valoración inicial dr. hugo ferreira. la atención del paciente lesionado se inicia con la...

Valoración InicialValoración Inicial

Dr. Hugo FerreiraDr. Hugo Ferreira

La atención del paciente lesionado La atención del paciente lesionado se inicia con la preparaciónse inicia con la preparación

Planes pre hospitalarios, entrenamiento del personal.Planes pre hospitalarios, entrenamiento del personal. Identificación de los establecimientos médicos Identificación de los establecimientos médicos

apropiados más cercanos.apropiados más cercanos. Incremento de la comunicación entre el personal de Incremento de la comunicación entre el personal de

trauma y el hospital.trauma y el hospital. Planes para desastres que deben ponerse en práctica y Planes para desastres que deben ponerse en práctica y

perfeccionarse.perfeccionarse. Equipos de profesionales de atención a la salud Equipos de profesionales de atención a la salud

residentes en el hospital comprometidos con la atención residentes en el hospital comprometidos con la atención del paciente lesionado.del paciente lesionado.

Verificación periódica del equipo.Verificación periódica del equipo. Habilidades prácticas de atención para garantizar Habilidades prácticas de atención para garantizar

eficiencia.eficiencia. Acuerdos tomados con anterioridad para transferir a Acuerdos tomados con anterioridad para transferir a

pacientes a una atención especializada no disponible en pacientes a una atención especializada no disponible en la localidad.la localidad.

Revisión periódica de los resultados para mejorar la Revisión periódica de los resultados para mejorar la estructura del cuidado del paciente.estructura del cuidado del paciente.

Verificación del desempeño.Verificación del desempeño.

EXAMEN PRIMARIOEXAMEN PRIMARIO

El examen primarioEl examen primario En el examen primario se pretende En el examen primario se pretende

identificar lesiones que pueden poner identificar lesiones que pueden poner en peligro inmediato la vida y tratarlas en peligro inmediato la vida y tratarlas en cuanto se identifiquen.en cuanto se identifiquen.

Este enfoque sistemático se diseño Este enfoque sistemático se diseño para reconocer lesiones con para reconocer lesiones con probabilidad de desenlace probabilidad de desenlace insastifactorio, según el orden de la insastifactorio, según el orden de la tendencia con que eso ocurra. tendencia con que eso ocurra.

Antes de la llegada del paciente todo el Antes de la llegada del paciente todo el personal de salud debe asegurarse de personal de salud debe asegurarse de estar protegido contra la transmisión estar protegido contra la transmisión de enfermedades infecciosas y el de enfermedades infecciosas y el contacto con líquidos corporales.contacto con líquidos corporales.

Examen primarioExamen primario

A.A. Vía aérea.Vía aérea. Garantizar una vía aérea Garantizar una vía aérea y protección de médula espinal.y protección de médula espinal.

B.B. Ventilación.Ventilación. Respiración y Respiración y ventilación adecuada.ventilación adecuada.

C.C. CirculaciónCirculación y riego sanguíneo y riego sanguíneo adecuados.adecuados.

D.D. Invalidez .Invalidez . Déficit neurológico. Déficit neurológico.

E.E. Exposición.Exposición. Retirar toda la ropa y Retirar toda la ropa y proteger de hipotermia.proteger de hipotermia.

Vías respiratorias y protección Vías respiratorias y protección de médula espinalde médula espinal

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas..

Una obstrucción de vías respiratorias puede causar Una obstrucción de vías respiratorias puede causar la muerte en 3 minutos.la muerte en 3 minutos.

Las lesiones craneales, faciales y cervicales tienen Las lesiones craneales, faciales y cervicales tienen posibilidad de suprimir las vías respiratorias.posibilidad de suprimir las vías respiratorias.

En general los pacientes que tienen la posibilidad de En general los pacientes que tienen la posibilidad de articular palabras no requieren atención inmediata articular palabras no requieren atención inmediata de vías respiratorias.de vías respiratorias.

A menudo la respiración ruidosa indica vías A menudo la respiración ruidosa indica vías respiratorias obstruidas.respiratorias obstruidas.

Por lo general los pacientes con puntuación Por lo general los pacientes con puntuación << 9 en la 9 en la Escala del coma de Glasgow requieren protección de Escala del coma de Glasgow requieren protección de vías respiratorias.vías respiratorias.

La lesión laríngea puede ser sutil; la ronquera o voz La lesión laríngea puede ser sutil; la ronquera o voz débil por lo regular indica lesión grave.débil por lo regular indica lesión grave.


Sugerencias de tratamiento.Sugerencias de tratamiento.

Practicar habilidades para mantener la eficiencia.Practicar habilidades para mantener la eficiencia. El levantamiento del mentón, la luxación anterior de la El levantamiento del mentón, la luxación anterior de la

mandíbula y las vías aéreas nasofaríngeas son útiles mandíbula y las vías aéreas nasofaríngeas son útiles en ocasiones.en ocasiones.

Contar con equipo de aspiración disponible de Contar con equipo de aspiración disponible de inmediato.inmediato.

Debe asegurarse la presencia de personal capacitado Debe asegurarse la presencia de personal capacitado para abrir una vía aérea quirúrgica cuando se requiera para abrir una vía aérea quirúrgica cuando se requiera parálisis neuromuscular mediante fármacos para la parálisis neuromuscular mediante fármacos para la intubación.intubación.

Los pacientes con parálisis neuromuscular Los pacientes con parálisis neuromuscular farmacológica pueden tener suprimidas sus farmacológica pueden tener suprimidas sus respuestas; no es posible practicar el examen respuestas; no es posible practicar el examen neurológico.neurológico.

Confirmar si la sonda se encuentra en posición Confirmar si la sonda se encuentra en posición apropiada.apropiada.

Fijar las sondas de manera adecuada.Fijar las sondas de manera adecuada.


Precauciones.Precauciones.

Anticipar problemas, incluso fallas del equipo.Anticipar problemas, incluso fallas del equipo. No fracasar en la identificación de posible No fracasar en la identificación de posible

compromiso de vías respiratorias.compromiso de vías respiratorias. No confundir ventilación difícil con problemas en No confundir ventilación difícil con problemas en

vías respiratorias.vías respiratorias. El empleo de sondas incluso demasiados pequeñas El empleo de sondas incluso demasiados pequeñas

puede impedir la eliminación de secreciones en puede impedir la eliminación de secreciones en niños.niños.

Es posible que los movimientos del paciente Es posible que los movimientos del paciente arranquen las sondas o las coloquen en mala arranquen las sondas o las coloquen en mala posición.posición.

Estar preparado para la contingencia de extubación Estar preparado para la contingencia de extubación inadvertida durante el traslado del paciente.inadvertida durante el traslado del paciente.

Un paciente agresivo puede estar hipóxico.Un paciente agresivo puede estar hipóxico.

En pacientes con posibilidad de lesión En pacientes con posibilidad de lesión en médula espinal es necesario en médula espinal es necesario proteger toda la médula en tanto no proteger toda la médula en tanto no se excluya una lesión mediante se excluya una lesión mediante radiografía o examen clínico.radiografía o examen clínico.

La protección completa de la médula La protección completa de la médula espinal requiere inmovilizar toda la espinal requiere inmovilizar toda la columna vertebral, de la cabeza a los columna vertebral, de la cabeza a los pies.pies.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas Las posibles fracturas de la columna vertebral se Las posibles fracturas de la columna vertebral se

tratan antes de diagnosticarlas; inmovilizar primero, tratan antes de diagnosticarlas; inmovilizar primero, diagnosticar después.diagnosticar después.

El diagnóstico de fractura de columna vertebral no El diagnóstico de fractura de columna vertebral no debe preceder a la reanimación de las funciones debe preceder a la reanimación de las funciones vitales del paciente.vitales del paciente.

Los choques en automóviles y las caídas se Los choques en automóviles y las caídas se relacionan con más frecuencia con lesión en la relacionan con más frecuencia con lesión en la columna vertebral.columna vertebral.

Evidencia de parálisis es igual a inestabilidad de la Evidencia de parálisis es igual a inestabilidad de la columna vertebral.columna vertebral.

Es imposible valorar las funciones motora y sensorial Es imposible valorar las funciones motora y sensorial después del empleo de paralizantes químicos.después del empleo de paralizantes químicos.

