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Un SUS en Serio: Universal, Humanizado y de Calidad (a)

A SUS Seriously:Universal, Humanized and of Quality

En este ao, una vez ms lapoblacin brasilera va a ser convocada aelegir a sus dirigentes, reafirmando nue-vamente la democracia electoral. Sinembargo, este es el momento de transi-tar desde una democracia electoral a unverdadero sistema democrtico, queslo existir cuando sean presentadasopciones concretas de radicalizacindel proceso de desarrollo nacional. Estosignifica un patrn de desarrollo queplantee como objetivos centrales inver-tir en un crecimiento autnomo y sobe-rano, volcado hacia la generacin deempleo, la distribucin de ingresos y lagaranta de los derechos de ciudadana.

La estabilidad de la economanacional ha sido la principal preocupa-cin de los ltimos gobiernos, con resul-tados positivos con relacin al controlinflacionario y al manejo de la deuda.Estos fueron fruto tanto de polticas pbli-cas que abrieron nuevos mercados paraexportaciones, redujeron la deuda exter-na atada a la variacin cambiaria y pro-longaron los plazos de pago, como deldinamismo del sector productivo nacio-nal, que consigui reciclarse y hacersecompetitivo en el mercado internacional.

Sin embargo, los gobiernos setornaron prisioneros de los instrumentosde su poltica monetaria, lo que acarre laconsolidacin de un patrn de capitalismofinanciero que, a pesar de ser dinmico y

de estar inserto en la economa globaliza-da y en el comercio internacional, produ-ce y reproduce la concentracin de capi-tal. Esto se da, principalmente, por elmantenimiento de tasas elevadsimas deinters, drenando las riquezas producidaspor la poblacin hacia el Estado, pormedio del aumento incesante de la cargatributaria, y desde el Estado hacia el sec-tor financiero nacional e internacional, atravs del pago de intereses.

Este patrn es el resultado de lapoltica neoliberal implantada desde ladcada del '90, con consecuencias irre-versibles y/o altamente perjudiciales parala sociedad, frente a la efectiva transfe-rencia de responsabilidades guberna-mentales y del patrimonio pblico amanos privadas, al desmantelamiento dela inteligencia y de las carreras delEstado, a las restricciones presupuestariaspara las polticas sociales universales y ala amenaza permanente de desvincula-cin de las partidas presupuestarias cons-titucionales destinadas a ellas.

La poblacin brasilera est cadavez ms consciente de la distancia entrelas propuestas electorales y las realizacio-nes de los gobernantes, y exige que lademocracia sea ms que un juego polti-co: es necesario que la democracia se tra-duzca en medidas concretas, volcadas alpleno empleo, la reduccin de las des-igualdades salariales y regionales, adems

ABRASCO1, CEBES2, ABRES3, Rede Unida4, AMPASA5

1Asociacin Brasilera dePosgraduacin en SaludColectiva. Ro de Janeiro,[email protected]

2Centro Brasilero deEstudios de Salud. Ro deJaneiro, [email protected]

3Asociacin Brasilera deEconoma de la Salud.San Pablo, Brasil. [email protected]

4Red de personas, proyectose instituciones comprometi-das con el cambio de la for-macin de los profesionalesde la salud. Paran, [email protected]

5Asociacin Nacional delMinisterio Pblico deDefensa de la Salud. SantaCatarina, Brasil.www.ampasa.org.br

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garantizar los derechos sociales a travs de lacobertura universal, humanizada y de calidad.Ms que nunca, la sociedad sabe que eso sloocurrir si profundizamos los mecanismos de par-ticipacin, control y transparencia en la gestinpblica, fortaleciendo los instrumentos de demo-cracia directa, como la iniciativa popular legislati-va, los presupuestos participativos, los consejosde gestin y los foros deliberativos. Sin embargo,es necesario que estos mecanismos dejen de estarrestringidos a las reas sociales y avancen paraaumentar la transparencia y la participacin socialen la definicin e implementacin de las polticasmacroeconmicas, dado que sabemos que estosson factores condicionantes del xito en la demo-cratizacin de la poltica de salud. Tambin tene-mos que radicalizar el sector salud, para hacervaler el texto constitucional. Ms an, con las con-diciones tcnicas, polticas y econmicas que tene-mos hoy en el pas, es posible dar el salto que faltapara que tengamos un SUS en serio: Universal,Humanizado, de Calidad.

LA REFORMA SANITARIA Y EL SUS

El Sistema nico de Salud (SUS) es frutode un largo proceso de construccin poltica einstitucional llamado Reforma Sanitaria, volcadohacia la transformacin de las condiciones desalud y de atencin a la salud de la poblacinbrasilera, gestado a partir de la dcada del '70,cuando vivamos bajo la dictadura militar.

Ms que una construccin institucio-nal, el proceso de la Reforma Sanitaria brasileraes un proyecto civilizatorio, o sea, pretende pro-ducir cambios en los valores que prevalecen enla sociedad brasilera, teniendo la salud como ejede transformacin y la solidaridad como valorestructurante. De la misma forma, el proyectodel SUS es una poltica de construccin de lademocracia que apunta a la ampliacin de laesfera pblica, a la inclusin social y a la reduc-cin de las desigualdades. Si la ReformaSanitaria es la expresin de nuestro deseo detransformacin social, su materializacin institu-cional en el SUS es el resultado del enfrenta-miento de esta propuesta con las contingenciasque se presentaron en esa trayectoria. En otras

palabras, expresa la correlacin de fuerzas exis-tente en una coyuntura particular.

