicos alucinatorios en la demencia precoz. Kraepelin separa las parafrenias de la demencia precoz porque atribuye a la esquizofrenia (prdida de la unidad interior) un valor secundario, en el sentido conceptual pero tambin patognico, en relacin a la afeccin afectiva y volitiva (indiferencia, apata, automatizacin catatnica); Bleuler y sus alumnos, debido a un anlisis inverso, rechazarn esta distincin. Aunque construida alrededor del mismo eje (el Delirio Crnico), la parafrenia no corresponde a la psicosis alucinatoria crnica francesa.

JaspersSepara as la comprensin esttica (fenomenologa por la cual se representa la vivencia particular de los enfermos tal como ella se presenta a su consciencia) y la comprensin gentica (captacin intuitiva del engendramiento de los hechos psquicos los unos por los otros, tal como ella se impone con respecto a las reacciones psicolgicas) de los hechos psquicos, de las relaciones causales que se invocan cuando las relaciones de comprensin chocan con un escollo y los hechos psquicos se manifiestan de manera incomprensible. Jaspers hace notar que la alteracin esquizofrnica, que se intent comprender como incoherencia, disociacin, discordancia, se reduce a una nica impresin: la ininteligibilidad. Es sta la que es percibida por el observador como discordancia, mientras que a los ojos de los enfermos, sta no es para nada incomprensible, se le aparece como bien fundada y para nada bizarra. Esta comunicacin inmediata del sentido es la que falta entre el esquizofrnico y el sujeto normal, mientras que al lado de esta incomprensibilidad, vemos enfermos cuya comprensin es buena, que no tienen ninguna perturbacin de la consciencia, que estn orientados.La Psicopatologia general de Jaspers, suma de todos los conocimientos psiquitricos positivos de su poca dar el marco conceptual de la psiquiatra alemana moderna.

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRASCorrientes tienen en comn el ubicarse en funcin de tentativas que tienden a captar el mecanismo psicopatolgico ntimo de las psicosis.La corriente fenomenolgica: aun basndose sobre una conceptualizacin muy alejada de la de Jaspers, persiguen un objetivo bastante idntico al suyo: tomar en cuenta en la patologa mental lo que no representa ms que una desviacin de los mecanismos psicolgicos normales y que por ende se deja comprender y lo que no puede ser aprehendido de esta manera y corresponde a una modificacin especfica, explicable, pero irreductible al psiquismo normal. Se trata de las psicosis constitucionales.

De ClrambaultLos estudios que Clrambault consagra a partir de 1920 a un sndrome, que es el primero en describir y analizar completamente y al que se propone consagrarle el trmino de erotomana, hasta entonces destinado a un grupo de casos heterogneos, conducen a la disociacin del grupo paranoico.La erotomana pura es un delirio. El grupo paranoico se encuentra disociado en dos partes: psicosis pasionales por un lado, carcter paranoico y delirio de interpretacin (y de imaginacin tambin, que se le opone como el optimismo al pesimismo) por otro.Su descripcin clnica del sndrome del automatismo mental se impuso ampliamente en la escuela francesa. Su origen se encuentra en la observacin de casos en que el delirio ocupa un lugar mnimo en relacin a los fenmenos alucinatorios y pseudo-alucinatorios. El automatismo mental es un proceso primitivo susceptible de subsistir durante un lapso prolongado, o indefinidamente, en un estado puro. l solo no es suficiente para engendrar la idea de persecucin. sta, cuando se produce, es secundaria; ella resulta a la vez de un ensayo de explicacin y de una predisposicin hostil (constitucin paranoica).El automatismo mental carece en s de todo tipo de hostilidad. Cuando subsiste en estado puro comporta una tendencia vagamente optimista. El sujeto se siente lisonjeado, las voces le hacen compaa, en el peor de los casos le molestan las experiencias de las que es la sede, pero que no han sobrevenido para perjudicarlo. Por estas razones el enfermo se presenta al examen mdico en una actitud confiada que lo diferencia claramente de los perseguidos intelectuales.el automatismo mental es un sndrome que parece ser fundamental en gran nmero de psicosis; los sistemas delirantes se le superponen y le son posteriores en el tiempo. Delirios de muy distinta apariencia (misticismo, grandeza, persecucin, posesin), tienen como punto de partida un proceso idntico.El automatismo es el fenmeno primordial, basndose en l pueden edificarse los ms variados delirios secundarios.La paranoia le parece ser la suma de muchos rasgos de carcter: desconfianza, envidia y celos, disimulacin e hipocresa, irritabilidad y emotividad diversas, morosidad, hostilidad esencial. En cada caso, varios de esos elementos pueden faltar o estar disminuidos, hay por lo tanto un nmero infinito de caracteres paranoicos. El carcter paranoico puede estar agravado por dos taras constitucionales: perversidad propiamente dicha y Mitomana. Por ltimo, sobre un terreno paranoico pueden sobrevenir Estados Pasionales. Claude y Ey muestran la analoga de las pseudo-alucinaciones con las obsesiones y en particular con los fenmenos neutros sealados por de Clrambault, con las obsesiones parsitas (por oposicin a las obsesiones activas cuyo contenido provoca una violenta reaccin afectiva interior) las cuales tambin estn aparentemente vacas de contenido.