Observar el movimiento de la extremidad antes de Observar el movimiento de la extremidad antes de administrar algún paralizante y registrarlo por administrar algún paralizante y registrarlo por escrito.escrito.

Sugerencias de tratamientoSugerencias de tratamiento La protección de la médula espinal requiere La protección de la médula espinal requiere

inmovilizar toda la columna.inmovilizar toda la columna. Los respaldos para la columna no acojinados de Los respaldos para la columna no acojinados de

manera apropiada pueden desestabilizar las manera apropiada pueden desestabilizar las fracturas de columna torácica baja y las de columna fracturas de columna torácica baja y las de columna lumbar.lumbar.

Para que estén protegidos, los pacientes deben ser Para que estén protegidos, los pacientes deben ser atados con correas al respaldo.atados con correas al respaldo.

Es prudente inmovilizar manualmente el cuello del Es prudente inmovilizar manualmente el cuello del paciente durante los movimientos del mismo.paciente durante los movimientos del mismo.

El objeto es la inmovilización en posición neutra, no El objeto es la inmovilización en posición neutra, no en tracción lineal.en tracción lineal.

En algunas partes del mundo se emplean bolsas de En algunas partes del mundo se emplean bolsas de frijoles u otros dispositivos que se adaptan al frijoles u otros dispositivos que se adaptan al contorno del cuerpo del paciente, al parecer con contorno del cuerpo del paciente, al parecer con gran utilidad.gran utilidad.

PrecaucionesPrecauciones Los collares cervicales suaves no brindan protección Los collares cervicales suaves no brindan protección

alguna.alguna. Un collar cervical semirrígido por sí solo no garantiza Un collar cervical semirrígido por sí solo no garantiza

la protección suficiente para la columna.la protección suficiente para la columna. No se protege la médula espinal cuando solo se fija No se protege la médula espinal cuando solo se fija

al paciente con correas a un respaldo largo para al paciente con correas a un respaldo largo para columna.columna.

La utilidad del respaldo para columna consiste en La utilidad del respaldo para columna consiste en que permite desplazar al individuo sin movimientos que permite desplazar al individuo sin movimientos excesivo de la columna vertebral.excesivo de la columna vertebral.

Los prestadores de atención a la saludad deben Los prestadores de atención a la saludad deben poner especial atención en pacientes intranquilos y poner especial atención en pacientes intranquilos y agresivos.agresivos.

A menudo el coma y las alteraciones de conciencia A menudo el coma y las alteraciones de conciencia se relacionan con lesiones en la columna.se relacionan con lesiones en la columna.

Los niños y ancianos están en peligro de lesiones en Los niños y ancianos están en peligro de lesiones en columna vertebral aun sin anormalidades columna vertebral aun sin anormalidades radiográficas observables.radiográficas observables.

Respiración y ventilaciónRespiración y ventilación

El intercambio inadecuado de gases El intercambio inadecuado de gases es en sí tan grave como las vías es en sí tan grave como las vías respiratorias inadecuadasrespiratorias inadecuadas


Sugerencias diagnosticasSugerencias diagnosticas Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión: Ruidos respiratorios ausentes, avidez : Ruidos respiratorios ausentes, avidez

por el aire, hiperresonancia a la percusión, venas del cuello por el aire, hiperresonancia a la percusión, venas del cuello ± ± distendidas, tráquea ± desviada (contralateral).distendidas, tráquea ± desviada (contralateral).

Hemotórax a tensión:Hemotórax a tensión: Ruidos respiratorios ausentes, tráquea ± Ruidos respiratorios ausentes, tráquea ± desviada, matidez a la percusión, inestabilidad hemodinámica.desviada, matidez a la percusión, inestabilidad hemodinámica.

Segmento amplio inestable:Segmento amplio inestable: Movimiento paradójico de la pared Movimiento paradójico de la pared torácica ( observado sin ventilación con presión positiva).torácica ( observado sin ventilación con presión positiva).

Neumotórax abierto:Neumotórax abierto: Herida torácica aspirante. Herida torácica aspirante.

Taponamiento cardiaco:Taponamiento cardiaco: Inestabilidad hemodinámica, sensación Inestabilidad hemodinámica, sensación de muerte inminente, venas del cuello distendidas (salvo en de muerte inminente, venas del cuello distendidas (salvo en presencia de hipovolemia intensa), a menudo observado en presencia de hipovolemia intensa), a menudo observado en quienes no responden o lo hacen de manera transitoria a la quienes no responden o lo hacen de manera transitoria a la infusión intravenosa de volumen.infusión intravenosa de volumen.

Respiración y ventilaciónRespiración y ventilaciónSugerencias de tratamientoSugerencias de tratamiento..

Las alteraciones mencionadas se diagnostican mediante Las alteraciones mencionadas se diagnostican mediante examen físico y se tratan sin necesidad de confirmación examen físico y se tratan sin necesidad de confirmación radiográfica.radiográfica.

El oxígeno es indispensable para la vida, es un inotrópico El oxígeno es indispensable para la vida, es un inotrópico potente y debe suministrarse de manera liberal.potente y debe suministrarse de manera liberal.

Las sondas endotraqueales y de toracostomía son Las sondas endotraqueales y de toracostomía son herramientas para el tratamiento definitivo en 85 a 90 % herramientas para el tratamiento definitivo en 85 a 90 % de todas las heridas torácicas con peligro inmediato de de todas las heridas torácicas con peligro inmediato de muerte.muerte.

En general la instalación de una sonda torácica en el En general la instalación de una sonda torácica en el quinto espacio intercostal y dirigida hacia atrás resulta quinto espacio intercostal y dirigida hacia atrás resulta adecuada para el tratamiento inmediato.adecuada para el tratamiento inmediato.

El hemotórax masivo suele requerir transfusión de sangre.El hemotórax masivo suele requerir transfusión de sangre.

Considerar el salvamento de sangre con un sistema Considerar el salvamento de sangre con un sistema adecuado de recolección para reinfundirla al paciente.adecuado de recolección para reinfundirla al paciente.

Respiración y ventilaciónRespiración y ventilación La oximetría de pulso tiene un valor incalculable.La oximetría de pulso tiene un valor incalculable. La capnografía es muy útil para asegurar la La capnografía es muy útil para asegurar la

ventilación adecuada.ventilación adecuada. La ausencia de ruidos respiratorios en un paciente La ausencia de ruidos respiratorios en un paciente

con anormalidades hemodinámicas demanda con anormalidades hemodinámicas demanda descompresión torácica inmediata con aguja seguida descompresión torácica inmediata con aguja seguida de toracostomía con sonda.de toracostomía con sonda.

Revalorar si la ventilación es adecuada después de Revalorar si la ventilación es adecuada después de cualquier intervención.cualquier intervención.

El análisis de gases en sangre arterial es muy útil si El análisis de gases en sangre arterial es muy útil si la oxigenación y la ventilación son adecuadasla oxigenación y la ventilación son adecuadas

Confirmar la posición adecuada de todas las sondas, Confirmar la posición adecuada de todas las sondas, mediante radiografía si es necesario.mediante radiografía si es necesario.

El taponamiento cardiaco puede mitigarse con la El taponamiento cardiaco puede mitigarse con la infusión de volumen o por pericardiocentesis, pero infusión de volumen o por pericardiocentesis, pero en general requiere esternotomía urgente o en general requiere esternotomía urgente o toracotomía..toracotomía..


PrecaucionesPrecauciones

No debe esperarse la confirmación radiográfica del No debe esperarse la confirmación radiográfica del diagnóstico sospechado para iniciar el tratamiento.diagnóstico sospechado para iniciar el tratamiento.

La oximetría de pulso es menos eficiente en La oximetría de pulso es menos eficiente en pacientes con riego sanguíneo escaso, en presencia pacientes con riego sanguíneo escaso, en presencia de un manguito para presión arterial inflado de un manguito para presión arterial inflado proximal al dispositivo de vigilancia, en pacientes proximal al dispositivo de vigilancia, en pacientes hipotérmicos o bien cuando se coloca en una hipotérmicos o bien cuando se coloca en una extremidad sin pulso.extremidad sin pulso.

Las sondas torácicas pueden desprenderse de Las sondas torácicas pueden desprenderse de manera inadvertida durante los movimientos o manera inadvertida durante los movimientos o traslado del paciente; contar con un plan para traslado del paciente; contar con un plan para contingencias y fijar las sondas de manera contingencias y fijar las sondas de manera apropiada.apropiada.