Originalmente como idea e ideario deun grupo de intelectuales, la propuesta se des-arroll en la transicin democrtica, congregan-do entidades representativas de los gestores, pro-fesionales de la salud y movimientos socialesque, articulados en el Plenario Nacional deEntidades de Salud, consigui influenciar el pro-ceso constituyente y plasmar en la ConstitucinFederal Brasilera de 1988 (CF/88) el texto aproba-do en la 8a Conferencia Nacional de Salud quegarantiza que Salud es un Derecho de Todos yun Deber del Estado. En otras palabras, la saludpas a formar parte de los derechos sociales de laciudadana.

A partir de entonces, se inici unanueva fase del proceso de la Reforma Sanitariadonde, al mismo tiempo, era necesario continuarelaborando el referencial terico y estratgico ycomenzar a construir los mtodos e instrumentosde gestin del Sistema nico de Salud (SUS). ElCentro Brasilero de Estudios de Salud (CEBES), laAsociacin Brasilera de Posgraduacin en SaludColectiva (ABRASCO), el Consejo Nacional deSecretarios de Salud (CONASS), el ConsejoNacional de Secretarios Municipales de Salud(CONASEMS), la Red UNIDA, la AsociacinBrasilera de Economa de la Salud (ABRES), laAsociacin Nacional del Ministerio Pblico deDefensa de la Salud (AMPASA), parlamentarios,entidades representadas de los Consejos deSalud, el Frente Parlamentario de la Salud y otroshan abierto el debate y concentrado esfuerzospara la concretizacin del proyecto de laReforma Sanitaria.

Al incluir la salud como un derecho cons-titucional de la ciudadana en el captulo de laSeguridad Social, avanzamos en la concretizacinde la democracia, fortaleciendo la responsabilidaddel Parlamento y de la Justicia, cada da ms pre-sentes en la garanta de los derechos sociales. Ancoincidiendo temporalmente con el gobierno deCollor y el inicio de la implantacin de las propues-tas neoliberales de ajuste del Estado, la construc-cin del SUS fue realizada a contramano de laspolticas econmicas, configurando, junto con laactuacin del Ministerio Pblico, algunos de losms significativos resultados de los preceptosdemocrticos inscriptos en la CF/88.

319FORO DE LA REFORMA SANITARIA BRASILERASA

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En el mbito de la reforma del Estado, elSUS desarroll un proyecto de reforma democr-tica que se caracteriz por la introduccin de unmodelo de pacto federativo basado en la descen-tralizacin del poder en los niveles subnaciona-les y en la participacin y control social. Comoconsecuencia, se produjo una osada municipali-zacin del sector Salud. Fueron creados Consejosde Salud, de carcter deliberativo, en todos losmunicipios y estados en los cuales, los represen-tantes de los usuarios ocupan el 50%. Fueron ins-tituidos los Fondos de Salud, substituyendo losconvenios que regan las relaciones entre las tresesferas gubernamentales. La creacin de lasComisiones Bipartitas (CIB), en los estados, yTripartitas (CIT), a nivel nacional, estableci elespacio para el desarrollo de relaciones coopera-tivas entre los entes gubernamentales.

El modelo de pacto federativo del SUSse mostr altamente adecuado a la realidad deuna sociedad marcada por las desigualdadessociales y regionales. En un pas con tales caracte-rsticas, slo ser democrtico, el poder ejercidode forma pautada y socialmente controlada queconsidere las desigualdades entre grupos pobla-cionales y regionales como el principal problemaa ser superado. Por ello, ese modelo del SUS estsiendo expandido y reinterpretado para el rea deAsistencia Social (SUAS) y tambin para el rea deSeguridad (SUSP).

El xito de la descentralizacin puedeser medido por su impacto en el aumento de labase tcnica de la gestin pblica en salud en losniveles local, regional y central. A partir de 1998,la red de atencin bsica tuvo una gran expan-sin, ampliando enormemente el acceso de lapoblacin antes excluida. El sistema universal ydescentralizado permite que el pas realice unode los mayores programas pblicos de inmuniza-ciones del planeta y un programa de control delSIDA mundialmente reconocido. Estos resultadosconstituyen los esfuerzos de miles de trabajado-res de la salud, de todos los niveles y especialida-des, para concretizar el derecho a la salud en elcotidiano de la poblacin brasilera.

Sin embargo, habiendo sido imple-mentado en condiciones adversas, desde ladcada del '90 hasta hoy el SUS enfrent obs-tculos que marcaron su configuracin comoSistema Nacional de Salud, entre los cuales los

ms graves seran: la no implementacin de lanorma constitucional del Sistema de SeguridadSocial con sus respectivos mecanismos definanciamiento y gestin; el drstico desfinan-ciamiento desde su creacin; la profunda pre-carizacin de las relaciones, remuneraciones ycondiciones de trabajo de los trabajadores de lasalud; los escasos cambios estructurales en losmodelos de atencin a la salud y de gestin delsistema; el desarrollo intensivo del marketingde valores de mercado en detrimento de solu-ciones que ataquen los determinantes estructu-rales de las necesidades de salud.

Por todo ello, a pesar de los referidos yreconocidos avances en la produccin, producti-vidad e inclusin, se avanz muy poco en laefectivizacin de la integralidad, de la igualdad,y slo recientemente retomamos el tema de laregionalizacin. Sabemos que no ser posibleseguir expandiendo la cobertura sin alterar losmodelos de atencin y de gestin en salud.Tampoco la sociedad civil y los Consejos deSalud han conseguido participar con efectividady de este modo influir en la formulacin de pol-ticas y estrategias del SUS.

