lineamientos para el manejo del paciente lesionado

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Lineamientos para el manejo del paciente lesionado

Apéndice

84 APÉNDICE 5 • LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE LESIONADO

PARA EL USO EN LA PRESENTACIÓN DE DISCUSIÓN DE CASOS Y ESCENARIOS DE TRAUMA SIMULADOS

Objetivos

El desempeño de la discusión de casos de evaluación inicial y manejo de un paciente lesionado permite a los participantes el practicar y demostrar las siguientes actividades en una situación clínica simulada:

1. Comunicar y demostrar al instructor la evaluación incial sistemática y manejo de cada paciente

2. Utilizar las técnicas de la revisión primaria para determinar y demostrar lo siguiente:

a. Vía aérea permeable y control de la columna cervicalb. Ventilación (breathing) adecuadac. Estado Circulatorio y control de la hemorragiad. Evaluación del Déficit neurológico e. Exposición/Medio Ambiente: desvestir completamente al paciente, pero prevenir la hipotermia.

3. Establecer las prioridades de la reanimación (manejo) en un paciente con múltiples lesiones basado en los hallazgos de la revisión primaria

4. Demostrar la efectividad del trabajo en equipo si es que existen miembros del equipo multidisciplinario.

5. Integrar una apropiada historia clínica tomando en cuenta como ayuda invaluable la evaluación de la situación del paciente

6. Identificar las lesiones producidas por el mecanismo de lesión y discutir las lesiones que puedan existir y/o anticiparse a los resultados del mecanismo de lesión.

7. Utilizar las técnicas de la revisión secundaria; evaluar al paciente de cabeza a pies.

8. Utilizar las técnicas de las revisiones primaria y secundaria, reevaluar el estado del paciente y su respuesta al tratamiento administrado

9. Solicitar estudios de gabinete: rayos X

a. Diagnosticar fracturasb. Diferenciar lesiones asociadas

85LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE LESIONADO • APÉNDICE 5

10. Perfilar los cuidados definitivos y el cuidado necesario para estabilizar al paciente en preparación para un posible traslado a un centro de trauma o al hospital cercano más apropiado.

11. As referring doctor, communicate with the receiving doctor (instructor) in a logical, sequential manner:

a. Historia del paciente, incluyendo el mecanismo de lesiónb. Hallazgos físicosc. Manejo proporcionadod. Respuesta del paciente a la terapiae. Pruebas diagnósticas realizadas y sus resultadosf. Necesidad para el trasladog. Método de trasporteh. Tiempo aproximado de llegada

Nota: Se deberán tomas precauciones estándares en el manejo de cualquier paciente con trauma.


I. Revisión Primaria y ReanimaciónEl estudiante deberá (1) describir la preparación que debe tenerse en el hospital para facilitar una progresión rápida en la evaluación y reanimación del paciente, incluyendo a los miembros del equipo de trauma; (2) indicar la necesidad de utilizar la ropa adecuada de protección tanto el estudiante como el paciente para protegerse de enfermedades infecciosas; y (3) indicar que el paciente deberá desvestirse completamente, pero que la hipotermia deberá evitarse. Los siguientes lineamientos servirán como una lista de cotejo en el manejo del paciente con trauma.

A. Vía Aérea y Protección de la Columna Cervical1. Evaluación

a. Establecer la permeabilidad; sospechar una obstrucción presente o potencial en todos los pacientes lesionados

b. Rápida evaluación para una obstrucción de la vía aéreac. Mantener la columna cervical en una posición neutral con inmovilización bimanual mientras

se establece una vía aérea.

2. Manejo –establecimiento de una vía aérea permeable.a. Realizar el levantamiento del mentón o la maniobra de avanzar la mandíbulab. Limpiar la vía aérea de cualquier cuerpo extrañoc. Administrar oxígeno suplementariod. Insertar una vía orofaringea o nasofaríngea evitando periodos prolongados de apneae. Si hay duda sobre la integridad de la vía aérea, establecer una vía aérea

definitiva a través de:1) Intubación orotraqueal o nasotraqueal2) Realizar una cricotiroidotomía, indicada siempre que una vía aérea defrinitiva sea

necesaria y los intentos no quirúrgicos de intubación no han tenido éxito.

e. Describir la insuflación a través del sistema “jet”, quedando claro que es sólo un método transitorio

f. Evaluar y reevaluar la permeabilidad de la vía aérea, la posición del tubo endotraqueal y la efectividad de la ventilación.

