una cultura de atención médica por más de 40 años · mamografías se entregan 4 semanas ......
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Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 1 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN Rev. 010218
Una cultura de atención
médica por más de 40 años
1. UN VISTAZO A SU MANUAL DEL
MIEMBRO DE CONTRA COSTA HEALTH
PLAN
Bienvenido a Contra Costa Health Plan
(CCHP). Ésta es una introducción a CCHP y a
su Guía de Miembro. Esperamos que le sea de
ayuda para utilizar mejor nuestros servicios.
Para proporcionarle más opciones, ahora
puede obtener atención médica de una de las
tres redes de proveedores. Puede elegir la
Red Regional de Centros Médicos (Regional
Medi-Cal Center, RMC) de Contra Costa, la
Red de Centros de Salud, Kaiser Permanente
o la Red de Proveedores Comunitarios
(Community Provider Network, CPN). Estas
tres redes de proveedores tienen contrato con
nosotros y no hay costo para usted, si cuenta
con Medi-Cal.
El estado paga a Contra Costa Health Plan
para que usted y su familia reciban la atención
médica que merecen. Si sus hijos reúnen los
requisitos, pueden recibir atención médica
hasta los 21 años.
Contra Costa Health Plan no cubre algunos
servicios, pero es posible que otros programas
sí los cubran. Lea este manual para saber más
sobre los servicios que están cubiertos.
También puede leer la Evidencia de Cobertura
(Evidence of Coverage, EOC) para obtener
información más detallada sobre algunas
cosas que se encuentran en este manual.
ELEGIR Y CAMBIAR A SU PROVEEDOR DE
ATENCIÓN PRIMARIA
El estado debe haber incluido un Directorio de
Proveedores en su paquete de inscripción.
También puede llamar a Servicios a Miembros
al 1-877-661-6230 (marque 2) o buscar uno
en: www.contracostahealthplan.org.
Ahí puede encontrar a todos los proveedores
que puede elegir como su proveedor de
atención primaria (Primary Care Provider,
PCP). Su PCP será su médico de cabecera,
quien coordinará, autorizará y lo remitirá a los
servicios de un especialista, hospital u otra
atención médica que sea necesaria. Puede
elegir un enfermero practicante de medicina
familiar (Family Nurse Practitioner, FNP) para
que se ocupe de su atención médica, pero
también se le asignará un proveedor de
atención primaria, quien trabaja con el
enfermero practicante de medicina familiar
para hacerse cargo de sus necesidades. Lo
mejor es que toda su familia elija al mismo
Proveedor de Atención Primaria (PCP). Una
vez que elija un PCP relacionado con una de
las tres redes de proveedores, recibirá toda su
atención médica de esa red. Si elige la Red de
Centros Médicos y el Centro Médico Regional
Contra Costa, obtendrá toda su atención
médica de éstos. Si elige Kaiser Permanente,
usted acudirá a médicos y hospitales de
Kaiser. Si usted elige un PCP de la Red de
Proveedores Comunitarios verá a los médicos
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MH - 2 Rev. 010218 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN
en sus consultorios privados e irá al hospital
en el cual su PCP tenga privilegios.
Es fácil cambiar de PCP. Sólo llame a
Servicios a Miembros al 1-877-661-6230
(marque 2) y puede hacer el cambio por
teléfono o puede visitar nuestro sitio web,
www.contracostahealthplan.org, para solicitar
el cambio.
Deberá obtener una cita para un examen físico
dentro de los primeros 120 días de haberse
convertido en miembro. Los niños menores de
18 meses deben ser atendidos en un plazo de
sesenta (60) días.
CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
FUERA DEL HORARIO DE SERVICIO
Aun si usted se enferma o lastima después de
las horas regulares de oficina, puede obtener
atención médica.
Si su PCP pertenece a la Red Regional de
Centros Médicos de Contra Costa (RMC),
llame al enfermero asesor al 1-877-661-6230
(marque 1).
Si su PCP pertenece a Kaiser Permanente,
llame al Centro de Atención Telefónica para
Miembros de Kaiser al 1-800-464-4000.
Si su PCP pertenece a la Red de Proveedores
Comunitarios (CPN), llame al consultorio de su
PCP o llame al enfermero asesor de Contra
Costa Health Plan al 1-877-661-6230 (marque
1).
ENFERMEROS ASESORES
El servicio de enfermeros asesores funciona
las 24 horas del día, los 365 días del año, y le
brinda un contacto amigable y en cualquier
momento con CCHP... alguien con la
información médica que usted necesita,
cuando la requiera y a sólo una llamada
gratuita de distancia al 1-877-661-6230
(marque 1). Un enfermero asesor puede
ayudarle a obtener atención médica
inmediatamente o a tratar la enfermedad en
casa. Encontrará el número de teléfono del
enfermero asesor en su tarjeta de
identificación y en el Directorio de Centros.
LOS SERVICIOS DE ENFERMEROS
ASESORES INCLUYEN:
Asesoría para la atención médica en
casa
El enfermero asesor puede proporcionarle
consejos valiosos para atender su enfermedad
o lesión en casa. El enfermero asesor también
le ayudará a decidir si necesita atención
médica de urgencia o emergencia.
Visitas de emergencia
Recuerde que en una emergencia puede
llamar al 911 o ir a la sala de emergencias
(Emergency Room, ER) más cercana. Si no
está seguro de si necesita acudir a la ER,
llame al enfermero asesor para que le ayude a
decidir. El enfermero podrá decirle qué hacer
antes de ir y qué decirle al personal de
emergencias una vez que llegue ahí. CCHP
cubrirá los gastos de todas las emergencias o
la atención médica de urgencia necesaria para
los miembros que reúnan los requisitos.
Recursos comunitarios
Los enfermeros asesores están capacitados
especialmente para remitirlo a otras
organizaciones en el condado que puedan
proporcionarle ayuda especial si la necesita.
Los servicios de remisión pueden ser refugios
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de emergencia, recursos de transporte público
y otros recursos comunitarios y médicos.
También puede llamar a la Base de Datos de
Recursos Comunitarios en Línea (Community
Online Resource Database, CORD) al 211 o
visitar su sitio web http://www.irissoft.com/cccc/
Asesoría para padres
El servicio para padres se enfoca en la
educación de los padres que reúnan los
requisitos y de los hijos que estén cubiertos.
Usted puede obtener información sobre el
desarrollo, la salud y el comportamiento en la
adolescencia e infancia, lo cual incluye:
cómo saber cuando el llanto de su bebé
expresa algo grave
qué hacer si su hijo tiene fiebre
consejos para padres de niños pequeños
sobre nutrición, horarios de sueño y para
enseñarles a ir al baño
qué vacunas son necesarias para proteger
la salud de su hijo
qué hacer cuando se presentan
enfermedades comunes durante la niñez
cómo lidiar con los problemas de conducta,
como los “terribles dos años” o conflictos
durante la adolescencia
Cuando los padres llaman con relación a su
hijo, los enfermeros asesores no pueden
darles asistencia a menos que el niño se
encuentre con ellos. Para poder obtener los
síntomas más recientes del niño y poder
referirlo al nivel apropiado de atención médica,
necesitamos que el niño se encuentre con el
padre que haga la llamada.
Resultados de pruebas
Cuando usted llama para obtener los
resultados de laboratorio de exámenes de
rutina realizados en un centro de salud del
condado y no tiene síntomas médicos, le
pedimos que deje un mensaje al enfermero
asesor. Su mensaje debe incluir su nombre
completo (incluido cómo se escribe), número
de expediente médico y número de teléfono,
así como la hora a la que le es más
conveniente que le llamemos. Un enfermero
asesor le devolverá la llamada en un plazo de
24 horas. El enfermero asesor sólo puede
darle los resultados de las siguientes pruebas
si éstas se hicieron en un centro de salud del
condado:
Hemograma completo.
Plomo.
Colesterol y azúcar en sangre.
Panel de función hepática, hepatitis y la
mayoría de las demás pruebas de sangre.
Radiografías.
Los resultados del Papanicolaou y las
mamografías se entregan 4 semanas
después de su prueba.
Los enfermeros asesores no pueden
interpretar los resultados. Debe ver a su
proveedor para saber cómo se aplican a usted
los resultados. Los enfermeros asesores NO
proporcionan resultados de pruebas de
embarazo ni de VIH.
Para obtener los resultados de pruebas de
embarazo, llame a Comienzo Saludable en
Martinez, al (925) 370-5495
Pittsburg, al (925) 431-2345
Richmond, al (510) 231-1340
Para obtener los resultados de pruebas de
VIH, debe hacer una cita con su PCP.