Estn con valores estticos, o en aumen-to, las enfermedades de perfil epidemiolgicocontemporneo, previsibles pero que no fueronprevenidas, las enfermedades agravadas por laausencia de intervenciones oportunas y preco-ces, las muertes evitables y los altsimos porcen-tajes de exmenes diagnsticos, tratamientosmedicamentosos y derivaciones innecesarias yde baja calidad, a pesar de los conocimientos ytcnicas disponibles actualmente.

Por otro lado, entre los problemasenfrentados se encuentran aspectos relaciona-dos con el funcionamiento del mercado ensalud en el cual el Estado debe ejercer su papelconsiderando que la salud es un bien pblico.Es importante resaltar las grandes dificultadesvigentes en relacin con el sector privado,tanto en la regulacin de las condiciones de tra-bajo profesional, como en la produccin de ser-vicios y en la garanta de las coberturas contra-tadas. Es notoria la lucha por democratizar elacceso a los medicamentos producidos porempresas multinacionales. Ambos problemasdebern ser enfrentados de forma ms vigorosa,transparente y continua.

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An est por ser reconocido el impactodel sector Salud que moviliza una parte consi-derable del PIB con la generacin de empleos,produccin cientfica y tecnolgica, aumento dela productividad del trabajo, reduccin delausentismo en la economa brasilera. Losgobiernos tendrn que dejar de hablar de la saludcomo gasto y pasar a enfrentar la inversin queestn realizando, adems de la mejora de la cali-dad de vida de la poblacin.

Sin embargo, no se puede esperar queel sector Salud sea capaz de responder a lademanda creciente de atencin provocada poruna sociedad desigual, injusta y cada da msviolenta, cuya sociabilidad se encuentra quebra-da y en la cual el otro es visto como una amena-za. Las consecuencias son la prdida de la cohe-sin social, expresada no slo en miles de muer-tes e internaciones, sino tambin en el sufrimien-to mental, en la inseguridad y en el desaliento,que seran evitables si predominara una cultura depaz y de justicia social.

El SUS universal, cuyo mejor ejemplo esel programa de SIDA carta de presentacin dediversos gobiernos, convive con evaluacionesnegativas sobre el acceso y las condiciones indig-nas de la atencin efectuada por la red de servi-cios de salud. La desfiguracin de la SeguridadSocial, la postergacin sine die de derechos bsi-cos de la ciudadana y el desvo de las polticassociales hacia programas de transferencia de fon-dos, cuyos efectos redistributivos no inciden espe-cficamente sobre las condiciones que producenlos principales problemas de salud de los brasile-ros, retrazan la mejora de los patrones de salud ycalidad de vida. La organizacin del SUS debepautarse con relacin a los indicadores de salud,por lo menos, aquellos verificados en la econo-ma. Es imprescindible al desarrollo, alcanzarpatrones de salud compatibles con el progresocientfico-tecnolgico, cultural y poltico.

Los obstculos impuestos al SUS uni-versal, humanizado y de calidad exigen el repo-sicionamiento del usuario-ciudadano como elcentro de la formulacin y operacionalizacin delas polticas y acciones de salud. Esa es la premi-sa que orienta la reinvencin de modelos y alter-nativas de gestin para superar la crisis de los sis-temas pblicos. La subordinacin de los proble-mas y necesidades de salud de la poblacin a los

intereses econmicos de las industrias de infraes-tructura e insumos, de prestadores de servicios, deburocracias gubernamentales o corporativas, aveces opuestos al inters por garantizar una aten-cin adecuada y respetuosa, se refleja en el coti-diano de la asistencia a la salud. Los brasileros enbusca de asistencia y cuidados a la salud en la reddel SUS, son sometidos a filas que se forman desdela madrugada para conseguir turnos, pasan porselecciones, aguardan horas en salas de espera,frecuentemente incmodas, y necesitan, casi siem-pre, recorrer ms de un establecimiento en loscasos que precisen la realizacin de exmenes yobtencin de medicamentos. La lgica que debeorientar la organizacin de los servicios de aten-cin y accin de los profesionales de la salud es lade hacer ms fcil la vida del ciudadano-usuario,reivindicando sus derechos. Se trata de organizarel SUS en torno a los preceptos de la promocinde la salud, del amparo, del derecho a decidirsobre las alternativas teraputicas, del compromi-so por mitigar el maltrato y el sufrimiento de losque necesitan asistencia y cuidados.

ESTRATEGIAS PROGRAMTICASROMPER EL AISLAMIENTO DEL SECTOR SALUD

Es sabido que mejores niveles de saludno sern alcanzados si las transformaciones notraspasan el sector Salud, envolviendo otras reasigualmente comprometidas con las necesidadessociales y con los derechos de la ciudadana(Previsin Social, Asistencia Social, Educacin,Seguridad Alimentaria, Vivienda, Urbanizacin,Saneamiento y Medio Ambiente, SeguridadPblica, Empleo e Ingresos).

Para ello, es necesario que los tres nive-les de gobierno dejen de actuar en trminosexclusivamente sectoriales y pasen a priorizar eldesarrollo social de forma integrada e integral. Elgobierno nacional, el Congreso y la Justicia tie-nen que responsabilizarse por la implementacinde los mecanismos que garanticen la existenciareal de la Seguridad Social, a travs de la imple-mentacin del presupuesto de este sector, la con-vocatoria de la Conferencia Nacional deSeguridad y la creacin de foros de discusinconjunta de la Previsin Social, Salud yAsistencia Social.