Informar al personal de transporte qué debe hacer si Informar al personal de transporte qué debe hacer si las sondas se desprenden, obstruyen o dejan de las sondas se desprenden, obstruyen o dejan de funcionar durante el traslado.funcionar durante el traslado.

CirculaciónCirculación

El choque es un diagnóstico clínico. El choque es un diagnóstico clínico.

Considerar que todo paciente Considerar que todo paciente lesionado con signos de choque sufre lesionado con signos de choque sufre choque hemorrágico.choque hemorrágico.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas Valorar al paciente en busca de signos de riego Valorar al paciente en busca de signos de riego

sanguíneo inadecuado a los órganos (piel pálida, sanguíneo inadecuado a los órganos (piel pálida, frialdad, piel viscosa, llenado capilar retardado, nivel frialdad, piel viscosa, llenado capilar retardado, nivel de conciencia alterado, excreción inadecuada de de conciencia alterado, excreción inadecuada de orina < 0.5 ml/Kg/h para adultos, < 1 ml/h para orina < 0.5 ml/Kg/h para adultos, < 1 ml/h para niños, pulso débil o filiforme).niños, pulso débil o filiforme).

La taquicardia es el signo más frecuente de choque La taquicardia es el signo más frecuente de choque hemorrágico.hemorrágico.

Encontrar el origen de la hemorragia.Encontrar el origen de la hemorragia. Examinar cada parte del paciente: frontal, dorsal y Examinar cada parte del paciente: frontal, dorsal y

laterales, de pies a cabeza.laterales, de pies a cabeza. Palpación para detectar dolor pélvico.Palpación para detectar dolor pélvico. Inspección de las extremidades en busca de Inspección de las extremidades en busca de

fracturas.fracturas. Las radiografías de tórax y pelvis son útiles.Las radiografías de tórax y pelvis son útiles. Considerar lavado peritoneal diagnóstico o Considerar lavado peritoneal diagnóstico o

sonografía por traumatismo enfocada al abdomen.sonografía por traumatismo enfocada al abdomen. Si se identifica distensión en las venas del cuello, Si se identifica distensión en las venas del cuello,

buscar el origen en tórax: hemotórax masivo, buscar el origen en tórax: hemotórax masivo, neumotórax a tensión o taponamiento.neumotórax a tensión o taponamiento.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas A veces es necesario practicar celiotomía o A veces es necesario practicar celiotomía o

toracotomía para el diagnóstico y el control de toracotomía para el diagnóstico y el control de una hemorragia.una hemorragia.

Considerar sucesos previos a la lesión como Considerar sucesos previos a la lesión como infarto al miocardio o accidente vasculocerebral infarto al miocardio o accidente vasculocerebral como causantes del choque.como causantes del choque.

La respuesta transitoria, como la que se observa La respuesta transitoria, como la que se observa en pacientes que mejoran y después se en pacientes que mejoran y después se deterioran o en quienes no responden en la deterioran o en quienes no responden en la forma anticipada, puede indicar pérdida forma anticipada, puede indicar pérdida sanguínea en curso o un diagnóstico incorrecto.sanguínea en curso o un diagnóstico incorrecto.

Considerar intervención quirúrgica para Considerar intervención quirúrgica para pacientes que no responden a las intervenciones pacientes que no responden a las intervenciones de reanimación.de reanimación.

Los pacientes con choque neurógeno puro suelen Los pacientes con choque neurógeno puro suelen presentar extremidades calientes y frecuencia presentar extremidades calientes y frecuencia cardiaca normal.cardiaca normal.

En general los pacientes con choque séptico tiene En general los pacientes con choque séptico tiene las extremidades calientes.las extremidades calientes.

Sugerencias de tratamientoSugerencias de tratamiento

Detener la hemorragia.Detener la hemorragia. Aplicar presión directa.Aplicar presión directa. Las arterias hemorrágicas en heridas Las arterias hemorrágicas en heridas

abiertas pueden ligarse si son abiertas pueden ligarse si son visibles y aislables.visibles y aislables.

Las laceraciones en piel cabelluda Las laceraciones en piel cabelluda pueden cerrarse de manera pueden cerrarse de manera transitoria con grapas.transitoria con grapas.


Cierre de masa pélvica en pacientes Cierre de masa pélvica en pacientes con fracturas en libro abierto o por con fracturas en libro abierto o por deslizamiento vertical fracturas deslizamiento vertical fracturas pélvicas.pélvicas.

Una sabana enrollada con firmeza en Una sabana enrollada con firmeza en la pelvis es eficaz.la pelvis es eficaz.

Un dispositivo de fijación externa Un dispositivo de fijación externa aplicado es útil.aplicado es útil.


Restablecimiento del volumen de sangre Restablecimiento del volumen de sangre circulante a lo normal.circulante a lo normal.

Instalar dos vías intravenosas de calibre Instalar dos vías intravenosas de calibre grueso; es preferible el acceso periférico.grueso; es preferible el acceso periférico.

Adultos: bolo de solución con cristaloides.Adultos: bolo de solución con cristaloides. Niños: Bolo de solución con cristaloides, Niños: Bolo de solución con cristaloides,

20ml/kg inyectados con rapidez.20ml/kg inyectados con rapidez. Administrar productos de la sangre según Administrar productos de la sangre según

se requieran; considerar la transformación se requieran; considerar la transformación de tipo especifico o sin prueba de de tipo especifico o sin prueba de compatibilidad, sangre para administrar en compatibilidad, sangre para administrar en caso de urgencia: o+ para hombres, 0- para caso de urgencia: o+ para hombres, 0- para mujeres.mujeres.


Otros puntos importantesOtros puntos importantes Inmovilizar las fracturasInmovilizar las fracturas Reexpandir los pulmones con una Reexpandir los pulmones con una

sonda torácica.sonda torácica. Tratar de identificar hemorragias en Tratar de identificar hemorragias en

curso en quienes muestran respuesta curso en quienes muestran respuesta transitoriatransitoria

En los que no responden, considerar un En los que no responden, considerar un diagnostico alternativo o la necesidad diagnostico alternativo o la necesidad de intervención quirúrgica.de intervención quirúrgica.

Es indispensable valorar con frecuencia Es indispensable valorar con frecuencia los índices de riego sanguíneo.los índices de riego sanguíneo.

PRECAUCIONES.PRECAUCIONES. No confiar en la presión arterial como único indicador de No confiar en la presión arterial como único indicador de

choque.choque. Los niños presentan caída de la presión arterial Los niños presentan caída de la presión arterial

como ultimo indicador del estado de choque.como ultimo indicador del estado de choque. Los niños que experimentan hipotensión perdieron Los niños que experimentan hipotensión perdieron

ya una porción significativa del volumen sanguíneo y ya una porción significativa del volumen sanguíneo y tal vez requieran transfusión temprana.tal vez requieran transfusión temprana.

Los ancianos pueden encontrarse en choque Los ancianos pueden encontrarse en choque profundo con presión arterial relativamente normal.profundo con presión arterial relativamente normal.

Es posible que un atleta posea una reserva Es posible que un atleta posea una reserva hemodinámica importante y no siempre muestra los hemodinámica importante y no siempre muestra los signos típicos de choque.signos típicos de choque.

Un feto puede estar en grave peligro con signos Un feto puede estar en grave peligro con signos vitales maternos hasta cierto punto normales.vitales maternos hasta cierto punto normales.

El uso crónico de medicamentos puede enmascarar El uso crónico de medicamentos puede enmascarar los datos típicos de choque.los datos típicos de choque.

PRECAUCIONES.PRECAUCIONES. Elaborar planes ara contingencias durante el Elaborar planes ara contingencias durante el

transporte o los movimientos del paciente.transporte o los movimientos del paciente. Los pacientes ancianos deben tratarse de manera Los pacientes ancianos deben tratarse de manera

radical pero cautelosa; los motores invasivos como radical pero cautelosa; los motores invasivos como líneas para presión venosa central o los catéteres de líneas para presión venosa central o los catéteres de flujo dirigido en arteria pulmonar pueden ser útiles.flujo dirigido en arteria pulmonar pueden ser útiles.

El valor de los vasopresores es limitado en la El valor de los vasopresores es limitado en la normalización inicial de los índices de riego normalización inicial de los índices de riego sanguíneo del paciente.sanguíneo del paciente.