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El mejor momento para llamar
Nuestros enfermeros asesores responden
llamadas las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, pero a ciertas horas están más
ocupados. Para reducir el tiempo de espera
en el teléfono, le recomendamos seguir estos
lineamientos:
Si se encuentra en una situación
potencialmente mortal llame directamente
al 9-1-1.
Si está enfermo o lesionado, o está
pensando en acudir a la sala de
emergencias, llame a los enfermeros
asesores de inmediato, a cualquier hora.
Para las llamadas que no sean urgentes,
como para obtener consejos de salud
general, por lesiones menores o para
obtener resultados de pruebas, evite
llamar de 7 a 10 a.m. o de 3 a 7 p.m. En
esos horarios están muy ocupados
atendiendo problemas de salud urgentes.
El enfermero asesor está a sólo una llamada
de distancia. Los enfermeros están
disponibles para hablar con usted y darle
consejos de ayuda precisos y oportunos
cuando usted lo requiera, incluso si se
encuentra fuera del área de servicio. Su
número de teléfono también se encuentra en el
Directorio de Centros y en la parte trasera de
su tarjeta de identificación. Si su PCP es un
proveedor comunitario, le recomendamos que
primero llame a su médico. Cuando deje un
mensaje para la Unidad de Enfermeros
Asesores o en el consultorio de su proveedor,
puede esperar que le regresen la llamada
dentro de 30 minutos.
Enfermero asesor
1-877-661-6230 (marque 1)
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Normalmente usted irá al hospital en el que dé
consulta su PCP. Su PCP le dirá a qué
hospital irá. Sin embargo, en emergencias o
casos especiales puede ir a otro hospital.
ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA
Una emergencia real es cuando alguien sin
capacitación médica puede darse cuenta de
que se debe proporcionar atención médica
rápidamente, ya que de no ser así se podría
ocasionar un daño permanente a la salud o
incluso la muerte de la víctima; o bien, si la
persona está embarazada, un daño
permanente a su salud o incluso la muerte del
niño que está por nacer. Para obtener una
descripción más detallada, consulte la Sección
2 de su Evidencia de Cobertura.
ATENCIÓN MÉDICA FUERA DEL CONDADO
DE CONTRA COSTA
Siempre lleve con usted su tarjeta de
identificación de Contra Costa Health Plan. Si
alguna vez necesita atención médica de
emergencia mientras está de viaje fuera del
condado de Contra Costa, la tarjeta de
identificación le informa a los médicos u
hospitales qué hacer.
SERVICIOS ESPECIALES
El servicio de planificación familiar está
disponible si lo necesita. También puede
obtener ayuda si está preocupado por las
enfermedades de transmisión sexual (ETS) o
por el VIH, y toda la información será
confidencial. Para recibir servicios de
planificación familiar relacionados con las ETS
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o el VIH, puede acudir con un proveedor de
atención primaria, o incluso a un centro de
salud o con un médico que no sea parte de
CCHP. No hay ningún costo para usted.
Para obtener información sobre estos servicios
especiales llame a Servicios a Miembros al 1-
877-661-6230 (marque 2).
REQUISITOS NECESARIOS
Usted puede ser miembro de este programa
de CCHP mientras esté en Medi-Cal y reúna
los requisitos para inscribirse. Usted no será
miembro si ya no está en Medi-Cal, si se le da
de baja o si se muda fuera del condado.
Si se embaraza, asegúrese de notificarlo a
Medi-Cal. Si tiene un bebé, usted necesita:
1. Obtener un número de Seguro Social
para el bebé.
2. Llamar a Medi-Cal antes de que el bebé
cumpla un mes de edad para inscribirlo
en Medi-Cal.
3. Si recibe un formulario de solicitud de
Medi-Cal para su bebé antes de
abandonar el hospital, asegúrese de
llenarlo y enviarlo.
4. Llamar a Opciones de Atención Médica
(Health Care Options, HCO) al 1-800-
430-4263 y solicitar un paquete de
inscripción para inscribir al bebé en
CCHP. También puede acceder en
línea:
www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.
SI LAS COSAS NO SALEN BIEN
Si tiene algún problema con cualquiera de
nuestros servicios, queremos ayudarle a
resolverlo. Usted puede:
1. Llamar a Servicios a Miembros al 1-877-
661-6230 (marque 2).
2. Llamar al Programa de Defensoría de
Medi-Cal al 1-888-452-8609.
3. Llamar al Departamento de Atención
Médica Administrada del Estado de
California (California State Department
of Managed Health Care, DMHC) al
1-888-HMO-2219.
4. Llamar a Opciones de Atención Médica
(HCO) al 1-800-430-4263 para cambiar
de plan. También puede acceder en
línea:
www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.
5. Presentar una solicitud para una
audiencia imparcial de Medi-Cal al
1‑800‑952‑5253.
2. MANUAL DEL MIEMBRO
Contra Costa Health Plan (CCHP) sigue los
lineamientos del Departamento Estatal de
Servicios de Atención Médica (State
Department of Health Care Services) y del
Departamento de Atención Médica
Administrada. Trabajaremos con estas dos
agencias para actualizar el Manual del
Miembro con la frecuencia que sea necesaria
para mantener a los miembros al tanto de los
cambios en los servicios cubiertos.
Servicios a Miembros
1-877-661-6230 (marque 2)
www.contracostahealthplan.org
QUIÉNES SOMOS
CCHP ha brindado sus servicios a Medi-Cal y
a otros miembros desde 1973. Ahora
trabajamos con Kaiser Permanente y muchos
médicos privados en su vecindario para darle
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opciones y proporcionar atención médica de
calidad a las familias de Medi-Cal en el
condado de Contra Costa.
SIN COSTO PARA USTED
Si usted tiene Medi-Cal, puede unirse a CCHP
sin costo. El estado le paga a Contra Costa
Health Plan para que se haga cargo de todos
sus servicios médicos cubiertos. Todos los
servicios enlistados en este Manual del
Miembro se le proporcionan cuando los
necesite. Su PCP debe aprobar estos
servicios. Esto es lo que obtendrá:
SERVICIOS CUBIERTOS
consultas médicas
atención médica de maternidad (parto) y
embarazo
atención hospitalaria
medicamentos recetados cubiertos
aprobados de la red de farmacias de CCHP
atención médica en la sala de emergencias
en casos de emergencia
exámenes de la vista y del oído
clases y materiales para la educación de la
salud
servicios preventivos para adultos y niños
servicios de interpretación
servicio de enfermeros asesores las 24
horas sin costo alguno
ayuda de Servicios a Miembros;
planificación familiar
control de la diabetes
CCHP también cubrirá los siguientes servicios
cuando su PCP lo ordene y CCHP lo apruebe:
servicios hospitalarios para pacientes
internados
equipo médico duradero
terapia física, del habla y ocupacional
prótesis
atención respiratoria
cuidados paliativos
hemodiálisis
enfermería en el hogar
transporte médico que no sea de
emergencia y transporte que no sea
médico pero que sea necesario desde el
punto de vista médico
Consulte las secciones 6 y 7 de la EOC para
obtener una lista detallada de los beneficios
cubiertos y una lista de las cosas que no están
cubiertas o que tienen límites de cobertura.
ATENCIÓN MÉDICA PARA LOS HIJOS QUE
REÚNAN LOS REQUISITOS
Los servicios médicos para todos los hijos
menores de 21 años que reúnan los requisitos
están cubiertos por medio de CCHP por el
Programa de Salud y Prevención de la
Discapacidad Infantil (Child Health & Disability
Prevention Program, CHDP). Su hijo obtendrá
todos los servicios de CHDP por medio de
CCHP. Su PCP tiene una lista de todos los
servicios de CHDP requeridos y se asegurará
de que su hijo reciba estos servicios durante
sus citas médicas regulares, o remitirá a su
hijo a un especialista si es necesario.
Usted también tiene derecho a obtener
servicios para los hijos que reúnan los
requisitos para el programa de Servicios para
los Niños de California (California Children’s
Services, CCS). Un niño podría reunir los
requisitos para recibir servicios de CCS si tiene
una enfermedad grave o una enfermedad
crónica, como labio leporino o paladar
hendido, discapacidades físicas como
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parálisis, problemas serios en los ojos,
parálisis cerebral, anemia de células
falciformes y cáncer. Un niño cubierto por
Medi-Cal automáticamente cumple los
requisitos financieros de CCS. Usted recibirá
los servicios de CCS por medio de Medi-Cal
regular, pero CCHP proporcionará la atención
primaria y otros servicios que no estén
relacionados con la enfermedad que reúne los
requisitos de CCS, y coordinará los servicios
con el programa de CSS. Para obtener más
información, llame al coordinador de CCS de
CCHP al (925) 313-6100.