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Los gobiernos locales y regionales nece-sitan romper modelos obsoletos de gestin ypasar a actuar de forma transversal, creando ins-tancias intersectoriales de polticas, implantandola gestin en redes y garantizando mayor eficaciay efectividad en la redistribucin de los ingresosy en el acceso a los beneficios sociales.

Es necesario construir canales de inter-accin con los medios de comunicacin que nospermitan divulgar nuestra concepcin ampliadade salud. Debe realizarse un esfuerzo en estesentido entre gestores, parlamentarios, acadmi-cos y militantes de la Reforma Sanitaria para reto-mar espacios de debate, divulgacin y difusinde conceptos sobre salud y crear nuevas posibili-dades de comunicacin.

En el mbito internacional deben serintensificados los esfuerzos para ampliar el inter-cambio de experiencias y el debate en torno a ladefensa de los sistemas universales. La divulgaciny el debate sobre el SUS en los foros internaciona-les, considerado un modelo avanzado de sistemade salud en Amrica Latina, contribuye a su conso-lidacin y al protagonismo de la lucha por reformasdel Estado democrticas e inclusivas.

ESTABLECER RESPONSABILIDADES SANITARIAS

Y DERECHOS DE LOS CIUDADANOS-USUARIOS

Las necesidades que tiene la poblacinde acciones y servicios de salud, preventivos ycurativos, de acuerdo con la realidad de cadaregin y micro-regin, en base a las caractersti-cas demogrficas, socioeconmicas y epidemio-lgicas de la poblacin, deben presidir la planifi-cacin estratgica de cada municipio y la progra-macin local de las actividades. Su divulgacindeber estar dirigida hacia la poblacin usuaria ysus entidades representativas de modo de contri-buir a la formacin de la consciencia de las nece-sidades y de los derechos, y a permitir el controlpopular y representativo.

La responsabilidad sanitaria de cada enti-dad gubernamental, de cada servicio y de los traba-jadores de la salud debe ser normatizada y regla-mentada, as como los derechos y deberes del ciu-dadano usuario del SUS. La calidad de los serviciosprestados debe ser exigida a cada uno de los profe-sionales y dirigentes del sector. An sabiendo que

tenemos condiciones muy limitadas en trminosfinancieros y operacionales, los gestores y profesio-nales debern ser responsables por prestar el mejorcuidado posible dentro de esas condiciones. Estoslo se har realidad cuando las metas sean estable-cidas, los parmetros definidos y la poblacinconozca y comparta estas metas, y pueda disponerde mecanismos efectivos de control.

La responsabilidad sanitaria debe serejercida plenamente en los lugares de trabajo,garantizando condiciones de produccin quepreserven la salud del trabajador y eviten losaccidentes de trabajo.

INTENSIFICAR LA PARTICIPACIN

Y EL CONTROL SOCIAL

Los Consejos y las Conferencias deSalud municipales, de los estados y a nivel nacio-nal, son las modalidades de participacin fuerte-mente diseminadas en el pas, generando partede la dinmica poltica del rea de la salud. Sinembargo, es necesario revitalizar tales foros en elsentido de viabilizar relaciones sociales msigualitarias entre los actores sociales que partici-pan en ellos. Es sabido que principalmente gesto-res, pero, en menor medida, tambin prestadoresde servicios y profesionales de la salud disponende mayores recursos de poder que los usuarios ycontrolan la agenda de debates de esos foros. Esnecesario ampliar la capacitacin de consejeros ydemocratizar la formulacin de la agenda desalud. Deben realizarse esfuerzos en el sentidode aumentar la representatividad de los integran-tes de los Consejos, incentivando una relacinms constante y transparente con sus representa-dos. Tambin, deber ser evaluada la efectividaddel papel deliberativo de los Consejos en la for-mulacin y seguimiento de las polticas de saludpara poder superar los obstculos existentes dediversa naturaleza.

Por otro lado, no se generaliz en el sis-tema el conjunto de mecanismos innovadores departicipacin y de control social. Es el caso de losConsejos locales de unidades ambulatorias y deunidades hospitalarias. Tan slo las unidades pro-pias del SUS, en las tres esferas de gobierno, hanpresentado experiencias en este sentido, siendoque en la rea hospitalaria estas experiencias son

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dramticamente escasas. Otros mecanismos departicipacin individual, tales como auditorias,disque salud, encuestas sistemticas de satisfac-cin de usuarios, carecen tambin de generaliza-cin en el contexto del sistema.

Unidades de servicios privadas que sonfinanciadas con recursos pblicos no disponende mecanismos de participacin o de controlsocial, ms all de los ejercidos por el Ministeriode Salud o el Ministerio Pblico. Es necesariodefinir cules seran los mecanismos bsicosindispensables para la democratizacin de la ges-tin del sistema y constituir instrumentos legalesy administrativos que generalicen el funciona-miento de estos mecanismos en unidades desalud propias y financiadas por el SUS, tomandoen cuenta que la prestacin de servicios de salud,especialmente cuando es financiada con recursospblicos, es una concesin que hace el PoderEjecutivo para el ejercicio de un deber de Estado.

Gestores del SUS, Ministerio Pblico yPoder Legislativo necesitan crear espacios para via-bilizar acciones cooperativas y coordinadas. Lecompete al Ministerio de Salud la coordinacin dela horizontalizacin de esas instancias estatales.