El bicarbonato de sodio no desempeña ninguna El bicarbonato de sodio no desempeña ninguna función en la reanimación de pacientes con choque función en la reanimación de pacientes con choque hemorrágico.hemorrágico.

El reestablecimiento del riego sanguíneo normal El reestablecimiento del riego sanguíneo normal corrige la acidosis metabólica.corrige la acidosis metabólica.

La pericardiocentesis no siempre es eficaz para La pericardiocentesis no siempre es eficaz para aliviar la fisiopatología del taponamiento; la aliviar la fisiopatología del taponamiento; la intervención quirúrgica suele ser necesaria.intervención quirúrgica suele ser necesaria.

INVALIDEZINVALIDEZ

El examen neurológico basal es El examen neurológico basal es indispensable para determinar indispensable para determinar deterioro en la función neurológica e deterioro en la función neurológica e identifica “asimetria” en el examen identifica “asimetria” en el examen que puede indicar la necesidad de que puede indicar la necesidad de una intervension quirurgica de una intervension quirurgica de urgencia.urgencia.

INVALIDEZINVALIDEZSugerencias Diagnosticas.Sugerencias Diagnosticas.

Determinar la puntuación en la Escala del Coma de Glasgow (ECG):Determinar la puntuación en la Escala del Coma de Glasgow (ECG):

Abertura de los ojosAbertura de los ojosEspontánea Espontánea 4 4

A indicadores Verbales 3A indicadores Verbales 3Al dolorAl dolor 2 2

sin Respuesta sin Respuesta 1 1

Mejor Respuesta Motora Mejor Respuesta Motora Obedece Indicaciones verbales 6 Obedece Indicaciones verbales 6 Localiza el dolorLocaliza el dolor 5 5 Huye del dolor 4Huye del dolor 4

Flexión al dolor 3 Flexión al dolor 3 ExtensiónExtensión 2 2

Sin Respuesta 1Sin Respuesta 1Respuesta VerbalRespuesta Verbal Orientado/Conversando Orientado/Conversando

55Desorientado/Confuso 4Desorientado/Confuso 4Palabras Inapropiadas 3Palabras Inapropiadas 3

IncomprensibleIncomprensible 2 2Sin respuesta Sin respuesta 1 1

INVALIDEZINVALIDEZ Determinar diámetro pupilar, reactividad y viveza de Determinar diámetro pupilar, reactividad y viveza de

la respuesta a la luz.la respuesta a la luz. Determinar respuesta motora burda y simetría de los Determinar respuesta motora burda y simetría de los

movimientos.movimientos. Si en el examen se detecta asimetría, la presencia de Si en el examen se detecta asimetría, la presencia de

la hemorragia intracraneal extraaxil es probable y tal la hemorragia intracraneal extraaxil es probable y tal vez se requiera una intervención neuroquirurgica.vez se requiera una intervención neuroquirurgica.

En este punto de la valoración no es necesario un En este punto de la valoración no es necesario un diagnostico preciso.diagnostico preciso.

Registrar por escrito los datos.Registrar por escrito los datos.

La hipoxia y la hipotensión son las principales causas La hipoxia y la hipotensión son las principales causas de lesión encefálica secundaria y es indispensable de lesión encefálica secundaria y es indispensable prevenirlas y corregirlas con rapidez cuando se prevenirlas y corregirlas con rapidez cuando se identifican.identifican.

Sugerencia de Tratamiento.Sugerencia de Tratamiento. Asegurar oxigenación y riego sanguíneo Asegurar oxigenación y riego sanguíneo

encefálico.encefálico. Repetir el ABC según se delineo antes si Repetir el ABC según se delineo antes si

fuera necesario.fuera necesario. Detener la hemorragia de heridas en piel Detener la hemorragia de heridas en piel

cabelluda.cabelluda. El deterioro de la puntuación ECG demanda El deterioro de la puntuación ECG demanda

un esfuerzo para reducir la presión un esfuerzo para reducir la presión intracraneal y mantener la oxigenación y el intracraneal y mantener la oxigenación y el riego sanguíneo encefálicos.riego sanguíneo encefálicos.

Solicitar desde un principio la participación Solicitar desde un principio la participación del neurocirujano.del neurocirujano.

Consultar el examen secundario para los Consultar el examen secundario para los pasos que deben seguirse con el fin de pasos que deben seguirse con el fin de disminuir la presión intracraneal.disminuir la presión intracraneal.

Precauciones.Precauciones. La hipotensión rara veces se debe a la lesión La hipotensión rara veces se debe a la lesión

encefálica traumática aislada. Considerar otro encefálica traumática aislada. Considerar otro origen, casi siempre choque hemorrágico.origen, casi siempre choque hemorrágico.

No adjudicar las alteraciones del estado mental al No adjudicar las alteraciones del estado mental al alcohol o las drogas en tanto no se excluyan todas alcohol o las drogas en tanto no se excluyan todas las otras causas.las otras causas.

Durante el examen primario no se requiere un Durante el examen primario no se requiere un examen neurológico detallado.examen neurológico detallado.

La función neurológica de los pacientes con parálisis La función neurológica de los pacientes con parálisis neuromuscular farmacológica no puede valorarse neuromuscular farmacológica no puede valorarse mediante examen físico.mediante examen físico.

El coma y la alteración del nivel de conciencia se El coma y la alteración del nivel de conciencia se relaciona con lesión de columna cervical.relaciona con lesión de columna cervical.

Los pacientes con puntuación ECG < 9 suelen Los pacientes con puntuación ECG < 9 suelen requerir protección de vías respiratorias.requerir protección de vías respiratorias.

Es indispensable practicar examen neurológico Es indispensable practicar examen neurológico frecuente.frecuente.

Exposición y control del ambienteExposición y control del ambiente(prevención de hipotermia)(prevención de hipotermia)

! La hipotermia puede ser mortal para ! La hipotermia puede ser mortal para los individuos lesionados !los individuos lesionados !

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas Retirar toda las ropa. Si las lesiones no Retirar toda las ropa. Si las lesiones no

pueden verse no pueden pueden verse no pueden diagnosticarse.diagnosticarse.

Determinar la temperatura del Determinar la temperatura del paciente. Un catéter vesical con sonda paciente. Un catéter vesical con sonda para temperatura es muy útil.para temperatura es muy útil.

Exposición y control del ambienteExposición y control del ambiente(prevención de hipotermia)(prevención de hipotermia)

Sugerencias de tratamiento.Sugerencias de tratamiento. La hipotermia es más fácil de prevenir La hipotermia es más fácil de prevenir

que de tratar.que de tratar. El control de la hemorragia es la El control de la hemorragia es la

medida más eficaz para prevenir la medida más eficaz para prevenir la hipotermia.hipotermia.

Mantener todas las cosas tibias; Mantener todas las cosas tibias; paciente con sábanas y habitación paciente con sábanas y habitación tibias, y usar líquidos y sangre tibios tibias, y usar líquidos y sangre tibios para la infusión intravenosa.para la infusión intravenosa.

Reglas generalesReglas generales No proceder al examen secundario en tanto las No proceder al examen secundario en tanto las

funciones vitales las funciones vitales del paciente funciones vitales las funciones vitales del paciente no sean normales o muestren mejoría.no sean normales o muestren mejoría.

Repetir el examen primario para pacientes que se Repetir el examen primario para pacientes que se deterioran durante las valoraciones subsecuentes.deterioran durante las valoraciones subsecuentes.

La reanimación nunca debe retrasarse para obtener La reanimación nunca debe retrasarse para obtener una prueba diagnóstica especializada.una prueba diagnóstica especializada.

Controlar la hemorragia con prontitud es la clave del Controlar la hemorragia con prontitud es la clave del tratamiento del choque hemorrágico; por ello debe tratamiento del choque hemorrágico; por ello debe considerarse la posible necesidad de intervención considerarse la posible necesidad de intervención quirúrgica.quirúrgica.

La participación temprana del cirujano es La participación temprana del cirujano es indispensable.indispensable.

Con frecuencia la decisión de transferir a un Con frecuencia la decisión de transferir a un paciente se toma durante el examen primario, paciente se toma durante el examen primario, cuando las necesidades del mismo superan la cuando las necesidades del mismo superan la capacidad del personal del cuidado de la salud o de capacidad del personal del cuidado de la salud o de la institución.la institución.