3. Reinstalar la inmovilización de la columna cervical con el dispositivo apropiado después de haber establecido la vía aérea definitiva.

B. Ventilación (breathing) y oxigenación con manejo de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida del paciente.El Trauma torácico es común en el paciente con múltiples lesiones y puede asociarse con problemas que ponen en peligro la vida del paciente. Los pacientes con lesiones del tórax usualmente pueden ser tratados o su condición mejorada temporalmente para conseguir mejoría o alivio con medidas simples, por ejemplo, intubación, ventilación, descompresión torácica con aguja, tubo de toracostomía y pericardiocentésis, La habilidad para reconocer las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida y las destrezas para realizar los procedimientos necesarios pueden salvar la vida del paciente. Un neumotórax a tensión que no ha sido diagnósticado sigue siendo la causa principal de muerte en los pacientes con trauma torácico.

1. 1. Evaluacióna. Exponer el cuello y el tórax, asegurándose de la inmovilización de la cabeza, cuello y de

todo el cuerpo del paciente.b. Determinar la frecuencia y profundidad de las respiracionesc. Inspeccionar y palpar el cuello en busca de desviación traqueal, movimientos uni o bilaterales

del tórax, utilización de los músculos accesorios de la ventilación y cualquier signo de lesión.d. Percutir el tórax en busca de matidez o hiperresonanciae. Auscultar el tórax en forma bilateral


2. Manejo –ventilación y oxigenación.a. Administrar altas concentraciones de oxígenob. Ventilar, de ser necesario, con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarillac. Aliviar la tensión de un neumotóraxd. Sellar un neumotórax abiertoe. Colocar un capnógrafo al tubo endotraquealf. Colocar un oxímetro de pulso

C. Circulación con control de la hemorragiaLa hipovolemia es la causa más común de estado de choque en los pacientes con trauma. La meta de la terapia es una restauración rápida de la perfusión de los órganos con entrega de sustrato y oxígeno a las células para un metabolismo aereóbico. El manejo del paciente en estado de choque requiere un control inmediato de la hemorragia (en otras palabras “controlar la hemorragia”) ya sea con líquidos intravenosos y/o reemplazo de sangre. Los pacientes que no responden a estas medidas debido a un sangrado continuo que requiere el control de sangrado por medio de cirugía. Otras posibles causas de del estado de choque deben ser considerados en pacientes que responden en forma transitoria o que no responden. La respuesta del paciente a la terapia inicial con líquidos determina la terapia y procedimiento diagnósticos a seguir. Todos los pacientes que tengan manifestaciones de choque hipovolémico son candidatos a una exploración quirúrgica. Los vasopresores están contraindicados en el manejo del estado de choque hipovolémico. La presión venosa central puede ser una herramienta para confirmar el volumen y el ritmo de la administración de líquidos en pacientes seleccionados.

1. Evaluacióna. Identificar la fuente externa de sangrado, o una hemorragia exsanguinanteb. Identificar las fuentes potenciales de hemorragia internac. Pulso: calidad, ritmo, regularidad, pulso paradójicod. Color de la piele. Presión arterial, si el tiempo lo permite

2. 1. Manejo –detener el sangrado, reponer el volumena. Aplicar presión directa en el sitio de sangrado externob. Considerar la presencia de una hemorragia interna que necesite de una intervención

quirúrgica y obtener la interconsulta con el cirujanoc. Colocar dos vias venosas de grueso calibred. Al mismo tiempo obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio, prueba

de embarazo, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas, así como gases arterialese. Indicar la reposición de volumen con solución de Ringer lactato caliente (y la reposición de

sangre si fuera necesario)f. Aplicar el pantalón neumático antichoque para controlar hemorragias asociadas a

hipotensión en el paciente con fracturas de pelvis.g. Prevenir la hipotermia

D. Disability: Brief Neurologic Examination

Contactar a un neurocirujano lo más pronto posible –de preferencia antes de que el paciente llegue al departamento de urgencias (si sospechamos que el paciente sufre de una lesión del cráneo/cerebro). Si un neurocirujano no está disponible en el hospital, transferir todos los pacientes con trauma craneoencefálico moderado y severo a otro hospital con los recursos y capacidad suficiente para manejar este tipo de pacientes.