TRATAMIENTO DE MENORES
Un padre o tutor debe acompañar a los niños
menores de 18 años al médico antes de que
puedan recibir la atención médica. Es ilegal
proporcionar la mayoría de la atención médica
a un menor sin el consentimiento del padre o
tutor. Usted puede firmar un formulario de
autorización y tenerlo registrado en un centro
de salud o en el consultorio del médico. De ser
así, una niñera designada, un vecino o un
familiar pueden autorizar la atención médica si
usted no está en casa.
Los servicios delicados pueden brindarse a los
menores sin el consentimiento específico del
padre o tutor. Para conocer la definición de los
servicios delicados, consulte la Sección 2 de la
EOC que se encuentra al final de este manual.
Para obtener más información sobre los
servicios de consentimiento de menores,
consulte la Sección 4 de la EOC.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Los servicios de planificación familiar se
brindan a los miembros que necesitan ayuda
para decidir el número de hijos que desean y
el espaciamiento entre ellos. Estos servicios
incluyen todos los métodos de control de la
natalidad aprobados por la Administración
Federal de Fármacos y Alimentos. Como
miembro, usted elige un proveedor de atención
primaria (PCP) que esté cerca de su hogar,
quien le proporcionará los servicios que
necesita. Nuestros PCP y gineco-obstetras
especialistas pueden ayudarle con la
planificación familiar. Para los servicios de
planificación familiar, también puede elegir un
médico que no esté relacionado con CCHP. No
es necesario que obtenga permiso de CCHP.
CCHP pagará al médico por los servicios de
planificación familiar que usted reciba.
Si le gustaría que alguien hablara con usted
sobre la planificación familiar, llame a Servicios
a Miembros o consulte la Sección 7 de la EOC.
Si usted es miembro de Kaiser, llame al
enfermero asesor de Kaiser al 1-800-464-
4000. También puede llamar a la Oficina de
Planificación Familiar al número gratuito del
Departamento de Servicios de Atención
Médica (Department of Health Care Services),
1-800-942-1054.
ATENCIÓN MÉDICA DE MATERNIDAD
CCHP pagará todos los servicios relacionados
con la atención de maternidad. El miembro
puede elegir recibir atención médica de
maternidad de nuestra lista de obstetras
certificados, médicos de cabecera o parteras
certificadas. Llame a Servicios a Miembros si
necesita ayuda para elegir un proveedor para
su atención de maternidad.
SERVICIOS PARA ETS Y VIH
CCHP pagará las pruebas de VIH y el
tratamiento de enfermedades de transmisión
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sexual (ETS). Para obtener más información,
llame a Servicios a Miembros o consulte la
Sección 7 de la EOC.
Para las pruebas de VIH y ETS puede acudir
con su proveedor de atención primaria, con un
especialista gineco-obstetra, a Servicios de
Salud Pública o con cualquier proveedor
calificado, incluso si no forman parte de CCHP.
Después de su primer tratamiento, puede
acceder a los servicios de seguimiento de su
PCP o de Servicios de Salud Pública del
Condado de Contra Costa sin autorización
previa. Puede encontrar una lista de
proveedores en el Directorio de Proveedores
en línea en www.contracostahealthplan.org o
llame a Servicios a Miembros.
OTROS SERVICIOS SIN COSTO
enfermero asesor las 24 horas del día,
cualquier día del año
número de teléfono gratuito de autorización
de emergencia las 24 horas
exámenes de la vista cada dos años
medicamentos recetados aprobados de la
red de farmacias de CCHP
citas de atención primaria para el mismo
día o para el día siguiente
servicios de radiografía y laboratorio
aprobados por el plan de salud
centros de enfermería especializada o
centros de atención médica intermedia sólo
en el mes de admisión y el siguiente mes
programas educativos de salud gratuitos
exámenes físicos, incluidos chequeos
deportivos y escolares
ambulancia para casos de emergencia
potencialmente mortales (sólo llame al 911)
o transporte médico que no sea de
emergencia
otros tipos de transporte no médico, como
taxi o transporte público, cuando sea
necesario desde el punto de vista médico y
esté aprobado por CCHP
Si usted utiliza una ambulancia en una
situación que no sea de emergencia o utiliza el
transporte público para ir al doctor sin la
aprobación de CCHP, es probable que usted
tenga que pagar por esto.
Para obtener más información sobre el
transporte, incluidas las ambulancias de
emergencia, el transporte médico que no sea
de emergencia (Non-Emergency Medical
Transportation, NEMT) y el transporte no
médico (Non-Medical Transportation, NMT)
consulte más adelante la sección Política de
transporte y la sección Evidencia de Cobertura
(EOC) de este folleto.
Usted tendrá su PCP, quien dirigirá su atención
médica, pero usted no necesita la aprobación
del PCP para obtener servicios como
exámenes de la vista, planificación familiar,
obstetricia y servicios para enfermedades de
transmisión sexual (ETS). Otros servicios
enlistados en este Manual del Miembro se
proporcionan cuando son necesarios desde el
punto de vista médico y cuando los aprueba su
PCP.
Servicios multilingües
• Para todos los miembros con un nivel
limitado de inglés (Limited English Proficient,
LEP) contamos con intérpretes disponibles sin
ningún costo, incluidos intérpretes de lenguaje
de señas.
• Usted puede solicitar un intérprete por
teléfono o directamente. Si sabe que va a
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requerir un intérprete para un servicio médico
próximo o para recibir información médica,
solicite un intérprete en el momento de hacer
su cita.
• Nuestros Servicios a Miembros pueden
ayudarle a encontrar un PCP que hable su
idioma. Llame a Servicios a Miembros al 1-
877-661-6230 (marque 2) o si tiene problemas
auditivos, llame al Servicio de Retransmisión
de California al 1-800-735-2929.
• No tiene que recurrir a familiares o amigos
para que funjan como intérpretes.
• Los proveedores de CCHP pueden obtener
nuestros servicios de interpretación las 24
horas, en el momento en el que los necesiten.
• Esta EOC y otros materiales de información
han sido traducidos al español. Si necesita
estos materiales en otros formatos, llame a
nuestros Servicios a Miembros al 1-877-661-
6230 (marque 2); si tiene problemas auditivos,
llame al Servicio de Retransmisión de
California al 1-800-735-2929 y nosotros le
ayudaremos a obtenerlos en otros formatos,
como en Braille, en letra más grande o
formatos de audio.
• Para solicitar materiales traducidos, llame al
Departamento de Lingüística y Cultura
(Cultural and Linguistic Department) al (925)
313-6063; si tiene problemas auditivos, llame
al Servicio de Retransmisión de California al 1-
800-735-2929.
POLÍTICA DE TRANSPORTE
El transporte médico de emergencia está
cubierto, sin autorización previa, al centro de
atención médica más cercano que satisfaga
sus necesidades médicas de emergencia.
Todo el transporte médico que no sea de
emergencia (NEMT) está cubierto cuando:
sea médicamente necesario;
usted no pueda utilizar un autobús, taxi, automóvil o camioneta para llegar a su cita;
un proveedor de CCHP lo solicite; y
CCHP lo apruebe previamente.
Si usted puede usar transporte no médico (NMT) al ir y regresar de una cita médica para un chequeo periódico o un servicio de tratamiento necesario cubierto por el Programa de Tratamiento, Diagnóstico y Chequeo Periódicos y Tempranos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) o para los servicios cubiertos que sean necesarios desde el punto de vista médico para los miembros en gestión de casos, tratamientos activos de diálisis, servicios relacionados con oncología y aprobados por CCHP. Para obtener más información sobre el
transporte, consulte la sección EOC de este
folleto.
La mayoría de nuestros centros y proveedores
están localizados cerca de paradas de
autobuses. Para obtener más información
sobre las rutas de autobuses, llame a la
Autoridad de Tránsito de Contra Costa Central
al (925) 676-7500; a Tri Delta Transit al
(925) 754-040; a Bay Area Rapid Transit
(BART) Express al (925) 676-2278 para el
centro y este del condado o al (510) 236-2278
para el oeste del condado, o al (925) 455-7500
para Wheels.