AUMENTAR LA COBERTURA

Y LA RESOLUTIVIDAD Y CAMBIAR RADICALMENTE

EL MODELO DE ATENCIN A LA SALUD

La sustentabilidad poltico-econmicadel SUS y su legitimidad dependen de la promo-cin de un cambio radical del modelo de aten-cin, dado que la calidad y la resolutividad de lasacciones y servicios de salud le brindarn al SUSla posibilidad de transformarse en patrimonionacional y ser el espacio preferencial de atencinpara todos los segmentos sociales.

Un cambio radical del modelo de aten-cin a la salud, implica no solo priorizar la aten-cin primaria y retirar del centro del modelo elpapel del hospital y de las especialidades, sinoprincipalmente concentrarse en el usuario-ciuda-dano como un ser humano integral, abandonan-do la fragmentacin del cuidado que transformaa las personas en rganos, sistemas o pedazos degente enferma. Las prcticas interactivas, msholsticas, deben estar disponibles como alterna-tivas de cuidado a la salud. La humanizacin del

cuidado, que implica tanto el respeto en la recep-cin y en la atencin como la limpieza y el con-fort de los ambientes de los servicios de salud,debe orientar todas las intervenciones.

La Carta de los Derechos de losUsuarios de Salud debe ser ampliamente difundi-da y su implementacin acompaada por losorganismos gestores y de control social, apuntan-do a su evaluacin y a eventuales mejoras. Y losservidores pblicos deben estar comprometidoscon el resultado de sus acciones en el cuidado delas personas.

Para ampliar el acceso y garantizar lacobertura de acciones y cuidados a la salud, esnecesario expandir y organizar redes de serviciosde salud articuladas. Las unidades bsicas, recep-toras, de calidad y resolutivas en sus accionesintegrales, preventivas y curativas, basadas en lasnecesidades y demandas de la poblacin, debenarticularse a los dems niveles del sistema localde salud con garantas de referencia y contra-refe-rencia. En este sentido, es imprescindible articu-lar actividades de salud colectiva con accionesde asistencia clnica en los servicios de atencinbsica, establecer estos servicios como puerta deentrada de los sistemas locales de salud, equipary expandir los servicios de urgencia y emergen-cias y de referencia, implantar centrales de entre-ga de turnos, exmenes e internacin y laCredencial SUS como instrumentos que garanti-cen el acceso y atencin.

La formacin de micro regiones o con-sorcios bajo la responsabilidad de los municipiosy de los estados debe pautarse a travs de la coor-dinacin, programacin y oferta de recursos parapromover, prevenir y tratar problemas de salud.La ampliacin y la garanta de inversiones en laestructuracin de redes articuladas y territoriali-zadas son esenciales para conferir ms calidad yresolutividad a los servicios prestados.

La ejecucin de acciones de asistenciateraputica integral, inclusive farmacutica, debetraducirse en garantizar el acceso universal de lapoblacin a aquellos medicamentos consideradosesenciales, como tambin en el control de laseguridad, eficacia y calidad de los productos y enla promocin de su uso racional. La polticanacional de medicamentos no se restringe a laadquisicin y a la distribucin; sino que envuelvea todas las actividades relacionadas a la garanta


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del acceso de la poblacin a aquellos medica-mentos esenciales, incluyendo inversiones eincentivos en desarrollo cientfico y tecnolgico,y produccin.

FORMAR Y VALORIZAR A LOS TRABAJADORES

DE LA SALUD

Se debe enfrentar el desafo de superarlas barreras legales que dificultan la combina-cin de la agilidad y eficiencia imprescindiblesde la gestin, con la vinculacin regular de lostrabajadores al SUS, de modo de evitar no slola burocratizacin sino tambin la precarizacin,privatizacin y tercerizacin de las relaciones detrabajo del SUS. Se trata de enfrentar estos proble-mas impostergables, a travs de la formulacin eimplementacin de polticas articuladas entre lossectores de la salud y educacin, para asegurarque la oferta (distribucin y apertura de cursos yprogramas, y el respectivo nmero de vacantes)de formacin tcnica, de graduacin y de especia-lizacin en el rea de la salud corresponda a lasnecesidades del SUS y de la poblacin, superan-do los desequilibrios regionales y sub-regionales ylas determinaciones del mercado. Paralelamentea las polticas de corte nacional, es necesario res-ponsabilizar a las tres esferas, de acuerdo con suscompetencias y posibilidades, por la concrecinde polticas que favorezcan la interiorizacin deltrabajo en salud con calidad, como tambin ase-gurar la autonoma de los municipios, DistritoFederal y estados para crear mecanismos de atrac-cin y estabilidad de equipos de salud en todoslos niveles del sistema.

Las medidas volcadas hacia la formacin,la educacin permanente y la estabilidad de losequipos de profesionales de la salud en base a lasnecesidades y derechos de la poblacin tienen unrol crucial en la implementacin del conjunto delos principios y directrices del SUS y del nuevomodelo de atencin a la salud y de gestin.

La reduccin de los cargos de confianzaen la gestin en salud, en las tres esferas degobierno, y su sustitucin por cuadros tcnicos yadministrativos de carrera son necesarias para laestabilizacin y calificacin de la gestin del SUS.Por otro lado, se trata de un modo de evitar quela gestin de la salud sea usada como moneda

para garantizar la gobernabilidad. El otorgamien-to de cargos de direccin debe obedecer a crite-rios objetivos y compatibles con los requerimien-tos de capacitacin y habilitacin especficos.

Este conjunto de propuestas se concen-tra en torno a la adopcin de polticas pblicasde gestin del trabajo (municipales, de los esta-dos y federales) que consideren las diversidadesregionales, aseguren el carcter pblico delingreso y establezcan carreras en el SUS, queposibiliten el ascenso asociado no solamente altiempo de trabajo y calificacin, sino tambin alos resultados del trabajo y al compromiso de losprofesionales y de los equipos con la mejora dela salud de la poblacin.