1. Determinar el nivel de conciencia utilizando la escala de coma de Glasgow2. Evaluar las pupilas para tamaño, simetría y reacción a la luz


E. Exposición/Medio Ambiente: desvestir completamente al paciente, pero prevenir la hipotermia.

F. Anexos de la revisión primaria y la reanimación

1. Obtener gases arteriales y la frecuencia respiratoria

2. Monitorizar el CO2 exhalados con un dispositivo apropiado

3. Colocar un monitor cardiaco}

4. Colocar una sonda urinaria y gástrica a menos que estén contraindicadas, monitorizar el gasto urinario del paciente

5. Considerar la necesidad de solicitar (1) placa AP de tórax, (2) placa AP de pelvis y (3) placa lateral de columna cervical

6. Considerar la necesidad de realizar una LPD (lavado peritoneal diagnóstico) o bien un FAST.

G. Reevaluar los ABCDEs del paciente y tomar en cuenta la necesidad o no de su traslado


II. Revisión Secundaria: Reevaluación y ManejoA. Historia Amplia y Mecanismo de Lesión

1. Obtener la historia AMPLIA por parte del paciente, familia o personal prehospitalario.

Alergias

M Medicamentos

P Enfermedades Previas

LI Libaciones, alimentos

A Ambiente relacionado con el accidente

2. Obtener la historia de cómo se produjo el accidente e identificar los mecanismo de lesión

B. Cabeza y maxilofacial

Evite la lesión cerebral secundaria a través de un vigoroso soporte de la vía aérea, ventilación y circulación. En el paciente comatoso, asegurar y mantener la vía aérea con una intubación endotraqueal. En la mayoría de los pacientes ventilados, un estado de normocapnea es lo ideal. La hiperventilación agresiva (PaCO2= 25-30mmHg) puede comprometer la perfusión cerebral y debe ser utilizada sólo por breves periodos de tiempo cuando aparecen signos de herniación o de un deterioro neurológico agudo. De otra forma, la hiuperventilación debe utilizarse con moderación por breves periodos de tiempo para mantener una PaCO2 de 25mmHg o ligeramente por arriba.

El estado de choque no debe ser atribuido al traumatismo craneoencefálico o a la lesión cerebral. Tratar en forma agresiva el estado de choque y buscar su causa. Reanimar al paciente con solución salina normal, solución de Ringer lactato o una solución similar sin dextrosa. Las soluciones hipotónicas no deberán utilizarse. Evitar la hipovolemia y la sobrehidratación. La meta de la reanimación en el paciente con una lesión cerebral es obtener un estado euvolémico. Realizar un examen neurológico y obtener el puntaje de la escala de coma de Glasgow del paciente. Evaluar al paciente para lesiones asociadas.

1. Evaluacióna. Inspeccionar y evaluar en forma completa el cráneo y las laceraciones en cara, contusiones,

fracturas y lesiones por quemaduras.b. Reevaluar las pupilas.c. Reevaluar el estado de conciencia y la GCSd. Evaluar los ojos para la presencia de hemorragias, lesiones penetrantes, agudeza visual,

dislocación del cristalino y presencia de lentes de contactoa. e. Evaluar la función de los pares cranealesf. Inspeccionar los oídos y las narinas para fuga de líquido cefalorraquídeog. Inspeccionar la boca para evidencia de sangrado y líquidos cefalorraquídeo, laceraciones

y pérdida de piezas dentarias.h. Reevaluar frecuentemente el estado neurológico del pacientei. Excluir lesiones de la columna cervical en forma clínica o radiológica, obtener las radiografías

y cualquier otro estudio que sean necesarios.

j. Contactar a un neurocirujano lo más pronto posible


2. Manejoa. Manejo de la vía aérea; continuar con la ventilación y oxigenaciónb. Control de la hemorragiac. Prevenir la lesión cerebral secundariad. Remover los lentes de contactoe. Trasladar a todos los pacientes con traumatismos craneoencefálicos moderados y severos

a un hospital con los recursos y capacidad de manejar a este tipo de pacientes.