SERVICIOS NO DISPONIBLES POR PARTE
DE CCHP
Los siguientes servicios no están cubiertos por
CCHP. Puede obtener estos servicios a través
del Pago por Servicio (Fee-For-Service, FFS)
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de Medi-Cal u otros programas públicos
disponibles. Para el FFS, primero tiene que
encontrar un proveedor que esté contratado
por el estado para brindar estos servicios y
que acepte el pago de Medi-Cal. Después,
muestre su tarjeta de identificación de
beneficiario (Beneficiary Identification Card,
BIC) de Medi-Cal a ese proveedor. También
puede pedir ayuda a su PCP o llamar a
Servicios a Miembros de CCHP al 1-877-661-
6230 (marque 2), o si tiene problemas
auditivos, llame al Servicio de Retransmisión
de California al 1-800-735-2929.
oración curativa;
acupuntura;
anteojos;
servicios de salud mental para paciente internados que sean miembros con una enfermedad mental grave o una perturbación emocional grave de un niño (disponibles a través del Plan de Salud Mental de Contra Costa);
odontología;
desintoxicación de alcohol o heroína y medicamentos para el tratamiento de la dependencia (disponibles a través del Programa de Alcoholismo y Drogadicción del Condado);
medicamentos para el VIH/SIDA;
medicamentos para factores sanguíneos y de coagulación;
medicamentos psicoterapéuticos recetados seleccionados para la salud mental; y
servicios quiroprácticos.
Si necesita atención médica a largo plazo o un
trasplante de algún órgano principal (excepto
trasplantes de riñones y de córnea), se le dará
de baja de CCHP y regresará al sistema de
Pago por Servicio (FFS) de Medi-Cal, en
donde se cubrirán estos servicios. CCHP cubre
los servicios de trasplante de riñones o de
córnea
Tenga en cuenta lo siguiente: A partir del 1.º
de julio de 2009, algunos de estos servicios ya
no están cubiertos para la mayoría de los
adultos. Es posible que algunas excepciones
estén disponibles a través del FFS si usted
cumple determinadas condiciones. Consulte su
EOC para obtener más información o llame a
Servicios a Miembros al 1-877-661-6230
(marque 2), o si tiene problemas auditivos,
llame al Servicio de Retransmisión de
California al 1-800-735-2929.
SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS
Atención médica para enfermedades que
deban tratarse en un centro público según
las leyes estatales o locales.
Medicamentos experimentales,
procedimientos médicos y quirúrgicos, así
como otros procedimientos no aprobados
por la FDA.
Los centros de atención médica intermedia
de enfermería especializada no están
cubiertos después del mes de admisión y el
siguiente mes.
Enfermedades cubiertas por el seguro de
indemnización para trabajadores u otros
seguros.
Cirugía cosmética y recetas con propósitos
cosméticos, a menos que CCHP demuestre
que son necesarios desde el punto de vista
médico.
La mayoría de los medicamentos de venta
libre.
Servicios de la Agencia Local de Educación
(Local Education Agency, LEA).
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 11 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN Rev. 010218
CRITERIOS DE EXENCIÓN MÉDICA
Si usted lleva menos de 90 días siendo
miembro, puede solicitar una exención médica
para seguir viendo a algún proveedor de Medi-
Cal que no esté afiliado al plan de atención
médica administrada. Pueden concederse
exenciones médicas si usted: está
embarazada; está bajo evaluación o le
autorizaron un trasplante de órganos, o está
en lista de espera para uno; está recibiendo
tratamiento para diálisis renal crónica, es VIH
positivo o le diagnosticaron SIDA; le
diagnosticaron cáncer y está recibiendo
quimioterapia o radioterapia; está inscrito en
un programa piloto o de exención de Medi-Cal;
o está recibiendo tratamiento para alguna
enfermedad compleja o algún trastorno
progresivo, o tiene programado recibirlo. Llame
a Opciones de Atención Médica (HCO) al
1‑800‑430‑4263 para obtener un Formulario
de Certificación de Exención Médica que su
proveedor debe llenar y firmar. En el formulario
se encuentran las instrucciones de envío, o
puede darlo a CCHP para que lo envíe a HCO.
También puede acceder en línea:
www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.
3. SU PROVEEDOR
Lea la siguiente sección para saber cómo
escoger un proveedor de atención primaria
(PCP)
SOBRE LOS PROVEEDORES DE ATENCIÓN
PRIMARIA
Su doctor personal es un Proveedor de
Atención Primaria (PCP). Él o ella se
asegurarán de que usted obtenga toda la
atención médica que necesita. Su PCP será su
médico familiar, quien coordinará, autorizará y
lo remitirá a los servicios de un proveedor
especialista, a un hospital o a otros servicios
de atención médica que sean necesarios.
Usted puede elegir un enfermero practicante
de medicina familiar (FNP) para encargarse de
su atención médica, pero también se le
asignará un médico, quien trabaja con el FNP
para hacerse cargo de sus necesidades
médicas. Todos los familiares que estén
inscritos en CCHP deben tener un PCP. Es
mejor que elija un PCP para toda la familia.
En el momento de inscribirse en CCHP se le
pedirá que elija un PCP. Si usted no anota un
PCP en su formulario de inscripción, o si el
PCP que eligió ya no está disponible, CCHP
elegirá uno por usted. Si usted elige un PCP
nuevo en un plazo de 30 días después del
momento en el que se inscribió, su nueva
elección se hará efectiva inmediatamente. Si
no está satisfecho con el PCP, puede llamar o
escribir a Servicios a Miembros para encontrar
un PCP que cubra sus necesidades. Cuando
elija un PCP, piense en lo siguiente: ¿El doctor
se encuentra cerca de su hogar o trabajo? ¿Es
fácil llegar al consultorio de su doctor? ¿Su
doctor habla el idioma que usted prefiere? ¿El
doctor utiliza el hospital que usted prefiere?
¿El doctor atiende a niños?
PARA CAMBIAR DE PROVEEDOR DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Puede cambiar de PCP en cualquier momento,
pero le recomendamos que no cambie de
doctor más de una vez al mes.
Cada PCP trabaja con una de las tres redes de
proveedores de CCHP. Si usted cambia de
PCP, obtendrá toda su atención médica de la
red a la que pertenezca su doctor.
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 12 Rev. 010218 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN
La solicitud de un doctor específico podría ser
rechazada si ese proveedor ya ha alcanzado
su capacidad máxima de pacientes o si el
doctor se niega a dicha asignación debido a
algún problema en la relación anterior que
haya tenido con usted. En estos casos,
Servicios a Miembros trabajará con usted para
encontrar otro proveedor.
Su PCP se asegurará de que obtenga toda la
atención médica que necesite, como vacunas
para niños, exámenes de senos y pruebas de
Papanicolaou para mujeres, así como la
atención médica que usted necesite si tiene
una enfermedad o si va a tener un bebé. Si
alguna vez necesita ver a algún doctor
especialista que no sea su PCP, éste lo
remitirá a alguno que sea parte de CCHP. Si
actualmente está viendo a un especialista y
desea saber si está dentro de CCHP, llame a
Servicios a Miembros, ingrese a la página web
www.contracostahealthplan.org o búsquelo en
su Directorio de Proveedores.
Además de nuestros especialistas en medicina
familiar, la red de proveedores de Medi-Cal de
CCHP tiene cientos de especialistas que
pueden hacerse cargo de problemas médicos
específicos. En algunas de nuestras clínicas
de especialidades, es posible que lo atiendan
doctores de cabecera y enfermeros
practicantes certificados por la Junta en alguna
especialidad. Si necesita acudir a algún
hospital, su PCP lo remitirá. Su doctor debe
aprobar su hospitalización en todo momento, a
menos que usted tenga una emergencia real.
En ese caso, usted o el hospital deberán
llamar a Autorizaciones de CCHP en un plazo
de 48 horas para decirnos que usted está ahí y
por qué. Este número se encuentra en la parte
posterior de su tarjeta de identificación de
CCHP.
Si usted es miembro de Kaiser Permanente,
usted irá a un hospital de Kaiser o a un
hospital afiliado a Kaiser. Si usted cree que
necesita atención médica que su doctor se
niega a proporcionarle, llame a Servicios a
Miembros de Kaiser al 1‑800‑464‑4000.
Usted también tiene derecho a solicitar una
lista de los proveedores de atención médica
que tengan contrato con CCHP que incluya
información específica sobre los mismos. Para
solicitar una lista puede llamar a Servicios a
Miembros.