PROFUNDIZAR EL MODELO DE GESTIN

Al inicio de este ao, los gestores delos tres niveles de gobierno cerraron un acuer-do en defensa de la vida, del SUS y de la ges-tin. A travs de ese instrumento, se compro-meten a avanzar en la Reforma Sanitaria des-arrollando acciones articuladas, repolitizandola salud y promoviendo la ciudadana. Se reto-m el nfasis en la directriz constitucional de laregionalizacin. Se trata de reconocer la auto-noma de las Comisiones Bipartitas para pautarlas estrategias de la regionalizacin en los esta-dos, en base a las directrices nacionales acorda-das en la Comisin Tripartita; promover la cre-acin de Comisiones Intergestores regionales ymicro-regionales; rescatar el importante papelcoordinador de las entidades estatales y esta-blecer formas de cogestin entre las entidadesfederadas para promover la descentralizacinsolidaria y cooperativa del sistema de salud. Esnecesario cumplir cabalmente ese acuerdo enpro de la poblacin brasilera.

La definicin de prioridades y metases un componente imprescindible para la plani-ficacin efectiva y la responsabilidad por sucumplimiento. Para profundizar el modelo degestin del SUS, tanto para los servicios deadministracin directa como para los contrata-dos, es necesario establecer la corresponsabiliza-cin por medio de contratos de gestin y de finan-ciamiento mixto que establezcan las metas sanita-rias a ser cumplidas. Esto implica, necesariamente,

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realizar una reforma administrativa que de cuen-ta de las especificidades de los principios y delas organizaciones del SUS y les permita agilidady eficiencia en sus decisiones, bajo la gida de latica y de la responsabilidad pblica.

Todas las unidades pblicas de salud,desde las ms simples a las ms complejas,debern gozar de autonoma gerencial, desarro-llar modalidades de gestin participativa, cole-giada o de cogestin, con trabajadores de lasalud y otras representaciones de la comuni-dad, y definir metas cualitativas y cuantitativasen interaccin con los objetivos municipales yregionales, a travs de contratos de metas o degestin.

AUMENTAR LA TRANSPARENCIA

Y EL CONTROL DE LOS GASTOS

Las decisiones de la poltica de asigna-cin de recursos y los criterios de los gastosdeben ser transparentes y factibles de ser contro-ladas por la poblacin, y apuntar al acceso igua-litario a los servicios de calidad en todos losniveles del sistema.

Las compras realizadas por el sectorpblico debern ser operativizadas de modo talde impedir la corrupcin en todas las esferas yniveles gubernamentales, utilizando los instru-mentos tecnolgicos disponibles para realizarinformes que puedan ser acompaados por elpblico. La definicin de parmetros tcnicos yfinancieros debe permitir que la sociedad y auto-ridades pblicas puedan acompaar y monitore-ar los gastos gubernamentales.

Ser necesario realizar un trabajo msprofundo con la Procuradura General de laUnin y con los Tribunales de Cuentas, paracrear mecanismos que impidan los tipos decorrupcin ya detectados en el rea de salud.Es necesario crear una instancia que congregue agestores pblicos, Procuradura, Tribunales,Ministerio Pblico, Legislativo y organizacionesde la sociedad civil para desarrollar polticas einstrumentos efectivos de combate a toda formade corrupcin, prevaricacin o malversacin delos recursos pblicos en salud.

AMPLIAR LA CAPACIDAD DE

REGULACIN DEL ESTADO

Las diversas reas del sector Salud ysus derivaciones hacia otros sectores desde laEducacin hasta los medios de comunicacinintegran el complejo productivo de la salud.Bajo tal acepcin se rescata el significado eco-nmico y productivo de las acciones y produc-tos vinculados a la atencin en salud, conside-rando la estrecha relacin entre dos polos:

1) un sector productivo industrial de bienes comovacunas y sueros, medicamentos y frmacos,sangre y hemoderivados, reactivos y kits diag-nsticos, equipamientos mdicos y quirrgicos;

2) el de la produccin de acciones de salud porlos agentes pblicos y privados (filantrpicos ylucrativos).

Es indispensable admitir que, el noreconocimiento de la influencia de los factoresde mercado en la salud elimina un importanteelemento de anlisis y de formulacin de laspolticas, especialmente en la definicin deprioridades de incorporacin de innovaciones(productos y procesos) y en la importancia de lainfluencia de los agentes econmicos sobre laoferta de servicios de salud. Dado que la saludes un bien de relevancia pblica, las relacionespblico-privado deben ser objeto permanentede regulacin estatal, en el sentido de la preser-vacin de los derechos de los usuarios del SUSy de los consumidores de planes y seguros desalud. Ms all de eso, el poder pblico debeactuar en la regulacin de la reorientacin delas demandas de los planes y seguros hacia losservicios especializados del SUS y en la elimina-cin de las interferencias de las empresas priva-das en el sistema pblico.

La fragmentacin y la segmentacinvigentes en el sistema nacional de salud exigen laexplicitacin del monto total de recursos pblicosinvolucrados en el financiamiento de planes yseguros de salud, como tambin de los intereses enconflicto derivados de la acumulacin de puestosgerenciales y administrativos por profesionales dela salud con doble militancia.