C. Columna cervical y cuello

Al atender las lesiones que ponen en peligro la vida con movimientos mínimos de la columna cervical. Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico para establecer una línea basal para cualquier cambio en el estado neurológico. Obtener la interconsulta con un neurocirujano o cirujano ortopedista cuando se diagnóstico o sospeche una lesión de la médula espinal.

1. Evaluacióna. Inspeccionar para signos de trauma contuso o lesiones penetrantes, desviación de la tráquea

y utilización de músculos accesorios de la ventilación.b. Palpar para dolor, fragilidad, deformidad, hinchazón, desviación de la tráquea y simetría de

los pulsosc. Auscultar las arterias carótidas por la presencia de soplos.d. Obtener una placa lateral de la columna cervical o una CT una vez que las lesiones que

ponen en peligro la vida han sido controladas.

2. Manejo a. Establecer y mantener una inmovilización apropiada “en línea” con protección de la columna

cervical hasta que fracturas o lesiones en la médula espinal hayan sido controladas.b. Trasladar pacientes con fracturas vertebrales o lesiones de la médula espinal a un hospital

que le pueda brindar los cuidados definitivos.

D. Tórax

1. Evaluacióna. Inspeccionar la parte anterior, lateral y posterior de la pared torácica por signos de trauma

contuso o lesiones penetrantes, utilización de músculos accesorios y los movimientos respiratorios en forma bilateral.

b. Auscultar la parte anterior y las bases posteriores por ruidos respiratorios bilaterales y los ruidos cardiacos.

c. Palpar toda la caja torácica por evidencia de trauma contuso o lesiones penetrantes, enfisema subcutáneo, dolor o crepitación.

d. Percutir para la presencia de matidez o hiperresonancia e. Realizar el examen ulrasonográfico subxifoideo del pericardio (FAST)

2. Manejoa. Realizar la descompresión con aguja del espacio pleural o colocación de un tubo de

pleurostomía si están indicados.b. Colocar el tubo torácico a un sello de aguac. Colocar en forma correcta un apósito en una herida abierta del tóraxd. Realizar la pericardiocentesis si ésta se encuentra indicadae. Trasladar al paciente al quirófano si es necesario.

E. Abdomen

La interconsulta temprana con el cirujano es necesaria cuando el paciente tenga posibles lesiones intraabdominales en cuanto llega al cuarto de choque en el departamento de urgencias. Una vez que los signos vitales del paciente han sido restituidos, la evaluación y


manejo dependerán del mecanismo de lesión. Un paciente hemodinámicamente anormal con múltiples lesiones contusas debe ser rápidamente evaluado para sangrado intrabadominal o contaminación por contenido gastrointestinal realizando un FAST o bien un lavado peritoneal diagnóstico (DPL).

El paciente hemodinámicamente normal el cual es difícil evaluar clínicamente, deberá ser evaluado con una CT con medio de contraste, con la decisión de operar basado en los órganos específicamente lesionados, la magnitud de la lesión y el juicio clínico.

Los pacientes con lesiones penetrantes cercanas al abdomen o asociadas con hipotensión, peritonitis o evisceración requieren una laparotomía de urgencia. Los pacientes con heridas por arma de fuego que de manera obvia han atravesado la cavidad peritoneal, vísceras o áreas vasculares del retroperitoneo en el examen físico o a través de los rayos X de rutina también son candidatos a una laparotomía de urgencia. Los pacientes asintomáticos con heridas por arma blanca en la pared anterior pueden ser evaluados con exámenes repetidos, DPL o laparotomía. Pacientes asintomáticos con heridas por arma blanca en los flancos o en la espalda que no son superficiales en forma obvia deben ser evaluadas por exámenes repetidos o con una CT contrastada, aunque sería más seguro realizar una laparotomía en pacientes con heridas por arma de fuego en la espalda y flancos.

1. Evaluacióna. Revisar la parte anterior y posterior del abdomen por signos de trauma contuso o lesiones

penetrantes y sangrado interno.b. Auscultar para la presencia y ausencia de ruidos intestinalesc. Percutir el abdomen con el fin de buscar signos tempranos de rebote y dolor.d. Palpar el abdomen en busca de dolor, resistencia muscular involuntaria, rebote + o un útero

grávidoe. Obtener una placa de rayos X de pelvisf. Realizar un lavado peritoneal diagnósticos (DPL) o un FAST si es necesariog. Realizar una tomografía computada (CT) del abdomen en un paciente hemodinámicamente

normal.