Es fácil cambiar de PCP. Puede hacerlo
llamando a un representante de Servicios a
Miembros al 1-877-661-6230 o puede visitar
nuestra página web para solicitar un cambio.
CÓMO AYUDAR A SU DOCTOR A QUE LO
ATIENDA
Conozca el nombre de su doctor y procure
verlo cada vez.
Acuda a sus citas o cancélelas lo más
pronto posible.
Hable con su doctor. Diga la verdad sobre
su historial médico y sobre cómo se siente
ahora.
Haga lo que el doctor le diga.
Si necesita servicios en su idioma, pídalos
a su doctor o llame a Servicios a Miembros.
SU PRIMERA CITA
Todos los miembros mayores de 18 meses de
edad deben completar una Evaluación de
Salud Inicial (Initial Health Assessment, IHA)
en un plazo de 120 días a partir del día que se
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Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 13 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN Rev. 010218
inscribieron. Los niños menores de 18 meses
deben tener una consulta con su doctor en los
primeros 60 días. Haga una cita para su IHA lo
más pronto posible. Este examen le permitirá
conocer a su PCP, y a él o ella le dará la
oportunidad de conocerlo a usted. Su PCP
puede entonces hacerse responsable de sus
necesidades de atención médica actuales y
futuras. Informe a su PCP sobre cualquier
servicio que usted o sus hijos estén recibiendo
para enfermedades complejas o crónicas por
parte de otros doctores, escuelas, Servicios
para los Niños de California o del Programa de
Comienzo Temprano.
Después de su IHA, usted recibirá una
explicación de los resultados y se le orientará
para que reciba cualquier servicio de
seguimiento necesario.
Llame al número de teléfono para hacer citas
del PCP que eligió del Directorio de
Proveedores. Para obtener más información
sobre la elección de un doctor y la obtención
de servicios, consulte las secciones 3 y 4 de la
EOC.
SERVICIOS LINGÜÍSTICOS
Usted puede decirnos el idioma de su
preferencia para que le ayudemos a
obtener servicios. Llame a Servicios a
Miembros para confirmar el idioma que
anotó para usted y su familia.
Utilice el Directorio de Proveedores para
encontrar doctores que hablen su idioma.
Usted puede obtener servicios de
interpretación gratuitos si le es difícil
entender inglés. Si necesita un traductor
para hablar con su doctor u otro proveedor,
no dude en decírselo. No es necesario que
utilice a algún familiar o amigo como
intérprete. Los proveedores de CCHP
tienen acceso a nuestros servicios
lingüísticos las 24 horas vía telefónica, en
cualquier momento en que se necesiten.
El personal que habla español y los
servicios en otros idiomas están
disponibles en el momento en que usted
llame al plan de salud.
Puede presentar una queja o una queja
formal si
considera que no obtuvo los servicios
lingüísticos adecuados.
Puede obtener versiones en español de este
manual y de otros documentos. Llame a
Servicios a Miembros para asegurarse de que
tengamos registrado el idioma de su
preferencia.
CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
FUERA DEL HORARIO DE SERVICIO
Cuando esté enfermo con temperatura alta,
dolor intenso u otras enfermedades graves y el
consultorio de su doctor o el centro de salud
están cerrados, usted puede obtener la
atención médica que necesita. Esto es lo que
tiene que hacer:
Si su PCP pertenece a los
centros de salud del condado de
Contra Costa
Llame al enfermero asesor para sus
necesidades de atención médica de urgencia
las 24 horas del día, todos los días.
Si su PCP pertenece a la
Red de Proveedores Comunitarios
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Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 14 Rev. 010218 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN
Llame al número de teléfono de su doctor y el
servicio de respuesta del doctor le ayudará.
También puede llamar al enfermero asesor de
CCHP las 24 horas del día si no está seguro
de lo que debe hacer o si su doctor no está
disponible.
Si su PCP pertenece a
Kaiser Permanente
El enfermero asesor de Kaiser le ayudará a
decidir si debe acudir a algún centro de Kaiser
inmediatamente o si puede esperar al horario
normal de la clínica. Para hablar con un
enfermero asesor de Kaiser disponible las 24
horas, llame al 1-800-464-4000.
Recuerde, antes de ir a la sala de
emergencias, excepto en casos de
emergencia potencialmente mortales;
llame a su PCP o a un
enfermero asesor de CCHP
1-877-661-6231 (marque 1)
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Si su doctor decide que usted necesita ir al
hospital, normalmente deberá acudir al
hospital en el que su doctor ejerza. Si el
hospital que su doctor utiliza no puede darle la
atención médica que necesita, su doctor hará
los arreglos para que la reciba en un hospital
apropiado. Consulte la Sección 7 de la EOC
para obtener más información sobre la
atención hospitalaria.
ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA
Una emergencia real se reconoce cuando
alguien sin capacitación médica puede darse
cuenta de que se debe aplicar un tratamiento
médico rápidamente. Algunos ejemplos son
dolor intenso, dificultad para respirar, sangrado
excesivo o fuera de lo común, huesos rotos,
choque y lesión en la cabeza con confusión,
desmayos, quemaduras graves y posible
ingestión de veneno o sobredosis de
medicamento. Medi-Cal permite que el plan
cubra el costo de los servicios de emergencia
sólo en Estados Unidos, Canadá y México.
Si tiene una emergencia real, llame al 911 o
acuda al hospital más cercano.
Si no está seguro, llame al enfermero asesor
disponible las 24 horas al 1-877-661-6230
(marque 1).
Si usted es miembro de Kaiser, llame al
número de emergencia de Kaiser disponible
las 24 horas al 1‑800‑464‑4000.
Consulte la Sección 5 de la EOC para obtener
más detalles sobre la atención médica de
emergencia.
EN CASO DE UN DESASTRE NATURAL
Si se encuentra temporalmente sin servicio
telefónico durante un desastre natural y
enfrenta una emergencia médica, acuda al
centro médico más cercano.
¿QUÉ SUCEDE SI NECESITO ATENCIÓN
MÉDICA Y ME ENCUENTRO FUERA DEL
CONDADO DE CONTRA COSTA?
Si se encuentra temporalmente fuera del
condado de Contra Costa y necesita servicios
de emergencia o urgencia de un doctor u
hospital, asegúrese de mostrar su tarjeta de
identificación de CCHP. La tarjeta informa al
doctor y al hospital lo que deben hacer. Por
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 15 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN Rev. 010218
favor, llámenos para hacernos saber que lo
hospitalizaron en un hospital fuera del
condado. Para obtener más información sobre
su tarjeta de identificación, consulte la Sección
1 de la EOC.
4. SU BENEFICIO FARMACÉUTICO
CCHP utiliza una lista de medicamentos
preferidos (Preferred Drug List, PDL). Para
obtener más información sobre nuestra PDL,
consulte la Sección 7 de su EOC.
FARMACIAS PERFORM RX
CCHP mantiene un contrato con PerformRx
para brindarle sus beneficios farmacéuticos.
Llame a PerformRx al 1-877-234-4269 para
encontrar una farmacia participante en su
área, o entre a nuestro buscador de farmacias
en: www.contracostahealthplan.org. Para
resurtir una receta, llame al número de
teléfono que se encuentra en el contenedor del
medicamento recetado por lo menos 7 días
antes de que vaya a terminarse. Esto ayudará
a que la farmacia tenga su receta lista.
Asegúrese de recoger su receta en un plazo
de 5 días después de que la ordenó, ya que de
no ser así la farmacia podría regresar su
medicamento al almacén.
Todas las farmacias Walgreens y Rite Aid, así
como la mayoría de las farmacias
independientes, participan con CCHP.
Ninguna otra cadena de farmacias está
cubierta.
FARMACIAS DE KAISER
Los miembros de Kaiser deberán surtir sus
medicamentos en las farmacias de Kaiser.
5. REQUISITOS NECESARIOS
FECHA EN LA QUE SE REÚNEN LOS
REQUISITOS NECESARIOS
Usted debe reunir los requisitos de Medi-Cal
para poder inscribirse en CCHP. Al contratista
de Opciones de Atención Médica del estado
(HCO) puede tomarle entre 15 y 45 días
procesar su inscripción en CCHP después de
que usted se haya inscrito en Medi-Cal. Debe
trabajar con el Departamento de Medi-Cal del
Condado (County Medi-Cal Department) para
determinar si reúne los requisitos. Si tiene
preguntas sobre los requisitos necesarios,
llame al Centro de Servicio de Medi-Cal al
1-866-663-3225.