EXAMEN EXAMEN SECUNDARIOSECUNDARIO

Examen secundarioExamen secundario

Se ejecuta después de concluir el Se ejecuta después de concluir el examen primario y de que la examen primario y de que la reanimación parece resolverse de reanimación parece resolverse de manera satisfactoria.manera satisfactoria.

En ocasiones el examen secundario no En ocasiones el examen secundario no puede realizarse hasta que el paciente puede realizarse hasta que el paciente se somete a una operación para se somete a una operación para controlar la hemorragia.controlar la hemorragia.

El examen secundario incluye historia El examen secundario incluye historia clínica y examen físico de pies a cabeza clínica y examen físico de pies a cabeza efectuado con rapidez para no retrasar efectuado con rapidez para no retrasar la atención definitiva.la atención definitiva.

Historia clínicaHistoria clínica Los antecedentes AMPLE (por las siglas en ingles de Los antecedentes AMPLE (por las siglas en ingles de

alergias, medicaciones, enfermedades previas, alergias, medicaciones, enfermedades previas, ultima comida y sucesos relacionados con la lesión) ultima comida y sucesos relacionados con la lesión) del paciente se obtienen de los primeros en del paciente se obtienen de los primeros en responder antes que abandonen el establecimiento y responder antes que abandonen el establecimiento y la historia clínica también puede obtenerse de los la historia clínica también puede obtenerse de los familiares.familiares.

Alergias: el toxoide tetánico, los medios de Alergias: el toxoide tetánico, los medios de contraste, y los antibióticos pueden emplearse contraste, y los antibióticos pueden emplearse desde un principio en pacientes traumatizados y en desde un principio en pacientes traumatizados y en ocasiones causan reacciones adversas si el pacientes ocasiones causan reacciones adversas si el pacientes alérgico.alérgico.

Medicaciones: los sedantes, las drogas ilegales, los Medicaciones: los sedantes, las drogas ilegales, los anticonvulsivos y la insulina, todos, pueden alterar anticonvulsivos y la insulina, todos, pueden alterar el nivel de conciencia. Los anticoagulantes para el nivel de conciencia. Los anticoagulantes para trobopatia pueden agravar las lesiones craneales e trobopatia pueden agravar las lesiones craneales e incrementar la hemorragia. Los mioticos y incrementar la hemorragia. Los mioticos y midriáticos, en gotas oculares, pueden afectar el midriáticos, en gotas oculares, pueden afectar el examen de las pupilas.examen de las pupilas.

Historia clínicaHistoria clínica Enfermedades previas: las enfermedades crónicas Enfermedades previas: las enfermedades crónicas

como diabetes mellitus, cardiopatía como diabetes mellitus, cardiopatía arteriosclerótica, insuficiencia renal, obesidad arteriosclerótica, insuficiencia renal, obesidad mórbida e inmunosupresión, pueden ser alteraciones mórbida e inmunosupresión, pueden ser alteraciones comórbidas. Los niños menores dedos años y los comórbidas. Los niños menores dedos años y los adultos mayores de 55 presentan problemas adultos mayores de 55 presentan problemas especiales cuando se lesionan.especiales cuando se lesionan.

Ultima comida: el alcohol y las lesiones pueden Ultima comida: el alcohol y las lesiones pueden causar retardo del vaciamiento gástrico y todos los causar retardo del vaciamiento gástrico y todos los pacientes deben tratarse como si tuvieran el pacientes deben tratarse como si tuvieran el estomago lleno.estomago lleno.

Sucesos relacionados con la lesión: la hipotermia y la Sucesos relacionados con la lesión: la hipotermia y la hipertermia pueden modificar el tratamiento. Los hipertermia pueden modificar el tratamiento. Los mecanismos de lesión so importantes para mecanismos de lesión so importantes para determinar el tipo de lesión.determinar el tipo de lesión.

CabezaCabeza

Debe efectuarse examen neurológico Debe efectuarse examen neurológico cuidadoso, rápido y que incluya ECG, cuidadoso, rápido y que incluya ECG, valoración de pupilas y asimetría de valoración de pupilas y asimetría de funciones. funciones.

También es útil practicar inspección También es útil practicar inspección y palpación cuidadosas de la piel y palpación cuidadosas de la piel cabelluda en busca de laceraciones cabelluda en busca de laceraciones hemorrágicas y evidencia de hemorrágicas y evidencia de fracturas craneales expuestas.fracturas craneales expuestas.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas La lesión encefálica puede manifestarse luego La lesión encefálica puede manifestarse luego

de concluir el examen primario y el ECG y los de concluir el examen primario y el ECG y los exámenes pupilares deben repetirse.exámenes pupilares deben repetirse.

La anisocoria relacionada con ECG bajo debe La anisocoria relacionada con ECG bajo debe considerarse lesión encefálica en tanto no se considerarse lesión encefálica en tanto no se demuestre lo contrario.demuestre lo contrario.

Las lesiones encefálicas y de columna Las lesiones encefálicas y de columna vertebral pueden coexistir y causar confusión vertebral pueden coexistir y causar confusión en el examen.en el examen.

La tomografía por computadora (TC) del La tomografía por computadora (TC) del encéfalo es importante en pacientes con encéfalo es importante en pacientes con pérdida de la conciencia, sea con ECG bajo o pérdida de la conciencia, sea con ECG bajo o no.no.

Una fractura de cráneo puede detectarse Una fractura de cráneo puede detectarse mediante palpación.mediante palpación.

PrecaucionesPrecauciones Las úlceras de decúbito pueden comenzar a Las úlceras de decúbito pueden comenzar a

formarse en la sala de urgencias, por lo que formarse en la sala de urgencias, por lo que el respaldo debe retirarse lo más pronto el respaldo debe retirarse lo más pronto posible.posible.

Las prótesis oculares pueden causar Las prótesis oculares pueden causar confusión en el examen.confusión en el examen.

No introducir un dedo en el cerebro.No introducir un dedo en el cerebro. Un paciente que debe estar en la sala de Un paciente que debe estar en la sala de

operaciones no ha de encontrarse en la de operaciones no ha de encontrarse en la de rastreo TC.rastreo TC.

La hemorragia persistente de la piel La hemorragia persistente de la piel cabelluda tiene que controlarse (engrapado) cabelluda tiene que controlarse (engrapado) antes de concluir el examen.antes de concluir el examen.

OjosOjos

Los ojos deben protegerse, sobre Los ojos deben protegerse, sobre todo en un paciente en estado de todo en un paciente en estado de inconciencia. “¿ Puede usted ver inconciencia. “¿ Puede usted ver normalmente?”, es una pregunta normalmente?”, es una pregunta conveniente que debe hacerse a conveniente que debe hacerse a todo paciente despierto.todo paciente despierto.

OjosOjos

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas..

La restricción de la mirada hacia arriba, la La restricción de la mirada hacia arriba, la hiperestesia infraorbitaria y la diplopía hiperestesia infraorbitaria y la diplopía sugieren fractura por puñetazo.sugieren fractura por puñetazo.

La anisocoria en ausencia de lesión encefálica La anisocoria en ausencia de lesión encefálica puede representar lesión ocular o ser normal.puede representar lesión ocular o ser normal.

Precauciones:Precauciones: Los lentes de contacto se consideraran Los lentes de contacto se consideraran

cuerpos extraños y deben retirarse.cuerpos extraños y deben retirarse. La falta de protección a los ojos durante la La falta de protección a los ojos durante la

reanimación puede causar abrasiones graves.reanimación puede causar abrasiones graves. Consultar un oftalmólogo tempranamente.Consultar un oftalmólogo tempranamente.

OídosOídos

Es necesario inspeccionar el oído Es necesario inspeccionar el oído externo, el conducto auditivo externo externo, el conducto auditivo externo y la membrana timpánica, y valorar y la membrana timpánica, y valorar la agudeza auditiva burda.la agudeza auditiva burda.

OídosOídos

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas.. Identificar cartílago expuesto del oído externo.Identificar cartílago expuesto del oído externo.

El desgarro del conducto auditivo externo, la otorrea El desgarro del conducto auditivo externo, la otorrea de líquido cefalorraquídeo, el signo de Battle de líquido cefalorraquídeo, el signo de Battle (equimosis sobre la mastoides) y el hemotímpano se (equimosis sobre la mastoides) y el hemotímpano se relacionan con fractura basilar del cráneo.relacionan con fractura basilar del cráneo.