2. Manejoa. Traslado del paciente al quirófano si está indicadob. Colocar el pantalón neumático antichoque, si está indicado para el control de la hemorragia

de una fractura pélvica

F. Periné/ Recto/Vagina

1. Evaluación del periné por la presencia de:a. Contusiones o hematomasb. Laceracionesc. Sangrado uretral

2. Evaluación del recto para la presencia de:a. Sangre en el ámpula rectalb. Tono del esfínter analc. Integridad de las paredesd. Fragmentos de huesoe. Posición de la próstata

3. Evaluación de la vagina para la presencia de:a. Presencia de sangre en el saco vaginalb. Laceraciones vaginales


G. Musculoesqueleto

La meta de la evaluación y el manejo del paciente con trauma musculoesquelético es el de identificar lesiones que pongan en peligro la vida o las extremidades. Aunque poco comunes, las lesiones que ponen en peligro la vida deben ser evaluadas y manejas en forma apropiada. La mayoría de las lesiones en las extremidades son diagnosticadas y manejas en forma apropiada durante la revisión secundaria. Es esencial reconocer y manejar en tiempo apropiado las fracturas de pelvis, las lesiones arteriales, el síndrome compartimental, las fracturas expuestas, los aplastamientos y las fracturas acompañadas de luxaciones. Una ferulización temprana de las fracturas y luxaciones pueden prevenir serias complicaciones y secuelas posteriores. Debe tomarse en cuenta si el paciente cuenta o no con protección contra el tétanos y proporcionar el tratamiento apropiado para prevenir complicaciones serias.

1. Evaluacióna. Inspeccionar las extremidades superiores e inferiores por presencia de lesiones penetrantes,

incluyendo contusiones, laceraciones y deformidades.b. Palpar las extremidades superiores e inferiores para la presencia de dolor, crepitación,

movimientos anormales o de sensibilidad.c. Palpar los pulsos periféricos para su presencia, ausencia e igualdadd. Evaluar la pelvis para evidencia de fractura o una hemorragia asociadae. Inspeccionar y palpar la columna torácica y lumbar volteando al paciente en busca de

evidencia de trauma contuso o penetrante, incluyendo laceraciones, dolor, deformidades y sensibilidad

f. Evaluar los rayos X de la pelvis en busca de fracturasg. Obtener rayos X de los sitios sospechosos de una fractura

2. Manejoa. Aplicar o re-ajustar las férulas de las extremidades fracturadasb. Mantener la inmovilización de la columna torácica y lumbar del pacientec. Aplicar el pantalón neumático antichoque si está indicado para el control de la hemorragia

de una fractura pélvica o como férula de una extremidad lesionada.d. Administrar la inmunización contra el tétanose. Administrar medicamentos, incluyendo aquellos para el dolor indicados por un especialistaf. Considerar la posibilidad de síndrome compartimentalg. Realizar una evaluación vascular completa de las extremidades


H. Neurológico

1. Evaluacióna. Reevaluar las pupilas y el estado de concienciab. Determinar el puntaje de la GCSc. Evaluar las extremidades superiores e inferiores para funciones motores y sensitivasd. Observar signos de lateralización

2. Manejoa. Continuar con la ventilación y oxigenaciónb. Mantener una adecuada inmovilización de todo el paciente

I. Anexos de la Revisión Secundaria

Considerar la necesidad de obtener estudios diagnósticos si la condición del paciente lo permite:

1. Estudios de rayos X adicionales

2. CT de cráneo, tórax, abdomen y/o de la columna vertebral

3. Urografía excretora

4. Angiografía

5. Rayos X de las extremidades

6. Ultrasonido transesofágico

7. Broncoscopía

8. Esofagoscopia


III. Reevaluación del pacienteReevaluar el estado del paciente, notar, reportar y documentar cualquier cambio en la condición del paciente y su respuesta a los esfuerzos de reanimación. Utilización juiciosa de los analgésicos que se emplean, Monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario.

IV. Traslado a cuidados definitivosResumir las causas para indicar el traslado del paciente, procedimientos de traslado, las necesidades del paciente durante el mismo y la necesidad de una comunicación medico-médico.