AÑADIR BEBÉS AL PLAN
Si usted se embaraza, debe notificárselo a su
trabajador de Medi-Cal. Los bebés están
cubiertos durante el mes en el que nacieron y
el siguiente. Después pierden la cobertura, a
menos que usted los haya inscrito. Si acaba de
tener un bebé, debe obtener un número de
Seguro Social para él o ella antes de que el
bebé pueda obtener Medi-Cal. Es posible que
en el hospital le den un formulario del Seguro
Social o que se lo envíen por correo. Llene el
formulario lo más pronto posible y regréselo
para obtener un número de Seguro Social para
su bebé. Llame al Centro de Servicio de Medi-
Cal a la brevedad posible después del parto, a
fin de agregar a su bebé a Medi-Cal. Después,
para afiliar al bebé que acaba de tener a
CCHP, llame a HCO al 1-800-430-4263. HCO
le enviará por correo un paquete de afiliación
con instrucciones e información sobre CCHP.
También puede acceder en línea:
www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 16 Rev. 010218 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN
¡TAN FÁCIL COMO CONTAR HASTA 3!
1. Llene y envíe el formulario del Seguro
Social (Social Security, SS) para obtener un
número de Seguro Social para su bebé.
2. Llame al Centro de Servicio para inscribir a
su bebé en Medi-Cal.
3. Llame a HCO para inscribir al bebé en
CCHP. También puede acceder en línea:
www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.
6. CÓMO DARSE DE BAJA DE CCHP
Esperamos que le agraden los servicios que
obtiene como miembro de CCHP. Sin
embargo, si no está satisfecho, puede darse
de baja en cualquier momento y por cualquier
razón. Si desea darse de baja o cambiarse de
plan de atención médica administrada o
regresar a Medi-Cal regular (si reúne los
requisitos para hacerlo), póngase en contacto
con HCO al 1-800-430-4263, de 8 a.m. a
5 p.m., de lunes a viernes. Puede encontrar
información detallada sobre la desafiliación en
la Sección 9 de la EOC. También puede
acceder en línea:
www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.
LA DESAFILIACIÓN DE UN MIEMBRO ES
OBLIGATORIA CUANDO:
El miembro la solicita.
El miembro ya no reúne los requisitos para
estar afiliado en CCHP o ya no reúne los
requisitos para Medi-Cal.
El miembro se muda fuera del condado de
Contra Costa, que es el área de servicio de
CCHP.
Una desafiliación obligatoria generalmente
tarda entre 15 y 45 días en completarse.
DESAFILIACIÓN EXPEDITA
En algunos casos, HCO debe ayudarle a
desafiliarse rápidamente. A esto se le llama
desafiliación de emergencia o expedita. Usted
puede presentar un formulario en persona, por
correo o por fax a HCO al 916-364-0287, o
llamar a HCO al 1-800-430-4263 de 8 a.m. a 5
p.m., de lunes a viernes.
También puede acceder en línea:
www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.
También puede solicitar que el plan envíe una
solicitud a HCO. Si la solicitud es aprobada,
HCO se lo notificará por correo en un plazo de
7 días.
A continuación se mencionan las
circunstancias en las que el DHCS permitirá
una desafiliación expedita:
a. Colocación de niños en programas de
adopción o de acogida;
b. Programas de asistencia
c. El miembro tiene necesidades de atención
médica especiales no cubiertas por CCHP
(como trasplantes de órganos vitales, que
no sean trasplantes de riñón o de córnea).
d. El miembro es encarcelado.
e. El miembro tiene una enfermedad médica
compleja y necesita regresar a la atención
del doctor no contratado por CCHP (debe
solicitarlo en los primeros 90 días de
membresía).
f. El miembro ya está inscrito en otro plan de
Medi-Cal o de atención médica
administrada comercial.
g. El miembro fue asignado de manera
incorrecta a un plan que no eligió.
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 17 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN Rev. 010218
7. SERVICIOS A MIEMBROS
Nuestros representantes de Servicios a
Miembros (Member Services Representatives,
MSR) están aquí para ayudarle. Llámelos al 1-
877-661-6230 (marque 2). Están aquí para
ayudarle de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
Durante los días festivos y fines de semana,
puede llamar al enfermero asesor para
plantearle preocupaciones urgentes o pedir
información.
LLAME A SERVICIOS A MIEMBROS
CUANDO
Quiera saber más sobre CCHP o tenga
preguntas sobre los servicios de CCHP.
quiera elegir o cambiar de proveedor de
atención primaria (PCP) para usted o para
algún familiar
tenga preguntas sobre sus beneficios de
salud
haya perdido o le hayan robado su tarjeta
de identificación de CCHP
crea que necesita un servicio médico que
su doctor se niega a darle o coordinarle
reciba una factura médica
necesite información sobre recursos
comunitarios
quiera hablar sobre una queja o interponer
una queja formal
CÓMO UTILIZAR NUESTRA PÁGINA WEB
Nuestra página web contiene información
importante para nuestros miembros. Puede
buscar instalaciones o proveedores
contratados, ver nuestra lista de farmacias
preferidas, solicitar el remplazo de una tarjeta
de ID, solicitar un cambio de PCP, interponer
una queja formal o una apelación, buscar y
leer el boletín más reciente, o ver copias de
publicaciones importantes. Visite
www.contracostahealthplan.org.
QUEJAS Y QUEJAS FORMALES
Si no está satisfecho con algún servicio
proporcionado por CCHP, puede llamar o
escribir a Servicios a Miembros para que le
ayuden a resolver su problema. Las quejas
sobre proveedores de CCHP (doctores,
enfermeros, centros de salud, etc.) deben
enviarse a CCHP para que se solucionen.
Usted también puede venir a la oficina de
CCHP para hablar con nosotros
personalmente.
Contra Costa Health Plan
595 Center Ave, Suite 100
Martinez, CA 94553
Es su derecho hablar con alguien que hable su
idioma. Tiene derecho a ver los archivos sobre
su problema, como expedientes médicos, las
políticas del plan y cualquier evidencia que
tengamos. También tiene derecho a que un
amigo, familiar o abogado le ayude. La
Sección 8 de la EOC está disponible para que
lea sobre las quejas y las quejas formales. No
dude en llamar a Servicios a Miembros si
desea obtener una copia de nuestra Política
sobre Quejas Formales.
TIEMPO DE RESOLUCIÓN DE QUEJAS Y
QUEJAS FORMALES
Su MSR tratará de resolver el problema. Si no
lo consigue, usted puede interponer una queja
formal en cualquier momento. Después de
recibir una queja formal de su parte, le
informaremos que la recibimos y que estamos
trabajando en ella en un plazo de 5 días. Le
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 18 Rev. 010218 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN
haremos saber el resultado en un plazo de 30
días. Usted puede escribir a:
Contra Costa Health Plan
Member Services Department
595 Center Ave, Suite 100
Martinez, California 94553
o llamar al 1-877-661-6230 (marque 2).
Los miembros de Kaiser deben llamar al 1-
800-464-4000 o solicitar una reunión con el
representante de Servicios a Miembros de
Kaiser en el centro de Kaiser al que usted
acude. Si Kaiser no puede ayudarle con su
problema o si no está satisfecho con sus
servicios, usted puede llamar a Servicios a
Miembros de CCHP.
APELACIONES POR RECLAMACIONES O
SERVICIOS NEGADOS
Si usted cree que se le denegó un servicio
médico necesario, puede presentar una
apelación por escrito, por teléfono, a través de
la página web o en persona ante Servicios a
Miembros en un plazo de 60 días a partir de la
fecha de la denegación del servicio. El plan de
salud tiene un plazo de 30 días para completar
la revisión de su apelación.
REVISIÓN EXPEDITA DE QUEJAS
FORMALES
El proceso de revisión expedita se aplica a
solicitudes de servicios o suministros que:
Usted no ha recibido y que considera que
son urgentes desde el punto de vista médico; o
Está recibiendo y considera que
deberíamos seguir proporcionándole.
Puede solicitar a CCHP que utilice este
proceso cuando interpone una queja formal.
Utilizaremos este proceso si esperar la
respuesta 30 días pudiera dañar de manera
seria su salud. Para las revisiones que
requieren un manejo expedito, le daremos una
respuesta a más tardar tres (3) días después
de recibir su solicitud.
Si denegamos su solicitud de revisión
expedita, se lo notificaremos por escrito en 3
días y seguiremos el proceso habitual para
quejas formales que lleva 30 días. Cuando
algún caso requiera una revisión expedita,
usted también tendrá derecho a notificar
inmediatamente al Departamento de Atención
Médica Administrada respecto a la queja
formal.