Escuchar el ruido producido al frotar los dedos Escuchar el ruido producido al frotar los dedos pulgar e índice del examinador indica audición pulgar e índice del examinador indica audición razonable. razonable.

Precauciones.Precauciones.

Cubrir el cartílago expuesto para evitar una Cubrir el cartílago expuesto para evitar una condritis.condritis.

Verificar la sordera relacionada con fractura craneal Verificar la sordera relacionada con fractura craneal basilar tan pronto como sea posible.basilar tan pronto como sea posible.

Región maxilofacialRegión maxilofacial

La vías respiratorias deben valorarse La vías respiratorias deben valorarse conforme la reanimación progresa conforme la reanimación progresa para identificar inflamación o para identificar inflamación o hemorragia que pueden causar hemorragia que pueden causar obstrucción retardada de vías obstrucción retardada de vías respiratorias. Debe efectuarse respiratorias. Debe efectuarse palpación e inspección cuidadosas de palpación e inspección cuidadosas de la región maxilofacial para identificar la región maxilofacial para identificar fracturas y otras deformidadesfracturas y otras deformidades

Región maxilofacialRegión maxilofacial

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas.. Respiración ruidosa significativa respiración obstruida.Respiración ruidosa significativa respiración obstruida. El edema y la hemorragia impiden establecer un El edema y la hemorragia impiden establecer un

diagnóstico preciso si no se cuenta con un estudio TC.diagnóstico preciso si no se cuenta con un estudio TC. El líquido serosanguinolento que drena por la nariz puede El líquido serosanguinolento que drena por la nariz puede

ser líquido cefalorraquídeo que sale por una lamina ser líquido cefalorraquídeo que sale por una lamina cribiforme fracturada.cribiforme fracturada.

La aplicación de presión suave sobre el paladar óseo La aplicación de presión suave sobre el paladar óseo permite detectar movilidad de la región mediofacial.permite detectar movilidad de la región mediofacial.

Los dientes que parecen no coincidir de manera normal Los dientes que parecen no coincidir de manera normal (maloclusión) puede indicar fractura mediofacial o (maloclusión) puede indicar fractura mediofacial o mandibular.mandibular.

Precauciones.Precauciones. Considerar lesión de columna cervical.Considerar lesión de columna cervical. Las vías respiratorias pueden obstruirse de manera súbita Las vías respiratorias pueden obstruirse de manera súbita

a causa de edema.a causa de edema. Es posible que la sonda nasogástrica pase al interior del Es posible que la sonda nasogástrica pase al interior del

encéfalo cuando la lamina cribiforme está lesionada; debe encéfalo cuando la lamina cribiforme está lesionada; debe utilizarse una sonda bucogástrica.utilizarse una sonda bucogástrica.

CuelloCuello El cuello se examina en el examen primario El cuello se examina en el examen primario

para determinar la presencia de alguna lesión para determinar la presencia de alguna lesión que pueda afectar las vías respiratorias. Por que pueda afectar las vías respiratorias. Por lo general se coloca un collar para inmovilizar lo general se coloca un collar para inmovilizar la columna y se retira con todo cuidado para la columna y se retira con todo cuidado para exámenes adicionales. Un ayudante debe exámenes adicionales. Un ayudante debe sostener la cabeza en posición neutra para sostener la cabeza en posición neutra para evitar lesiones. La parte anterior del cuello se evitar lesiones. La parte anterior del cuello se ex amina en busca de inflamación y se palpa ex amina en busca de inflamación y se palpa para detectar crepitación y dolor laríngeo. La para detectar crepitación y dolor laríngeo. La parte posterior se palpa en busca de parte posterior se palpa en busca de deformidad, dolor o ambas cosas. Los deformidad, dolor o ambas cosas. Los estudios de imagen son imperativos para estudios de imagen son imperativos para valorar la columna cervical en pacientes con valorar la columna cervical en pacientes con déficit neurológico y dolor o dolor a la déficit neurológico y dolor o dolor a la palpación del cuello. Las lesiones penetrantes palpación del cuello. Las lesiones penetrantes se examinan para saber si ocurrió se examinan para saber si ocurrió penetración del músculo cutáneo del cuello.penetración del músculo cutáneo del cuello.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas Puede aparecer ronquera tardía que a veces indica Puede aparecer ronquera tardía que a veces indica

lesión laríngea.lesión laríngea. En pacientes inestables la exploración del músculo En pacientes inestables la exploración del músculo

cutáneo del cuello en busca de perforaciones debe cutáneo del cuello en busca de perforaciones debe efectuarse en la sala de operaciones.efectuarse en la sala de operaciones.

Un paciente estable con lesión del músculo cutáneo Un paciente estable con lesión del músculo cutáneo del cuello puede requerir endoscopia, arteriografía y del cuello puede requerir endoscopia, arteriografía y estudios con contraste en busca de lesiones en vasos estudios con contraste en busca de lesiones en vasos y vísceras.y vísceras.

El dolor de la columna cervical o el déficit neurológico El dolor de la columna cervical o el déficit neurológico obliga a efectuar estudios de imagen de columna.obliga a efectuar estudios de imagen de columna.

Se precisan estudios radiográficos de alta calidad, Se precisan estudios radiográficos de alta calidad, lateral, anteroposterior y de la odontoides para lateral, anteroposterior y de la odontoides para visualizar la unión craneocervical y la parte superior visualizar la unión craneocervical y la parte superior de vértebra T1.de vértebra T1.

Las radiografias inadecuadas o no concluyentes Las radiografias inadecuadas o no concluyentes deben ir seguidas por TC de la comuna vertebral.deben ir seguidas por TC de la comuna vertebral.

El estudio de imagen de Resonancia magnética (IRM) El estudio de imagen de Resonancia magnética (IRM) está indicado en presencia de lesión en médula está indicado en presencia de lesión en médula espinal.espinal.

PrecaucionesPrecauciones No pasar por alto una lesión laríngea No pasar por alto una lesión laríngea

significativa.significativa. En caso de perforación del músculo En caso de perforación del músculo

cutáneo del cuello es necesario cutáneo del cuello es necesario consultar a un cirujano.consultar a un cirujano.

La exploración del cuello nunca debe La exploración del cuello nunca debe aplazarse en un paciente inestable aplazarse en un paciente inestable con lesión penetrante en el músculo con lesión penetrante en el músculo cutáneo del cuello.cutáneo del cuello.

No aceptar radiografías inadecuadas No aceptar radiografías inadecuadas inadecuadas para disipar dudas en inadecuadas para disipar dudas en columna cervical.columna cervical.

TóraxTórax

El paciente lesionado se somete a El paciente lesionado se somete a inspección, palpación, percusión y inspección, palpación, percusión y auscultación. Una radiografía de auscultación. Una radiografía de tórax es decisiva para el diagnóstico tórax es decisiva para el diagnóstico adecuado de lesión intratorácica.adecuado de lesión intratorácica.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas Inspección: Una contusión esternal puede indicar lesión al corazón Inspección: Una contusión esternal puede indicar lesión al corazón

o los grandes vasos.o los grandes vasos.

Palpación: el aire subcutáneo o el dolor debajo de la piel puede Palpación: el aire subcutáneo o el dolor debajo de la piel puede indicar lesión al pulmón o la pared torácica.indicar lesión al pulmón o la pared torácica.

Percusión: la matidez sugiere hemotórax o hernia diafragmática; Percusión: la matidez sugiere hemotórax o hernia diafragmática; la hiperresonacia, neumotórax.la hiperresonacia, neumotórax.

Auscultación: es posible que los ruidos respiratorios asimétricos Auscultación: es posible que los ruidos respiratorios asimétricos indiquen hemotórax o neumotórax; el roce pleural o pericárdico a indiquen hemotórax o neumotórax; el roce pleural o pericárdico a veces indica hemotórax o taponamiento cardiaco; los ruidos veces indica hemotórax o taponamiento cardiaco; los ruidos intestinales en el tórax señalan rotura del diafragma.intestinales en el tórax señalan rotura del diafragma.

La revisión de la radiografía de tórax puede revelar neumotórax La revisión de la radiografía de tórax puede revelar neumotórax pequeño, mediastino ensanchado ( lesión de grandes vasos), pequeño, mediastino ensanchado ( lesión de grandes vasos), silueta cardiaca anormal (taponamiento cardiaco), rotura del silueta cardiaca anormal (taponamiento cardiaco), rotura del diafragma o aire en el mediastino ( lesión esofágica o en vías diafragma o aire en el mediastino ( lesión esofágica o en vías respiratorias).respiratorias).