V. Consideraciones especialesA. Quemaduras y lesiones por frío

Las medidas para salvar la vida del paciente deben incluir el reconocimiento temprano de la lesión por inhalación con una intubación endotraqueal y la rápida administración de líquidos intravenosos. La ropa del paciente debe ser rápidamente removida. Evaluar la extensión y profundidad de las quemaduras, los líquidos calculados de acuerdo al peso del paciente y superficie corporal quemada. La circulación periférica se mantiene en quemaduras circunferenciales realizando las escarotomías necesarias. Los pacientes quemados requieren trasladarse a un centro de quemados previamente identificado.

La causa y la severidad de las lesiones por frío están determinados por la obtención de una adecuada historia e identificación de los hallazgos físicos, así como la medición de la temperatura corporal central con un termómetro capaz de medir bajos rangos de temperatura (el termómetro esofágico es el que se prefiere). El paciente es removido rápidamente del ambiente frío. La vía aérea, la ventilación y la circulación son evaluadas, manejadas apropiadamente además de un monitoreo continuo. Las técnicas de recalentamiento son aplicadas lo más pronto posible. Los pacientes con hipotermia no deben ser considerados muertos hasta que el recalentamiento haya ocurrido.

B. Trauma pediátrico

El reconocimiento y manejo de las lesiones en los niños requiere de las mismas habilidades que en los adultos. Existen características únicas del trauma pediátrico que requieren una atención especial como la anatomía y manejo de la vía aérea, requerimientos de líquidos, reconocimiento de una lesión del sistema nervioso central así como de las lesiones en tórax y abdomen, diagnóstico de fracturas en extremidades y reconocimiento del síndrome de abuso infantil. Muchos de los traumatismos en la edad pediátrica son el resultado de trauma cerrado o contuso en donde se ven involucrados la cabeza, por lo cual es necesario un manejo agresivo en donde incluya la vía aérea y la ventilación. El niño con lesiones múltiples, incluyendo trauma craneoencefálico debe ser manejo y reanimado rápidamente


con el fin de evitar los efectos indeseables como hipovolemia y daño cerebral secundario. La participación temprana de un cirujano calificado es imperativo en el manejo del niño traumatizado. El manejo no quirúrgico de las lesiones en vísceras abdominales debe ser realizado solamente por cirujanos en instalaciones equipadas con todo lo necesario para su manejo, en una forma correcta y rápida.

C. Trauma geriátrico

Las comorbilidades afectan en forma significativa el resultado final en el paciente. Un tratamiento temprano agresivo es esencial. Todas las lesiones son pobrebemente toleradas debida a la falta de reservas cardiorespiratorias, renal, hepática y metabólicas. El volumen de reanimación en el paciente anciano lesionado frecuentemente requiere de un monitoreo venoso central.

D. Trauma en el embarazo

Los cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo pueden influenciar la evaluación y tratamiento de la paciente embarazada lesionada. Debido al incremento del volumen intravascular, la paciente embarazada puede perder una cantidad significativa de volumen sanguíneo antes de presentar taquicardia, hipotensión y otros signos de hipovolemia. Por lo tanto el feto puede encontrarse en estado de choque y deprivado de la perfusión vital debido a la condición de la madre en donde los signos vitales parecen normales. La posición de la madre con su lado izquierdo hacia abajo puede quitar presión de la vena cava y mejorar el estado hemodinámico de la madre y el producto.

Una reanimación vigorosa con líquidos y reemplazo de sangre debe ser proporcionada en forma correcta para prevenir el estado de choque tanto en la madre como en el producto. La evaluación de condiciones únicas en la madre embarazada lesionada, por ejemplo, el trauma contuso o penetrante en el útero, el desprendimiento de la placenta, el embolismo de líquido amniótico, la isoinmunización y la ruptura prematura de membranas. La atención también debe ser dirigida al feto, el segundo paciente en este dueto único, después de que su ambiente ha sido estabilizado. La mejor prevención de la muerte fetal es una reanimación temprana y agresiva de la madre. Un cirujano calificado y un obstetra deben ser consultados en forma temprana para la evaluación de la mujer embarazada con trauma.

Notas:

lineamientos para el manejo del paciente lesionado

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