Profundizar la construccin de una con-vivencia entre las instituciones pblicas y privadas,


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en funcin de las necesidades y derechos de losusuarios y bajo la gida del principio constitucio-nal que establece el carcter complementario delos servicios privados de salud, es una tareaimpostergable. Los servicios privados que inte-gran el SUS deben pautar sus actividades como sifuesen pblicos. Adems, es necesario inducir alas empresas privadas prestadoras de servicios,las que comercializan planes de salud, comotambin las empresas empleadoras que ofertanplanes de salud para sus empleados, a participardecisivamente de los esfuerzos para la construc-cin de sistemas regionalizados, volcados haciala atencin de las necesidades y derechos de lapoblacin.

La institucin de reglas claras sobre eltrnsito privado-pblico de pacientes debe for-talecer la red de servicios del SUS como la nicapuerta de entrada para la admisin en los servi-cios pblicos, tanto para la atencin de pacientesde empresas de planes y seguros de salud, comopara el acceso a medicamentos.

Para enfrentar la tendencia a la seg-mentacin es necesario convocar a entidadessindicales, empresariales y de profesionales de lasalud para emprender nuevos compromisos entorno a la salud. Es fundamental el estableci-miento de tablas de remuneracin de procedi-mientos que sean compatibles con los gastos delos profesionales y de los servicios y aseguren lacalidad de la asistencia prestada. La instituciona-lizacin del plan de salud universal para los ser-vidores civiles de la esfera federal representarala cristalizacin de la incredulidad del propiogobierno en la universalizacin de la salud. Losrecursos involucrados y programados para finan-ciar los planes de salud de funcionarios pblicosdeben ser canalizados para mejorar la calidad deatencin a la salud en los servicios del SUS.

La adopcin de criterios de ingreso enlos servicios de salud vinculados al SUS basadosen las condiciones clnicas y necesidades desalud, y no en la capacidad de pago, y la exigen-cia de la correcta utilizacin de los mismos patro-nes asistenciales de casos con diagnstico similarpara todos los brasileros, son esenciales para elreordenamiento de las relaciones entre lo pbli-co y lo privado y para garantizar el acceso y lacalidad de la asistencia.

SUPERAR LA INSEGURIDAD

Y EL DESFINANCIAMIENTO

Las polticas sociales se encuentran per-manentemente bajo la amenaza de que sus recur-sos sean an ms reducidos, generando unasituacin de inseguridad que impide la efectivi-dad y eficacia de su planificacin y ejecucin.

La forma ms habitual, aunque muyperjudicial para la gestin social, es la permanen-te reduccin de los presupuestos pblicos en fun-cin de aumentar el fondo de contingencia queatienda a los dictmenes del supervit primarioestablecido por el rea econmica, an hastasuperarlo. Adems de perjudicial, esa prcticacorroe la propia democracia, al transformar elpresupuesto pblico en una obra de ficcin.

Otra manera de subvertir los dictmenesconstitucionales sobre los recursos a ser asignadosal rea social, es la introduccin constante deotros gastos de programas gubernamentales con-siderados prioritarios, dentro de los presupuestospara los cuales existen recursos constitucionalesdefinidos como el de Salud. Esto ocurre en fun-cin de la no reglamentacin de la EnmiendaConstitucional N 29.

Otra manera de retirar recursos del reasocial que ha sido reiteradamente usada y prorro-gada es la DRU (Desvinculacin de lasRecaudacin Impositiva de la Unin), que, con elpretexto de dar mayor flexibilidad al gobiernocentral, retira 20% de los recursos constitucional-mente destinados al rea social. La DRU est envigencia hasta 2007 y tenemos que exigir que elgobierno, desde ahora, cree mecanismos substi-tutivos de esa fuente espuria. El momento de laselecciones es importante para pautar con los can-didatos la eliminacin y substitucin de la DRU.

En diferentes momentos, sectores guber-namentales o elites econmicas de la sociedadcivil han planteado la necesidad de dar an mayorflexibilidad presupuestaria al gobierno, desvincu-lando totalmente los fondos constitucionales parael rea de salud de la recaudacin impositiva.Apoyados por organismos internacionales, a cadamomento son lanzados rumores para testear laopinin pblica en ese sentido. Alegan que esosrecursos son necesarios para llegar al dficit ceronominal, y llegada esa instancia sobrarn recursospara el rea social. La sociedad brasilera conoce

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esa lgica y sabe que no existe flexibilidad para elpago de intereses de la deuda y que esos recursosdesviados de sus vinculaciones constitucionalesjams retornaran. Por eso no permitiremos la des-vinculacin, y este compromiso deber ser asumi-do pblicamente por los candidatos comprometi-dos con la democracia social.

Otra amenaza constante es la reduccino eliminacin de beneficios sociales, vistos comocausantes del alegado desequilibrio financiero dela Previsin Social. Es necesario que este debatesea realizado de forma seria y no como siempre,bajo la amenaza de la espada del dficit y de lacrisis. Es necesario hacer un debate abierto y trans-parente: existen datos que cuestionan el dficit,apuntando a la apropiacin de las fondos socialespara otros fines y la evasin de contribuciones. Eldebate sobre los beneficios previsionales nopuede estar restricto a la dimensin contable,prescindiendo del principio mayor que subordi-na la Previsin Social a los objetivos del ordensocial de garantizar el bienestar y la justiciasocial. En vez de desvincular los beneficios pre-visionales del salario mnimo, es necesario des-vincular los beneficios sociales de la capacidadcontributiva de cada individuo. Slo as, con lasocializacin de los costos de la proteccinsocial, estaremos permitiendo que se realice unaredistribucin del ingreso va polticas socialesque garanticen los derechos universales. Paraello, es necesario rever el enfoque de esta discu-sin, buscando fuentes que financien la inclusinprevisional de millones de trabajadoras y trabaja-dores cuyo trabajo an no tiene amparo legal.