Los pacientes estables con lesión transversal en mediastino Los pacientes estables con lesión transversal en mediastino ameritan un examen con songrafía por traumatismo enfocado al ameritan un examen con songrafía por traumatismo enfocado al abdomen, estudios de contraste, angiografía y valoración abdomen, estudios de contraste, angiografía y valoración endoscópica.endoscópica.

Un electrocardiograma (ECG) anormal puede indicar lesión Un electrocardiograma (ECG) anormal puede indicar lesión contusa en corazón.contusa en corazón.

PrecaucionesPrecauciones Mantener un alto grado de suspicacia en Mantener un alto grado de suspicacia en

pacientes con lesión por desaceleración pacientes con lesión por desaceleración rápida para no pasar por alto lesión rápida para no pasar por alto lesión potencialmente mortal en grandes vasos o potencialmente mortal en grandes vasos o contusión en miocardio.contusión en miocardio.

El ECG anormal en un paciente joven debe El ECG anormal en un paciente joven debe investigarse mediante ecocardiografía.investigarse mediante ecocardiografía.

Ha de tenerse precaución con las lesiones Ha de tenerse precaución con las lesiones diafragmáticas pequeñas porque la diafragmáticas pequeñas porque la ventilación con presión positiva puede ventilación con presión positiva puede oscurecer los datos radiográficos.oscurecer los datos radiográficos.

Abdomen y pelvisAbdomen y pelvis El choque causado por lesión El choque causado por lesión

intraabdominal y de pélvis ósea debe intraabdominal y de pélvis ósea debe identificarse en el examen primario. El identificarse en el examen primario. El abdomen se extiende desde los pezones abdomen se extiende desde los pezones hasta el pliegue inguinal y suele hasta el pliegue inguinal y suele dividirse en abdomen torácico, dividirse en abdomen torácico, abdomen, abdomen pélvico y abdomen, abdomen pélvico y retroperitoneo. El examen físico del retroperitoneo. El examen físico del abdomen muestra una taza significativa abdomen muestra una taza significativa de posito falsos y negativos falsos. de posito falsos y negativos falsos. Aunque es un buen estudio, el lavado Aunque es un buen estudio, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) es invasivo peritoneal diagnóstico (LPD) es invasivo y se sustituye sobre todo por el FAST. y se sustituye sobre todo por el FAST. La TC de abdomen y pelvis proporciona La TC de abdomen y pelvis proporciona la información más especifica.la información más especifica.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas Una lesión penetrante en abdomen requiere la atención de Una lesión penetrante en abdomen requiere la atención de

un cirujano.un cirujano. Los exámenes físicos en serie no son tan útiles como la Los exámenes físicos en serie no son tan útiles como la

imagen diagnóstica para identificar hemorragias y detectar imagen diagnóstica para identificar hemorragias y detectar signos peritoneales por lesión en víscera hueca.signos peritoneales por lesión en víscera hueca.

Una lesión toracoabdominal (hígado y bazo) puede Una lesión toracoabdominal (hígado y bazo) puede detectarse mediante estudio TC.detectarse mediante estudio TC.

Una lesión abdominal (intestino delgado y colon) con Una lesión abdominal (intestino delgado y colon) con escurrimiento de líquido o heces puede identificarse con escurrimiento de líquido o heces puede identificarse con TC, ultrasonido (US) o LPD.TC, ultrasonido (US) o LPD.

A veces una lesión abdominopélvica (rectal) se acompaña A veces una lesión abdominopélvica (rectal) se acompaña de neumoperitoneo y líquido en abdomen; las lesiones a de neumoperitoneo y líquido en abdomen; las lesiones a vejiga pueden relacionarse con hematuria pronunciada; los vejiga pueden relacionarse con hematuria pronunciada; los órganos reproductivos femeninos están bien protegidos.órganos reproductivos femeninos están bien protegidos.

La palpación suave de la pelvis que produce dolor sugiere La palpación suave de la pelvis que produce dolor sugiere una posible fractura. No comprimir la pelvis. Las una posible fractura. No comprimir la pelvis. Las radiografías y la TC son útiles en la toma de decisiones.radiografías y la TC son útiles en la toma de decisiones.

A menudo una lesión abdominal retroperitoneal (renal) se A menudo una lesión abdominal retroperitoneal (renal) se acompaña con hematuria macroscópica y en ocasiones las acompaña con hematuria macroscópica y en ocasiones las lesiones pancreáticas se relaciona con elevación de la lesiones pancreáticas se relaciona con elevación de la lipasa. Ambas lesiones se diagnostican mejor con TC, pero lipasa. Ambas lesiones se diagnostican mejor con TC, pero la lesión pancreática puede ser sutil.la lesión pancreática puede ser sutil.

PrecaucionesPrecauciones Consultar desde el principio a un cirujano para Consultar desde el principio a un cirujano para

facilitar el tratamiento.facilitar el tratamiento.

Las lesiones penetrantes del tórax a nivel de los Las lesiones penetrantes del tórax a nivel de los pezones o por debajos de los mismos y desde el pezones o por debajos de los mismos y desde el extremo de la escápula hasta el pliegue infraglúteo extremo de la escápula hasta el pliegue infraglúteo deben considerarse lesiones abdominales en tanto no deben considerarse lesiones abdominales en tanto no se demuestre lo contrario.se demuestre lo contrario.

Las marcas del cinturón de seguridad sugieren lesión Las marcas del cinturón de seguridad sugieren lesión en víscera hueca.en víscera hueca.

La observación de pacientes con lesión de órgano La observación de pacientes con lesión de órgano sólido debe efectuarse bajo supervisión de un sólido debe efectuarse bajo supervisión de un cirujano.cirujano.

Las ventajas de examen por sonografía consiste en: Las ventajas de examen por sonografía consiste en: portabilidad, reproducibilidad y capacidad para portabilidad, reproducibilidad y capacidad para identificar acumulaciones recientes de líquidosidentificar acumulaciones recientes de líquidos. .

Genitales, perineo y región Genitales, perineo y región anorrectalanorrectal

En el paciente lesionado deben En el paciente lesionado deben inspeccionarse y palparse los inspeccionarse y palparse los genitales externos, el perineo y la genitales externos, el perineo y la región anorrectal para no pasar por región anorrectal para no pasar por alto lesiones potencialmente graves. alto lesiones potencialmente graves. Se emplean estudios de imagen con Se emplean estudios de imagen con contraste para identificar desgarro contraste para identificar desgarro de todo con excepción de la vagina.de todo con excepción de la vagina.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas La sangre en el meato de la uretra, el hematoma La sangre en el meato de la uretra, el hematoma

escrotal y la próstata desplazada hacia arriba en el escrotal y la próstata desplazada hacia arriba en el examen rectal sugiere lesión uretral.examen rectal sugiere lesión uretral.

Un desgarro vaginal y perineal relacionado con fractura Un desgarro vaginal y perineal relacionado con fractura pélvica puede indicar una fractura expuesta de la pélvica puede indicar una fractura expuesta de la pelvis; suele relacionarse con hemorragia significativa.pelvis; suele relacionarse con hemorragia significativa.

Los hematomas testiculares y escrotal a veces Los hematomas testiculares y escrotal a veces requieren valoración operatoria, pero el ultrasonido requieren valoración operatoria, pero el ultrasonido puede ayudar en el diagnóstico.puede ayudar en el diagnóstico.

En presencia de fractura pélvica, un examen rectal En presencia de fractura pélvica, un examen rectal puede mostrar sangre y fragmentos de hueso.puede mostrar sangre y fragmentos de hueso.

La falta de tono en el esfínter en ausencia de parálisis La falta de tono en el esfínter en ausencia de parálisis farmacológica puede indicar lesión de médula espinal.farmacológica puede indicar lesión de médula espinal.

Las pruebas de sensibilidad en la región perianal en Las pruebas de sensibilidad en la región perianal en ocasiones demuestran que el nervio sacro está indemne ocasiones demuestran que el nervio sacro está indemne en un paciente con lesión en médula espinal.en un paciente con lesión en médula espinal.


La sangre fresca sobre el dedo del La sangre fresca sobre el dedo del examinador indica lesión rectal.examinador indica lesión rectal.