DERECHO A UNA CONFERENCIA
Si CCHP le niega un servicio experimental o
de investigación y usted tiene una enfermedad
terminal, tiene 180 días para escribir a
Servicios a Miembros para solicitar una
conferencia. En un plazo de 30 días, CCHP
hará los arreglos necesarios para entrevistarse
con usted y con las personas que usted
seleccione para analizar las razones del
rechazo y las posibles alternativas. Un
representante del plan, con autoridad para
tomar una decisión sobre la queja, dirigirá la
conferencia. Si su doctor y el director médico
de CCHP consideran que un retraso
ocasionará una menor efectividad del
tratamiento, la conferencia se programará en
un plazo de 5 días hábiles a partir de su
solicitud.
Además de una conferencia, usted puede
solicitar de manera inmediata una revisión
médica independiente (IMR) al Departamento
de Atención Médica Administrada. Vea la
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 19 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN Rev. 010218
siguiente sección para obtener más
información respecto a la IMR. También puede
llamar al Centro de Ayuda de la Organización
para el Mantenimiento de la Salud (Health
Maintenance Organization, HMO) de California
al 1-888-HMO-2219, o a la línea para usuarios
de TDD (1-877-688-9891) para las personas
con problemas auditivos y del habla.
REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE (IMR)
DE SERVICIOS EXPERIMENTALES Y DE
INVESTIGACIÓN
Si el plan le negó un servicio, medicamento,
dispositivo, procedimiento u otra terapia
(conocido como "Servicio Requerido") porque
se trata de un servicio de investigación o
experimental, usted tiene derecho a solicitar
una revisión médica independiente si:
Su proveedor certifica que tiene una
enfermedad debilitante seria o
potencialmente mortal;
Su proveedor certifica que los tratamientos
estándar no han sido efectivos para
mejorar su enfermedad;
Su proveedor recomienda el servicio
solicitado, que podría ser más benéfico que
cualquier tratamiento regular disponible;
CCHP denegó la cobertura del servicio
requerido; y
El servicio requerido habría estado cubierto
si no se le considerara experimental o de
investigación.
Los miembros no están obligados a interponer
una queja formal antes de buscar una IMR por
la denegación de una terapia experimental o
de investigación.
DENEGACIONES BASADAS EN LA
NECESIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA
MÉDICO
Usted también podrá solicitar una revisión
médica independiente (IMR) de algún servicio
de atención médica controversial del
Departamento de Atención Médica
Administrada si piensa que ese servicio de
atención médica fue denegado, modificado o
retrasado de manera incorrecta por CCHP o
por alguno de nuestros proveedores
contratados.
PROGRAMA DE DEFENSORÍA DE DHCS
El Departamento de Servicios de Atención
Médica de California tiene un defensor de la
atención médica administrada de Medi-Cal que
revisa las quejas de los miembros. El número
de teléfono es 1‑888‑452‑8609.
INTERPOSICIÓN DE UNA QUEJA ANTE EL
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA
ADMINISTRADA (DMHC)
El Departamento de Atención Médica
Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio de atención
médica. Si usted tiene una queja formal contra
su plan de salud, le aconsejamos primero
llamar a su plan al 1-877-661-6230 y utilizar el
proceso de quejas formales del plan de salud
antes de contactar al departamento. Utilizar
este proceso de quejas formales no elimina
cualquier derecho o recurso legal que pudiera
estar disponible para usted. Si necesita ayuda
con una queja formal que implique una
emergencia, una queja formal que no haya
sido resuelta de manera satisfactoria por su
plan de salud, o una queja formal que haya
permanecido sin resolver por más de 30 días,
puede llamar al departamento para que le
C O N T R A C O S T A H E A L T H P L A N
Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 20 Rev. 010218 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN
ayuden. También podría reunir los requisitos
para una revisión médica independiente (IMR).
Si reúne los requisitos para una IMR, el
proceso de IMR hará una revisión imparcial de
las decisiones de Medi-Cal tomadas por un
plan de salud que estén relacionadas con la
necesidad desde el punto de vista médico de
un servicio o tratamiento propuesto, las
decisiones sobre la cobertura de tratamientos
experimentales o de investigación y las
disputas de pago por servicios médicos de
urgencia o emergencia. El departamento
también cuenta con un número gratuito (1-888-
HMO-2219) y con una línea para usuarios de
TDD (1-877-688-9891) para las personas con
problemas auditivos y del habla. En el sitio
web del departamento,
http://www.hmohelp.ca.gov, podrá encontrar
formularios de quejas, formularios para
solicitar una IMR e instrucciones en línea.
DERECHO A UNA AUDIENCIA IMPARCIAL
DE MEDI-CAL
Todo miembro de la atención médica
administrada de Medi-Cal de CCHP tiene
derecho a recurrir al proceso de audiencia
imparcial de Medi-Cal. El miembro primero
debe agotar todas las instancias del proceso
interno de apelación antes de proceder a una
audiencia imparcial estatal o una revisión
médica independiente. Si CCHP mantiene la
denegación, el miembro debe interponer la
audiencia imparcial en un plazo de 120 días a
partir de la decisión de CCHP.
Para solicitar una audiencia imparcial ante el
estado, llame a la Unidad de Investigación y
Respuesta Pública del Departamento de
Servicios Sociales del estado al
1-800-952-5253 o escriba al Departamento de
Servicios Sociales de California a P.O. Box
944243, Mail Station
9-17-37, Sacramento, California, 94244-2430.
Tiene derecho a que un amigo, familiar o
abogado lo represente. También tiene derecho
a obtener ayuda en el idioma que prefiere
hablar y tiene derecho a ver los expedientes
relacionados con su caso. Es posible que
reúna los requisitos para obtener beneficios
continuos mientras esté presentando una
audiencia imparcial estatal.
8. INFORMACIÓN ADICIONAL
MEDI-CAL DE TRANSICIÓN
Usted podría dejar de reunir los requisitos para
Medi-Cal si:
Está ganando más dinero.
Se casó.
Su esposo o esposa regresó a casa.
Si le sucede cualquiera de estas tres cosas es
posible que obtenga Medi-Cal de Transición
(Transitional Medi-Cal, TMC). TMC a veces se
conoce como “Medi-Cal para trabajadores”.
TMC puede proporcionarle Medi-Cal sin costo
por hasta 12 meses.
Por ejemplo, si le sucede alguna de estas tres
cosas, pero usted es la persona en la casa que
gana más dinero, es posible que obtenga
TMC. Además, si usted es “cuidador de un
familiar” (tal como lo define Medi-Cal) es
posible que obtenga TMC.
Los padres, los cuidadores de un familiar y los
niños que obtengan TMC pueden tener
cobertura de Medi-Cal sin costo por un total de
24 meses. Si ha dejado de recibir Medi-Cal,
debe preguntar al trabajador que verifica que
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Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 21 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN Rev. 010218
se reúnan los requisitos para ser miembro
(Eligibility Worker, EW) de inmediato si usted
es una de las personas que puede obtener
TMC. Si obtiene TMC, puede permanecer con
su plan de salud. Si tiene alguna pregunta,
póngase en contacto con su EW.
CENTROS DE SALUD Y CENTROS DE
SALUD INDÍGENA CON CERTIFICACIÓN
FEDERAL
Los miembros pueden recibir su atención
médica en un centro de salud con certificación
federal (Federally Qualified Health Center,
FQHC) si éste forma parte de la red de CCHP.
Los centros de salud con certificación federal
que tienen contrato con CCHP están
enumerados en nuestro Directorio de
Proveedores.
Para obtener servicios de un FQHC, elija un
proveedor de atención primaria (PCP)
asociado con ese centro y llame a Servicios a
Miembros al 1-877-661-6230 (marque 2) para
que le ayuden a elegir un proveedor de un
FQHC. Si en cualquier momento desea dejar
de acudir al FQHC, llame a Servicios a
Miembros para cambiar de PCP.
Los miembros que sean indígenas
estadounidenses pueden recibir su atención
médica en cualquier centro de salud indígena,
incluso si no forma parte de CCHP.
Actualmente, no hay centros de salud indígena
en el condado de Contra Costa. Los indígenas
estadounidenses pueden desafiliarse de CCHP
en cualquier momento sin razón alguna. Para
seguir recibiendo atención médica en un
centro de salud indígena, usted debe llenar un
formulario de exención médica disponible a
través de Opciones de Atención Médica (HCO)
o puede llamar a Servicios a Miembros de
CCHP. También puede acceder en línea:
www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Debe
pedir que alguien del centro de servicios de
salud indígena llene y firme el formulario. Las
indicaciones de envío se encuentran en el
formulario.