En relacin al financiamiento de lasalud, observamos:

Una acentuada retraccin de la contrapartidafederal, al ser cotejada con el crecimiento de lascontrapartidas de los estados y municipios, tantoen trminos de porcentajes del total del finan-ciamiento pblico como en dlares per capita.Aunque los recursos destinados a la salud repre-senten un porcentaje considerado alto en el pre-supuesto, es totalmente insuficiente frente a lasnecesidades de la poblacin.

Brasil gasta muy poco en salud. El total delfinanciamiento pblico oscila entre 125 y 150dlares per capita al ao, mientras en Canad,pases europeos, Japn, Australia y otros, la

media de financiamiento pblico es de 1.400dlares per capita, en la Argentina es 362dlares y en el Uruguay, 304 dlares.

El Proyecto de Ley Complementaria N01/2003, que reglamenta la EnmiendaConstitucional N29/2000, fue exhaustivamen-te debatido y perfeccionado por las entidadesde la sociedad civil, representativas de losusuarios, de los miembros de los Tribunales deCuentas y del Ministerio Pblico, de los gesto-res en las tres esferas de gobierno, de los pro-fesionales de la salud, de los prestadores deservicios. Este debate tuvo lugar en lasConferencias y Consejos de Salud, por ms dedos aos, y finalmente en las Comisiones de laSeguridad Social y Familia, de Finanzas eImpositivas y de la Constitucin, Justicia yCiudadana de la Cmara de Diputados. Esnecesario, que el gobierno y la oposicin secomprometan a aprobarlo.

Fruto de ese consenso es la propuesta deestablecer una partida federal para Salud del10% del ingreso bruto de la Unin, lo quecorresponde a un aumento de aproximada-mente 10 billones de reales, o 30 dlares percapita, al ao. Aunque aberrantemente insu-ficiente y muy por debajo de las referenciasinternacionales citadas, significa un impor-tante paso, porque vincula esa partida a unabase presupuestaria, de la misma manera quefue definida para los estados y municipios, dis-pone sobre lo que son servicios de saludfinanciados por el SUS y lo que no son servi-cios de salud, y orienta los gastos y las presta-ciones de cuentas en base al referencial de laEquidad, Integralidad y Eficiencia.

LA SALUD UNIVERSAL, HUMANIZADA Y DE CALIDAD COMO POLTICA DE ESTADO

Estas estrategias programticas repre-sentan los puentes a ser construidos para lograr latransicin entre el SUS existente, reconociendosus avances y limitaciones, hacia el SUS enserio: Universal, Humanizado y de Calidad.Hoy, es plenamente factible y necesario ampliarla garanta del derecho a la salud.


LUD

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Las elecciones que se aproximan reubi-can a la salud en la agenda de las prioridades delos candidatos y de los partidos. Nuestra inten-cin es abrir este debate de forma amplia, contodos los partidos polticos, de modo de alcanzarun lugar importancia de nuestras propuestas ensus programas. La lucha por la democratizacinde la salud siempre fue extrapartidaria y permitila construccin de una amplia y slida coalicinreformadora que ha dado sustento al proceso dela Reforma Sanitaria.

Una vez ms, estas fuerzas comprometi-das con el avance de la democracia por medio dela implementacin de la Reforma Sanitaria reafir-man la necesidad de que los postulantes a los car-gos electivos se comprometan con el programaexpresado en las lneas programticas anterior-mente enunciadas. Estas fueron fruto de unaamplia discusin entre diferentes entidades, y sudelineamento naci de la experiencia acumuladapor lo movimiento de la Reforma Sanitaria en

todos sus frentes de trabajo: en las organizacio-nes y entidades de profesionales y usuarios, enlas universidades, en el poder Ejecutivo,Legislativo, Judicial, etc.

Sabemos que es posible, hoy, atendera la poblacin en un SUS en serio: universal,humanizado y de calidad. Para llegar a eso esnecesaria la firme voluntad poltica de nuestroslderes de asumir el compromiso social de nues-tras propuestas. Tenemos certeza que, de esaforma, estaremos todos construyendo una socie-dad ms justa y democrtica, que transcienda lamera perspectiva sectorial, posibilitando elavance en direccin a una sociedad inclusiva enla cual predomine la cultura de la paz. Este esun momento crucial para que transitemos delSUS actual al SUS en serio: no sern toleradasomisiones.

Ro de Janeiro, Julio de 2006 (b)

NOTAS FINALES

a. Nota de los Editores: El ttulo original en portu-gus es O SUS pr valer: Universal, Humanizado ede Qualidade. Dada la dificultad para hallar unaexpresin en espaol que represente el significadode la expresin pr valer de uso corriente en Brasil,se opt por su traduccin literal en serio, siendoconscientes de la prdida del sentido original.

b. Este documento fue elaborado por el Foro dela Reforma Sanitaria Brasilera y est en discusincon el Frente Parlamentario de Salud, con otras

entidades del sector salud y educacin y con lasociedad. Su objetivo fue contribuir a las platafor-mas electorales generales de octubre de 2006.Pueden remitirse mensajes a las siguientes direc-ciones electrnicas:

ABRASCO - www.abrasco.org.brCEBES - [email protected] - www.abres.fea.usp.brREDE UNIDA - www.redeunida.org.brAMPASA - www.ampasa.org.br

un sus “en serio”

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