Un hemocultivo positivo en el examen Un hemocultivo positivo en el examen carece de importancia en relación con carece de importancia en relación con la identificación de lesión aguda.la identificación de lesión aguda.

El aplazamiento de exámenes puede El aplazamiento de exámenes puede conducir a lesiones no diagnosticadas.conducir a lesiones no diagnosticadas.

Evitar el sondeo vesical en un paciente Evitar el sondeo vesical en un paciente en quien se sospecha lesión uretral.en quien se sospecha lesión uretral.

MusculoesqueléticoMusculoesquelético

Cada extremidad debe valorarse Cada extremidad debe valorarse mediante examen neurovascular mediante examen neurovascular antes y después de manipular una antes y después de manipular una extremidad lesionada.extremidad lesionada.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas Búsqueda de hinchazón y deformidad.Búsqueda de hinchazón y deformidad. Comprobar el estado neurovascular.Comprobar el estado neurovascular. Las lesiones machacantes y extensas en Las lesiones machacantes y extensas en

tejido blando pueden dilucidarse mediante tejido blando pueden dilucidarse mediante un buen interrogatorio.un buen interrogatorio.

Tomar radiografías de las zonas adoloridas.Tomar radiografías de las zonas adoloridas. Considerar síndrome de compartimiento Considerar síndrome de compartimiento

cuando hay lesiones extensas a tejidos cuando hay lesiones extensas a tejidos blandos y hueso en un paciente inconsciente.blandos y hueso en un paciente inconsciente.

Identificar con prontitud fracturas Identificar con prontitud fracturas expuestas.expuestas.

Inmovilizar las fracturas tan pronto se Inmovilizar las fracturas tan pronto se identifiquen para controlar hemorragias, identifiquen para controlar hemorragias, suministrar confort y reducir la posibilidad suministrar confort y reducir la posibilidad de mayor lesión.de mayor lesión.

PrecaucionesPrecauciones Consultar en etapa temprana a un cirujano Consultar en etapa temprana a un cirujano

ortopedista para facilitar la atención.ortopedista para facilitar la atención. No basarse en la ausencia de pulsos distales No basarse en la ausencia de pulsos distales

para diagnosticar síndrome compartimental. para diagnosticar síndrome compartimental. Los únicos que se benefician de un Los únicos que se benefician de un síndrome de compartimiento no síndrome de compartimiento no diagnosticado a tiempo son los abogados.diagnosticado a tiempo son los abogados.

Revalorar las extremidades en riesgo de Revalorar las extremidades en riesgo de síndrome de compartimiento después de síndrome de compartimiento después de cualquier procedimiento quirúrgico.cualquier procedimiento quirúrgico.

El estado neurovascular siempre debe El estado neurovascular siempre debe revalorarse luego de manipular una revalorarse luego de manipular una fractura.fractura.

Espalda y columna vertebralEspalda y columna vertebral

La espalda se inspecciona y palpa La espalda se inspecciona y palpa volteando al paciente como un tronco. volteando al paciente como un tronco. El respaldo se retira en cuanto se gira El respaldo se retira en cuanto se gira al paciente hacia un lado y se permite al paciente hacia un lado y se permite que descanse sobre una mesa de que descanse sobre una mesa de reconocimiento firme pero acojinada reconocimiento firme pero acojinada para evitar úlcera de decúbito. El para evitar úlcera de decúbito. El collar cervical permanece en su sitio collar cervical permanece en su sitio hasta excluir lesión de columna.hasta excluir lesión de columna.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas

La palpación de deformidad, dolor o La palpación de deformidad, dolor o ambas cosas sugiere lesión.ambas cosas sugiere lesión.

La radiografía de columna La radiografía de columna toracolumbar está indicada por dolor, toracolumbar está indicada por dolor, deformidad, parálisis, nivel de deformidad, parálisis, nivel de conciencia disminuido y en presencia conciencia disminuido y en presencia de fractura cervical.de fractura cervical.

Valorar toda lesión expuesta.Valorar toda lesión expuesta.


No demorar el examen de la espalda No demorar el examen de la espalda por la posibilidad de pasar por alto por la posibilidad de pasar por alto lesiones.lesiones.

Las úlceras de decúbito pueden Las úlceras de decúbito pueden desarrollarse luego de tan sólo 30 desarrollarse luego de tan sólo 30 minutos sobre el respaldo, en minutos sobre el respaldo, en especial en un paciente paralizado e especial en un paciente paralizado e inconsciente.inconsciente.

Sistema nerviosoSistema nervioso

El examen neurológico se lleva a cabo El examen neurológico se lleva a cabo durante el examen secundario. Los durante el examen secundario. Los factores del tratamiento, la parálisis factores del tratamiento, la parálisis farmacológica y los sedantes a veces farmacológica y los sedantes a veces dificultan el examen. Este examen dificultan el examen. Este examen para valorar la función de la médula para valorar la función de la médula espinal de efectuarse tan pronto el espinal de efectuarse tan pronto el paciente pueda cooperar. Se valora paciente pueda cooperar. Se valora simetría de fuerza y sensibilidad.simetría de fuerza y sensibilidad.

Sugerencias diagnósticasSugerencias diagnósticas El paciente debe ser capaz de cooperar para realizar El paciente debe ser capaz de cooperar para realizar

un examen preciso.un examen preciso. Si el paciente posee un buen apretón de mano y Si el paciente posee un buen apretón de mano y

puede abrir los dedos con fuerza, no está puede abrir los dedos con fuerza, no está cuadripléjico.cuadripléjico.

Un examen anómalo que muestra sensibilidad en Un examen anómalo que muestra sensibilidad en parches, parálisis en extremidad superior y debilidad parches, parálisis en extremidad superior y debilidad en extremidad inferior puede indicar un síndrome en extremidad inferior puede indicar un síndrome medular central.medular central.

El síndrome de Brown-Séquard es una lesión parcial El síndrome de Brown-Séquard es una lesión parcial de la médula espinal que se manifiesta por parálisis de la médula espinal que se manifiesta por parálisis con sensibilidad en un lado y sensibilidad y función con sensibilidad en un lado y sensibilidad y función motora anormales en el otro.motora anormales en el otro.

La laxitud del tono del esfínter anal puede ser indicio La laxitud del tono del esfínter anal puede ser indicio de lesión en médula espinal.de lesión en médula espinal.

El priapismo es un signo de mal pronóstico.El priapismo es un signo de mal pronóstico.


No intentar practicar este examen en No intentar practicar este examen en un paciente con parálisis un paciente con parálisis farmacológica.farmacológica.

Consultar en etapa temprana a un Consultar en etapa temprana a un neurocirujano.neurocirujano.

Los síndromes medulares son Los síndromes medulares son confusos y raras veces “puros”.confusos y raras veces “puros”.

EL EXAMEN TERCIARIOEL EXAMEN TERCIARIO

Este examen implica valoraciones Este examen implica valoraciones repetidas del paciente lesionado, casi repetidas del paciente lesionado, casi siempre después que la valoración y la siempre después que la valoración y la reanimación iniciales parecen haber reanimación iniciales parecen haber concluido, y a menudo luego de prestar concluido, y a menudo luego de prestar la atención definitiva. Todo dolor e la atención definitiva. Todo dolor e hiperestesia recién descubiertos y hiperestesia recién descubiertos y áreas que muestren edema deben áreas que muestren edema deben investigarse para detectar lesión.investigarse para detectar lesión.

Sugerencias diagnósticas: Sugerencias diagnósticas: diagnóstico retardadodiagnóstico retardado

Cualquier lesión en el paciente inconsciente Cualquier lesión en el paciente inconsciente que requiera la respuesta del paciente para que requiera la respuesta del paciente para poder detectarla.poder detectarla.

Lesión en víscera hueca.Lesión en víscera hueca. Síndrome de compartimiento.Síndrome de compartimiento. Rotura del diafragma.Rotura del diafragma. Fractura de columna vertebral no detectada.Fractura de columna vertebral no detectada. Lesión ligamentosa.Lesión ligamentosa. Fracturas en porción distal de extremidades.Fracturas en porción distal de extremidades. Lesión a nervios periféricos.Lesión a nervios periféricos. Laceraciones en piel cabelluda.Laceraciones en piel cabelluda.

valoración inicial dr. hugo ferreira. la atención del paciente lesionado se inicia con la...

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