CONCLUSINEl psicoanlisis, ganaba cada vez ms terreno en psicopatologa y forma parte de su misma naturaleza el presentarse como un sistema explicativo que tiende a la completitud y no falto de imperialismo. Por otra parte, el ngulo nuevo bajo el cual considera los fenmenos psicopatolgicos, aqul de su significacin subjetiva, lo lleva a considerar la observacin clnica, centrada sobre la morfologa externa de los fenmenos, como formal y estril, incluso alienante.Por eso la clnica, desde el origen, concibe la locura como una enfermedad y al enfermo mental como el sujeto de un cuerpo enfermo. La actitud diagnstica es un residuo psiquitrico en el interior del enfoque psicoanaltico, que tiende a desembocar sobre otra cosa que una comprensin de la esencia, de la naturaleza categorial del paciente. La concepcin dinamista est muy presente en la mayor parte de los trabajos de clnica psicoanaltica, en suspensin o ms bien en equilibrio inestable con la actitud diagnstica. Se la encuentra particularmente en Freud, siempre ms bien avaro de diagnsticos estructurales y a quien no le repugnaba para nada ver al mismo enfermo oscilar de neurosis a psicosis o a perversin.

CLNICA PSIQUITRICA Categoras del diagnstico y del pronstico

D.S.M. IIILAS PSICOSIS.Pueden ser funcionales o estar asociadas a SCO. Los pacientes con SCO son psicticos cuando su funcionamiento mental est lo suficientemente alterado como para interferir groseramente en su capacidad de hacer frente a las demandas ordinarias o comunes de la vida. La alteracin puede ser consecutiva a una seria distorsin en su capacidad de reconocer la realidad. Las alucinaciones y delirios pueden perturbar sus percepciones. Las alteraciones del humor pueden ser tan profundas que la capacidad del paciente de responder apropiadamente est muy alterada. El dficit en la percepcin, en el lenguaje y en la memoria puede ser tan grave que se pierda definitivamente la capacidad para la comprensin mental de su situacin.Algunos trastornos no orgnicos descritos originariamente en sus etapas de sintomatologa florida son psicticos. Por razones histricas estos trastornos son todava clasificados como psicosis, an cuando ahora se reconoce que muchos de los que lo padecen no son en realidad clnicamente psicticos. Esto es as particularmente en los estados incipientes i de convalecencia de la enfermedad.Este manual permite clasificar un cuadro orgnico como psicosis, slo si el paciente est psictico durante el episodio que se est diagnosticando.

Psicosis asociadas a SCODemencia senil: sndrome que se presenta en la enfermedad cerebral senil. Su nombre deriva de la edad en que son ms frecuentes, pero su diagnstico debe fundarse en el trastorno cerebral presente. Sntomas: egocentrismo, dificultad para asimilar nuevas experiencias e infantilismo emocional. El deterioro puede ser mnimo o progresar hasta su existencia vegetativa.Demencia presenil: enfermedades de la corteza cerebral que presentan cuadros clnicos parecidos a los de la demencia senil, pero que aparecen en edades ms tempranas (Alzheimer).Psicosis alcohlicas: son causadas por la intoxicacin por alcohol. Cuando la ingestin moderada de alcohol agrava un trastorno preexistente se debe diagnosticar la enfermedad fundamental y no la psicosis alcohlica.