SERVICIOS DE INVESTIGACIÓN
Los "servicios de investigación" son aquellos
medicamentos, equipos y procedimientos que
eran experimentales pero que ahora se están
probando en humanos. La efectividad de los
servicios de investigación para ayudar a los
humanos aún no se conoce. Según la ley
estatal, los servicios de investigación podrían
estar cubiertos o no. Verifique con su PCP o
llame a Servicios a Miembros si necesita más
información.
PAGO A PROVEEDORES
El programa Medi-Cal de CCHP no incluye
penalizaciones económicas destinadas a
limitar la atención médica. Algunos médicos o
proveedores de Medi-Cal son asalariados. A
algunos otros se les paga por cada servicio
que brindan. Puede estar seguro de que
obtendrá los servicios médicos que necesita
cuando se inscriba en CCHP.
NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS
Si hay algún cambio en la información que se
incluye en esta guía, o cualquier cambio en la
disponibilidad de los lugares en los que se
brindan servicios cubiertos, se le notificará por
escrito por lo menos treinta días antes de la
fecha efectiva del cambio. En circunstancias
imprevistas, será notificado a más tardar
catorce días después del cambio. El
Departamento de Servicios de Atención
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Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 22 Rev. 010218 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN
Médica de California aprobará cualquier
notificación que se le envíe.
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Manual del Miembro de Medi-Cal
MH - 23
CENTROS DE SALUD DE CONTRA COSTA DIRECTORIO DE LOS CENTROS DE MEDI-CAL
Para programar citas en los centros de salud de la Red Regional de Centros Médicos de Contra Costa (Contra Costa Regional Medical Center, CCRMC), llame al: 1-800-495-8885.
Si tiene problemas de audición y desea usar el Servicio de Retransmisión de California o la línea TTY, llame al: 1-800-735-2929
Si desea dejar un mensaje a su proveedor o al coordinador de atención médica de su proveedor, llame al: comuníquese al 1-877-905-4545
Red Regional de Centros Médicos
Antioch Health Center 2335 Country Hills Drive Antioch, CA 94509 Horario: de lunes a jueves, de 7:45 a 11:45 a.m., de 12:45 a 4:45 p.m. y de 5:15 a 8:30 p.m.; viernes, de 7:45 a 11:45 a.m. y de 12:45 a 4:45 p.m.
Bay Point Family Health Center 215 Pacifica Avenue Bay Point, CA 94565 Horario: lunes, de 7:45 a 11:45 a.m., de 12:45 a 4:45 p.m. y de 5:15 a 8:30 p.m.; de martes a viernes, de 7:45 a
11:45 a.m. y de 12:45 a 4:45 p.m.
Brentwood Health Center 171 Sand Creek Road, Ste. A Brentwood, CA 94513 Horario: lunes y miércoles, de 7:30 a 11:45 a.m., de 12:45 a 4:45 p.m. y de 5:15 a 8:30 p.m.; martes, jueves y viernes, de 7:45 a 11:45 a.m. y de 12:45 a 4:45 p.m. Concord Health Center 3052 Willow Pass Road Concord, CA 94519 Horario: de lunes a jueves, de 7:45 a 11:45 a.m., de 12:45 a 4:45 p.m. y de 5:15 a 8:15 p.m.; viernes, de 7:45 a 11:45 a.m. y de 12:45 a 4:45 p.m.
Concord Health Center 2 3024 Willow Pass Road Concord, CA 94519 (925) 681-4100 Horario: de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.; miércoles, de 8:00 a.m. a 9:00 p.m.
Martinez Family Practice Center (Edificio 1) 2500 Alhambra Avenue Martinez, CA 94553 Horario: de lunes a viernes, de 7:45 a.m. a 8:45 p.m.; sábados, de 7:45 a.m. a 4:45 p.m.
North Richmond Center for Health 1501 Fred Jackson Way Richmond, CA 94801 Horario: de lunes a viernes, de 7:45 a.m. a 4:45 p.m.
Pittsburg Health Center 2311 Loveridge Road Pittsburg, CA 94565 Horario: lunes, martes y miércoles, de 7:45 a.m. a 8:30 p.m.; jueves y viernes, de 7:45 a.m. a 4:45 p.m.; sábados, de 7:45 a 11:45 a.m. y de 12:45 a 4:45 p.m. (los horarios de la tarde están disponibles sólo con cita).
West County Health Center 13601 San Pablo Ave. San Pablo, CA 94806 Horario: de lunes a jueves, de 8 a.m. a 8:45 p.m.; viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.; sábados, de 8 a.m. a 5 p.m. (sólo con cita)
Red de Proveedores Comunitarios (CPN)
Para conocer el horario de atención, la dirección y el número de teléfono del consultorio de su proveedor de la CPN, llame a nuestro número de Servicios a Miembros que se indica a continuación o visite nuestro sitio web en: www.contracostahealthplan.org
Red de Proveedores Comunitarios (CPN): Si necesita acceder a los servicios
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MH-24 Rev.010218 Medi-Cal 2017-2018_MH_SPN
de urgencia que están disponibles las 24 horas, llame al consultorio de su proveedor o al enfermero asesor de CCHP: 1-877-661-6230 (marque 1)
Red de Kaiser: Si desea comunicarse al Centro de Atención Telefónica disponible las 24 horas para los miembros de Medi-Cal de CCHP con Kaiser o si desea hacer citas, hablar con un enfermero asesor y comunicarse a Atención al Cliente, llame al: 1-800-464-4000.
Centro de Atención Telefónica para Miembros de CCHP 1-877-661-6230
Opción 1: Enfermero asesor (servicio de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana) Opción 2: Servicios a Miembros Opción 3: Servicios de farmacia Opción 4: Autorizaciones y remisiones (servicios médicos y de salud mental) Opción 5: Citas (sólo para los centros de salud del condado) Opción 6: Departamento de Ventas y Mercadotecnia (Sales & Marketing Department)
Números de teléfono clave de CCHP Oficina central: (925) 313-6000 Director ejecutivo: (925) 313-6004 Farmacia Si necesita que le resurtan sus recetas, llame al número de
teléfono que se indica en el envase. Pida que le resurtan sus recetas con 7 días de anticipación. Algunos medicamentos podrían requerir autorización previa.
Para encontrar la farmacia más cercana que tenga contrato con CCHP a través de PerformRx, llame al: 1-877-234-4269 o visite www.performrx.com.
Servicios de salud mental 1-888-678-7277 Servicios para tratar el abuso de sustancias 1-800-846-1652
OPCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA (HCO), Opciones de Salud 1-800-430-4263
NÚMEROS DE TELÉFONO GRATUITOS CON SERVICIO EN DIFERENTES IDIOMAS DE OPCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA NÚMEROS DE TELÉFONO GRATUITOS CON SERVICIO EN DIFERENTES IDIOMAS DE HEALTHCHOICE
Árabe ............ 1-800-576-6881 Armenio ......... 1-800-840-5032 Cambodian/Camboyano ........ ...................... 1-800-430-5005 Cantonese/Cantonés .............. ...................... 1-800-430-6006 English and languages not listed/ Inglés e Idiomas no enumerados .. 1-800-430-4263 Persa ............. 1-800-840-5034 Hmong ........... 1-800-430-2022
Coreano ........ 1-800-576-6883 Laosiano ....... 1-800-430-4091 Mandarín ....... 1-800-576-6885 Russian/Ruso ......................... ...................... 1-800-430-7007 Spanish/ESPAÑOL ................. ...................... 1-800-430-3003 Tagalo ........... 1-800-576-6890 Vietnamese/Vietnamita ........... ...................... 1-800-430-8008 LÍNEA TDD DE HCO PARA PERSONAS CON PROBLEMAS AUDITIVOS LA LÍNEA TDD PARA PERSONAS CON PROBLEMAS AUDITIVOS 1-800-430-7077
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Nombre del seguro Contra Costa Health Plan Servicios a Miembros 1-877-661-6230
Oficina de Planificación Familiar del Departamento de Servicios de Atención Médica de California 1-800-942-1054
Programa de Apoyo y Orientación sobre Seguros Médicos (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) para personas de la tercera edad 1-800-510-2020
Centro de Atención Telefónica para Beneficiarios de Denti-Cal 1-800-322-6384
Defensoría de Medi-Cal 1-888-452-8609