Psicosis no atribuidas a cuadros fsicos mencionados anteriormente.Esquizofrenia: esta amplia categora incluye un grupo de trastornos que se manifiesta por alteraciones caractersticas del pensamiento, de la afectividad y de la conducta. Los trastornos del pensamiento se caracterizan por perturbaciones en la formacin de los conceptos, lo cual puede conducir a una mala interpretacin de la realidad y, algunas veces, a delirios y alucinaciones que tienen una funcin psicolgica de autoproteccin. Los cambios en la afectividad incluyen ambivalencia, respuestas emocionales constreidas e inapropiadas, y prdida de la empata con otros. La conducta puede ser retrada, regresiva o extravagante. Las esquizofrenias en las cuales el estado mental se atribuye primariamente a un trastorno del pensamiento, deben ser distinguidas de los trastornos afectivos mayores, determinadas primordialmente por trastornos de la afectividad. Los estados paranoides se diferencian de la esquizofrenia por la limitacin de las distorsiones de la realidad y por al ausencia de otros sntomas psicticos. Esquizofrenia simple: se manifiesta por una reduccin insidiosa y lenta del inters por el mundo externo; apata e indiferencia, que conducen al empobrecimiento de las relaciones interpersonales, deterioro mental y adaptacin a un nivel de funcionamiento ms pobre. Esquizofrenia hebefrnica: se caracteriza por pensamiento desorganizado, afectos superficial e inapropiado, risa inslita, conducta y maneras tontas y regresivas (manerismo) y frecuentes quejas hipocondracas. Hay delirios y alucinaciones pero son transitorias y poco organizadas. Esquizofrenia catatnica: con excitacin: actividad motora excesiva, a veces violenta; con retraimiento: inhibicin generalizada, estupor, mutismo, negativismo. Con el tiempo algunos casos se deterioran hasta llegar a un estado vegetativo.Esquizofrenia paranoide: se caracteriza por la presencia de delirios persecutorios o de grandeza, asociados a menudo con alucinaciones. Existe, a veces, una religiosidad excesiva. La actitud del paciente es, frecuentemente, hostil y agresiva, y su conducta tiende a ser coherente con sus delirios. Este trastorno no manifiesta, en general, la desorganizacin grosera de la personalidad del hebefrnico o del catatnico, tal vez porque el paciente usa el mecanismo de proyeccin, atribuyendo a otros caractersticas que no puede aceptar en si mismo. Algunas veces pueden diferenciarse tres subtipos, de acuerdo con los sntomas predominantes: el hostil, el de grandezas y el alucinatorio.Estados paranoidesSon trastornos psicticos en los cuales la anormalidad esencial es un delirio, generalmente persecutorio o de grandeza que provoca trastornos de la afectividad, de la conducta, y del pensamiento (incluyendo alucinaciones). Los expertos cuestionan la individualidad nosolgica de estos trastornos que podran ser considerados como meras variantes de la esquizofrenia y de a personalidad paranoide.Paranoia: se caracteriza por el desarrollo gradual de un intrincado, complejo y elaborado sistema paranoide basado en (y a veces precedido por) la mala interpretacin de un hecho real. A menudo el paciente se considera a s mismo investido de una habilidad nica y superior. A pesar de su curso crnico, este trastorno no parece interferir con el resto del pensamiento y de la personalidad del paciente.Neurosis La angustia es la caracterstica principal de las neurosis. Se la puede sentir y expresar directamente, o controlarla inconciente y automticamente por mecanismo psicolgicos de defensa como la conversin, el desplazamiento y otros. Generalmente, estos mecanismos producen sntomas que se experimentan como malestar subjetivo del cual el paciente desea aliviarse. No se manifiesta distorsin grosera de la realidad externa ni desorganizacin grave de la personalidad. Una excepcin es la neurosis histrica, la cual puede acompaarse por alucinaciones y otros sntomas psicticos. Los pacientes neurticos, aun cunado estn gravemente obstaculizados por sus sntomas, tienen conciencia de su funcionamiento mental perturbado.Neurosis de angustia: caracterizada por una exagerada y ansiosa preocupacin por s mismo que puede llegar al pnico y que se asocia comnmente con sntomas somticos. La ansiedad puede presentarse bajo cualquier circunstancia y no estar circunscripta a situaciones u objetos especficos. Este trastorno debe distinguirse del miedo o temor normal que se experimenta en situaciones realmente peligrosas.Neurosis histrica: se distingue por prdida o trastorno involuntario psicogentico de alguna funcin. Los sntomas comienzan y terminan sbitamente en situaciones cargadas emocionalmente y expresan, en forma simblica, los conflictos subyacentes. A menudo pueden ser modificados por la sugestin.Neurosis histrica de conversin: los sentido especiales o el sistema nerviosos voluntario estn afectados, causando sntomas como: ceguera, sordera, anosmia, anestesias, parestesias (Sensacin anormal de hormigueo, adormecimiento o ardor), parlisis, ataxias (Prdida parcial o completa de la coordinacin del movimiento muscular voluntario.), aquinesias y disquinesias. A menudo, el paciente muestra una gran despreocupacin o indiferencia hacia sus sntomas, los cuales pueden, a su vez, proporcionarle ventajas secundarias consiguindole simpatas o evitndole responsabilidades desagradables.Neurosis fbica: se define por intenso temor a un objeto o a una situacin que el paciente concientemente reconoce como inocua. Su inquietud se puede acompaar con desvanecimiento, fatiga, palpitacin, nausea, temblor y aun pnico. Las fobias se atribuyen generalmente a temores desplazados hacia los objetos o las situaciones fbicas desde otros objetos o situaciones desconocidas para el. Neurosis obsesivo-compulsiva: cuadro caracterizado por la persistente intromisin de pensamientos, impulsos y reacciones indeseables que el paciente es incapaz de impedir. Los pensamientos pueden consistir en ideas o palabras, reflexiones o cadenas de pensamientos que carecen de sentido para el paciente. Las acciones varan desde simples movimientos hasta rituales complejos. Cunado no puede completar su ritual compulsivo, o se preocupa por su incapacidad para controlarse, hay frecuentemente angustia e inquietud.Atencin de urgencias o crisis subjetivasEn estos casos, siempre teniendo en cuenta el diagnstico diferencial, se suele trabajar en la clnica de una manera interdisciplinaria. Se introduce una terceridad que le muestra al paciente que no est solo, que hay un lugar donde se puede alojar. La mediacin es una referencia. Hace que la persona pueda acotar su angustia. Uno se implica junto al pacienteInternacin y tratamientosEn la clnica psiquitrica, dentro del marco de los manuales diagnsticos, se realiza en base a estos una serie de recetas que incluyen los procedimientos a seguir segn el diagnstico y el pronstico de la enfermedad. El psicoanlisis no puede permanecer ajeno a esto, hay que tener en cuenta la diferenciacin entre neurosis y psicosis, en esta ltima se trabaja interdisciplinariamente, en una institucin que incluya cierta terceridad. Se va regulando una cuestin que se hace necesaria. La mediacin hace que la persona pueda calmarse y hablar de eso.

El problema clnico de la medicacin

La clnica psiquitrica se basa en la receta, desde el psicoanlisis se piensa que la medicacin no arregla nada pero uno no puede ponerse en posicin de negar la medicacin a ultranza. Hay que discriminar entre la medicacin en la neurosis y en la psicosis. Se trata de acompaar al paciente en ese proceso hasta que pueda dejar de sostenerse en la medicacin para sostenerse en otra cosa.En la clnica psiquitrica la medicacin es lo que se va a pedir, esto aparece desde el lado del mdico, pero tambin por parte del paciente. El acto mdico est centrado en la receta.Desde el psicoanlisis se piensa a la medicacin en un lugar acotado, no es la respuesta pero tampoco el demonio; muchas veces, en momentos de grandes crisis subjetivas, es lo que permite que el paciente pueda hablar de su sufrimiento.